执业医师技能病史采集最全课件

临床医师实践技能应试指导

（病史采集与病例分析）

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（病史采集与病例分析）

1[病史采集]病史采集是收集病史资料的过程，是诊治疾病的第一步。完整和准确的病史资料对疾病的诊治有极其重要的作用。病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行实验检查提供线索。某些疾病通过病史采集可确立诊断。[病史采集]病史采集是收集病史资2病史采集中的技巧与方法问诊要抓住重点，条理分明。以主诉为中心，有目的、有层次、有顺序地询问。把主诉症状问深问透。紧密围绕病情问诊。1.起病情况与患病时间；2.主要症状的特点；3.病因与诱因；4.病情的发展与演变；5.伴随症状；6.诊治经过。病史采集中的技巧与方法问诊要抓住重点，条理分明。3病史采集与该病有关的其他病史的问诊可为鉴别诊断提供资料既往史个人史月经史婚姻生育史家族史病程中的一般情况这些内容对于评估患者的病情轻重和预后、对鉴别诊断均能提供重要的参考，如：精神状态饮食大便小便睡眠体重变化

病史采集与该病有关的其他病4病史采集现病史根据主诉及相关鉴别问诊诊疗经过相关病史

药物过敏史与该病相关的其他病史病史采集现病史5病史采集（举例一）上消化道出血患者男性，47岁，黑便2天伴呕血I次。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。此病人可能为消化性溃疡。问诊时注意围绕此诊断及有关鉴别诊断采集病史。病史采集（举例一）上消化道出血6

相关病史上消化道出血的常见有关病因胃炎、溃疡病。肝炎、肝硬化病史。非甾体类药物的使用、抗凝药物的使用史鉴别以上引起上消化道出血的有关疾病。相关病史7

现病史的采集

根据主诉及相关鉴别问诊黑便的性状（干、稀、色泽），量与次数；呕血的性状与量。用以判断出血总量。（主要症状的特点）黑便的同时有无腹痛，发热及解便时的肛门坠感。以了解出血的病因。（伴随症状）有无冒酸、胃部不适。如胃痛、腹胀、黄疸等。

（发病前的有关症状）起病前有无饮酒、暴饮暴食、粗糙食物、药物。

（病因与诱因）现病史的采集

根据主诉及相关鉴别问诊8

诊治经过发病后的处理经过。用药情况，效果如何。血压、心率、血常规等测定结果。有无做有关检查如胃镜、钡餐等。诊治经过9病史采集（举例二）呼吸道感染患者男性，25岁反复咳嗽伴脓痰2年，加重3天。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。此病人的诊断可能为支扩伴感染。病史采集（举例二）呼吸道感染10相关病史与支扩伴感染的有关疾病的病史如：有无百日咳、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病史等。相关病史与支扩伴感染的有关疾病的病史如：11

现病史的采集

根据主诉及相关鉴别问诊咳嗽的性质与特点。咳嗽出现的时间与规律

（时间及体位的影响等）脓痰的颜色、气味、量及体位的关系。有无咯血。

（咳痰的特点）每次发作的诱因、持续时间、有无发热、胸痛、呼吸困难等。3天来加重的原因

（诱因及伴随症状）患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重变化。

（一般情况）

现病史的采集

根据主诉及相关鉴别问诊12

起病后的诊治经过去过哪家医院就诊，检查情况。治疗情况（具体的用药），疗效如何。起病后的诊治经过13病史采集（举例三）心律失常患者男性，40岁，半年多来间断发作性心悸，近20分钟再次发作。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。此病人可能为阵发性室上性心动过速引起的心悸。病史采集（举例三）14

现病史的采集

根据主诉及相关鉴别问诊发作的诱因，间隔时间，每次发生是否突然及持续时间，脉率和脉律，

（心悸的诱因）发作时的具体症状，如何恢复，次此发作与以往是否相。（具体表现心悸的特点）有无心前区的疼痛、呼吸困难、消瘦和出汗。

（心悸的伴随症状）患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重变化。

（一般情况）

现病史的采集

15

现病史的采集

诊治经过半年来做过哪些检查？心电图等。诊断为什么病？每次发病的治疗情况如何，缓解因素等。

现病史的采集

16

相关病史的采集药物过敏史与心悸有关的其他病史。如高血压、心脏病、贫血、甲亢、神经官能症等。个人吸烟及饮酒史。相关病史的采集药物过敏史17

病史采集（举例四）腹泻患者女性，30岁，腹泻3天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。此病人很可能为急性肠炎。病史采集（举例四）腹泻18

现病史的采集根据主诉及相关鉴别问诊有无诱因，如不洁饮食、生冷食物等，三天来每天排便的次数，大便性状，量及气味等。（腹泻的特点）有无发热、恶心呕吐、腹痛及里急后重感。腹痛与腹泻的关系。有无肠外表现如关节炎等。（伴随症状）三天来的饮食、睡眠、小便及体重变化（一般情况）现病史的采集根据主诉及相关鉴别问诊19

诊治经过三天来有无到医院就医，做过什么检查，如大便常规及细菌学检查、血常规等。如何治疗的，效果如何？诊治经过20

相关病史的采集药物过敏史与该病有关的其他病史。既往有无类似发作及流行病史。心理及情绪对此病的影响。相关病史的采集药物过敏史21病史采集（举例五）

男性，35岁，反复发作性上腹痛10余年，突发剧烈疼痛半小时。病史采集（举例五）22

答题要点执业医师技能病史采集最全课件23（一）现病史发病的诱因：劳累？精神紧张？进餐不当？腹痛特征性发作和病程，腹痛的性质、部位、起始部位和转移及呼吸、体位的关系。是否伴有腹胀，有无排便、排气。全身中毒症状。大小便、饮食、睡眠、体重。（一）现病史发病的诱因：劳累？精神紧张？进餐不当？24（二）相关病史

