消化系统疾病总论408溃疡性结肠炎与克罗恩病课件

定义是一类多种病因引起的、异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症，有终生复发倾向包括：溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）克罗恩病（Crohndisease，CD）定义是一类多种病因引起的、异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症1病因和发病机制环境因素饮食、吸烟、卫生条件、生活方式遗传因素：基础患者一级亲属发病率显著高于普通人群单卵双胞显著高于双卵双胞基因突变病因和发病机制环境因素2病因和发病机制感染因素针对自身正常肠道菌群的异常免疫反应性疾病免疫因素：关键持续的天然免疫反应Th细胞功能异常其它：精神因素病因和发病机制感染因素3病因和发病机制由环境、遗传、感染和免疫多因素相互作用所致环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌群的参与下，启动了难以停止的、发作与缓解交替的肠道天然免疫及获得性免疫反应，导致肠粘膜屏障损伤、溃疡经久不愈、炎性增生等病理改变病因和发病机制由环境、遗传、感染和免疫多因素相互作用所致4病因和发病机制UC和CD是同一疾病的不同亚类，组织损伤的基本病理过程相似，但可能由于致病因素不同及机制上的差异，导致病理表现不同病理学不能确定为UC或CD的结肠炎，称为未定型结肠炎病因和发病机制UC和CD是同一疾病的不同亚类，组织损伤的基本5溃疡性结肠炎UlcerativeColitis，UC溃疡性结肠炎UlcerativeColitis，UC6概述病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层，以溃疡、糜烂为主，主要累及直肠、乙状结肠粘膜，逆行向上扩展本病可发生在任何年龄，多见于20～40岁。男女发病率无明显差别我国较欧美少见，且病情一般较轻概述病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层，以溃疡、糜烂为主，主要累7病理病变多自直肠开始，逆行向近段发展，可累及全结肠甚至末段回肠呈连续性非节段分布病变主要限于粘膜与粘膜下层病理病变多自直肠开始，逆行向近段发展，可累及全结肠甚至末段回8病理活动期：粘膜弥漫性炎症大体粘膜呈弥漫性细颗粒状，水肿、充血与灶性出血，组织变脆，触之易出血组织学固有膜内弥漫性淋巴细胞、浆细胞、单核细胞等细胞浸润——基本病变大量中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润隐窝炎、隐窝脓肿、糜烂、溃疡病理活动期：粘膜弥漫性炎症9病理慢性期大体结肠变形缩短、结肠袋消失，肠腔变窄组织学隐窝结构紊乱，腺体萎缩变形、排列紊乱、数目减少杯状细胞减少，潘氏细胞化生炎性息肉病理慢性期10病理结肠穿孔、瘘管、周围脓肿：少见中毒性巨结肠重症患者，病变累及结肠壁全层肠壁重度充血、变薄，肠腔膨大溃疡累及肌层至浆膜层，可致急性穿孔结肠癌：病程>20年，较正常人增高10~15倍病理结肠穿孔、瘘管、周围脓肿：少见11临床表现起病多为亚急性，慢性经过，发作期与缓解期交替病情轻重与病变范围、临床分型及病期等有关主要症状：反复发作的腹泻、粘液脓血便、腹痛临床表现起病多为亚急性，慢性经过，发作期与缓解期交替12临床表现消化系统表现

腹泻和粘液脓血便：见于绝大多数患者腹泻：大肠黏膜对水、钠吸收障碍；结肠运动功能失常黏液脓血便：是本病活动期的重要表现，黏膜炎性渗出、糜烂、溃疡所致大便次数及便血的程度、粪质反映病情轻重粪质：糊状，稀水样便秘：病变限于直肠或乙状结肠，直肠排空功能障碍所致临床表现消化系统表现13临床表现消化系统表现

腹痛：腹痛－便意－便后缓解轻度至中度腹痛，多为左下腹或下腹的阵痛，可累及全腹并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，有持续性剧烈腹痛里急后重其他：腹胀、食欲减退、恶心、呕吐等腹部体征左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠重型和暴发型患者常有明显压痛和鼓肠腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱——中毒性巨结肠、肠穿孔临床表现消化系统表现14临床表现全身反应发热低度至中度发热：中、重型患者活动期高热：严重感染、并发症、病情急性进展营养不良重症或病情持续活动衰弱、消瘦、贫血

、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱临床表现全身反应15临床表现肠外表现外周关节炎皮肤粘膜病变：结节性红斑较为主、坏疽性脓皮病、口腔复发性溃疡

眼部病变：巩膜外层炎、前葡萄膜炎、虹膜炎、虹膜睫状体炎等口腔：复发性溃疡UC病情缓解可恢复其它：骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎、淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病等与UC本身的病情变化无关，可与UC共存临床表现肠外表现16临床表现临床分型根据病程经过分型

