2022年医学专题-关注老年患者营养不良和ONS的合理应用

关注老年患者营养不良

和ONS的合理(hélǐ)应用第一页，共五十二页。全球老龄化、银发海啸2010年，中国≥65岁老年人达8.87%160岁人口占总人口的13.26%

1经济发达地区老龄化程度高2以老年人为主体的代谢(dàixiè)综合征患病率明显↑老年人营养不良问题严重

社区老年人中营养不良患病率：5%～10%3老年住院患者营养不良患病率：14%～61%4住院老年PEM患病率为60%，诊出率仅36%，

获营养支持者仅8%5老年人是营养不良的高风险人群(rénqún)1第六次全国人口普查数据库2010年11月1日发布2全国老龄工作委员会办公室：《中国(zhōnɡɡuó)人口老龄化发展趋势预测研究报告》，2006年2月发布3.GuigozY,etal.NutrRev.1996Jan;54(1Pt2):S59-654CorishCA,et

al.BrJNutr.2000,83:575-5915.王庆华.护理研究.2005;19(7):1143-6.第二页，共五十二页。21.NemerL,GelbandH,JhaP;.CMHworkingpapernoWG5:11.Geneva:WorldHealthOrganization;2001.2.MurrayCJL,LopezAD.Lancet1997;349:1436-423.中华医学会肠外肠内营养学分会老年(lǎonián)营养支持学组.中华老年医学杂志.2013;32(9):913-929.感染的易感性及感染的严重程度↑1疾病负担（营养不良是疾病负担加重的独立危险因素）↑2营养不良是影响老年患者结局(jiéjú)的主要负面因素之一3未纠正的营养不良是导致医疗费用上升的重要原因3老年营养不良加重疾病(jíbìng)负担第三页，共五十二页。近年，欧、美等发达国家的老年医学年会以老年营养为主题频繁出现国际老年学老年医学协会（IAGG)主席BrunoVellas，欧洲老年医学学会主席Jean-PierreMichel都是老年营养学专家大量国际老年医学杂志都关注营养领域的文献（AgingandNutrition)各种营养支持指南出现目前IAGG正在促进(cùjìn)各国老年科医生开展临床营养培训老年营养研究(yánjiū)已经成为国际老年医学的研究(yánjiū)热点第四页，共五十二页。营养不良是中国老年人群常见的临床综合征之一，患病率高，常与各种(ɡèzhǒnɡ)慢病并存，影响预后、↑医疗成本；临床医生对老年营养问题的知晓率、诊断率及治疗率极低；对营养筛查、营养评估和营养计划的制定等知识贫乏，相关的临床研究更少；导致老年患者住院时间↑、生活质量↓、死亡率↑中国对老年营养(yíngyǎng)问题关注不足第五页，共五十二页。n=5587中国五城市不同(bùtónɡ)机构老年人MNA-SF评估结果中国营养学会第十一次全国营养科学大会(dàhuì)暨国际DRIs研讨会学术报告及论文摘要汇编（上册）-DRIs新进展：循证营养科学与实践学术第六页，共五十二页。国外老年患者(huànzhě)营养状况调查（MNA)Kaiseretal.JAmGeriatrSoc2010;58(9):1734–173812个国家(guójiā)，4507例，平均年龄83岁第七页，共五十二页。营养风险→恶化老年患者临床(línchuánɡ)结局中华医学会肠外肠内营养(yíngyǎng)学分会老年营养(yíngyǎng)支持学组，2012.14城市，30家大医院，10184例，≥65岁住院(zhùyuàn)患者P值<0.001第八页，共五十二页。肺部感染(P<0.001)心力衰竭(P=0.02)脓毒症/菌血症(P<0.001)呼吸衰竭(P<0.001)胃肠炎(P<0.001)皮肤感染(P<0.001)NRS-2002随机(suíjī)、前瞻性队列研究N=5051SorensenJ,KondrupJ,ProkopowiczJ,etal.ClinNutr.2008;27(3):340-349营养(yíngyǎng)风险→并发症发生率增加3倍第九页，共五十二页。白蛋白明显↓、淋巴计数↓，伴有水肿(shuǐzhǒng)，伤口愈合延迟，免疫力受损，易感染营养不良的不良影响↑住院(zhùyuàn)时间、并发症和死亡率第十页，共五十二页。“Alldeathsarehatefultomortals,

