病历书写规范课件

病历书写基本规范讲座王小华病历书写基本规范讲座王小华1病历的医学价值病历的医学价值2病历医学价值之一（一）医学资料的收集和保存需要收集保持的资料是法定的:随着法律法规的变化而变化；具有法律效力。病历医学价值之一（一）医学资料的收集和保存3病历医学价值之二（二）医学资料的传递和共享 现代医学进入工业化时代，病历是串联医疗工厂的最重要手段（医生的差别：一对一组人的服务,差错的可能性更大）。 病历直接决定医疗质量和安全

病历医学价值之二（二）医学资料的传递和共享4病历医学价值之三（三）医学思维的训练与养成 病历体现思维逻辑（体现医疗水平的高低）； 病历为教学科研服务病历医学价值之三（三）医学思维的训练与养成5病历的法律价值对病历书写价值的再认识病历的法律价值对病历书写价值的再认识6病历法律价值之一（一）病历是医疗活动的证据内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三者的证据（医疗保险）病历法律价值之一（一）病历是医疗活动的证据7病历法律价值之二（二）病历包含病人隐私信息

病历需要被保护 病历中隐私泄露要付出法律代价 隐私问题会变得越来越重要病历法律价值之二（二）病历包含病人隐私信息8总结

病历记载病人信息

病历决定医疗质量和安全

病历决定医疗纠纷成败医务人员都要理解病历的价值总结

病历记载病人信息

病历决定医疗质量和安全

病历决定医疗9新法律时代凸显病历重要性新法律时代凸显病历重要性10病历变化的决定因素（一）管理变革：管理观念变革（程序化），服务模式变革（回归病房）（二）法律变革：《侵权责任法》：过错责任原则，过错推定；《病历书写基本规范》出台（三）技术革新：手写病历、打印病历、电子病历三者并存病历变化的决定因素（一）管理变革：管理观念变革（程序化），服11《病历书写基本规范》

新规定提示《病历书写基本规范》

新规定提示12一般习惯的改变时间记录改为24小时制门急诊病历也要使用蓝黑、碳素墨水“住院志”改称为“入院记录”一般习惯的改变时间记录改为24小时制13一般习惯的改变“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论” （内容基本不变，鉴别诊断不拘形式）病程记录最长间隔由五天改为三天 （迟延书写法律风险很大）添加了食物过敏史。一般习惯的改变“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”14新增内容要求对《急诊留观记录》做出明确要求（15）《病危（重）通知书》成为必须要求（16，27）增加《有创诊疗操作记录》（22-9）新增内容要求对《急诊留观记录》做出明确要求（15）15急诊留观记录

第15条因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录内容及要求执行。急诊留观记录

第15条因病情需要留院观察期间的记录，重点记录16新增内容要求增加《手术安全核查记录》（22-16）在《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡讨论记录》中增加“主持人小结”的内容（22-4，12，22）新增内容要求增加《手术安全核查记录》（22-16）17减少的内容要求护理记录 一般患者护理记录没有出现在要求中 马部长：“把护士的时间还给病人” 减小了医患记录矛盾的几率减少的内容要求护理记录18《医疗投诉管理办法》

新规定提示《医疗投诉管理办法》

新规定提示19关于医患沟通记录的规定第15条第二款： 医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。

【释义】强调了“沟通记录”的重要性，是病历内容之一 现实中做到“及时完整准确”。关于医患沟通记录的规定第15条第二款：20重要法律风险

预警！重要法律风险

预警！211.关于会诊记录的警示：措施？《规范》分普通会诊和急会诊急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯一个“急”字可能值几十万1.关于会诊记录的警示：措施？《规范》分普通会诊和急会诊222.关于手术同意书的警示手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23）同意书患方签字的顺位（有重大遗漏）（10）医院代行签字的条件和程序（参考《侵权责任法》第56条）2.关于手术同意书的警示手术同意书必须有“经治医生”和“术者23《侵权责任法》第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。《侵权责任法》第五十六条24谁是“负责人”？谁是“授权的负责人”是否应当建立授权决策制度应当明确决策标准——一般医务人员决策范围病历书写规范课件253.关于打印病历的警示打印病历不被承认是电子病历对打印病历的书写要求等同于纸面病历（没有打印出来就等于没写！）打印病历要手写签名（包括医嘱单）（31）“已完成录入打印并签名的病历不得修改”怎么理解？（33）3.关于打印病历的警示打印病历不被承认是电子病历26尚需澄清的问题尚需澄清的问题27诊断明确的是否可以不写《鉴别诊断》？外院专家会诊要专家亲自书写《会诊记录》吗？（22-10，4）病历必须书写《确定诊断》吗？诊断明确的是否可以不写《鉴别诊断》？28如何写好病历？