初发型慢性复发型慢性持续型急性型各型间可以相互转化临床表现临床分型17临床表现根据临床严重程度分型

中度介于轻度与重度之间轻度

重

度

腹

泻<4次／日>6次／日便血轻或无较重，有明显黏液脓血便腹

痛轻较重发

热无>37.5℃

脉

搏正常>90次/分贫

血无或轻Hb<100g/L血

沉<30mm/h>30mm/h临床表现根据临床严重程度分型中度介于轻度与重度之间轻度重18临床表现根据病变范围分型直肠炎左半结肠炎（脾区以远）全结肠炎（脾区以近或全结肠）根据病期活动期缓解期临床表现根据病变范围分型19并发症中毒性巨结肠（toxicmegacolon）重症，病变广泛而严重，多见于横结肠累及肌层与肠肌神经丛：肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，致急性结肠扩张诱因：低血钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂临床表现：病情迅速恶化，毒血症状明显，伴腹胀、肠型、腹部压痛、反跳痛、肠鸣音消失脱水及电解质紊乱，血白细胞明显升高腹平片可见结肠扩大、结肠袋消失易并发肠穿孔，预后差并发症中毒性巨结肠（toxicmegacolon）20并发症直肠结肠癌变多见于广泛性结肠炎，幼年起病和病程长者（>20年）肠穿孔多在中毒性巨结肠基础上发生结肠大出血：发生率3%息肉其可随炎症的痊愈而消失，长期存留易癌变其它：肠梗阻少见并发症直肠结肠癌变21实验室检查和其他检查实验室检查

血液白细胞计数增高，血红蛋白降低血沉和C反应蛋白增高：是活动期的标志粪便黏液脓血，镜下可见有大量红细胞、脓细胞粪便涂片中常见有大量多核的巨噬细胞粪便的病原学检查：排除感染性结肠炎实验室检查和其他检查实验室检查22实验室检查及辅助检查实验室检查

自身抗体检测UC：中性粒细胞胞质抗体（p-ANCA）CD：酿酒酵母抗体（ASCA）其它：血浆蛋白：血清白蛋白下降，α2和γ球蛋白可增高免疫球蛋白：IgG、IgM增加水电解质紊乱、酸碱失衡实验室检查及辅助检查实验室检查23实验室检查和其他检查结肠镜检查：为本病最有意义的诊断与鉴别诊断方法连续性、弥漫性分布，从直肠开始逆行向近端扩展黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着弥漫性糜烂和多发性浅溃疡慢性病变：黏膜粗糙呈细颗粒状，炎性息肉及桥状黏膜，结肠变形缩短、结肠袋变浅、变钝或消失实验室检查和其他检查结肠镜检查：为本病最有意义的诊断与鉴别诊24消化系统疾病总论408溃疡性结肠炎与克罗恩病课件25实验室检查和其他检查X线检查：重型或暴发型病例一般不宜作钡剂灌肠检查黏膜粗乱和(或)颗粒样改变多发性浅溃疡：管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影炎性息肉：多个小的圆或卵圆形充盈缺损肠管缩短，结肠袋消失，肠壁变硬，可呈铅管状实验室检查和其他检查X线检查：重型或暴发型病例一般不宜作钡剂26消化系统疾病总论408溃疡性结肠炎与克罗恩病课件27诊断标准确诊具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛，里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身症状排除感染性结肠炎及结肠Crohn病、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上具有上述结肠镜检查重要改变中至少1项及黏膜活检组织学所见疑诊：初发病例、临床表现、结肠镜改变不典型，随访3~6个月一个完整的诊断应包括其临床类型、严重程度、病变范围及病态分期本病组织病理改变无特异性，各种病因均可引起类似的肠道炎症改变——排除各种可能有关的病因后才能作出诊断诊断标准确诊28鉴别诊断急性细菌性结肠炎肠道细菌感染发热、腹痛粪便检查可分离出致病菌抗生素治疗有效

4周内痊愈阿米巴肠炎

病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左半结肠结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的黏膜多正常粪便或结肠镜取溃疡渗出物可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊、血清抗阿米巴抗体阳性抗阿米巴治疗有效鉴别诊断急性细菌性结肠炎29鉴别诊断血吸虫病