butthemostpitiableistostarvetodeath”-Homer人类痛恨死亡(sǐwáng)，但是最可悲的是被饿死老年患者瘦体组织少、营养储备差，更易衰竭应该尽早(jìnzǎo)提供充足的营养支持：维护器官功能、降低并发症、死亡率、住院时间促进成功老龄第十一页，共五十二页。年龄≥65岁的老年人应接受定期营养筛查面临营养风险的人群虚弱的老年人患有多种慢性病的老年人依靠社会服务或需要帮助的老年人生活(shēnghuó)在医院和养老院的老年人面临急性疾病或手术的老年人应该接受(jiēshòu)早期营养筛查第十二页，共五十二页。12简单、快速→繁忙医护人员实用多数筛查工具重视四项基本问题

1.近期体重下降2.近期进食量

3.目前(mùqián)体质指数

4.疾病严重程度或预测其它营养不良风险早期(zǎoqī)营养筛查的重点第十三页，共五十二页。ESPEN推荐的筛查工具社区：MUST医院：NRS-2002老年人：MNA家庭养老及护理院的老年人包含筛查与评定早期发现老年人营养不良，因其包含了生理和心理内容，这些往往是影响老年人营养状态(zhuàngtài)的因素，同时还包含了对老年人的膳食的询问调查ESPEN指南(zhǐnán)——NRS2002ClinicalNutrition,2003;22:415-421第十四页，共五十二页。过去3个月内食物摄入与食欲是否减少？过去3个月内体重下降情况3.活动能力4. 过去3个月内是否有急性病或重大压力？精神心理(xīnlǐ)问题（痴呆或抑郁）6. BMI(kg/m2)，无法测得时,可用小腿围替代

RubensteinLZetal.,JGerontol2001;56:M366-M37212-14分：正常(zhèngcháng)营养状况8-11分：有营养不良风险<7分：营养不良简易营养状态(zhuàngtài)评估MNA-SF®

第十五页，共五十二页。NRS2002的测定方法KondrupJ,etal.ClinicalNutrition,2003;22:415-421营养不良状况疾病严重程度（营养需求增加程度）0分营养状况正常0分营养需求正常1分轻度3个月内体重丢失＞5%或前一周饮食正常需求的50-75%1分慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者、COPD2分中度2个月内体重丢失＞5%或BMI18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食正常需求的25-50%2分比较大的腹部部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤3分重度1个月内体重丢失＞5%或BMI<18.5-+一般状况差或前一周饮食正常需求的0-25%3分颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE>10分）分：+分=总分：年龄：年龄大于等于70分加1分=总分：营养风险（NRS-2002）：疾病或手术造成的急性(jíxìng)或潜在营养代谢受损，营养支持对这类患者可能带来更好的临床结局（outcome）。总分≥3分：有营养(yíngyǎng)不足/营养(yíngyǎng)风险，应结合临床，制定营养(yíngyǎng)治疗计划。总分<3分：每周重复进行营养风险筛查。第十六页，共五十二页。老年(lǎonián)营养不良的管理第十七页，共五十二页。有营养风险患者(huànzhě)的营养干预现状蒋朱明等.我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良（不足）、营养风险发生率及营养支持应用状况调查(diàochá).中国临床营养杂志，2008,16（6）：335-337.存在营养(yíngyǎng)风险患者接受营养(yíngyǎng)支持的比例n=5367(NRS

≥3分）第十八页，共五十二页。Mean±SD对照组研究组能量摄入,kcal1115±3811553±3411)蛋白质摄入,g43.9±17.265.4±16.41)达到75%营养需求的百分比30831)并发症发生率,%20（4/66）6（13/66）2)运动能力评分32±937±113)6个月内再入院率,%46（17/64）27（28/61）4)1)P<0.0012)P=0.0353)P=0.0304)P=0.027Starkeetal.ClinNutr2011;30:194-201内科(nèikē)有营养风险的老年患者，随机对照研究营养支持改善有营养风险(fēngxiǎn)内科患者的结局第十九页，共五十二页。全面评估(pínɡɡū)，

