美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南(全文)

美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南（全文）美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南（全文）关键词：AHA关键词：AHA心血管急救心肺复苏美国心脏学会（AHA）心肺复苏(CardiopulmonaryResuscitation，CPR)和心血管急救(EmergencyCardiovascularCare,ECC)指南的出版标志着现代心肺复苏走过了50周年。1960年，Kouwenhoven 、Knickerbocker和Jude三人报道了应用闭合式胸外按压成功抢救了14例病人。同年，在Maryland医学会议上首次介绍了胸外按压和人工呼的联合使用。两年后，即1962年，开始有人应用直流电单相波电除颤抢196650CPRCPR50我们要想实现复苏先驱们赋予我们的使命仍然面临着巨大的挑战。我们知道，各个治疗系统之间的心脏骤停存活率存在着惊人的差异，一些系5动除颤仪（AEDs）有助于增加心脏骤停患者的生存率，然而除非第一目2010AHACPRECC指南的主要变化。CPR步骤的程序以及每一步的优先性。在现有证据效力的基础上，他们推荐了那些最有希CPRCPR2010AHACPR和ECC2010ILCOR国际CPRECC科学会议治疗建议基础上的。2010293563636277411严格的申报和管理。新指南的第二部分对此进行了详细的阐述。2010年指南中的建议证实了大部分治疗方法的安全性和有效性，也特定的环境相适应。2005年以来的复苏科学的新进展单人心肺复苏时，对所有年龄的病人按压30:22005年2005AHACPRECC指南的主要变化。2005年，目击者证实的室颤型院外心脏骤停患者的存2005年国际会议之前的几年时间里进展很小，从全世界范围来看≤6％。恰好就在2005年的国际会议召开之前，两个研究报道证实了无论是院外还是院内的心肺复苏质量都不高。于是2005指南推荐按压（15:230:（31CPR）2005年以来，复苏科学取得了许多进展，下面将着重介绍。CPR质量（EMS和医务工作者必须识别和加强生命链中的薄弱能完全弹回、尽可能的减少按压中断以及避免过度通气的重要性。要一种加快实施新指南的方法（184AEDs的重新编程）以及决策的制定（各个代理处和政府调整者之间的协调，医疗趋势和参与调查研究）。CPR的效果5CPRCPR的根本重要性。♘洲复苏理事会成员国调查者的大量观察性的研究以及其它的研究CPRCPR（Hands-OnlyCPRCPRCPR更具有优势。CPR尽量缩短停止按压和电除颤之间的间隔（也就是说尽量缩短电除颤前的间隔CPR能力的除颤仪上下载的数据可对复苏团队提供非常有价值的信息，这样做能提高CPRCPR登记国家心肺复苏登记处（NRCPR）人和儿童心肺复苏的流行病学和存活率的新信息。尽管这些属于观察性质的，但这种登记提供了非常有价值的关于心脏骤停特征和复苏效果的信息，为今后进一步的研究提供了方向。心脏骤停期间设备和用于高级生命支持的药物的重要性有所降低2010年国际共识讨论会时，仍没有充分的数据证明任何药物或CPR后。心脏骤停后治疗的重要性以使血液动力学、神经系统和代谢功能（包括治疗性低体温）最优化这种联合治疗可明显提高心脏骤停患者的存活率。治疗性低体温被证明能改善昏迷的成人院外室颤型心脏骤停患者的预2005年以来，两个随机化研究（同期对照）和其它一些研究（历史对照）科心脏骤停后♘低温的研究结果。许多研究试图识别出将来不可能恢复有意义神经功能的心脏骤停后昏停患者预后良好。教育和实施2中断时间。团队工作和领导技能仍然很重要，尤其是对提供成人高级生命支持和小儿高级生命支持的人员来讲。