有无药物过敏史？有无类似发作，有无胆道及胃肠病、糖尿病及胰腺疾病？

（二）相关病史25

诊断考虑：

消化性溃疡穿孔诊断考26

相似主诉

男性，36岁，突发上腹剧痛8小时相似主诉27病史采集（举例六）男性，18岁，左上腹部外伤10天，突发心

慌、出虚汗4小时。病史采集（举例六）28（现病史）受伤的具体情况：状态、体位、作用力的方向、部位。受伤后的情况：疼痛、神态。受伤后的生命体征及腹部体征。大小便、饮食。（现病史）受伤的具体情况：状态、体位、作用力的方向、部位。29受伤后的处理情况有否到医院？用药情况执业医师技能病史采集最全课件30（相关病史）肝病、寄生虫病史出血倾向药物过敏（相关病史）31诊断

失血性休克诊断32病史采集（举例七）

女性，54岁，间断大便带血伴有排便次数增加和排便不畅感近2个月。病史采集（举例七）33（现病史）大便性状，便血色泽和量半随症状：腹胀腹痛和下坠感有否消瘦、头晕、乏力、食欲不振、发热等体重变化检查情况（Hb、OB、肛查或镜检）治疗效果（现病史）大便性状，便血色泽和量34（相关病史）有无肠道炎症既往肛肠疾病药物过敏及抗凝药物应用（相关病史）有无肠道炎症35

诊断

直肠癌诊36

其他相关症状的病史采集腹痛（特点、部位及伴随症状）呕吐（注意病因及伴随症状）呕血（注意与咯血的鉴别）便血（上、下消化道的出血）其他相关症状的病史采集腹痛（特点、部位及伴随症状）37

急性胰腺炎腹痛的临床特点

腹痛：95%的急性胰腺炎患者腹痛是首发症状

其特点：突然起病，常在饮酒及饱餐后发生，腹痛程度轻重不一，呈持续性，伴阵发性加重，伴呕吐，但呕吐后症状不缓解，疼痛向腰背部呈带状放射，疼痛为一般解痉药不能缓解，进食可加剧疼痛，急性胰腺炎腹痛的临床特点

腹痛：95%的急性胰腺炎患者腹38急性胰腺炎的鉴别诊断

消化性溃疡急性穿孔

有溃疡病史，腹痛时伴有急性腹膜炎体征，X线腹部平片。

胆石症及急性胆囊炎

有胆绞痛史。Murphy征阳性，B超及X线胆道造影有助诊断。

急性肠梗阻

腹痛为阵发性，腹胀，呕吐等，无肛门排气，见肠形。腹部平片有液气平面。

心肌梗死

有冠心病史，突然发病。心电图有异常，血清心肌酶学升高。血、尿淀粉酶正常。急性胰腺炎的鉴别诊断

消化性溃疡急性穿孔

有溃疡病史，39呕血与咯血的鉴别

呕血与咯血的鉴别40执业医师技能病史采集最全课件41执业医师技能病史采集最全课件42考试例题考试例题43

简要病史：男性，70岁，突发胸憋，咳粉红色泡沫样痰4小时。既往高血压病史30年

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。

简要病史：男性，70岁，突发胸憋，咳粉红色泡沫样44初步诊断(仅供考官参考，不记分)：急性左心衰竭评分要点：(总分15分)一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)病因：高血压的程度及治疗情况1分诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等1分呼吸困难的特点：与呼吸、体位、活动的关系1分

初步诊断(仅供考官参考，不记分)：急性左心衰竭45咯血痰的具体性状及量2分伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿，是否有身体其他部位的出血2分大便、饮食、睡眠、体重1分2、诊疗经过(2分)是否到医院就诊?作过哪些检查?1分治疗用药情况?1分咯血痰的具体性状及量46(二)相关病史(3分)

是否有药物过敏史1分与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触史，下肢静脉血栓，职业和吸烟史2分二、问诊技巧(2分)条理性强、能抓住重点1分能够围绕病情询问1分

(二)相关病史(3分)

47简要病史：女性，26岁，腰痛伴血尿2天

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。

简要病史：女性，26岁，腰痛伴血尿2天

要求：你作为住院医师48初步诊断(仅供考官参考，不记分)；尿路结石评分要点：(总分15分)

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)

是否进食引起红色尿的药物、食物，是否与月经、

外伤等有关2分是否全程血尿及血尿的颜色等2分伴随症状：排尿困难或中断、膀胱刺激征、发冷发热肾区包块、疼痛有无放射等2分食欲、睡眠、体重变化等一般情况2分、初步诊断(仅供考官参考，不记分)；尿路结石492、诊疗经过(2分)

是否到医院就诊?做过哪些检查?(尿常规、KUB)1分治疗用药情况?1分2、诊疗经过(2分)

是否到医院就诊?做过哪些检查?(尿50(二)相关病史(3分)

有否药物过敏史1分相关其他病史：泌尿系感染病史、外伤史、结核病史等2分二、问诊技巧(2分)(一)条理性强、能抓住重点1分(二)能够围绕病情询问1分

(二)相关病史(3分)

