肝功能常规检查的分析监测意见修订

关于肝功能常规检查的分析监测意见修订第1页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五

肝功能评价指标与分类第2页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五肝脏生化试验评估中的困惑及其待解决的问题甄别无症状人群肝脏生化试验(大约1％－4%)问题?评估肝脏疾病类型及其病变严重程度？认识常见肝病肝脏生化试验变化规律及其监测方案？肝脏生化试验便捷敏感非特异局限肝脏生化试验第3页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五无症状患者肝脏生化检测异常问题AirForceRecruitStudy发现99/19877(0.5%)肝功能异常其中,仅有12人(12%)明确ALT升高原因DigDisSci1993;38:2145–2150..EuropeanStudy151例转氨酶持续轻-中度升高>6月患者进行肝脏活检发现:慢性HCV–15.3%NASH(NAFLD)–42%Chronichepatitis–24%AIH/PBC–1.5%α-1-抗胰蛋白酶缺乏–0.7%ScandJGastroenterol1999;34:85–91.需要探讨有关影响因素及其处理策略第4页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五肝脏生化试验结果的影响因素正常实验室值定义:受检健康志愿者均值±2倍标准差有2.5%的健康人群会检测值超过正常值上限在检测质量控制方面,存在不同批次检测和不同实验室检测差异等问题;在不同个体中,肝功能正常范围受到性别、年龄、体重指数等因素的影响在同一个体中,检测时间或日期不同、剧烈运动、标本储蒇方法以及是否溶血等,也明显影响肝功能检测值NationalAcademyofClinicalBiochemistryClinicalChemistry46:122027–2049(2000)第5页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五影响肝脏生化试验检测值的环境因素(1)第6页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五影响肝脏生化试验检测值的环境因素（2)第7页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五影响肝脏生化试验检测上限值的年龄和性别因素forASTforALTforGGTforTBilNationalAcademyofClinicalBiochemistryClinicalChemistry46:122027–2049(2000)第8页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五对策与建议在检测质量控制方面，应保证实验检测的总分析误差不超过正常值上限的10%～20%。肝脏生化试验检测标本最好在早晨空腹时采集，待测时间一般≤3天宜分别设立成年男性和女性的肝脏生化试验正常值范围。对儿童和60岁以上人群的肝脏生化试验正常值范围应有所区别。偶然发现的或在剧烈活动后出现的肝脏生化试验异常，应适时重复检测。NationalAcademyofClinicalBiochemistryClinicalChemistry46:122027–2049(2000)Recommendation1第9页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五对策与建议所有异常肝脏生化试验结果均必须结合临床进行解释。高度怀疑实验室检查有误或仅有单项肝脏生化试验指标轻度异常者，应及时重复检测。当有2项以上肝脏生化试验检测指标出现异常，或反复持续异常时，患肝病可能性很大。Recommendation1第10页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五肝脏生化试验评估中的困惑及其待解决的问题甄别无症状人群肝功能异常(大约1％－4%)问题?评估肝脏疾病类型及其病变严重程度？认识肝功能变化规律及其监测方案？肝功能检测探测肝病鉴别黄疸判断预后转氨酶碱性磷酸酶胆红素胆红素白蛋白凝血酶原时间第11页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五血清氨基转移酶的临床评价要点ALT和AST不是反映肝功能的指标，而是反映肝损伤的敏感指标。一般情况下，ALT反映肝损伤的灵敏度高于AST，但其水平高低与肝损伤的严重程度常常并不相关，且应注意骨骼肌、心脏、肾脏等其他组织器官病变也可导致血清ALT和（或）AST活性升高Recommendation2.1第12页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五血清氨基转移酶的临床评价要点“转氨酶升高”含义是高于送检实验室推荐的正常上限水平。是否修订ALT和AST的传统正常上限值（ULN），目前还难统一意见。Recommendation2.1第13页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五DeterminingtheDefinitionofNormalALTValuesStatisticaldefinitionStandardpracticetodefinenormallabvaluesMiddle95%ofhealthysubjectsAbnormal:>97.5thpercentileInfluencedbyreferencepopulationBiologicaldefinitionRiskofdevelopingdiseaseorcomplicationCholesterol,glucoseAbnormalALT:levelassociatedwithdiseaseRequiresstandardizationoflaboratoryassays第14页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五UpdatedLimitsforDeterminingNormalALT9221first-timeblooddonorcandidates74%suitabledonorsafterexclusionofanemia,seizure,sexualandotherrisk57%determinedtobe‘lowrisk’forliverdiseaseNegativeviralserologyBMI<25Normalserumcholesterol,triglycerides,andglucoselevelsAbsenceofconcurrentmedicationuseUpdatedhealthyALTrangesdeterminedfromthegroupof

