病例讨论之食管破裂一例

腹痛待查病例2病例讨论江苏大学附属医院急诊外科梁亚鹏1第一页，共三十六页。（第一天23:00）患者男，77岁，因上腹痛2h至外科就诊。呈持续隐痛，无阵发加重。无放射痛。无心悸、胸闷，无恶心呕吐及腹胀腹泻，无发热。既往有食管癌放疗病史，否认其他病史。查体：T36.5℃，P88次/min，R18次/min，BP135/80mmHg。神志清，痛苦貌。皮肤、巩膜无黄染。两肺听诊呼吸音清，无干湿啰音。心律齐。腹平软，无肌紧张，上腹部剑突下偏左压痛，无反跳痛。Murphy征（-）。肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。2第二页，共三十六页。IMP：腹痛待查急性胰腺炎？急性冠脉综合征？食管癌腹腔转移？主动脉夹层？3第三页，共三十六页。辅助检查：（1）（1）血常规：WBC7.90×109/L，N0.57，HGB142g/L，PLT189×109/L。（2）血淀粉酶：38U/L。请内科会诊（3）心肌酶谱：AST43U/L，LDH1243U/L，CK86U/L，CK-MB18U/L，cTnI(-).（4）ECG示：正常。（5）上腹部CT平扫4第四页，共三十六页。5第五页，共三十六页。6第六页，共三十六页。7第七页，共三十六页。基本排除迅速致命性疾病予留观解痉、抗炎治疗8第八页，共三十六页。夜间患者上腹痛无明显缓解或加重(第二天08:00)患者诉上腹痛、左侧下胸壁疼痛。体征无明显变化。9第九页，共三十六页。(第二天08:40)胸部、全腹部CT平扫+增强10第十页，共三十六页。11第十一页，共三十六页。12第十二页，共三十六页。主要诊断：左侧胸腔积液、左肺部分不张转诊内科，请呼吸科会诊后收住院13第十三页，共三十六页。(第二天14:40)食管造影14第十四页，共三十六页。最终诊断：食管癌放疗后穿孔，转胸外科治疗15第十五页，共三十六页。食管穿孔、食管破裂1、一种突发严重疾病！2、发病率低，容易误诊！3、一旦延误诊治，后果极为严重（常常危及生命）！16第十六页，共三十六页。食管穿孔、食管破裂病因临床表现诊断鉴别诊断治疗预后17第十七页，共三十六页。18第十八页，共三十六页。病因1、医源性损伤食管腔内损伤：食管镜、食管探条/气囊扩张、食管静脉曲张硬化剂注射、胃肠减压管置入、气管插管误入食管等食管腔外损伤：纵膈镜检查、气管切开、各种开胸手术及胃部手术、放射治疗等2、外伤钝击伤、贯通伤、异物吞入、腐蚀性物质吞食3、自发性剧烈呕吐或其他因素（分娩、举重物、排便）使腹内及食管内压力急剧增加时，可引起自发性食管破裂。4、肿瘤5、食管周围炎症19第十九页，共三十六页。临床表现与穿孔部位、原因、时间有关1、颈段食管穿孔——食管后壁与脊柱前筋膜紧密粘连——感染不易扩散。颈部僵硬、钝痛、血性呕吐物、颈部皮下气肿2、胸段食管穿孔——纵隔气肿、纵隔炎症——胸膜腔——胸腔积液、气胸——脓毒血症、休克。胸痛、皮下气肿、呼吸困难3、腹段食管穿孔——急性腹膜炎——脓毒血症、休克。T↑P↑R↑BP↓，胸骨后/上腹部剧痛，腹膜炎体征20第二十页，共三十六页。诊断1、病史外伤、呕吐、吞入异物、食管镜、肿瘤2、症状、体征颈/胸/腹疼痛+皮下气肿3、辅助检查立位X线平片：颈部/纵隔气肿、气胸、胸腔积液、膈下积气。食管造影：明确穿孔部位、大小。注意！以上两项检查阴性不能排除诊断。CT：可精确反映食管周围组织、胸腔情况食管镜：明确穿孔部位、大小；引流管放置引导胸穿/胸腔闭式引流：食物残渣、pH<6、口服亚甲蓝试验21第二十一页，共三十六页。22第二十二页，共三十六页。23第二十三页，共三十六页。24第二十四页，共三十六页。25第二十五页，共三十六页。鉴别诊断1、颈段食管穿孔颈部血管损伤、颈部气管损伤2、胸段食管穿孔胸内气管/支气管损伤、肺挫裂伤/气胸、外伤性胸主动脉瘤、创伤性膈疝。ACS、APE、主动脉夹层。食管裂孔疝。3、腹段食管穿孔外科急腹症：胃十二指肠溃疡穿孔、胰腺炎、胆囊炎、肝脾破裂、主动脉夹层。肠系膜上动脉栓塞。26第二十六页，共三十六页。治疗一、非手术治疗适应证：症状轻微、破裂孔小且不在腹段、污染局限于纵隔、穿孔后无进食史、无狭窄梗阻及肿瘤病灶者。禁食、胃肠减压、胸腔引流、静脉高营养/经胃肠造瘘肠内营养、广谱抗菌药物、内支架27第二十七页，共三十六页。二、手术治疗手术指征：1、<12h；2、经积极保守治疗瘘口不愈合；3、瘘口较大，估计愈合后有食管狭窄；4、有异物存留影响愈合者；5、食管原有狭窄或肿瘤，必须手术才能解除者。28第二十八页，共三十六页。手术方法1、食管穿孔修补术29第二十九页，共三十六页。30第三十页，共三十六页。2、食管旷置术食管旷置，一期咽食管-胃吻合术食管旷置，二期食管-胃重建术节段性食管旷置术31第三十一页，共三十六页。3、胸段食管切除和重建术

4、食管腔内置管术32第三十二页，共三十六页。预后1、穿孔时间>24h（术后20%~25%再次裂开或并发脓胸），手术死亡率是<24h者2倍以上。临床上1/2~3/4患者>24h确诊。提高疗效的关键——早期诊断+及时手术33第三十三页，共三十六页。2、穿孔原因450例医源性损伤——食管穿孔——死亡