有否药物过敏史51简要病史：女性，35岁，消瘦、多食伴心悸2周

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。简要病史：女性，35岁，消瘦、多食伴心悸2周

要求：你作为52初步诊断(仅供考官参考，不记分)：甲状腺功能亢进症

评分要点：(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)

1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)发病诱因：劳累、精神紧张

1分体重下降，与平时比较衣服变大，裤腰带变松，皮

下脂肪减少、皮肤松弛(消瘦指体重较平时明显下降或下降超过正常的10％)2分初步诊断(仅供考官参考，不记分)：甲状腺功能亢进症

评分要点53饮食量比平时增加情况，饮食量与体重变化的关系2分心悸发生时间，脉率快慢、是否规整

1分有无气急、出汗、怕热、颈部变粗、眼部不适等情况，有无情绪变化

1分有无多饮、多尿，大便和睡眠情况

1分饮食量比平时增加情况，饮食量与体重变化的关系542、诊疗经过(2分)

是否到医院就诊，作过哪些检查?1分治疗用药情况?1分

2、诊疗经过(2分)

是否到医院就诊，作过哪些检查?55

(二)其他有关病史(3分)

1、是否有药物过敏史

1分

2、与该病有关的其他病史：结核病、糖尿病史、肿瘤、慢性腹泻，心脏病史，月经婚育史

2分二、问诊技巧(2分)条理性强、能抓住重点

1分能够围绕病情询问

1分(二)其他有关病史(3分)

1、是否有药物过敏史156病例分析病例分析57病例分析根据所提供的病例摘要分析、讨论。结合基本的临床医学知识和实践知识经验作出所提供病例的诊断及鉴别诊断实际上就是如何采取正确的逻辑思维方法分析病例病例分析根据所提供的病例摘58

病例分析的相关问题诊断及诊断依据诊断

主诉---往往仅一、两句话，但却是病例的主要症状表现，与所诊断的疾病密切相关。一个有经验的临床医生在了解主诉后一般都会对本例病人的疾病诊断有一个大致的范围。考虑诊断时要结合患者的性别、年龄。病例分析的相关问题诊断及诊断依据59病例分析的相关问题如：反复右上腹痛半年排便次数增加，大便带血3个月胸痛、咳嗽、咯血2个月尿频、尿急、尿痛伴发热一天病例分析的相关问题如：60病例分析的相关问题

病史---对主诉的详细描述（即对主诉中症状的特点及有关问题的具体说明）通过对病史的具体了解可使诊断的范围缩小查体及辅助检查---是帮助医生诊断的客观指标，若辅助检查很全面，可直接明确诊断通过以上三项内容对病例可作出初步诊断病例分析的相关问题病史---61

病例分析的相关问题如：女性，反复右上腹疼痛半年。半年来在进食较多肉食后出现右上腹痛，疼痛可向右侧背部放射，可伴恶心、呕吐。呕吐物为胃内容物及胆汁，不含咖啡样液体。经消炎治疗可缓解症状，曾做B超：胆囊结石。

PE：阳性体征：墨非氏征（+）。

实验室检查：血常规：WBC：10X109/L，N：78%。病例分析的相关问题62病例分析的相关问题诊断依据对所作出的诊断，按症状、体征及各项支持初步诊断的辅助检查顺序列出鉴别诊断从所提供病例中的症状及查体、辅助检查中排除所考虑的初步诊断中症状相似的其他疾病。病例分析的相关问题诊断依据63病例分析的相关问题进一步检查为明确初步诊断、排除鉴别诊断所安排的检查治疗原则根据诊断及病情，列出治疗方案。病例分析的相关问题进一步检查64病例分析（举例一）男性，58岁，司机，因咳嗽，咳痰2个月，痰中带血1周入院。患者2月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，有少量白色粘痰，伴右胸背胀痛，不伴发热，寒战、心悸、盗汗等。就诊于当地医院，诊为“呼吸道感染”经抗生素及中药治疗，症状缓解不明显。1周前在上述症状的同时出现间断痰中带血，无大量咯血。即来我院。患病以来，精神尚可，食欲及大小便正常，体重无明显减轻。既往无肺炎、结核史。吸烟30余年。病例分析（举例一）男性，58岁，司机，65病例分析（举例一）查体：生命体征平稳。营养中等。右上肺可闻及少许干鸣，余正常。辅助检查：Hb120g/L,WBC8.1X109/L,胸部X线片：右上肺有一约3cmx4cm的卵园形块状影，边缘模糊毛糙。根据以上病例摘要，请写出诊断及鉴别诊断；进一步检查及治疗原则。病例分析（举例一）查体：生命体征平稳。营养66病例分析（举例一）

分析步骤此病例的病史特点（也就是诊断依据）1.老年男性，起病缓慢，病程短。2.无明显诱因出现刺激性咳嗽2月，进1周痰中带血，伴右胸痛。无发热、心悸、盗汗等。3.经抗感染治疗无效。4.既往有长期吸烟史。无慢支炎史及结核史。5.查体发现右上肺局限性干鸣。6.辅助检查胸片示右肺上叶有块状影，边缘模糊毛糙。病例分析（举例一）分析步骤67病例分析（举例一）