有疫水接触史常有肝脾肿大粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵血清血吸虫抗体

Crohn病遇到两病难于鉴别时，可诊断为未定型结肠炎鉴别诊断血吸虫病30鉴别诊断

大肠癌

多见于中年以后经直肠指检常可触到肿块结肠镜与X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值

肠易激综合征粪便有粘液但无脓血，显微镜检正常，隐血试验阴性结肠镜检查无器质性病变证据鉴别诊断大肠癌31鉴别诊断

其它其它感染性结肠炎：抗生素相关性肠炎、肠结核、真菌性肠炎缺血性结肠炎放射性肠炎过敏性紫癜胶原性结肠炎结肠息肉病结肠憩室炎HIV感染合并的结肠炎鉴别诊断其它32治疗内科治疗的目的控制急性发作黏膜愈合维持缓解减少复发防治并发症治疗内科治疗的目的33治疗控制炎症反应：三大类药物5氨基水杨酸糖皮质激素免疫抑制剂治疗控制炎症反应：三大类药物34治疗5-氨基水杨酸（5-ASA）肠道抗炎作用：抑制肠粘膜的前列腺素合成和炎症介质白三烯的形成用法：4g/d，分4次口服柳氮磺胺吡啶（SASP）是治疗本病的常用药物。适用于轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解的重度患者5－ASA通过偶氮键连接于磺胺吡啶，在结肠偶氮键被细菌打断副作用：剂量相关；过敏治疗5-氨基水杨酸（5-ASA）35治疗5-ASA奥沙拉嗪通过偶氮键连接2个分子5-ASA用于对SASP不耐受者美沙拉嗪由乙基纤维素包裹5-ASA，pH依赖的微丸在肠道碱性环境下释放局部灌肠剂：直肠、乙状结肠栓剂：直肠治疗5-ASA36治疗糖皮质激素对急性发作期有较好疗效。适用于5-ASA疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重度的患者机制：非特异性抗炎和抑制免疫反应用法：口服泼尼松0.75~1mg/kg，最大剂量60mg/d重症：氢化可的松300mg/d、甲强龙48mg/d静滴，7~10天后改为口服泼尼松60mg/d病情缓解后以每1~2周减少5mg，至20mg后需适当延长减药时间至停药减量期间加用5-ASA逐渐接替激素治疗局部：保留灌肠、剂型治疗糖皮质激素37治疗免疫抑制剂对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续性病例，可逐渐减少激素用量甚至停用硫唑嘌呤、巯嘌呤：显效时间约3~6个月环孢素严重UC急性发作，静脉用糖皮质激素无效2~4mg/kg˖d静脉滴注生物治疗药物：类克微生态制剂：改善肠道微环境其它：中药等治疗免疫抑制剂38治疗对症治疗腹痛给予抗胆碱药、腹泻者用止泻药要慎重输血、补充白蛋白、补液、纠正水、电解质平衡紊乱抗生素：继发感染，广谱抗生素+甲硝唑止血？治疗对症治疗39患者教育休息：心理治疗饮食活动期：流食或半流食→易消化，富营养的食物；必要时完全胃肠外营养治疗，使肠道获得休息避免辛辣、长期饮酒定期随访，长期用药患者教育休息：心理治疗40治疗缓解期主要以氨基水杨酸制剂作维持治疗5-ASA制剂：2g/d，诱导缓解时所用剂量硫唑嘌呤或巯嘌呤：诱导缓解时所用剂量至少维持4年治疗缓解期41手术治疗紧急手术指征：肠穿孔、大出血及合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者择期手术指征结肠癌变内科治疗效果不理想而严重影响生活质量用糖皮质激素可控制病情但不良反应太大不能耐受者术式：全结肠切除+回肠肛门小袋吻合术手术治疗紧急手术指征：肠穿孔、大出血及合并中毒性巨结肠经积极42预后慢性过程、反复发作急性暴发型、有并发症及年龄>60岁者预后不良慢性持续活动或反复发作频繁，预后较差，合理选择手术治疗病程长者癌变危险性增加，随访：病程8～10年以上的广泛性或全结肠炎病程30~40年以上的左半结肠炎、直肠乙状结肠炎每2年1次行监测性结肠镜检查预后慢性过程、反复发作43克罗恩病Crohndisease（Crohn病，CD）克罗恩病Crohndisease（Crohn病，CD）44概述是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，多见于末段回肠和邻近结肠，口腔~肛门均可受累本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良发病年龄多在15～30岁，男女患病率近似本病在欧美多见，我国本病发病率逐渐增多概述是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，多见于末段回肠和邻近结肠，口45病理病变多见于末段回肠和邻近右侧结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累大体形态上病变呈节段性或跳跃性，而不呈连续性黏膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样溃疡→纵行溃疡和裂隙溃疡黏膜鹅卵石样外观累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄病理病变多见于末段回肠和邻近右侧结肠，但从口腔至肛门各段消化46病理组织学上非干酪性肉芽肿：由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结裂隙溃疡：呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层肠壁各层炎症，伴固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎等病理组织学上47病理肠梗阻：肠壁全层病变，肠腔狭窄溃疡穿孔：局部脓肿、内瘘、外瘘肠粘连：肠壁浆膜纤维素渗出、慢性穿孔所致病理肠梗阻：肠壁全层病变，肠腔狭窄48临床表现起病大多隐匿。病程呈慢性，活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。少数急性起病腹痛、腹泻和体重下降三大症状是本病的主要临床表现临床表现复杂多变，这与临床类型、病变部位、病期及并发症有关临床表现起病大多隐匿。病程呈慢性，活动期与缓解期交替，有终生49消化系统表现腹痛:最常见症状多位于右下腹或脐周常为痉挛性阵痛伴肠鸣增加间歇性发作,常于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解体检：腹部压痛，部位多在右下腹并发症时的表现消化系统表现腹痛:最常见症状50消化系统表现腹泻：常见症状间歇发作，病程后期可转为持续性粪便多为糊状，一般无脓血和黏液病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重腹部包块：约见于10％～20％患者由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致多位于右下腹与脐周固定的腹块提示有粘连，多已有内瘘形成消化系统表现腹泻：常见症状51消化系统表现瘘管形成：特征性表现因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成内瘘和外瘘肠段之间内瘘：可致腹泻加重及营养不良、继发性感染外瘘或通向膀胱、阴道的内瘘均可见粪便与气体排出肛门周围病变：肛门周围瘘管、脓肿形成及肛裂。可为本病的首发或突出的临床表现消化系统表现瘘管形成：特征性表现52全身表现发热：为常见的全身表现之一间歇性低热或中度热，少数呈弛张高热伴毒血症少数患者以发热为主要症状营养障碍：由慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等因素所致体重下降贫血、低蛋白血症和维生素缺乏青春期前患者常有生长发育迟滞全身表现发热：为常见的全身表现之一53肠外表现发生率较高口腔黏膜溃疡皮肤结节性红斑关节炎眼病肠外表现发生率较高54临床分型临床类型：依疾病行为（B）非狭窄非穿通型（B1）狭窄型（B2）穿透型（B3）伴有肛周病变（P）各型间可以相互转化病变部位（L）回肠末段（L1）结肠（L2）回结肠（L3）上消化道（L4）严重程度：根据临床表现和并发症计算CD活动指数（CDAI）轻度、中度、重度活动期、缓解期临床分型临床类型：依疾病行为（B）病变部位（L）严重程度：根55并发症肠梗阻：最常见腹腔内脓肿急性穿孔便血癌变：直肠或结肠受累者肠粘连、内瘘或外瘘并发症肠梗阻：最常见56实验室检查实验室检查贫血活动期血沉加快、C-反应蛋白升高粪便隐血试验血清白蛋白降低自身抗体：ASCA实验室检查实验室检查57影像学检查CT或磁共振肠道显像（CTE/MRE）内外窦道形成，肠腔狭窄、肠壁增厚、强化“木梳征”、肠周脂肪液化小肠病变作胃肠钡剂造影，结肠病变作钡剂灌肠检查黏膜皱襞粗乱，纵行性溃疡或裂沟，鹅卵石征、假息肉多发性狭窄或肠壁僵硬，瘘管形成病变呈节段性分布，肠袢分离腹部超声、CT、MRI可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿、包块等影像学检查CT或磁共振肠道显像（CTE/MRE）58内镜检查胶囊内镜、结肠镜、推进式小肠镜节段性、非对称性分布、病变之间黏膜外观正常阿弗他溃疡或纵行溃疡鹅卵石样改变，炎性息肉肠腔狭窄或肠壁僵硬胶囊内镜适于CD早期、无肠腔狭窄时，否则有增加胶囊滞留的风险内镜检查胶囊内镜、结肠镜、推进式小肠镜59活组织检查