供的复苏治疗水平以及患者的预后。评估、实施、反馈和持续的复苏质量提高提供了为优化复苏治疗所必需的基本信息，有助于缩小横亘在理想和实际复苏操作之间的知识和临床的差距。2010指南的亮点A-B-CC-A-B”的变化2010AHACPRECC（包括儿童和婴幼儿，除外新生儿）基础生命支持BLS）的顺序从A-B-C”（到C-A-B”（胸外按压，开放气道，人工通气）的变化。尽管专家们同意这样做能减少从识别到初次按压的时间，但他们也知道这种对已建立起来的A-B-C”顺序的改变，需要对每一个曾受过CPR培训的人员进行重新培训。2010年AHACPRECC指南推荐的这种变化基于以下原因：VFCPR关键的初始部分是胸外按压和早期除颤。●在A-B-C找防护设备或者收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。C-A-B顺序可以尽快开始胸外按压，而通气延误时间能尽量缩短至仅为完成第一轮胸外按压的时间，（30次胸外按压在大约为18秒钟的时间内完成）。50CRPA-B-CCPR例如，如果发现一名患者突然倒地，而现场仅有一个医务人员时，该医务VF拿到AEDCPR操作。但对一名推测为淹溺或其它原因导致的窒息性心脏骤停患者，在呼叫急救反应系统之前，先给予大5（2）的传统CPR(A-B-C顺序，除非已知是心脏原因导致的。伦理学问题（院内或院外、（初级或高级CPRCRP也不相同。最近的工作表明，除了目前标准的——书面的、署名的、注有日期的放弃实施复苏的指令（DNAR）文书以外，承认口头的DNAR，可减少大量无效的复苏操作。这是扩展何时对院外心脏骤停患者实施心肺复苏的临床决策原则的重要的第一步。然而，由于没有得到进一步的证实，目前还没有充分的证据支持这一做法。BLSEMS人员在现场时，必须在一个合法的终止复苏原则的指导下才能终止复苏，这样在不危害可能存活患者的治疗前提下，降低复苏的转运率。EMS对ALS急救者的准则，减少无价值的转运（至急诊科）的数量。定是开始复苏还是终止复苏。当不按临床决策原则执行时，各个则可促进决策一致。情绪方面的支持。识别心肺复苏后不可能恢复有意义神经功能的患者是一个巨大的临的治疗时，要特别谨慎。作为预测未经♘低温治疗的心脏骤停后的患者不良预后的特征和试些已确诊脑死亡或心脏骤停后即捐献器官的患者家庭成员予以支持。需要面对伦理、法律和公共关系关注时，它必须具有科学性、严谨性。基础生命支持基础生命支持（BLS）BLS量CPR2010AHACPRECC指南包含了几个重要的变化，也包括一些以前强调的部分。2010AHACPRECC指南的几个关键变化BLSAHACPR和ECC（如仅有叹气样呼吸成人患者快速激活急救反应系统，即刻开始胸外按压。CPR苏训练的救援者能够比较容易的进行单纯胸外按压，以及较容易的接受调度员的电话指导。(C-A-B而不是A-B-C)吸或获取和装配球囊面罩都需花费时间。开始CPR即给予30CPR的方法越来越受关注。充分的胸外按压需要足够的按压频率和深度，保证胸廓每次按压后完全回弹，重点强调的是尽可能的减少按压中断以及避免过度通气。训练必须集中在确保正确的实施胸外按压。对成人心脏骤停患者来讲，推荐的按压深度已由45cm增加5cm。●医务人员在复苏时完成的许多任务如胸外按压节律判定，除颤以及使用药物（如果需要的话），可由一支受过良好训练的医疗团队在特定的环境中实施。当复苏者一个人时，他可呼叫其它医疗救援团队成员。医疗救助人员的训练必须集中在建立一个团队，如果多个急救者到达现场，每一个成员能迅速各司其责。当其他人员到达时，心肺复苏的各个环节可有序地委派到每个医疗团队成员同时完成。2010AHACPR和ECC指南继续强调的重点●早期识别成人心脏骤停是建立在评估病人的反应以及没有正常的呼吸。