诊断及诊断依据初步诊断根据以上病史特点考虑支气管肺癌

鉴别诊断与主诉中咳嗽、咳痰、痰中带血的有关疾病

肺炎----特点：起病急，有畏寒发热等

慢支炎----特点：慢性过程，反复发作，抗感染有效

肺结核----特点：年轻人多见，有结核中毒症状，胸片块影有钙化等病例分析（举例一）诊断及诊断依据68病例分析（举例一）进一步检查

目的是明确初步诊断及排除其他鉴别诊断胸部CT片纤维支气管镜及活检。痰脱落细胞检查，CEA。腹部B超。病例分析（举例一）进一步检查69病例分析（举例一）治疗原则手术化疗、放疗等病例分析（举例一）治疗原则70病例分析（举例二）男性，56岁，干部。反复头晕、头痛1年。患者1年以前在劳累及情绪激动时出现头晕、头痛。头晕时无旋转，不伴恶心和呕吐，休息后症状可缓解，仍正常工作及生活。上述症状未引起重视。3月前体检时发现血压140/90mmHg，未服药，。发病以来无心悸、气短和心前区痛，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病，无药物过敏史。无特殊用药史。不饮酒，其父亲死于高血压病。病例分析（举例二）男性，56岁，干部。反复头71病例分析（举例二）查体：T、P、R正常。BP145/95mmHg。

一般情况好，体形稍肥胖。余无异常。辅助检查：血常规，尿常规正常。大便常规正常。根据以上病例摘要，请写出诊断及鉴别诊断；进一步检查及治疗原则。病例分析（举例二）查体：72病例分析（举例二）分析步骤此病例的病史特点（也就是诊断依据）1.老年男性，起病缓慢，病程长。2.间断头晕、头痛1年，无旋转及呕吐。曾测血压高于正常。3.有高血压家族史。无糖尿病等病史。无特殊用药史。4.查体血压145/95

mmHg，大小便常规正常。病例分析（举例二）分析步骤73病例分析（举例二）诊断及诊断依据初步诊断根据以上病史特点考虑原发性高血压病1级

鉴别诊断与继发性高血压鉴别（原发性醛固酮增多症、嗜络细胞瘤、肾性高血压等）病例分析（举例二）诊断及诊断依据74病例分析（举例二）进一步检查确定高血压的程度，查血脂、血糖、肾功、X线胸片、心电图、眼底检查血钾动态血压监测治疗原则非药物治疗。降压药物治疗：合理用药，终身服药。病例分析（举例二）进一步检查75病例分析（举例三）男性，35岁，农民，反复上腹痛5年，加重1周伴呕血一次。患者于5年前开始间断出现上腹胀痛，空腹时明显，进餐后缓解，有夜间痛，疼痛无放射，伴嗳气、冒酸，呕吐等。进食不当及情绪不好时可诱发，每年冬春季节易复发，曾服过中药可缓解，未行检查。1周前因吃生冷食物后上述症状复发，且伴呕吐一次，呕吐物为咖啡色胃内容物，约300ml。无明显心悸、头晕等。急诊入院。发病以来精神可，食欲好。小便正常体重无明显变化。病例分析（举例三）男性，35岁，农民，76病例分析（举例三）既往体健，无肝肾及胆道疾病，无手术及外伤史。查体：生命体征平稳。一般可，巩膜无黄染，上腹正中有压痛，无反跳痛及肌紧张。Murphy（—），移浊（—）。辅助检查：Hb132g/LWBC5.5X109/LPLT250X109/L病例分析（举例三）既往体健，无肝肾及胆道疾病，无77病例分析（举例三）分析步骤此病例的病史特点（也就是诊断依据）中年男性，起病缓慢，病程长。5年前无诱因间断出现节律性上腹胀痛，（空腹时明显，进餐后缓解），有夜间痛，伴嗳气、冒酸，无呕吐。症状因饮食及情绪因素可诱发，有季节性。1周前因吃生冷食物后上述症状复发，且伴呕吐一次，呕吐物为咖啡色胃内容物，约300ml。无明显心悸、头晕等。发病以来精神可，食欲好，大便色深。小便正常，体重无明显变化。无特殊用药史。病例分析（举例三）分析步骤78病例分析（举例三）无肝脏及胆道疾病史。查体生命体征平稳。上腹正中有压痛。余正常。所做的实验室检查中血常规正常。诊断及诊断依据初步诊断：根据以上病史特点考虑消化性溃疡并出血病例分析（举例三）无肝脏及胆道疾病史。79病例分析（举例三）鉴别诊断与可引起上腹痛的其他疾病鉴别慢性胃炎----呕血者较少，腹痛无明显规律，进餐可加重。胃癌----45岁以上者较多。进餐后加重，常伴有消瘦。慢性胆囊炎、胆石症----右上腹痛，向右肩背放射。Murphy（+），可伴发热。肝硬化----有乙肝病史，有肝功能减退的其他表现及门脉高压的表现。病例分析（举例三）鉴别诊断与可引起上腹80病例分析（举例三）进一步检查确定消化性溃疡的诊断，排除其他鉴别诊断。X线钡餐检查或胃镜检查。大便潜血试验。腹部B超。乙肝两对半。治疗原则一般治疗抗溃疡治疗。（HP及抗溃疡治疗）。病例分析（举例三）进一步检查81病例分析（举例四）女性，22岁，教师，因面色苍白、乏力、头晕5月，加重伴心慌1周入院。患者5月来无明显诱因出现乏力、头晕、面色苍白。但仍能照常上班，近1周症状加重伴活动后心慌。曾到当地医院检查为“贫血”（具体不详），未坚持服药。患病期间未出现过旋转、腹痛、腹泻呕吐等。发病以来精神稍差，睡眠、进食正常。大小便正常，无黑便。无鼻出血及牙龈出血，体重变化不大。病例分析（举例四）女性，22岁，教师，因面色苍白82病例分析（举例四）既往体健，无胃病史，无药物过敏史。近2年月经量多，有血块。无痛经。查体：体温正常，脉搏100次/分，血压正常。一般可，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，余均为阴性。实验室检查：Hb65g/L,RBC3.0X109/L,Ret1.5%,MCV70fl,MCH25Pg,MCHC30%WBC7.0X109/L,PLT210X109/L,尿常规（—），大便潜血（—）病例分析（举例四）既往体健，无胃病史，无药物过敏83病例分析（举例四）分析步骤