low-riskindividualsMales:30IU/LFemales:19IU/LPratiD,etal.AnnInternMed.2002;137:1-10.第15页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五Low-LevelIncreasesinALTPredictNAFLDCohortof5237healthymenwithoutdiagnosedNAFLDandwithALT<35IU/Landγ-glutamyltransferase<40IU/L984newcasesofNAFLDreportedduring13,276.6person-yearsoffollow-upover4yearsALTincreaseswithinreferenceintervalspredictedincidenceofNAFLD(P<.001)ALT<16IU/L:HR*=1.00ALT16-18IU/L:HR*=1.53(95%CI:1.18-1.98)ALT19-21IU/L:HR*=1.66(95%CI:1.29-2.13)ALT22-25IU/L:HR*=1.62(95%CI:1.26-2.08)ALT26-34IU/L:HR*=2.21(95%CI:1.73-2.81)*Adjustedforage,weightchange,fastingserumglucose,logetriglyceride,HDLcholesterol,BMI,systolicbloodpressure,smoking,exercise,andalcoholintake,HOMA-IR,CRP,incidentdiabetes.ChangY,etal.ClinChem.2007;53:686-692.第16页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五DisadvantagesofUsingaLowerALTULNCutoffUnnecessarytestingandconsultationUnclearhealthconsequenceeg,NAFLDwithminimallyelevatedALTRejectionofblooddonorsAnxietyMedico-legalKaplanMM.AnnInternMed.2002;137:49-51.正常情况下，血清ALT和AST的浓度低于30～40U/L。在不特别说明的情况下，一般将ALTULN定为男40U/L、女35U/L第17页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五血清氨基转移酶的临床评价要点在肝细胞损害为主性的急性肝损害中,划分氨基转移酶升高程度,有利于缩小鉴别病因诊断范围。对血清氨基转移酶水平的动态监测有助于急性肝损害病程观察和/或病因的鉴别。Recommendation2.1第18页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五划分转氨酶升高程度,有利于缩小鉴别病因诊断范围转氨酶显著升高（＞15×ULN）药物/毒素缺血性肝炎急性病毒性肝炎（A-E，疱疹）自身免疫性肝炎急性胆道梗阻急性Budd-Chiari综合征肝动脉结扎AGATechnicalReviewGASTROENTEROLOGY2002;123:1367–1384第19页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五转氨酶水平明显升高常见病因的临床特征病因临床特征缺血性损伤AST＞ALT;在初始蜂后迅速下降;ALT/LDH＜1;存在合并病中毒性损伤酶改变的类型类似于缺血性损伤有提示中毒性损伤的病史急性病毒性肝炎转氨酶水平缓慢降低存在危险因素急性胆道梗阻转氨酶升高先于胆汁淤积胆管阻塞解除后24～48小时内显著下降

急性酒精性肝炎AST/ALT＞2急性损伤或慢性损伤急性发作方式CMAJ2005;172(3):367-79缺血性肝损伤急性病毒性肝炎aminotransferasebilirubinaminotransferasebilirubin第20页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五转氨酶轻度升高（＜5×ULN）的病因范围AGATechnicalReviewGASTROENTEROLOGY2002;123:1367–1384肝源性非肝源性（ALT升高为主）（AST升高为主）慢性乙型肝炎慢性丙型肝炎急性病毒性肝炎（A-E,EBV,CMV）脂肪肝/脂肪性肝炎血色病；药物性/中毒性肝损伤自身免疫性肝炎；α-1-抗胰蛋白酶缺乏Wilson’s病脂肪肝/脂肪性肝炎酒精性肝损肝硬化溶血肌病甲状腺疾病剧烈运动巨分子AST第21页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五血清氨基转移酶的临床评价要点（cont’d）AST和ALT比值的正常值约为0.8AST/ALT比值升高有助于酒精性肝炎或肝病进展情况的判断心肌梗死和慢性酒精性肝病时以线粒体型AST活性升高为主，血清中AST/ALT比值升高当肝细胞损伤加重和（或）累及线粒体时，AST/ALT比值也明显升高Recommendation2.1AmJGastroenterol.1999;94(4):1018-22ArchInternMed.