（基础篇——写好一份医学文书）如何写好病历？

（基础篇——写好一份医学文书）291.打好医学基本功医学知识和能力培养是写好病历的基础清晰的医学思维模式是写好病历的关键最基本的文字功底要具备深刻理解病历的价值1.打好医学基本功医学知识和能力培养是写好病历的基础302、最基本的书写要求客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应当使用正确的墨水原则上用中文，外文缩写要规范，必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语2、最基本的书写要求客观、真实、准确、及时、完整、规范313、最基本的医学素质主诉言简意赅，重点突出病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史，增加食物过敏史）形式上至少符合一般格式要求内容上至少不能自相矛盾诊断符合ICD标准首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件重要辅助检查必须在病程记录中体现3、最基本的医学素质主诉言简意赅，重点突出324、严格的时限要求病历必须在规定的时间内完成首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周 4、严格的时限要求病历必须在规定的时间内完成33如何写好病历？

（提高篇——写好一份法律文书）如何写好病历？

（提高篇——写好一份法律文书）34前提：转变认识病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）前提：转变认识病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变351、注意病历上的签名所有签名必须手写，不得打印绝不允许代签名签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资质问题可以造成巨额赔偿实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。）1、注意病历上的签名所有签名必须手写，不得打印362、病历修改方式符合规范书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹2、病历修改方式符合规范书写过程中出现错字时，应当用双线划在373、书写内容要有法律敏感性写出实际内容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲状腺手术术前讨论空洞无物，未涉及关键问题手术记录千篇一律，未有特别描述病历记录缺陷导致巨额赔偿3、书写内容要有法律敏感性写出实际内容，不能只走形式38关于病历的若干实际问题

（从医疗安全管理和纠纷处理的角度）关于病历的若干实际问题

（从医疗安全管理和纠纷处理的角度）391、病历复印问题主观病历和客观病历的区分复印和封存的方法医院内复印和在法院复印的区别运行中病历可以复印吗？病人要求封存病历原件怎么办？病人长期不拆封怎么办？谁有权复印他人病历？1、病历复印问题主观病历和客观病历的区分402、病人请假离院的病历记载问题原则上不允许，但面临现实问题患方书写“离院期间责任自负”的法律价值：意外情况？病情情况？最可靠的记载方式：极力劝说病人留院，可能出现哪些情况，但患者仍坚持离院。2、病人请假离院的病历记载问题原则上不允许，但面临现实问题413、使用外购药品的病历记载问题原则上不用外购药品，但面临现实问题仅仅签署“一切责任自负”是不够的注意病历中要体现出对药品的形式审查，及抢救必须应用，否则不应应用。3、使用外购药品的病历记载问题原则上不用外购药品，但面临现实424、尸检交待和建议的病历记载问题尸检交待过程要在病程中记录请患方签字确认是否尸检患方拒绝签字怎么办？ ——如实记录，双签字在医疗纠纷受理告知书中体现，谁拒绝尸检影响过错判断，谁举证。4、尸检交待和建议的病历记载问题尸检交待过程要在病程中记录435、电子病历和机打病历问题真正的电子病历和电子签名还很遥远机打病历不能降低要求绝不允许病历仅存在电脑中（等于没写）绝不允许拷贝病历打印错误的处理问题5、电子病历和机打病历问题真正的电子病历和电子签名还很遥远44病历书写引发的法律问题病历书写引发的法律问题451、病历中关键内容的伪造

案例1：泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血800毫升。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。 医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。