综合干预保证营养(yíngyǎng)摄入的优质足量第二十页，共五十二页。营养(yíngyǎng)支持方式分类---ESPEN2006H.Lochs,etal.Clinical

Nutrition.2006;25:180–186第二十一页，共五十二页。FOODONSTUBEPARENTERAL

FEEDINGNUTRITIONOralstrategy

ESPENdefinitionofEnteralNutritionincludesONSEnteralstrategyONS=OralNutritionalSupplements营养支持方式(fāngshì)的选择第二十二页，共五十二页。口服(kǒufú)摄入<75%摄入<75%超过(chāoguò)10天口服(kǒufú)饮食+营养指导ONS管饲EN<60%超过7天PNENBaldwinC，ParsonsTJ．ClinNutr2004；23：1267-1279．WeimannA，etal．ClinNutr2006；25：224-244．营养支持方式的选择第二十三页，共五十二页。饮食(yǐnshí)量＞50%需要量ONS（口服(kǒufú)营养干预）饮食(yǐnshí)量＜50%需要量TF（管饲）安全经济符合生理老年人肠内营养给予途径选择第二十四页，共五十二页。早期(zǎoqī)应用EN是临床营养发展的趋势原则：Ifthegutworks,useit.

当胃肠道功能(gōngnéng)允许时，首选肠内营养“在老年人尤其是伴有各种疾病的老年患者中，营养摄入经常存在不足(bùzú)。……，强烈建议：在出现明显的营养性高危因素时就应早期开始肠内营养治疗，而不要等到出现严重的营养不良时才采取措施。”－ESPEN指南

证据：早期干预，获益更大，费用降低第二十五页，共五十二页。StrattonandElia,2007ETF：管饲；ONS：口服营养(yíngyǎng)补充肠内营养减少(jiǎnshǎo)外科患者并发症第二十六页，共五十二页。感染(gǎnrǎn)或脓毒症体温每升高1º，能量消耗↑10%蛋白质和水的需要量↑慢性阻塞性肺病（COPD）消耗量约↑500kcal/d，很快出现营养不良压力性溃疡每日约100g蛋白质和其他血清成分（如铁）经创面丢失外科手术、创伤↑分解代谢和消耗为什么患者(huànzhě)需要ONS？MortonK,GambierE.Clinicalpracticeguidelinesforprescribingnutritionalsupplementsinprimarycare.NHS,2000,6-7.第二十七页，共五十二页。老年患者存在营养不良或营养风险时，在饮食基础上补充ONS可改善营养状况，但不影响饮食摄入量（A)ONS可减少髋部骨折和骨科手术老年患者的营养风险和手术后并发症（A）蛋白质含量高的ONS，可减少老年患者发生压疮的风险（A）ONS改善老年痴呆患者营养状况的效果优于营养教育。对早期和中期痴呆的老年患者，可考虑ONS，以保证(bǎozhèng)足够的能量和营养素供给，促进体重增加和防止营养不良的发生和发展（B）中国老年肠内营养支持(zhīchí)专家共识推荐意见CSPEN老年营养支持学组。中华(Zhōnghuá)老年医学杂志，2013，32（9）：913-929第二十八页，共五十二页。ONS减少(jiǎnshǎo)住院病人的并发症显著(xiǎnzhù)

↓外科、整形外科、老年和神经患者的并发症发生率口服营养补充剂后并发症发生率↓56%p<0.001；优势比0.31（95%CI,0.17to0.56），7次试验采用meta-analysis，n=384；个体(gètǐ)间无显著性差异StrattonRJ,GreenCJ,EliaM.Disease-relatedmalnutrition:anevidencebasedapproachtotreatment.Wallingford:CABIPublishing;2003.并发症（%）准第二十九页，共五十二页。再入院有