2003;163:218-224.

第22页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五具有临床意义的转氨酶升高幅度?对于转氨酶升高小于正常值上限2倍的患者，如果患者无症状，白蛋白、凝血酶原时间和胆红素水平正常，可暂时随访观察。如果重复检查证实血清氨基转移酶仍然升高，可启动相应的检查程序（图1），以减少不必要的检查。Recommendation2.1第23页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五病史、体格检查、肝炎病毒标志物检测(如甲肝抗体、HBsAg、HBeAg、HBCAb、丙肝抗体，戊肝抗体等)，超声检查肝外病因（如仅AST升高）饮酒、用药史糖尿病、肥胖脂肪肝戒酒或停药或控制血糖和体重后3-6个月后复查肝功能转氨酶轻-中度升高

肝炎病毒标志物阴性肝炎病毒标志物阳性逐渐下降并至正常异常观察相关的PCR检测有视病情，抗病毒治疗或观察考虑少见的肝脏疾病自身免疫性肝病——血清蛋白电泳、自身抗体（ANA、SMA和肝肾微小抗体（LKMA））检测血色病：血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、HFE突变检测Wilson’s病：K-F环、血清铜蓝蛋白、血清铜或尿铜、肝活检行铜定量乳糜泻：血清抗组织谷氨酰胺转移酶IgA和IgG检测a-1抗胰蛋白酶缺陷——血清a-1抗胰蛋白酶浓度、α1-抗胰蛋白酶表型的检测甲状腺机能亢进症：血TSH肾上腺皮质功能减退症：血浆皮质醇测定，ACTH兴奋试验除外肝脏占位性或胆道病变无血清转氨酶升高诊断程序第24页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五血清碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶临床评价要点排除正常妊娠和生长期等生理因素以及骨骼疾病，血清ALP明显升高提示肝胆疾病。GGT和ALP同时显著升高，特别有助于证明ALP升高来源于肝胆疾病。血清ALP明显升高对肝病诊断价值主要在于帮助识别胆汁淤积相关疾病，血清ALP活性轻度升高则可见于其他肝脏疾病。Recommendation2.2第25页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五血清碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶临床评价要点血清碱性磷酸酶升高程度与肝胆疾病来源有一定的相关性。血清碱性磷酸酶显著升高（≥4倍正常值上限），见于接近75%的长期胆汁淤积病人。血清碱性磷酸酶中度升高（≤3倍正常值上限）对于判断胆汁淤积缺乏特异性，可见于各种类型的肝病及充血性心力衰竭。Recommendation2.2肝外梗阻伴有黄疸的转移性肝癌病毒性肝炎不伴有黄疸转移性肝癌第26页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五血清碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶临床评价要点动态观察血清碱性磷酸酶活性有助于黄疸病情判断。如果血清中ALP持续低值,则阻塞性黄疸的可能性很小。若血清胆红素逐渐升高,而ALP不断下降提示病情恶化

单项ALP升高或以ALP升高为主的肝生化指标异常可见于多种情况，需要结合氨基转移酶、血清胆红素、GGT等指标综合分析。(图2)Recommendation2.2第27页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五肝生化检测异常病史及体格检查血清ALP水平升高胆红素、ALT、AST正常右上腹超声检查并检查AMA和用药情况非肝胆管源性是AMA阴性ERCP,MRCP观察3-6个月后重复肝生化检查GGT正常异常右上腹超声检查评价是否存在胆管扩张无胆管扩张ALP升高＞6个月或＞2×ULN患者是否有症状是否高度疑为肝病否是否AMA阴性血清碱性磷酸酶升高诊断程序AGAMedicalPosition