此病例的病史特点（也就是诊断依据）1.青年女性，起病缓慢，病程长。2.无明显诱因出现乏力、头晕。近1周加重伴心悸。3.近2年来月经过多，无痛经。无旋转、腹痛、腹泻呕吐等症状。4.精神稍差，进食正常。大小便正常，无黑便。无鼻出血及牙龈出血，体重变化不大。5.体检，贫血貌，余无异常。6.辅助检查Hb65g/L,RBC3.0X109/L,Ret1.5%,MCV70fl,MCH25Pg,MCHC30%大便OB（—）。余正常。病例分析（举例四）分析步骤此病例的病史84病例分析（举例四）诊断及诊断依据初步诊断：根据以上病史特点考虑缺铁性贫血（小细胞低色素性）鉴别诊断与可引起贫血的其他疾病鉴别慢性病性贫血----有感染、炎症或肿瘤性疾病海洋性贫血----常有遗传家族史消化道出血----有慢性胃病史、肝病史及特殊药物。服刺激性食物等。胃镜检查，大便潜血（+）。病例分析（举例四）诊断及诊断依据85病例分析（举例四）进一步检查确定小细胞低色素性缺铁性贫血的诊断，排除其他鉴别诊断。血清铁、血清铁蛋白、总铁结合力。可见血清铁和血清铁蛋白降低，而总铁结合力升高。骨髓检查和铁染色骨髓增生正常，成熟红细胞中心明显淡染，骨髓细胞内外铁均减少。妇科检查以明确月经过多的原因。治疗原则祛除病因和诱因补充铁剂病例分析（举例四）进一步检查86病例分析（举例五）患者男性、58岁，因心前区疼痛1周就诊。患者1周前因工作劳累出现胸骨后闷痛，无放射痛，不伴大汗，休息同时含服“消心痛2片”约5分钟后缓解，3日前，情绪激动时再次出现上述症状，含服“消心痛”3分钟后缓解。既往有高血压病史十余年，一直服用降压药物，无心脏病史，吸烟30年，20—30支／日，少量饮酒。父亲死于高血压病。病例分析（举例五）患者男性、58岁，87病例分析（举例五）

体检：T36．8·C，P88次／分，BPl40／90mmHg，R18次／分，双肺未闻及干湿罗音，心律规整，心率88次／分，，肝脾不大，双下肢无浮肿。辅助检查：心电图：窦性心率86次／分，心电轴-13·，Rv5+Svl=4.2mV。V1-V5：T波低平。要求：根据以上病例摘要，请写出诊断及诊断依据，鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。病例分析（举例五）体检：T3688病例分析（举例五）

分析步骤：诊断：根据病史的初步诊断考虑为：高血压；冠心病？心绞痛。诊断依据：中老年，主要症状为心前区疼痛1周，在因工作劳累的诱因下出现；休息及含服“消心痛”后可缓解，情绪激动时可再次诱发。既往有高血压病十余年，长期服降压药物

病例分析（举例五）分析步骤：89病例分析（举例五）鉴别诊断心脏神经官能症---常伴心悸、疲乏及其他神经衰弱症状。急性心肌梗塞----疼痛与心绞痛类似，但程度重，持续时间长，含服硝酸甘油片多不缓解。ECG特点。肋间神经痛---累及1~2肋间，刺痛或灼痛，多为持续性，咳嗽及用力呼吸加重，沿神经行径处有压痛。带状疱疹、颈椎病等。不典型疼痛----反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等。疼痛常与发热同时出现，可有心包摩擦音。ECG：W无异常Q波。

病例分析（举例五）鉴别诊断90病例分析（举例五）进一步检查继续ECG检查，以动态观察其变化。静息时ECG，心绞痛发作时ECG、ECG负荷试验、动态ECG。血清心肌酶学检查。血酯、血糖及肾功能。选择性冠状动脉造影，为“金标准”。

病例分析（举例五）进一步检查91病例分析（举例五）治疗原则

治疗动脉粥样硬化的各种危险因素，积极改善冠状动脉供血和减轻心肌耗氧。一般治疗：监测、休息、吸氧、护理。药物治疗：硝酸酯类、β-受体组织机滞剂、钙拮抗剂、抗血小板药、抗凝治疗。控制高血压、生活有规律。治疗其他伴随疾病。