1、病历中关键内容的伪造 案例1：泌尿外科张大夫为某病人做46后果原鉴定因使用伪造病历而无效；伪造的手术记录作废；原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定；医院按照完全责任赔偿13万（即使不改手术记录本按最多赔偿2－3万元）后果原鉴定因使用伪造病历而无效；47警示病历伪造是最不能容忍的恶劣行为直接导致病历丧失法律证据的真实性重新鉴定机会可能丧失责任程度被数倍扩大警示病历伪造是最不能容忍的恶劣行为482、病历内容的随意杜撰

案例2：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。 【问】小李大夫的“小聪明”值多少钱？如果患者在手上中突发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手术记录内容，被指伪造病历怎么办？2、病历内容的随意杜撰 案例2：妇科住院医师小李管理病人较49后果提前写好的手术记录被指为“伪造病历”真实手术记录反而无法进入病历欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据医方不战而败，直接被推定责任损失可能巨大后果提前写好的手术记录被指为“伪造病历”50警示严重违规杜撰病历等同于伪造同样产生直接推定责任的法律后果在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任对病历的不严肃对待付出沉痛代价警示严重违规杜撰病历等同于伪造513、病历的随意“整理”

案例3：一例高标的医疗诉讼案件中发生突发状况——医院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手上却有全套的主管医生手写的病程记录。经查医生出于对自己的高标准要求而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务人员不注意偷偷复印的病程，但面对两份形式显然不同、内容也有很多差别的病程记录，医院该如何应对？ 【问】主管医生到底是重新整理了一份优秀的医学文件——还是灾难性的法律文书3、病历的随意“整理” 案例3：一例高标的医疗诉讼案件中发52后果被整理的病历同样被指“伪造”证据因欠缺真实性而可能“失效”一旦失效将造成巨额损失患方不合法取得的证据也有一定法律效力后果被整理的病历同样被指“伪造”53警示一切源于对病历法律意义的无知医生在钻研医学的同时也要懂一些法律优秀的医学文书不等于优秀的法律文书优秀病历要重新定义警示一切源于对病历法律意义的无知544、细节“小疏忽”造成的“大麻烦”

案例4：在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案例中，一个细节让原因一定程度上被动。即患者到底是何时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨四点多，医嘱单“尸体料理”医嘱的时间是凌晨三点多，而病历上粘贴的“直线心电图”的时间是凌晨五点多。 提示：细节问题可能决定案件的命运4、细节“小疏忽”造成的“大麻烦” 案例4：在某医院被电视55后果病历问题和医生资质问题成为对方攻击焦点一审判决已经出现巨额赔偿细节缺陷导致社会误解对医院造成财产和声誉双损失后果病历问题和医生资质问题成为对方攻击焦点56警示细节决定命运医院精细管理的重要性通过不良事件报告制度提早发现隐患站在对手的角度思考问题警示细节决定命运575、病历内容的自相矛盾

案例5：在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录4pm血压80/60mmHg,给予A,B,C三项治疗措施；护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B,C,A三项治疗措施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺序。

5、病历内容的自相矛盾 案例5：在一份病历中，针对同一次抢58后果自行矛盾的病历容易被指“伪造”即使澄清伪造嫌疑，病历也被指“不可信”病历的法律证据效力丧失或减低医方在诉讼中处于被动后果自行矛盾的病历容易被指“伪造”59警示病历中同一事实由两人以上分别记录时必须事先核对记录事项医护记录矛盾问题最突出医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义病历记载需要在医学和法律两方面都严谨警示60谢谢！谢谢！61病历书写基本规范讲座王小华病历书写基本规范讲座王小华62病历的医学价值病历的医学价值63病历医学价值之一（一）医学资料的收集和保存需要收集保持的资料是法定的:随着法律法规的变化而变化；具有法律效力。病历医学价值之一（一）医学资料的收集和保存64病历医学价值之二（二）医学资料的传递和共享 现代医学进入工业化时代，病历是串联医疗工厂的最重要手段（医生的差别：一对一组人的服务,差错的可能性更大）。 病历直接决定医疗质量和安全