Statement.GASTROENTEROLOGY2002;123:1364–1366按ALT等升高处理、肝活检必要时行MRCP第28页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五（三）血清胆红素的临床评价要点血清胆红素测定标本应避免光线照射，室温下避光保存可以保证标本的稳定性。Recommendation2.3第29页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五（三）血清胆红素的临床评价要点血清总胆红素不是评价肝功能异常的敏感指标，其升高程度对判断黄疸病因诊断的价值不大。肝细胞功能严重低下会导致以结合胆红素为主的高胆红素血症，血清胆红素水平进行性升高提示病情加重或预后不良。Recommendation2.3第30页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五（三）血清胆红素的临床评价要点（Cont‘d）在肝胆管疾病的恢复后期，几乎所有的结合胆红素都以与白蛋白结合的大分子形式存在，形成δ胆红素，使原有结合胆红素的半衰期4小时延长至接近白蛋白的半衰期（17-24天），导致血清胆红素水平缓慢下降，并且出现血清结合胆红素升高而尿胆红素阴性征象。Recommendation2.3第31页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五（三）血清胆红素的临床评价要点（Cont‘d）对于单纯性血清胆红素水平升高，宜分为结合性或非结合性高胆红素血症。当血清总胆红素升高≥1.5×ULN，1分钟胆红素/总胆红素<20%，可作出非结合型高胆红素血症的诊断Gilbert综合征是最常见的一种良性慢性高胆红素血症,其发病率为3%～5%。轻度非结合型高胆红素血症是本病唯一有意义的异常改变,缺乏贫血及网织红细胞增加的表现。虽然这种病人的家庭成员也可能发病,但很难明确遗传模式.单纯性非结合型高胆红素血症病因输血（溶血）无效红细胞生成分流性高胆红素血症大血肿的吸收新生儿黄疸Gilbert综合征Crigler-Najjar综合征AGATechnicalReviewGASTROENTEROLOGY2002;123:1367–1384Recommendation2.3第32页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五（三）血清胆红素的临床评价要点（Cont‘d）结合胆红素升高有助于排除其他原因(如溶血)引起的总胆红素升高，但不能辨别是肝损伤性黄疸还是梗阻性黄疸.需要结合转氨酶、血清碱性磷酸酶等指标综合分析。结合胆红素升高病因胆道梗阻肝炎肝硬化药物/毒素原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎脓毒血症全胃肠外营养妊娠性肝内胆汁淤积良性复发性胆汁淤积胆管消失综合征Dubin-Johnson综合征Rotor综合征GASTROENTEROLOGY2002;123:1364–1366，1367–1384Recommendation2.3第33页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五血清胆红素升高诊断程序ERCP或MRCP结合胆红素升高ALP、ALT、AST异常ALP、ALT\AST正常Dubin-Johnson综合征Rotor’s综合症超声检查或CT胆管扩张胆管正常临床怀疑胆管阻塞考虑MRCP或ERCP非结合胆红素升高ALP、ALT\AST正常溶血、大血肿吸收、新生儿黄疸、Gilbert综合征Crigler-Najjar综合征胆红素升高按ALT、AST、ALP升高处理评估服药情况、AMA肝活检GASTROENTEROLOGY2002;123:1364–1366，1367–1384第34页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五（四）血清白蛋白和血浆凝血酶原时间临床评价要点血清白蛋白浓度和凝血酶原时间是反映肝病患者肝脏合成功能的主要指标，但对肝病并无特异性，需要结合临床状况和其他生化指标综合判断它们的临床意义。皮下注射维生素K不能纠正的凝血酶原时间明显延长，是判定急性肝损害严重程度或慢性肝病失代偿程度的常用指标。Recommendation2.4临床生化指标得分123肝性脑病无1～2级3～4级腹水无轻/中（利尿剂反应性）张力性血胆红素(mg/dL)＜22～3＞3血白蛋白（g/L）＞3528～35＜28PT（延长秒数）≤44～6＞6INR1.71.7～2.3＞2.3第35页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五（四）血清白蛋白和血浆凝血酶原时间临床评价要点结合组织凝血活酶试剂ISI值,报告凝血酶原时间的国际标准化比率(INR)已用于监测口服抗凝治疗的患者，也用于评价终末期肝病患者的病情，但不适用于所有肝病患者PT的标准化报告方式。