非干酪性肉芽肿：典型病理组织学改变裂隙状溃疡固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎等活组织检查60诊断对慢性起病，反复发作性右下腹或脐周痛、腹泻、体重下降，特别是伴有肠梗阻、腹部压痛、腹块、肠瘘、肛周病变、发热等表现者，临床上应考虑本病主要根据临床表现、影像学检查、内镜检查和活组织检查所见进行综合分析在充分排除各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤后，可作出临床诊断诊断对慢性起病，反复发作性右下腹或脐周痛、腹泻、体重下降，特61项目临床影像内镜活检切除标本①非连续性或节段性病变+++②卵石样黏膜或纵行溃疡+++③全壁性炎症病变+（腹块）+（狭窄）+（狭窄）+④非干酪性肉芽肿++⑤裂沟、瘘管+++⑥肛门部病变+++具有上述1、2、3者为疑诊；再加上4、5、6三者之一可确诊；具备第4项者，只要再加上1、2、3三者之二亦可确诊项目临床影像内镜活检切除标本①非连续性或节段性病变+++②卵62鉴别诊断肠结核63项目肠结核克罗恩病肠外结核多见一般无病程缓解与复发倾向不明显缓解与复发倾向较明显瘘管、腹腔脓肿、肛周病变少见可见病变节段性分布常无有溃疡形状常呈横行、浅表而不规则状多呈纵行、裂隙状活检抗酸杆菌染色阳性有助诊断；见干酪性肉芽肿可确诊抗酸杆菌染色阴性；无干酪性肉芽肿结核菌素试验强阳性倾向肠结核诊断一般不呈强阳性抗结核治疗症状明显改善、内镜所见改善/好转症状多无明显改善、内镜所见无改善手术切除病变肠段及肠系膜淋巴结病理组织学见干酪性肉芽肿可确诊均不见干酪性肉芽肿可排除肠结核鉴别诊断肠结核63项目肠结核克罗恩病肠外结核多见一般无病程缓鉴别诊断小肠恶性淋巴瘤一肠段内广泛侵蚀、呈较大的指压痕或充盈缺损，超声或CT检查肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大进展较快，病理溃疡性结肠炎急性阑尾炎腹泻少见，转移性右下腹痛，麦氏点压痛白细胞计数增高更为显著其它鉴别诊断小肠恶性淋巴瘤64项目溃疡性结肠炎结肠Crohn病脓血便多见少见病变分布病变连续呈节段性直肠受累绝大多数少见末段回肠受累罕见多见受累肠段以直肠、乙状结肠为主，常向上扩展，结肠受累，连续性回肠末段与邻近结肠为主，节段性受累肠腔狭窄少见，中心性狭窄多见，偏心性狭窄瘘管、肛周病变、腹部包块罕见多见

