内科学急性肾损伤和慢性肾衰竭

急性肾损伤慢性肾衰竭患者，女性，21岁上感后出现肉眼血尿，尿常规：pro200mg/dl，RBC：满视野，24小时尿蛋白：2.6g，血浆白蛋白：37g/l，eGFR：86ml/min/1.73m2，B超：双肾大小形态正常既往肾脏病史不详2急性肾损伤48小时内血清肌酐（Scr）上升≥26.5mol/L或较基础Scr水平增加≥50%，和（或）尿量<0.5ml·kg-1·h-1持续6h以上。3病因肾前性：有效血容量不足、心排血量降低等肾性急性肾小管坏死肾小球疾病急性间质性肾炎肾脏微血管病变肾血管疾病慢性肾脏病急性加重肾后性：梗阻45肾前性与急性肾小管坏死的鉴别尿液检查肾前性ATN尿比重>1.020<1.010尿渗透压（mOsm/L）>500<350尿钠（mmol/L）<20>40尿肌酐/血肌酐>40<20血尿素氮/血肌酐>10<10肾衰指数<1>2钠排泄分数<1%>2%6AKI诊断思路肌酐上升和/或尿量减少区分急慢性损伤肾后性肾前性肾性早期诊断和早期治疗病史超声波血红蛋白、指甲肌酐肾衰指数钠排泄分数影像学检查肾穿病理学检查去除诱因，及时补液明确部位，缓解梗阻7ATN治疗少尿期：量出为入多尿期：出入平衡恢复期并发症治疗：高钾血症、酸中毒、心衰透析指征8慢性肾衰竭定义及分期各种原因引起的肾损害（肾脏结构或功能异常）≥3个月，包括GFR正常或下降，可表现为下面任何一项：病理学检查异常血液、尿液成分异常，影像学检查异常GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损害。9慢性肾功能不全急性加重有效血容量不足肾脏局部供血急剧减少肾脏疾病（或原发疾病）复发或加重严重高血压肾毒性药物（氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药、造影剂）严重感染泌尿道梗阻其它10临床表现水、电解质、代谢紊乱高钾水钠潴留代谢性酸中毒高磷、低钙、高PTH循环系统左室肥厚心衰尿毒症性心包病变、心肌病心血管钙化呼吸系统：肺水肿、胸腔积液消化系统：恶心、呕吐，消化道出血血液系统：贫血、出血骨骼病变：肾性骨营养不良内分泌紊乱神经肌肉病变：尿毒症脑病、周围神经病变11肾性贫血促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）减少摄入减少、缺铁、叶酸缺乏、蛋白质缺乏等出血、血透过程中失血、频繁抽血化验等红细胞生存时间缩短尿毒症毒素对骨髓的抑止毒素抑制EPO的活性12肾性骨营养不良高转化性骨病：纤维囊性骨炎（PTH分泌亢进）低转化性骨病骨再生不良（无动力性骨病）：PTH降低骨软化症：骨化三醇不足、铝中毒混合性透析相关淀粉样变骨病13治疗低盐优质低蛋白饮食（可加用-酮酸）高钾血症、代谢性酸中毒的处理高血压的治疗肾性贫血的治疗（EPO+铁剂）高磷、肾性骨营养不良的治疗其它14ThankYou!低钙血症引起继发性甲旁亢机制

慢性肾衰↓↓1,25(OH)2D3↓低钙血症↓增加PTHmRNA稳定↓↑PTH↓继发性甲旁亢16高磷血症引起继发性甲旁亢机制高磷血症骨骼对PTH抵抗低钙血症↓1,25(OH)2D3↓肠钙吸收甲旁腺细胞生长↑甲旁腺对VD3抵抗↑甲状旁腺素分泌17骨化三醇降低引起继发性甲旁亢机制↓1,25(OH)2D3直接作用↓抑制PTH