心脏骤停患者一开始可能有叹气样呼吸或者甚至表现为癫痫样发CPR的重点必须集中在使救援者警觉心脏骤停的特殊表现。●尽量减少有效的胸外按压中断，直至恢复自主循环或终止心肺复苏。任何不必要的胸外按压中断（包括实施必要的人工呼吸间歇过长）CPR的有效性。●医务人员脉搏检查不再重要。识别脉搏跳动比较困难，当血压很低或测不出时，甚至受过良好训练的医务人员也常常错误的判断有无脉搏跳10（比如仅有叹气样呼吸施救者不要尝试检查脉搏，而必须假定是心脏骤停。CPRCPRCPR相比，这些技术和设备特别需要更多人员、训练和装备，或能在特殊的环境中使用。受过CPR替代技术和装置可能改善一些特定患者的血液动力学或短期的存活率。单向活瓣装置(impedancethresholddeviceCPR（即Autopulse）CPR在院外心脏骤停患者中的应用。他们发现应用Autopulse4影响了AutopulseCPR测和再培训计划为基础以为防止复苏延迟和最大化地提高复苏功效。迄今为止，对院外心脏骤停患者基础生命支持来讲，还没有任何一种设备显示比标准的传统（人工）CPR更具有优越性。电除颤治疗2010AHACPR和ECC指南更新了应用心脏起搏治疗心动过缓以及电复律和电除颤治疗快速性节律异常的最新数据。在院外公共场所配置AEDs是急救系统生存链中非常关键的一环。为了提高心脏骤停患者的最大的存活机率，在心脏骤停最初的时期内，3种行为至关重要：激活EMS系统，实施CPR和电除颤仪的操作。CPR是否能提高心脏骤停患者的存活率是一1.53CPREMS到达之前已持续了＞4-5CPR并不能改善预后。如果现场有22VF1CPR.10也没有研究证实不同波形的除颤仪是逐渐增加除颤能量还是固定随后的虑初始的除颤能量能不能有效终止心律失常。5-10120-200J之间，这取决于电除颤仪的制造商。因此，房颤电复律推荐的初始双相波120-200J复律者应逐步增加能量。成人房扑和其它室上性快速性心律失常的电转复50-100J用来治疗心搏停止的心脏骤停患者。3药物（加快心率）无反应的缓慢性心律失常患者临时起搏是合理的。心血管高级生命支持心血管高级生命支持）影响了生命链中的多个环节，包括预防、治疗心脏骤停和改善自住循环恢复后的心脏骤停患者预后的措施。2010AHACPRECCBLS（CPR,尽可能的减少按压中断，对VF/VTACLS92005AHACPR和ECC指南中ACLS部分中的条款扩展）强调了在识别心脏骤停后即开始、自助循环恢复后到出院以及出院后的多ACLSBLS和患者具有良好神经功能的长期的存活率之间架起一座必要的桥梁。在气道管理方面，2010AHACPR 和ECC指南对成人心脏骤停患者提供了一个重要的新的推荐：应用二氧化碳波形图进行定量分析以确定和测气管插管的位置（I级）CPR气管插管时常规对环状软骨施压。2010AHACPR ECC指南中有几个关于治疗症状性心律失常的重要QRS致的宽QRS波心动过速。对症状性的或不稳定性的心动过缓，当阿托品体外起搏的替代方案。2010年新的AHAACLS 重点集中在能最大限度的改善预后的措施上强调给予高质量的CPR，尽量减少中断，对VF/无脉性VT给予电除颤。尽管仍然推荐建立血管通路，应用药物，放置高级导气管，但必须不能导致胸外按压的明显中断和电除颤延迟。此外，阿托品不再推荐常规用于治疗无脉性电活动（PEA心搏停止。（[PETCO2][ScvO2])CPR质量。当PETCO2值监测CPR质量和识别自主循环是否恢复。最后，2010AHACPR和ECCACLS9），现在包括一个新的心脏骤停后早期治疗法则。心脏骤停后的治疗2010AHACPR ECC指南认识到对自主循环恢复后的患者收入院性的、多学科的系统性治疗。心脏骤停后治疗的初始和后期的关键目标包括：●使自主循环恢复后的心肺功能和其它重要器官的灌注最优化症监护中心。