溃疡及黏膜溃疡浅，粘膜弥漫性充血水肿、颗粒状，脆性增加纵行溃疡、鹅卵石样改变，病变间黏膜外观正常（非弥漫性）组织病理固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构异常、杯状细胞减少裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿，粘膜下淋巴细胞聚集项目溃疡性结肠炎结肠Crohn病脓血便多见少见病变分布病变连65治疗氨基水杨酸类药物对CD的疗效逊于UC对糖皮质激素无效或依赖的患者在CD多见免疫抑制剂、抗生素和生物制剂在克罗恩病使用较为普遍相当部分克罗恩病患者在疾病过程中最终因并发症而需手术治疗，但术后复发率高治疗目标：黏膜愈合治疗氨基水杨酸类药物对CD的疗效逊于UC66治疗控制炎症反应5-ASA：依据病变部位选择糖皮质激素：对控制病情活动有较好疗效，适用于各型中、重度患者，以及对5-ASA无效的中度患者布地奈德可用于轻、中度回结肠型患者3mg／次、每日3次、口服治疗控制炎症反应67治疗控制炎症反应免疫抑制剂：适用于对激素治疗无效或对激素依赖的患者，加用这类药物后可逐渐减少激素用量乃至停用硫唑嘌呤：1.5～2.5mg／(kg·d)或巯嘌呤0.75～1.5mg／(kg·d)显效时间约需3～6个月，维持用药可至3年或以上不良反应：白细胞减少等骨髓抑制对硫唑嘌呤或巯嘌呤不耐受者可试换用甲氨蝶呤治疗控制炎症反应68治疗控制炎症反应抗菌药物甲硝唑对肛周病变、环丙沙星对瘘有效生物制剂英夫利昔单抗(infliximab)是一种抗TNF-α的人鼠嵌合体单克隆抗体，为促炎性细胞因子的拮抗剂对传统治疗无效的活动性CD有效，重复治疗可取得长期缓解微生态制剂治疗控制炎症反应69药物治疗缓解期治疗用5-ASA或糖皮质激素取得缓解者，可用5-ASA维持缓解，剂量与诱导缓解的剂量相同加用硫唑嘌呤或巯嘌呤取得缓解者，以相同剂量维持Infliximab：继续定期使用维持缓解治疗用药时间可至3年以上药物治疗缓解期治疗70对症治疗纠正水、电解质平衡紊乱；输血、白蛋白营养支持高营养、低渣饮食叶酸、维生素B12等多种维生素要素饮食或全胃肠外营养酌情使用抗胆碱能药物或止泻药抗生素：合并感染者，广谱抗生素对症治疗纠正水、电解质平衡紊乱；输血、白蛋白71患者教育必须戒烟患者教育必须戒烟72手术治疗适应证完全性肠梗阻：纤维狭窄引起的机械梗阻瘘管：合并脓肿形成或内科治疗失败的腹腔脓肿急性穿孔不能控制的大量出血术式：病变肠段切除术后复发的预防至今仍是难题预防用药推荐在术后2周开始，持续时间不少于3年手术治疗适应证73预后经治疗可好转，也可自行缓解反复发作，迁延不愈预后较差预后经治疗可好转，也可自行缓解74定义是一类多种病因引起的、异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症，有终生复发倾向包括：溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）克罗恩病（Crohndisease，CD）定义是一类多种病因引起的、异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症75病因和发病机制环境因素饮食、吸烟、卫生条件、生活方式遗传因素：基础患者一级亲属发病率显著高于普通人群单卵双胞显著高于双卵双胞基因突变病因和发病机制环境因素76病因和发病机制感染因素针对自身正常肠道菌群的异常免疫反应性疾病免疫因素：关键持续的天然免疫反应Th细胞功能异常其它：精神因素病因和发病机制感染因素77病因和发病机制由环境、遗传、感染和免疫多因素相互作用所致环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌群的参与下，启动了难以停止的、发作与缓解交替的肠道天然免疫及获得性免疫反应，导致肠粘膜屏障损伤、溃疡经久不愈、炎性增生等病理改变病因和发病机制由环境、遗传、感染和免疫多因素相互作用所致78病因和发病机制UC和CD是同一疾病的不同亚类，组织损伤的基本病理过程相似，但可能由于致病因素不同及机制上的差异，导致病理表现不同病理学不能确定为UC或CD的结肠炎，称为未定型结肠炎病因和发病机制UC和CD是同一疾病的不同亚类，组织损伤的基本79溃疡性结肠炎UlcerativeColitis，UC溃疡性结肠炎UlcerativeColitis，UC80概述病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层，以溃疡、糜烂为主，主要累及直肠、乙状结肠粘膜，逆行向上扩展本病可发生在任何年龄，多见于20～40岁。男女发病率无明显差别我国较欧美少见，且病情一般较轻概述病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层，以溃疡、糜烂为主，主要累81病理病变多自直肠开始，逆行向近段发展，可累及全结肠甚至末段回肠呈连续性非节段分布病变主要限于粘膜与粘膜下层病理病变多自直肠开始，逆行向近段发展，可累及全结肠甚至末段回82病理活动期：粘膜弥漫性炎症大体粘膜呈弥漫性细颗粒状，水肿、充血与灶性出血，组织变脆，触之易出血组织学固有膜内弥漫性淋巴细胞、浆细胞、单核细胞等细胞浸润——基本病变大量中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润隐窝炎、隐窝脓肿、糜烂、溃疡病理活动期：粘膜弥漫性炎症83病理慢性期大体结肠变形缩短、结肠袋消失，肠腔变窄组织学隐窝结构紊乱，腺体萎缩变形、排列紊乱、数目减少杯状细胞减少，潘氏细胞化生炎性息肉病理慢性期84病理结肠穿孔、瘘管、周围脓肿：少见中毒性巨结肠重症患者，病变累及结肠壁全层肠壁重度充血、变薄，肠腔膨大溃疡累及肌层至浆膜层，可致急性穿孔结肠癌：病程>20年，较正常人增高10~15倍病理结肠穿孔、瘘管、周围脓肿：少见85临床表现起病多为亚急性，慢性经过，发作期与缓解期交替病情轻重与病变范围、临床分型及病期等有关主要症状：反复发作的腹泻、粘液脓血便、腹痛临床表现起病多为亚急性，慢性经过，发作期与缓解期交替86临床表现消化系统表现