病例分析（举例五）治疗原则92病例分析（举例六）女性，36岁，突发右下腹痛6小时。月经规律5/28天，一周前因停经40天在外院性人工流产术，（具体情况不详），术后一直有少量阴道出血，3天前感右下腹隐痛，4小时前突感右下腹撕裂样疼痛，伴肛门坠胀感，恶心呕吐两次。既往体健：G4P1，上环8年。病例分析（举例六）女性，36岁，93查体BP80/50MmmHg，P120/分，一般情况虚弱，面色苍白，屈曲位心肺（-），腹肌紧张（+），压痛（+），反跳痛（+），以右下腹为著，移动性浊音（+）。妇科检查：阴道通畅，粘膜苍白，少量暗红血，宫颈举痛（+），子宫压痛（+）后穹隆饱满，子宫漂浮感，双附件触诊不满意，右附件区压痛明显。尿酶免（+），WBC15X109/L，N80%，Hb102g/L。查体BP80/50MmmHg，P120/分，一般情况虚弱94病史特点（诊断依据）生育期女性，有停经史上环8年突发腹痛伴肛门坠胀感及恶心呕吐下腹压痛反跳痛，肌紧张，移动性浊音（+），后穹隆饱满，子宫漂浮感，宫举痛（+），尿酶免（+）一般情况弱，BP80/50mm/Hg，P120/分Hb102g/L病史特点（诊断依据）生育期女性，有停经史上环8年95初步诊断异位妊娠（宫外孕）失血性休克右输卵管妊娠破裂贫血初步诊断异位妊娠（宫外孕）96鉴别诊断急性阑尾炎急性盆腔炎吸宫不全卵巢囊肿蒂扭转鉴别诊断急性阑尾炎97进一步检查B超后穹隆穿刺血β/hcG（Β绒毛膜促性腺激素）进一步检查B超98治疗输液输血剖腹探查或腹腔镜手术治疗输液99病例分析（举例七）男性，24岁，车祸后左大腿疼痛1小时。患者驾驶轿车与前车追尾，伤后神志清醒、无皮肤活动性出血及四肢麻木。有救护车送来我院。病例分析（举例七）男性，24岁，车祸后左大腿疼痛1小时。100

考试例题考试例题101病史摘要：男性，29岁，车祸后左大腿疼痛1小时。患者驾驶小轿车与前车追尾，伤后神志清楚，无恶心呕吐，无皮肤活动出血及四肢麻木。由救护车送来我院急诊室。查体：P110次／分，BP80／50mmHg，神志清楚，面色口唇苍白，心肺腹未见异常。专科情况：左大腿肿胀明显，可及骨擦音及骨擦感。左下肢皮肤感觉正常，足背动脉搏动弱。辅助检查：血常规：Hb92g几WBC7．8x109/

L血小板102x109/

L病史摘要：102要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗则写在答题纸上。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一103评分要点：(总分20分）一、诊断及诊断依据(8分)(一)初步诊断(4分))1．左股骨干骨折2分2．创伤性失血性休克2分

(二)诊断依据(4分)1．车祸后左大腿疼痛1小时1分2．面色口唇苍白，血压：80／50mnnHg，心率110次／分1分3．左大腿肿胀明显，可及骨擦音及骨擦感，足背动脉搏动弱。1分4．血常规：Hb92R几WBC7。8x109/

L

1分评分要点：(总分20分）一、诊断及诊断依据(8分)104二、鉴别诊断(4分)

病理性骨折-----4分二、鉴别诊断(4分)

病理性骨折-----4分105三、进一步检查(5分)1．左股骨X线平片3分2．尿常规(以除外尿路损伤)1分3．拍胸片(以除外脂肪栓塞)1分三、进一步检查(5分)1．左股骨X线平片106四、治疗方案(3分)1．抗休克，输液1分2。监测血压、脉搏等生命体征0．5分3．必要时输血0．5分4．待情况稳定后行手术(髓内钉或钢板)内固定1分四、治疗方案(3分)1．抗休克，输液107病史摘要男性，29岁，发热、咳嗽、右胸背痛15天。15天前劳累后出现干咳、午后低热，体温波动于37．6—38．4~C，1周后咳黄痰，每日数口，痰中偶有血丝。同时伴右胸痛，深吸气及咳嗽时胸痛加重。经青霉素静脉点滴1周后，痰量略有减少，但低热、胸痛缓解不明显。发病以来食欲不佳、二便正常，夜间睡眠尚可，盗汗，体重下降2kg。既往体健，吸烟10余年，20支／日。病史摘要男性，29岁，发热、咳嗽、右胸背痛15天。108查体：T37．3~，P84次／分，R23次／分，BPl20／70mmHg，神志清，消瘦。皮肤粘膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无紫绀。右肩胛间区叩浊音，呼吸音弱，可闻及少量的湿鸣音。心界不大，心率84次／分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检查：胸片示右上肺纤维索条状影，右肺下叶背段可见一空洞，内壁欠光滑，有液平。空洞周围有渗出影。WBCl0．2x109／L，N78％，Hb132g／L。查体：T37．3~，P84次／分，R23次／分，B109要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；湿一步检查及治疗原则写在答题纸上。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；湿一110评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断(4分)：1．肺结核2．5分2．继发细菌感染1．5分评分要点：(总分20分)111（二)诊断依据(4分)

1．肺结核青年人，亚急性起病、干咳、痰中带血丝0．5分结核中毒症状0．5分右下叶背段空洞，结核好发部位0．5分抗感染治疗效果欠佳’0．5分

2．继发细菌感染咳嗽、咳黄痰0．5分静脉点滴青霉素后症状有所减轻0．5分空洞内有液平0．5分（二)诊断依据(4分)1．肺结核112进一步检查(5分)1．痰涂片、痰培养、查抗酸菌、结核菌素实验。3分2．复查胸片或CT1分进一步检查(5分)1．痰涂片、痰培养、查抗酸菌、结核菌素实验113病史摘要

男性，48岁，间断性头晕10年，活动后气短、胸闷2月。10年前因经常头晕，检查发现血压增高：160／100mmHg，此后有感头晕时测血压多在160～170／100～105mmHg左右，间断服用降压0号。近2个月出现活动后胸闷、心悸、气短，休息可以缓解。偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。既往无糖尿病、冠心病史，无药物过敏史，吸烟20年，每天1包，少量饮酒，父54岁时死于高血压病、脑出血。病史摘要