●识别和治疗急性冠脉综合征（ACS）●降低体温治疗使神经功能恢复最佳化●预测、治疗和防止多器官功能不全对心脏骤停患者实施集束化治疗的首要目标包括始终如一地应用综ACS的患者分拣到有实施再灌注能力的、跨学科的团队那里，能够监测患者是否有多器官功能不全以及开始实施恰当的心脏骤停后治疗，包括♘低温。在实施♘低温时的预后评估发生了变化，具有神经功能评估资格的专家，以及对评估预后工具的整合对这些病人、护理员以及家9经制定了一个新的整体目标治疗法则和表格。ACS2010AHACPR和ECC指南对ACS患者的评估和治疗建议都进行了更ACS患者在症状发作最初的数小时内治疗的范围。在这种情况下，指南规定和强调了几种重要的治疗策略，包括对ST系统化治疗，院前12ACS的患者转送到有能力完成经皮冠脉介入治疗（PCI）和综合性治疗的医院。STEMI的治疗的需整合社区、EMSSTEMI治疗系统。STEMI治疗系统的重要和关键部分是由EMS急救人员院前完成并阅读12122000年以来，AHACPR和ECC1212PCIPCIEMS或急诊科（ED）医师通知心脏治疗团队，包括心导管室后，显著减少了再灌注的时间。ACS指南也建议分拣疑似或确诊ACS的心脏骤停患者到PCIPCIACSECG可能不敏感，甚至容易误导，在自主循环恢复后进行冠状动脉造影是可行的，甚至在没有明确的STEMIPCIPCI成人卒中指南的11部分重点强调了成人急性缺血性卒中的早期管理。概述了795000美国，卒中仍是第三大死因。通过整合公众教育，911别和分拣，医院卒中系统的发展和卒中单元管理，卒中治疗取得长足的进11STEMI患者一样，大地增加了急性卒中的溶栓治疗率。2010年AHACPRECC指南建议拥有急诊科的每一家医院都要有一个与EMS系统沟通的书面计划，描述在院前处置急性卒中患者。分拣急性卒中患者直接到指定的卒中中心是新的I级（Class）建议，已加到新的卒中草案中。另一个新的I级建议是学科的对急性卒中治疗经验丰富的团队管理。2005年AHACPRECC指南颁布以来，新的证据出现，选择IVrtPA治疗的时间窗。这些（NINDS3卒中合作研究（ECASS-3）IV。然而，需要强调的是再灌注时间窗仍然很重要，以及越早治疗，预后越好。不适合行标准的溶栓治疗的患者，可考虑在具有特定能力的卒中中心实施动脉内溶栓治疗或机械血运重建。3研究表明卒中治疗单元比普通病房治疗效果要好。卒中单元治疗的积极影IVrtPA取得的良好效果。低血压（收缩压＜90mmHg），否则不建议进行院前降压治疗。特殊情况下的复苏BLS以外，还需要其它特别的治疗或操作规程。由于在这些地区很难进2005年AHACPRECC15特的干预治疗。该主题包括重要的心脏骤停前的特征，这也许对预防心脏骤停的发生很重要，或者需要特殊的心脏骤停后治疗措施（而不是指南明确的那些治疗措施）。这些特殊的情形包括哮喘、过敏性反应、妊娠、病态肥胖症、肺栓塞、电解质紊乱、中毒、创伤、意外性低体温、雪崩、淹溺、电击/PCI儿科基础生命支持5-15VF物实验研究表明窒息性心脏骤停的复苏最好由通气结合按压完成。最近，这已被一个大型社区儿科研究证实。这项研究不仅证实窒息性心脏骤停复苏的最佳效果是通气联合胸外按压实现，他们还发现一小部分仅仅接受单CPR的窒息性心脏骤停的儿童并不比那些没有接受目击者CPR的效果好。尽管动物实验和儿科系列研究证实了对窒息型心脏骤停的儿童给予VFCPRVFCPR尽管以上所说的，对窒息型心脏骤停患者（包括大部分儿童）实施通尽管以上所说的，对窒息型心脏骤停患者（包括大部分儿童）实施通CPRC-A-B顺序（胸外按压、开放气道、人工呼吸）18钟通气（如果有两个救援者在现场，延迟的时间会更短）。新指南再一次强调“用力按压，快速按压”，每次按压后使胸壁完全回弹，尽量减少按压中断以及过度通气。为了获取有效的胸外按压，建议施1/3452.12儿科高级生命支持2005年AHACPR和ECC●新的证据表明许多医务人员不能快速可靠的确定婴幼儿或儿童是否有脉搏搏动。