腹泻和粘液脓血便：见于绝大多数患者腹泻：大肠黏膜对水、钠吸收障碍；结肠运动功能失常黏液脓血便：是本病活动期的重要表现，黏膜炎性渗出、糜烂、溃疡所致大便次数及便血的程度、粪质反映病情轻重粪质：糊状，稀水样便秘：病变限于直肠或乙状结肠，直肠排空功能障碍所致临床表现消化系统表现87临床表现消化系统表现

腹痛：腹痛－便意－便后缓解轻度至中度腹痛，多为左下腹或下腹的阵痛，可累及全腹并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，有持续性剧烈腹痛里急后重其他：腹胀、食欲减退、恶心、呕吐等腹部体征左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠重型和暴发型患者常有明显压痛和鼓肠腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱——中毒性巨结肠、肠穿孔临床表现消化系统表现88临床表现全身反应发热低度至中度发热：中、重型患者活动期高热：严重感染、并发症、病情急性进展营养不良重症或病情持续活动衰弱、消瘦、贫血

、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱临床表现全身反应89临床表现肠外表现外周关节炎皮肤粘膜病变：结节性红斑较为主、坏疽性脓皮病、口腔复发性溃疡

眼部病变：巩膜外层炎、前葡萄膜炎、虹膜炎、虹膜睫状体炎等口腔：复发性溃疡UC病情缓解可恢复其它：骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎、淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病等与UC本身的病情变化无关，可与UC共存临床表现肠外表现90临床表现临床分型根据病程经过分型

初发型慢性复发型慢性持续型急性型各型间可以相互转化临床表现临床分型91临床表现根据临床严重程度分型

中度介于轻度与重度之间轻度

重

度

腹

泻<4次／日>6次／日便血轻或无较重，有明显黏液脓血便腹

痛轻较重发

热无>37.5℃

脉

搏正常>90次/分贫

血无或轻Hb<100g/L血

沉<30mm/h>30mm/h临床表现根据临床严重程度分型中度介于轻度与重度之间轻度重92临床表现根据病变范围分型直肠炎左半结肠炎（脾区以远）全结肠炎（脾区以近或全结肠）根据病期活动期缓解期临床表现根据病变范围分型93并发症中毒性巨结肠（toxicmegacolon）重症，病变广泛而严重，多见于横结肠累及肌层与肠肌神经丛：肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，致急性结肠扩张诱因：低血钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂临床表现：病情迅速恶化，毒血症状明显，伴腹胀、肠型、腹部压痛、反跳痛、肠鸣音消失脱水及电解质紊乱，血白细胞明显升高腹平片可见结肠扩大、结肠袋消失易并发肠穿孔，预后差并发症中毒性巨结肠（toxicmegacolon）94并发症直肠结肠癌变多见于广泛性结肠炎，幼年起病和病程长者（>20年）肠穿孔多在中毒性巨结肠基础上发生结肠大出血：发生率3%息肉其可随炎症的痊愈而消失，长期存留易癌变其它：肠梗阻少见并发症直肠结肠癌变95实验室检查和其他检查实验室检查

血液白细胞计数增高，血红蛋白降低血沉和C反应蛋白增高：是活动期的标志粪便黏液脓血，镜下可见有大量红细胞、脓细胞粪便涂片中常见有大量多核的巨噬细胞粪便的病原学检查：排除感染性结肠炎实验室检查和其他检查实验室检查96实验室检查及辅助检查实验室检查

自身抗体检测UC：中性粒细胞胞质抗体（p-ANCA）CD：酿酒酵母抗体（ASCA）其它：血浆蛋白：血清白蛋白下降，α2和γ球蛋白可增高免疫球蛋白：IgG、IgM增加水电解质紊乱、酸碱失衡实验室检查及辅助检查实验室检查97实验室检查和其他检查结肠镜检查：为本病最有意义的诊断与鉴别诊断方法连续性、弥漫性分布，从直肠开始逆行向近端扩展黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着弥漫性糜烂和多发性浅溃疡慢性病变：黏膜粗糙呈细颗粒状，炎性息肉及桥状黏膜，结肠变形缩短、结肠袋变浅、变钝或消失实验室检查和其他检查结肠镜检查：为本病最有意义的诊断与鉴别诊98消化系统疾病总论408溃疡性结肠炎与克罗恩病课件99实验室检查和其他检查X线检查：重型或暴发型病例一般不宜作钡剂灌肠检查黏膜粗乱和(或)颗粒样改变多发性浅溃疡：管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影炎性息肉：多个小的圆或卵圆形充盈缺损肠管缩短，结肠袋消失，肠壁变硬，可呈铅管状实验室检查和其他检查X线检查：重型或暴发型病例一般不宜作钡剂100消化系统疾病总论408溃疡性结肠炎与克罗恩病课件101诊断标准确诊具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛，里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身症状排除感染性结肠炎及结肠Crohn病、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上具有上述结肠镜检查重要改变中至少1项及黏膜活检组织学所见疑诊：初发病例、临床表现、结肠镜改变不典型，随访3~6个月一个完整的诊断应包括其临床类型、严重程度、病变范围及病态分期本病组织病理改变无特异性，各种病因均可引起类似的肠道炎症改变——排除各种可能有关的病因后才能作出诊断诊断标准确诊102鉴别诊断急性细菌性结肠炎肠道细菌感染发热、腹痛粪便检查可分离出致病菌抗生素治疗有效