病历医学价值之二（二）医学资料的传递和共享65病历医学价值之三（三）医学思维的训练与养成 病历体现思维逻辑（体现医疗水平的高低）； 病历为教学科研服务病历医学价值之三（三）医学思维的训练与养成66病历的法律价值对病历书写价值的再认识病历的法律价值对病历书写价值的再认识67病历法律价值之一（一）病历是医疗活动的证据内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三者的证据（医疗保险）病历法律价值之一（一）病历是医疗活动的证据68病历法律价值之二（二）病历包含病人隐私信息

病历需要被保护 病历中隐私泄露要付出法律代价 隐私问题会变得越来越重要病历法律价值之二（二）病历包含病人隐私信息69总结

病历记载病人信息

病历决定医疗质量和安全

病历决定医疗纠纷成败医务人员都要理解病历的价值总结

病历记载病人信息

病历决定医疗质量和安全

病历决定医疗70新法律时代凸显病历重要性新法律时代凸显病历重要性71病历变化的决定因素（一）管理变革：管理观念变革（程序化），服务模式变革（回归病房）（二）法律变革：《侵权责任法》：过错责任原则，过错推定；《病历书写基本规范》出台（三）技术革新：手写病历、打印病历、电子病历三者并存病历变化的决定因素（一）管理变革：管理观念变革（程序化），服72《病历书写基本规范》

新规定提示《病历书写基本规范》

新规定提示73一般习惯的改变时间记录改为24小时制门急诊病历也要使用蓝黑、碳素墨水“住院志”改称为“入院记录”一般习惯的改变时间记录改为24小时制74一般习惯的改变“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论” （内容基本不变，鉴别诊断不拘形式）病程记录最长间隔由五天改为三天 （迟延书写法律风险很大）添加了食物过敏史。一般习惯的改变“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”75新增内容要求对《急诊留观记录》做出明确要求（15）《病危（重）通知书》成为必须要求（16，27）增加《有创诊疗操作记录》（22-9）新增内容要求对《急诊留观记录》做出明确要求（15）76急诊留观记录

第15条因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录内容及要求执行。急诊留观记录

第15条因病情需要留院观察期间的记录，重点记录77新增内容要求增加《手术安全核查记录》（22-16）在《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡讨论记录》中增加“主持人小结”的内容（22-4，12，22）新增内容要求增加《手术安全核查记录》（22-16）78减少的内容要求护理记录 一般患者护理记录没有出现在要求中 马部长：“把护士的时间还给病人” 减小了医患记录矛盾的几率减少的内容要求护理记录79《医疗投诉管理办法》

新规定提示《医疗投诉管理办法》

新规定提示80关于医患沟通记录的规定第15条第二款： 医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。

【释义】强调了“沟通记录”的重要性，是病历内容之一 现实中做到“及时完整准确”。关于医患沟通记录的规定第15条第二款：81重要法律风险

预警！重要法律风险

预警！821.关于会诊记录的警示：措施？《规范》分普通会诊和急会诊急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯一个“急”字可能值几十万1.关于会诊记录的警示：措施？《规范》分普通会诊和急会诊832.关于手术同意书的警示手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23）同意书患方签字的顺位（有重大遗漏）（10）医院代行签字的条件和程序（参考《侵权责任法》第56条）2.关于手术同意书的警示手术同意书必须有“经治医生”和“术者84《侵权责任法》第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。《侵权责任法》第五十六条85谁是“负责人”？谁是“授权的负责人”是否应当建立授权决策制度应当明确决策标准——一般医务人员决策范围病历书写规范课件863.关于打印病历的警示打印病历不被承认是电子病历对打印病历的书写要求等同于纸面病历（没有打印出来就等于没写！）打印病历要手写签名（包括医嘱单）（31）“已完成录入打印并签名的病历不得修改”怎么理解？（33）3.关于打印病历的警示打印病历不被承认是电子病历87尚需澄清的问题尚需澄清的问题88诊断明确的是否可以不写《鉴别诊断》？外院专家会诊要专家亲自书写《会诊记录》吗？（22-10，4）病历必须书写《确定诊断》吗？诊断明确的是否可以不写《鉴别诊断》？89如何写好病历？