男性，48岁，间断性头晕10年，活动后气短、114查体：T36．5~(2，P89次／分，R18肋分，BPl60／100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿鸣音，心尖呈抬举样搏动，心界向左下扩大，心率89肋分，律齐，心尖部II／6级BSM，A2亢进，A2>P2。腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢不肿。查体：T36．5~(2，P89次／分，R18肋分，BP115

辅助检查：血常规：Hbl38g/l，WBC6．8x109/l，血小板160x109/l，尿常规：蛋白(+)，糖(一)，

血肌酐88pmol／L，BUN7mml／L。血K5.0mmol／L，空腹血糖5.6mmol／L，总胆固醇6.1mmol／L。要求：据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与疗原则写在答题纸上。

辅助检查：血常规：Hbl38g/l，WBC6．8x109/116评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(8分)‘诊断：(4分)

高血压病2级(极高危)2分

心脏扩大

0．5分

心功能Ⅲ级

0．5分

高胆固醇血症

1分评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(8分)117(二)诊断依据(4分)1．高血压病2级：BPl60／100n出dlg1分2．极高危：有心血管疾病的危险因素(吸烟、高胆固醇、

高血压家族史)1分心脏靶器官损害：心尖呈抬举性搏动，心界

向左下扩大，心尖区Ⅱ／6级BSM0．5分心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿鸣音

1分高胆固醇血症：总胆固醇6．1mm01／L0．5分

(二)诊断依据(4分)1．高血压病2级：BPl60／100n118二、鉴别诊断(4分)1．肾性高血压

1分2．原发性醛固酮增多症

1分3．冠心病

1分4．瓣膜病

1分二、鉴别诊断(4分)119进一步检查(5分)1.心电图

1分2．超声心功图

1分3．心脏X像、眼底检查

1分4．血浆肾素活性、血尿醛固酮

1分5．腹部B超或CT1分进一步检查(5分)1.心电图120四、治疗原则(3分)

非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动

1分药物治疗(1)降血压药物治疗：长期维持用药

1分(2)控制心衰：利尿，强心，血管扩张剂，酌情使用β受体阻滞剂

0．5分(3)降脂治疗

0．5分四、治疗原则(3分)

非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运121只要努力就会成功只要努力就会成功122临床医师实践技能应试指导

（病史采集与病例分析）

临床医师实践技能应试指导

（病史采集与病例分析）

123[病史采集]病史采集是收集病史资料的过程，是诊治疾病的第一步。完整和准确的病史资料对疾病的诊治有极其重要的作用。病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行实验检查提供线索。某些疾病通过病史采集可确立诊断。[病史采集]病史采集是收集病史资124病史采集中的技巧与方法问诊要抓住重点，条理分明。以主诉为中心，有目的、有层次、有顺序地询问。把主诉症状问深问透。紧密围绕病情问诊。1.起病情况与患病时间；2.主要症状的特点；3.病因与诱因；4.病情的发展与演变；5.伴随症状；6.诊治经过。病史采集中的技巧与方法问诊要抓住重点，条理分明。125病史采集与该病有关的其他病史的问诊可为鉴别诊断提供资料既往史个人史月经史婚姻生育史家族史病程中的一般情况这些内容对于评估患者的病情轻重和预后、对鉴别诊断均能提供重要的参考，如：精神状态饮食大便小便睡眠体重变化

病史采集与该病有关的其他病126病史采集现病史根据主诉及相关鉴别问诊诊疗经过相关病史

药物过敏史与该病相关的其他病史病史采集现病史127病史采集（举例一）上消化道出血患者男性，47岁，黑便2天伴呕血I次。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。此病人可能为消化性溃疡。问诊时注意围绕此诊断及有关鉴别诊断采集病史。病史采集（举例一）上消化道出血128

相关病史上消化道出血的常见有关病因胃炎、溃疡病。肝炎、肝硬化病史。非甾体类药物的使用、抗凝药物的使用史鉴别以上引起上消化道出血的有关疾病。相关病史129

现病史的采集

根据主诉及相关鉴别问诊黑便的性状（干、稀、色泽），量与次数；呕血的性状与量。用以判断出血总量。（主要症状的特点）黑便的同时有无腹痛，发热及解便时的肛门坠感。以了解出血的病因。（伴随症状）有无冒酸、胃部不适。如胃痛、腹胀、黄疸等。

（发病前的有关症状）起病前有无饮酒、暴饮暴食、粗糙食物、药物。

（病因与诱因）现病史的采集

根据主诉及相关鉴别问诊130

诊治经过发病后的处理经过。用药情况，效果如何。血压、心率、血常规等测定结果。有无做有关检查如胃镜、钡餐等。诊治经过131病史采集（举例二）呼吸道感染患者男性，25岁反复咳嗽伴脓痰2年，加重3天。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。此病人的诊断可能为支扩伴感染。病史采集（举例二）呼吸道感染132相关病史与支扩伴感染的有关疾病的病史如：有无百日咳、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病史等。相关病史与支扩伴感染的有关疾病的病史如：133