ONS(%)无

ONS(%)差值

(%)概率Gariballaetal.(2006)(6ms)2940110.72Chapmanetal.(2009)(6ms)3869310.55Normanetal.(2008a)(3ms)2648220.54ONS对再入院率影响(yǐngxiǎng)的国际性研究和META分析结果FreijerK,etal.FrontPharmacol.2012;3:78.ONS降低(jiàngdī)再住院率第三十页，共五十二页。显著↓住院肝病、整形外科、外科和老年患者(huànzhě)的死亡率口服营养补充剂后死亡率↓24%ONS降低(jiàngdī)住院病人的死亡率p<0.001；优势比0.61（95%CI,0.48to0.78），11次试验采用(cǎiyòng)meta-analysis，n=1965；个体间无显著性差异死亡率（%）StrattonRJ,GreenCJ,EliaM.Disease-relatedmalnutrition:anevidencebasedapproachtotreatment.Wallingford:CABIPublishing;2003.第三十一页，共五十二页。ONS缩短住院(zhùyuàn)时间和节省医疗费用ONS减少(jiǎnshǎo)

$4734（95%CI－$4754至－$4714）或21.6%PremierPerspectives数据库，46,100,000例住院患者,有810,589例患者使用ONS，时间跨度为11年（2000-2010）；每例使用ONS的成年患者匹配非ONS，最终获得经过匹配的样本1,160,088例PhilipsonTJ,

etal.AmJManagCare.2013,19(2):121-8第三十二页，共五十二页。ONS降低了平均(píngjūn)住院时间2.3天（95%CI－2.4至－2.2天），或21.0%18MNA：80例有营养不良风险的老年(>75岁)住院患者对照组VS补充组（ONS，500kcal和21g蛋白质/d）10%5%0%-5%-10%-1.73%0.68%对照补充60天后体重变化的%2020.8对照23.5补充2224262816141260天后MNA评分ONS改善(gǎishàn)老年患者的营养状况AgeandAgeing;32:321-325第三十三页，共五十二页。研究人数（ONS/常规护理）汇总效果[95%CI]死亡率1388/1480RR0.82[0.69,0.98]并发症540/622RR0.68[0.59,0.78]体重变化(kg)595/589WMD1.26[0.79,1.74]RR:相对(xiāngduì)风险;WMD:加权平均变化NICE.NutritionSupportforAdultsOralNutritionSupport,EnteralTubeFeedingandParenteralNutrition2006ONS

改善老年患者的临床(línchuánɡ)预后

死亡率↓并发症↓患者体重(tǐzhòng)明显↑系统评价第三十四页，共五十二页。ONS改善老年患者(huànzhě)的生活质量ONS组的活力和整体健康状况(zhuàngkuàng)显著改善71例独立生活的老年人，平均70±7y，分为两组。ONS组（n=35）：日常饮食（包括(bāokuò)每日4份水果和蔬菜）+6x235ml营养液/周对照组（n=36）：日常饮食。持续16w。Ref:KrondlM,etal.JAmDietAssoc1999;99:1542–8.P≤0.01P≤0.01基线研究结束时≤第三十五页，共五十二页。研究目的：评估住院期间老年患者口服蛋白质能量补充剂对于营养状态的影响，及其对死亡率、住院时间、功能恢复、转院至社会福利机构、护理院的比例等的影响研究对象(duìxiàng)：60岁以上、急诊入院、BMI<P75（n=381）分层：亚组1:严重营养不良（BMI<P5）、亚组2:中度营养不良（BMI>P5&<P25）、亚组3:营养适当（BMI>P25&<P75）研究设计：前瞻性、双盲、随机对照研究（英国）PotterJM,etal.JPEN.2001Nov-Dec;25(6):323-9.蛋白质能量(néngliàng)补充剂对营养不良老年患者的作用：