（基础篇——写好一份医学文书）如何写好病历？

（基础篇——写好一份医学文书）901.打好医学基本功医学知识和能力培养是写好病历的基础清晰的医学思维模式是写好病历的关键最基本的文字功底要具备深刻理解病历的价值1.打好医学基本功医学知识和能力培养是写好病历的基础912、最基本的书写要求客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应当使用正确的墨水原则上用中文，外文缩写要规范，必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语2、最基本的书写要求客观、真实、准确、及时、完整、规范923、最基本的医学素质主诉言简意赅，重点突出病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史，增加食物过敏史）形式上至少符合一般格式要求内容上至少不能自相矛盾诊断符合ICD标准首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件重要辅助检查必须在病程记录中体现3、最基本的医学素质主诉言简意赅，重点突出934、严格的时限要求病历必须在规定的时间内完成首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周 4、严格的时限要求病历必须在规定的时间内完成94如何写好病历？

（提高篇——写好一份法律文书）如何写好病历？

（提高篇——写好一份法律文书）95前提：转变认识病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）前提：转变认识病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变961、注意病历上的签名所有签名必须手写，不得打印绝不允许代签名签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资质问题可以造成巨额赔偿实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。）1、注意病历上的签名所有签名必须手写，不得打印972、病历修改方式符合规范书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹2、病历修改方式符合规范书写过程中出现错字时，应当用双线划在983、书写内容要有法律敏感性写出实际内容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲状腺手术术前讨论空洞无物，未涉及关键问题手术记录千篇一律，未有特别描述病历记录缺陷导致巨额赔偿3、书写内容要有法律敏感性写出实际内容，不能只走形式99关于病历的若干实际问题

（从医疗安全管理和纠纷处理的角度）关于病历的若干实际问题

（从医疗安全管理和纠纷处理的角度）1001、病历复印问题主观病历和客观病历的区分复印和封存的方法医院内复印和在法院复印的区别运行中病历可以复印吗？病人要求封存病历原件怎么办？病人长期不拆封怎么办？谁有权复印他人病历？1、病历复印问题主观病历和客观病历的区分1012、病人请假离院的病历记载问题原则上不允许，但面临现实问题患方书写“离院期间责任自负”的法律价值：意外情况？病情情况？最可靠的记载方式：极力劝说病人留院，可能出现哪些情况，但患者仍坚持离院。2、病人请假离院的病历记载问题原则上不允许，但面临现实问题1023、使用外购药品的病历记载问题原则上不用外购药品，但面临现实问题仅仅签署“一切责任自负”是不够的注意病历中要体现出对药品的形式审查，及抢救必须应用，否则不应应用。3、使用外购药品的病历记载问题原则上不用外购药品，但面临现实1034、尸检交待和建议的病历记载问题尸检交待过程要在病程中记录请患方签字确认是否尸检患方拒绝签字怎么办？ ——如实记录，双签字在医疗纠纷受理告知书中体现，谁拒绝尸检影响过错判断，谁举证。4、尸检交待和建议的病历记载问题尸检交待过程要在病程中记录1045、电子病历和机打病历问题真正的电子病历和电子签名还很遥远机打病历不能降低要求绝不允许病历仅存在电脑中（等于没写）绝不允许拷贝病历打印错误的处理问题5、电子病历和机打病历问题真正的电子病历和电子签名还很遥远105病历书写引发的法律问题病历书写引发的法律问题1061、病历中关键内容的伪造

案例1：泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血800毫升。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。 医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。

1、病历中关键内容的伪造 案例1：泌尿外科张大夫为某病人做107后果原鉴定因使用伪造病历而无效；伪造的手术记录作废；原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定；医院按照完全责任赔偿13万（即使不改手术记录本按最多赔偿2－3万元）后果原鉴定因使用伪造病历而无效；108警示病历伪造是最不能容忍的恶劣行为直接导致病历丧失法律证据的真实性重新鉴定机会可能丧失责任程度被数倍扩大警示病历伪造是最不能容忍的恶劣行为1092、病历内容的随意杜撰

案例2：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。 【问】小李大夫的“小聪明”值多少钱？如果患者在手上中突发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手术记录内容，被指伪造病历怎么办？2、病历内容的随意杜撰 案例2：妇科住院医师小李管理病人较110后果提前写好的手术记录被指为“伪造病历”真实手术记录反而无法进入病历欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据医方不战而败，直接被推定责任损失可能巨大后果提前写好的手术记录被指为“伪造