4周内痊愈阿米巴肠炎

病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左半结肠结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的黏膜多正常粪便或结肠镜取溃疡渗出物可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊、血清抗阿米巴抗体阳性抗阿米巴治疗有效鉴别诊断急性细菌性结肠炎103鉴别诊断血吸虫病

有疫水接触史常有肝脾肿大粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵血清血吸虫抗体

Crohn病遇到两病难于鉴别时，可诊断为未定型结肠炎鉴别诊断血吸虫病104鉴别诊断

大肠癌

多见于中年以后经直肠指检常可触到肿块结肠镜与X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值

肠易激综合征粪便有粘液但无脓血，显微镜检正常，隐血试验阴性结肠镜检查无器质性病变证据鉴别诊断大肠癌105鉴别诊断

其它其它感染性结肠炎：抗生素相关性肠炎、肠结核、真菌性肠炎缺血性结肠炎放射性肠炎过敏性紫癜胶原性结肠炎结肠息肉病结肠憩室炎HIV感染合并的结肠炎鉴别诊断其它106治疗内科治疗的目的控制急性发作黏膜愈合维持缓解减少复发防治并发症治疗内科治疗的目的107治疗控制炎症反应：三大类药物5氨基水杨酸糖皮质激素免疫抑制剂治疗控制炎症反应：三大类药物108治疗5-氨基水杨酸（5-ASA）肠道抗炎作用：抑制肠粘膜的前列腺素合成和炎症介质白三烯的形成用法：4g/d，分4次口服柳氮磺胺吡啶（SASP）是治疗本病的常用药物。适用于轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解的重度患者5－ASA通过偶氮键连接于磺胺吡啶，在结肠偶氮键被细菌打断副作用：剂量相关；过敏治疗5-氨基水杨酸（5-ASA）109治疗5-ASA奥沙拉嗪通过偶氮键连接2个分子5-ASA用于对SASP不耐受者美沙拉嗪由乙基纤维素包裹5-ASA，pH依赖的微丸在肠道碱性环境下释放局部灌肠剂：直肠、乙状结肠栓剂：直肠治疗5-ASA110治疗糖皮质激素对急性发作期有较好疗效。适用于5-ASA疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重度的患者机制：非特异性抗炎和抑制免疫反应用法：口服泼尼松0.75~1mg/kg，最大剂量60mg/d重症：氢化可的松300mg/d、甲强龙48mg/d静滴，7~10天后改为口服泼尼松60mg/d病情缓解后以每1~2周减少5mg，至20mg后需适当延长减药时间至停药减量期间加用5-ASA逐渐接替激素治疗局部：保留灌肠、剂型治疗糖皮质激素111治疗免疫抑制剂对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续性病例，可逐渐减少激素用量甚至停用硫唑嘌呤、巯嘌呤：显效时间约3~6个月环孢素严重UC急性发作，静脉用糖皮质激素无效2~4mg/kg˖d静脉滴注生物治疗药物：类克微生态制剂：改善肠道微环境其它：中药等治疗免疫抑制剂112治疗对症治疗腹痛给予抗胆碱药、腹泻者用止泻药要慎重输血、补充白蛋白、补液、纠正水、电解质平衡紊乱抗生素：继发感染，广谱抗生素+甲硝唑止血？治疗对症治疗113患者教育休息：心理治疗饮食活动期：流食或半流食→易消化，富营养的食物；必要时完全胃肠外营养治疗，使肠道获得休息避免辛辣、长期饮酒定期随访，长期用药患者教育休息：心理治疗114治疗缓解期主要以氨基水杨酸制剂作维持治疗5-ASA制剂：2g/d，诱导缓解时所用剂量硫唑嘌呤或巯嘌呤：诱导缓解时所用剂量至少维持4年治疗缓解期115手术治疗紧急手术指征：肠穿孔、大出血及合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者择期手术指征结肠癌变内科治疗效果不理想而严重影响生活质量用糖皮质激素可控制病情但不良反应太大不能耐受者术式：全结肠切除+回肠肛门小袋吻合术手术治疗紧急手术指征：肠穿孔、大出血及合并中毒性巨结肠经积极116预后慢性过程、反复发作急性暴发型、有并发症及年龄>60岁者预后不良慢性持续活动或反复发作频繁，预后较差，合理选择手术治疗病程长者癌变危险性增加，随访：病程8～10年以上的广泛性或全结肠炎病程30~40年以上的左半结肠炎、直肠乙状结肠炎每2年1次行监测性结肠镜检查预后慢性过程、反复发作117克罗恩病Crohndisease（Crohn病，CD）克罗恩病Crohndisease（Crohn病，CD）118概述是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，多见于末段回肠和邻近结肠，口腔~肛门均可受累本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良发病年龄多在15～30岁，男女患病率近似本病在欧美多见，我国本病发病率逐渐增多概述是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，多见于末段回肠和邻近结肠，口119病理病变多见于末段回肠和邻近右侧结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累大体形态上