一项随机对照研究第三十六页，共五十二页。随机(suíjī)分组研究周期(zhōuqī)：入院—出院或死亡、转院至社会福利机构护理院

评估指标：体重；死亡率、住院时间、功能恢复、入住社会福利机构的比例干预(gānyù)组（n=186）EnsurePlus（EnteraFrusenius）120mltid亚组1：n=34亚组2：n=90亚组3：n=62对照组（n=195）无营养补充亚组1：n=40亚组2：n=87亚组3：n=6865岁以上、急诊入院、BMI<P75（n=381）PotterJM,etal.JPEN.2001Nov-Dec;25(6):323-9.研究流程第三十七页，共五十二页。干预组患者体重(tǐzhòng)增加，而对照组患者体重(tǐzhòng)则有降低（p=0.003）；组间字基线比体重变化体重百分比的95%可信区间为0.7%-3.4%干预组患者上臂肌围（AMC）和对照组相比也有改善，但未见显著性统计学差异P=0.003与基线比体重(tǐzhòng)变化（kg）AMC变化(biànhuà)（cm）PotterJM,etal.JPEN.2001Nov-Dec;25(6):323-9.研究结果：干预组患者体重明显增加第三十八页，共五十二页。严重营养不良亚组，干预组显著降低患者死亡率（5/34vs.14/40，p<0.05），且更多患者功能(gōngnéng)状态改善（17/25vs.11/28，p<0.04）总体死亡率两组为21/186和33/195，OR为0.62（95%CI：0.35,1.13）营养适当亚组，患者干预后住院时间显著缩短平均约7天（p<0.05）死亡率（%）功能(gōngnéng)状态改善率（%）p<0.05p<0.04PotterJM,etal.JPEN.2001Nov-Dec;25(6):323-9.研究结果：严重(yánzhòng)营养不良亚组患者干预后，

死亡率明显降低第三十九页，共五十二页。住院期间使用口服营养补充剂能减少患者的体重(tǐzhòng)降低，研究另外还显示老年患者使用营养补充剂可以降低其死亡率PotterJM,etal.JPEN.2001Nov-Dec;25(6):323-9.结论第四十页，共五十二页。随机对照研究（以色列）研究目的：

-验证老年(lǎonián)患者在住院期间和出院后提供个体化营养干预能否改善营养结局和降低患者死亡率研究对象：-2003年9月-2005年9月-65岁以上、内科住院患者（n=259）-有营养风险（MNA-sf评分<10分或近6个月内体重↓＞10%）FeldblumI,etal.JAmGeriatrSoc.2011Jan;59(1):10-7.

住院和出院患者的个体化营养干预(gānyù)研究第四十一页，共五十二页。出院后随访：出院后3、6个月

评估指标：死亡率、健康状态、营养结局(jiéjú)、实验室检查、认知、情感及功能状态第3组（n=108）无干预(gānyù)组第2组（n=73）院内干预(gānyù)组（EnsurePlus或EnsurePudding）第1组（n=78）院内、社区干预组（EnsurePlus或EnsurePudding）65岁以上、内科住院患者（n=259）随机分组FeldblumI,etal.JAmGeriatrSoc.2011Jan;59(1):10-7.研究流程第四十二页，共五十二页。研究总体脱落率为25.8%6个月后，第1组患者MNA评分(píngfēn)显著优于第2、3组（3.01±2.65vs1.81±2.97，P=0.004）；尤其是主观评定（0.34±0.86vs-0.04±0.87，P=0.004）第1组白蛋白<3.5g/dL的患者比例显著低于第2、3组（9.7%vs22.9%，P=0.03）MNA：简易营养(yíngyǎng)评价(mini-nutritionalassessment,MNA）FeldblumI,etal.JAmGeriatrSoc.2011Jan;59(1):10-7.研究结果：第1组患者营养状态(zhuàngtài)显著改善P=0.004P=0.004P=0.03MNA（简易营养评价）评分MNA主观评定分白蛋白白<3.5g/dL的患者比例（%）第四十三页，共五十二页。第1组患者(huànzhě)死亡率显著低于第2、3组（3.8%vs11.6%，p=0.046）P=0.046FeldblumI,etal.JAmGeriatrSoc.2011Jan;59(1):10-7.研究(yánjiū)结果：第1组患者死亡率明显降低死亡率（%）第四十四页，共五十二页。急症入院的患者在住院(zhùyuàn)期间和出院后接受个体化营养干预能降低死亡率、同时改善患者的营养状态。FeldblumI,etal.JAmGeriatrSoc.2011Jan;59(1):10-7.结论第四十五页，共五十二页。纠正代谢失衡减