因此，对医务人员来讲，不再强调检查脉搏。●新的证据表明许多医务人员不能快速可靠的确定婴幼儿或儿童是否有脉搏搏动。因此，对医务人员来讲，不再强调检查脉搏。对一位无意识和呼吸异常的儿童来说，如果10秒内未发现脉搏搏动，医CPR.●更多的数据支持对婴幼儿和儿童应用带套囊的气管导管，以及选择适合尺寸的套囊导管准则也进行了更新。●在急诊气管插管时，对环状软骨施压的安全性和价值受到质疑。因此建议如果对环状软骨施压妨碍了通气或插管的速度或增加了插管的难度，必须改进使用或不再使用。 再次推荐二氧化碳波形图CPR期间评价和优化胸外按压的质量可能有用。 婴幼儿和儿童所需的最佳除颤能量（不管是用单相波还是双相波）目前还未确定。对婴幼儿和儿童的VFVT24J/kg4J/kg 由于越来越多的证据表明心脏骤停后高氧暴露具有潜血症的程度（保持血氧饱和度在94100风险）。 婴幼儿和儿童的复苏部分。 一些年轻的猝死患者，常规尸检查不到死因，但发现这些患者有遗传性离子通道缺陷（离子通道疾病），病，而其家庭活着的其它成员可能也患有此病。2.13新生儿复苏2.13新生儿复苏新生儿心脏骤停的发病原因几乎都是窒息。因此，对新生儿复苏，A-B-C顺序继续保留，除非已知是心脏原因导致的心脏骤停。、评估、吸氧和围产期抽吸当评估婴幼儿的心肺功能以及是否需要复苏时，最好的指征是发现逐渐加快的心率，有效的呼吸和良好的音调。通过将探头连接到右上肢，使用脉搏血氧饱和度评估是否需要吸氧。一些研究证明，足月出生的健康婴601090100不再加以强调围产期气道抽吸。目前尚无证据证明气道抽吸对健壮婴、胸外按压推荐的按压（15:2）0.01-0.03mg/kg的肾上腺素（0.05-0.1mg/kg3）施治疗性低低温。应使用明确规定的、与具有新生儿重症监护设施和跨学开始降温。4)、伦理学问题新指南回顾了长时间心脏骤停的新生儿复苏的持续时间。对没有心跳10不可接受的高发病率的而极少可能存活的疾病时，可以不予以复苏。评估了使用模拟人培训的作用。结论是尽管应用模拟人进行复苏培训安全有效的复苏所需的知识，技术或行为技能。2.14教育“教育、实施和团队”2010AHACPR 和ECC指南的一个新章节。这个新章节中，主要的建议和重点包括以下部分：●●CPR显著提高了心脏骤停患者的生存率，然而，远少于一半的心脏骤停患者接受了这种潜在的挽救生命的治疗。●CPRCPR技CPRCPRCPR进行特殊的训练以帮助他们克服面对急性心脏骤停患者时的恐慌心理。 EMS调度员必须通过电话指导和帮助目击者识别心CPR按压CPR(Hands-OnlyCPR). 练”视频演示学习基本生命支持技术也能取得相同的效果。 使培训确实有助于改善模拟时的表现，所以仍然建议进行该培训。 ALS练。 具有现实特征（比如能复制胸廓扩张和呼吸声音、产生脉搏和血压以及能说话）ALS训练所需的知识、技能ALS 不应该仅使用书面测试评估参加高级生命支持（成人高级生命支持或儿童高级生命支持）测试来评估。 为评估学生掌握心肺复苏技能的方法，还能用来评估课程的有效性。 2种评估和加强的最佳时机和方法还未知，需要进一步调查研究。 CPR为CPR整体策略的一部分，可能有助于提高针对现实中的的心脏骤停的CPR质量。 用来帮助个体救援者或团队仔细思考和提高急救技能。高级生命支持课程中必须包括事后总结，以利于学员学习，并可用来回顾实际临床情形中的表现，以进一步提高以后的表现。 系统治疗和快速反应系统，可能有助于减少心脏骤停存活率的差异性。2.15急救当我们回顾与急救相关的许多主题方面的文献时，又一次发现在这个领域中的研究很少，很多建议不得不从相关领域的研究中进行外推。以下是新的建议或以前建议的加强。2.15急救当我们回顾与急救相关的许多主题方面的文献时，又一次发现在这个领域中的