病变呈节段性或跳跃性，而不呈连续性黏膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样溃疡→纵行溃疡和裂隙溃疡黏膜鹅卵石样外观累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄病理病变多见于末段回肠和邻近右侧结肠，但从口腔至肛门各段消化120病理组织学上非干酪性肉芽肿：由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结裂隙溃疡：呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层肠壁各层炎症，伴固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎等病理组织学上121病理肠梗阻：肠壁全层病变，肠腔狭窄溃疡穿孔：局部脓肿、内瘘、外瘘肠粘连：肠壁浆膜纤维素渗出、慢性穿孔所致病理肠梗阻：肠壁全层病变，肠腔狭窄122临床表现起病大多隐匿。病程呈慢性，活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。少数急性起病腹痛、腹泻和体重下降三大症状是本病的主要临床表现临床表现复杂多变，这与临床类型、病变部位、病期及并发症有关临床表现起病大多隐匿。病程呈慢性，活动期与缓解期交替，有终生123消化系统表现腹痛:最常见症状多位于右下腹或脐周常为痉挛性阵痛伴肠鸣增加间歇性发作,常于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解体检：腹部压痛，部位多在右下腹并发症时的表现消化系统表现腹痛:最常见症状124消化系统表现腹泻：常见症状间歇发作，病程后期可转为持续性粪便多为糊状，一般无脓血和黏液病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重腹部包块：约见于10％～20％患者由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致多位于右下腹与脐周固定的腹块提示有粘连，多已有内瘘形成消化系统表现腹泻：常见症状125消化系统表现瘘管形成：特征性表现因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成内瘘和外瘘肠段之间内瘘：可致腹泻加重及营养不良、继发性感染外瘘或通向膀胱、阴道的内瘘均可见粪便与气体排出肛门周围病变：肛门周围瘘管、脓肿形成及肛裂。可为本病的首发或突出的临床表现消化系统表现瘘管形成：特征性表现126全身表现发热：为常见的全身表现之一间歇性低热或中度热，少数呈弛张高热伴毒血症少数患者以发热为主要症状营养障碍：由慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等因素所致体重下降贫血、低蛋白血症和维生素缺乏青春期前患者常有生长发育迟滞全身表现发热：为常见的全身表现之一127肠外表现发生率较高口腔黏膜溃疡皮肤结节性红斑关节炎眼病肠外表现发生率较高128临床分型临床类型：依疾病行为（B）非狭窄非穿通型（B1）狭窄型（B2）穿透型（B3）伴有肛周病变（P）各型间可以相互转化病变部位（L）回肠末段（L1）结肠（L2）回结肠（L3）上消化道（L4）严重程度：根据临床表现和并发症计算CD活动指数（CDAI）轻度、中度、重度活动期、缓解期临床分型临床类型：依疾病行为（B）病变部位（L）严重程度：根129并发症肠梗阻：最常见腹腔内脓肿急性穿孔便血癌变：直肠或结肠受累者肠粘连、内瘘或外瘘并发症肠梗阻：最常见130实验室检查实验室检查贫血活动期血沉加快、C-反应蛋白升高粪便隐血试验血清白蛋白降低自身抗体：ASCA实验室检查实验室检查131影像学检查CT或磁共振肠道显像（CTE/MRE）内外窦道形成，肠腔狭窄、肠壁增厚、强化“木梳征”、肠周脂肪液化小肠病变作胃肠钡剂造影，结肠病变作钡剂灌肠检查黏膜皱襞粗乱，纵行性溃疡或裂沟，鹅卵石征、假息肉多发性狭窄或肠壁僵硬，瘘管形成病变呈节段性分布，肠袢分离腹部超声、CT、MRI可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿、包块等影像学检查CT或磁共振肠道显像（CTE/MRE）132内镜检查胶囊内镜、结肠镜、推进式小肠镜节段性、非对称性分布、病变之间黏膜外观正常阿弗他溃疡或纵行溃疡鹅卵石样改变，炎性息肉肠腔狭窄或肠壁僵硬胶囊内镜适于CD早期、无肠腔狭窄时，否则有增加胶囊滞留的风险内镜检查胶囊内镜、结肠镜、推进式小肠镜133活组织检查

非干酪性肉芽肿：典型病理组织学改变裂隙状溃疡固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎等活组织检查134诊断对慢性起病，反复发作性右下腹或脐周痛、腹泻、体重下降，特别是伴有肠梗阻、腹部压痛、腹块、肠瘘、肛周病变、发热等表现者，临床上应考虑本病主要根据临床表现、影像学检查、内镜检查和活组织检查所见进行综合分析在充分排除各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤后，可作出临床诊断诊断对慢性起病，反复发作性右下腹或脐周痛、腹泻、体重下降，特135项目临床影像内镜活检切除标本①非连续性或节段性病变+++②卵石样黏膜或纵行溃疡+++③全壁性炎症病变+（腹块）