急性肝衰竭诊断标准在肝细胞性黄疸患者中凝血酶原时间显著延长（INR≥1.5）不同程度肝性脑病既往没有肝硬化病程在26周以内R==3.8Ln[BIL(mg/dL)]+11.2Ln(INR)+9.6Ln[Cr(mg/dL)]+6.4(病因:胆汁性或乙醇性为0,其他为1),结果取四舍五入后的整数.MELD简易计算公式Recommendation2.4第36页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五肝功能检测评估中的困惑及其待解决的问题（3）甄别无症状人群肝功能异常(大约1％－4%)问题?评估肝脏疾病类型及其病变严重程度？认识肝功能变化规律及其监测方案？肝功能检测三、常见肝脏疾病的肝功能监测方案（一）急性病毒性肝炎（二）慢性病毒性肝炎（三）药物性肝损伤（四）非酒精性脂肪性肝病（五）酒精性肝病（六）自身免疫性肝炎（七）原发性胆汁性肝硬化（八）肝癌患者的肝脏生化监测方案第37页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五（一）急性病毒性肝炎急性甲型肝炎和戊型肝炎，急性期通常每3～7天监测一次肝脏生化指标，并应结合PT等凝血功能指标及临床表现的变化判断病情发展情况。少数患者可出现乏力加重、“胆酶分离”及PT延长等，提示有重型化倾向，应更密切地进行监测。缺血性肝损伤达峰后下降速度维持升高时间转氨酶10.5%/d27±16d胆红素30.3±19.7d（34%乙肝成人可超过6周）急性病毒性肝炎Recommendation3.1第38页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五（一）急性病毒性肝炎对急性乙型肝炎，在动态监测ALT等肝脏生化指标的同时，应注意监测HBV血清标志物及HBVDNA等病毒指标，以判断是否发展为慢性。对急性丙型肝炎，应密切监测ALT的变化模式（单相型、双相型、平台型）和HCVRNA，以判断发展为慢性丙型肝炎的可能性。第39页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五（二）慢性乙型病毒性肝炎(肝脏生化监测)Recommendation3.2第40页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五（二）慢性乙型病毒性肝炎（疗效监测1）干扰素治疗的患者在治疗初期３个月内，或在治疗过程中发现ALT明显升高时，应每２周左右监测１次血清ALT、AST和Bil等生物化学指标。若ALT≥10×ULN或出现明显黄疸，应考虑停用干扰素；若ALT水平趋于平稳，可每月监测１次。在治疗期间及治疗结束后12个月内，应每３个月左右对生物化学应答（ALT复常）、病毒学应答（HBVDNA的降低程度）和血清学应答（HBeAg和HBsAg转阴等）进行全面评估。第41页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五（二）慢性乙型病毒性肝炎（疗效监测2）接受核苷/核苷酸类似物（NUC）治疗的患者一般每3个月评估１次生物化学应答和病毒学应答，每３～６个月评估1次血清学应答。阿德福韦酯治疗的患者，尚应每3个月监测1次肾功能。替比夫定治疗的患者，尚应注意每3个月左右监测1次肌酸激酶水平。第42页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五（三）药物性肝损伤

药物肝毒性停药指征＞8×ALT或AST，＞5×ALT或AST，持续2周以上；＞3×ALT或AST，并且＞2×TBL或INR＞1.5；＞3×ALT或AST，并有进行性加重的乏力、恶心、呕吐、右上腹痛征象，或发热、皮疹、嗜酸细胞增多Guidanceindustryfordrug-inducedliverinjuryFDA2007,OctoberRecommendation3.3第43页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五（三）药物性肝损伤（cont’d）2.

对于血清转氨酶升高达到正常值上限2～5倍的无症状者，建议48～72h复查ALT、AST、ALP、TBL,以确定是否异常；初始每周复查2～3次，如果异常肝脏血清生化指标稳定或下降，则可改为1次/1～2周，直至恢复正常

Guidanceindustryfordrug-inducedliverinjuryFDA2007,October第44页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五药物肝毒性临床监测流程RegulatoryToxicologyandPharmacology49(2007)90–100第45页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五（四）非酒精性脂肪性肝病如果能够排除病毒性肝炎和其他慢性肝病，NAFLD是肝血清酶学(ALT、AST和GGT)轻度升高最常见的原因。NAFLD患者血清氨基转移酶通常处于ULN范围内或仅轻度升高，AST/ALT＜1。除非有效减肥否则短期内氨基转移酶水平很少波动，但随肝纤维化进展，血清氨基转移酶逐渐下降并且AST/ALT比值可大于1.3。因此，ALT水平下降不能作为NAFLD好转的有效标志一般不需要频繁监测肝功能，建议每6个月监测ALT、GGT、ALP,血脂以及空腹和餐后血糖等指标，每年复查腹部和肝脏超声。病程长的老年NAFLD患者尚需定期监测肝癌和动脉硬化相关指标。Recommendation3.4第46页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五（五）酒精性肝病ALT、AST升高但通常小于10倍正常上限值(ULN)，AST/ALT>2对酒精性肝病的诊断有一定的意义。此外血清γ谷氨酰转肽酶(GGT)升高是识别酒精造成肝损伤的良好指标。禁酒后血清ALT和AST明显下降，4周内可基本降至2倍正常上限值(ULN)以下。禁酒后GGT活性亦可明显下降，但恢复较慢。TilgH,DayCP.Managementstrategiesinalcoholicliverdisease.NatClinPractGastroenterolHepatol.2007;4(1):24-34Recommendation3.5第47页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五（六）自身免疫性肝炎典型血清肝生化异常为血清氨基转移酶(ALT、AST)明显升高，可伴有不同程度的血清胆红素升高，ALP和GGT正常或轻度升高。若ALP大于正常2倍或GGT大于正常5倍需考虑是否与PBC重叠。血清氨基转移酶水平高于10倍正常上限者，或血清氨基转移酶水平高于5倍正常上限同时血清丙种球蛋白水平高于正常上限至少2倍者，是免疫抑制剂治疗的适应证。IshihashiH，eta1．Guidelinesfortherapyofautoimmuneliverdisease．SeminliverDis，2007，27：214—226Recommendation3.6第48页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五（六）自身免疫性肝炎治疗目标是以单用泼尼松或联合硫唑嘌呤治疗达到血清生物化学缓解（ALT正常），然后尝试逐渐停药。但治疗应答不完全或停药后有复发者，需要以最低剂量的泼尼松或硫唑嘌呤来维持生物化学缓解。通常以治疗后血清转氨酶变化来判断病变活动，以PT和血清ALB判断肝脏合成功能，以血清球蛋白或IgG水平判定免疫抑制效果。IshihashiH，etal．Guidelinesfortherapyofautoimmuneliverdisease．SeminliverDis，2007，27：214—226

Recommendation3.6第49页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五（七）原发性胆汁性肝硬化血清Bil（主要是DBil）升高是原发性胆汁性肝硬化患者较晚期的表现，与低Alb血症和PT延长一样，均是预后不良的指标建议每3个月监测ALT、胆红素、ALP、GGT等，每6个月复查腹部超声检查和甲胎蛋白多有血清ALP升高２×ULN或GGT升高５×ULN以上，血清抗线粒体抗体M２阳性。血清ALT和AST水平多为正常或轻度升高，一般不超过5×ULN。如果患者的血清ALT和AST水平明显升高，则需进一步检查以除外是否合并自身免疫性肝炎或其他原因所致肝病。Recommendation3.7第50页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五Oldproblem,Morequestions……….Newresolution？第51页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五谢谢第52页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五重型肝炎对于病情剧烈活动、血清TBILI≥171μmol/L的重型肝炎患者，通常每3～7天监测一次全套肝脏生化指标的变化。对病情渐趋稳定、血清TBILI＜171μmol/L(10ULN)的患者，可每5～7天监测一次肝脏生化指标。终末期肝病模型(MELD)有助于预测重型肝炎和肝硬化失代偿期患者的短期及中期病死率，是肝移植术前评估的重要指标之一。第53页，共59页，2022年，5月20日，21点12分，星期五肝炎后肝硬化对病毒性肝炎肝硬化，常采用Child-Pugh分级对肝功能进行评估。也可应用MELD对病情的严重性和肝移植风险进行评估。代偿期肝硬化(肝功能ChildA级)患者，若无明显炎症活动，通常每3个月复查ALT等生化指标，每3～6个月复查HBVDNA或HCVRNA等病毒复制指标和进行HCC筛查。若有炎症活动，通常每2～4周复查一次ALT等生化指标，每3个月复查病毒复制指标，每3～6个月进行AF