现病史的采集

根据主诉及相关鉴别问诊咳嗽的性质与特点。咳嗽出现的时间与规律

（时间及体位的影响等）脓痰的颜色、气味、量及体位的关系。有无咯血。

（咳痰的特点）每次发作的诱因、持续时间、有无发热、胸痛、呼吸困难等。3天来加重的原因

（诱因及伴随症状）患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重变化。

（一般情况）

现病史的采集

根据主诉及相关鉴别问诊134

起病后的诊治经过去过哪家医院就诊，检查情况。治疗情况（具体的用药），疗效如何。起病后的诊治经过135病史采集（举例三）心律失常患者男性，40岁，半年多来间断发作性心悸，近20分钟再次发作。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。此病人可能为阵发性室上性心动过速引起的心悸。病史采集（举例三）136

现病史的采集

根据主诉及相关鉴别问诊发作的诱因，间隔时间，每次发生是否突然及持续时间，脉率和脉律，

（心悸的诱因）发作时的具体症状，如何恢复，次此发作与以往是否相。（具体表现心悸的特点）有无心前区的疼痛、呼吸困难、消瘦和出汗。

（心悸的伴随症状）患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重变化。

（一般情况）

现病史的采集

137

现病史的采集

诊治经过半年来做过哪些检查？心电图等。诊断为什么病？每次发病的治疗情况如何，缓解因素等。

现病史的采集

138

相关病史的采集药物过敏史与心悸有关的其他病史。如高血压、心脏病、贫血、甲亢、神经官能症等。个人吸烟及饮酒史。相关病史的采集药物过敏史139

病史采集（举例四）腹泻患者女性，30岁，腹泻3天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。此病人很可能为急性肠炎。病史采集（举例四）腹泻140

现病史的采集根据主诉及相关鉴别问诊有无诱因，如不洁饮食、生冷食物等，三天来每天排便的次数，大便性状，量及气味等。（腹泻的特点）有无发热、恶心呕吐、腹痛及里急后重感。腹痛与腹泻的关系。有无肠外表现如关节炎等。（伴随症状）三天来的饮食、睡眠、小便及体重变化（一般情况）现病史的采集根据主诉及相关鉴别问诊141

诊治经过三天来有无到医院就医，做过什么检查，如大便常规及细菌学检查、血常规等。如何治疗的，效果如何？诊治经过142

相关病史的采集药物过敏史与该病有关的其他病史。既往有无类似发作及流行病史。心理及情绪对此病的影响。相关病史的采集药物过敏史143病史采集（举例五）

男性，35岁，反复发作性上腹痛10余年，突发剧烈疼痛半小时。病史采集（举例五）144

答题要点执业医师技能病史采集最全课件145（一）现病史发病的诱因：劳累？精神紧张？进餐不当？腹痛特征性发作和病程，腹痛的性质、部位、起始部位和转移及呼吸、体位的关系。是否伴有腹胀，有无排便、排气。全身中毒症状。大小便、饮食、睡眠、体重。（一）现病史发病的诱因：劳累？精神紧张？进餐不当？146（二）相关病史

有无药物过敏史？有无类似发作，有无胆道及胃肠病、糖尿病及胰腺疾病？

（二）相关病史147

诊断考虑：

消化性溃疡穿孔诊断考148

相似主诉

男性，36岁，突发上腹剧痛8小时相似主诉149病史采集（举例六）男性，18岁，左上腹部外伤10天，突发心

慌、出虚汗4小时。病史采集（举例六）150（现病史）受伤的具体情况：状态、体位、作用力的方向、部位。受伤后的情况：疼痛、神态。受伤后的生命体征及腹部体征。大小便、饮食。（现病史）受伤的具体情况：状态、体位、作用力的方向、部位。151受伤后的处理情况有否到医院？用药情况执业医师技能病史采集最全课件152（相关病史）肝病、寄生虫病史出血倾向药物过敏（相关病史）153诊断

失血性休克诊断154病史采集（举例七）

女性，54岁，间断大便带血伴有排便次数增加和排便不畅感近2个月。病史采集（举例七）155（现病史）大便性状，便血色泽和量半随症状：腹胀腹痛和下坠感有否消瘦、头晕、乏力、食欲不振、发热等体重变化检查情况（Hb、OB、肛查或镜检）治疗效果（现病史）大便性状，便血色泽和量156（相关病史）有无肠道炎症既往肛肠疾病药物过敏及抗凝药物应用（相关病史）有无肠道炎症157

诊断

直肠癌诊158

其他相关症状的病史采集腹痛（特点、部位及伴随症状）呕吐（注意病因及伴随症状）呕血（注意与咯血的鉴别）便血（上、下消化道的出血）其他相关症状的病史采集腹痛（特点、部位及伴随症状）159

急性胰腺炎腹痛的临床特点

腹痛：95%的急性胰腺炎患者腹痛是首发症状

其特点：突然起病，常在饮酒及饱餐后发生，腹痛程度轻重不一，呈持续性，伴阵发性加重，伴呕吐，但呕吐后症状不缓解，疼痛向腰背部呈带状放射，疼痛为一般解痉药不能缓解，进食可加剧疼痛，急性胰腺炎腹痛的临床特点

腹痛：95%的急性胰腺炎患者腹160急性胰腺炎的鉴别诊断

消化性溃疡急性穿孔

有溃疡病史，腹痛时伴有急性腹膜炎体征，X线腹部平片。

胆石症及急性胆囊炎

有胆绞痛史。Murphy征阳性，B超及X线胆道造影有助诊断。

急性肠梗阻

腹痛为阵发性，腹胀，呕吐等，无肛门排气，见肠形。腹部平片有液气平面。

心肌梗死

有冠心病史，突然发病。心电图有异常，血清心肌酶学升高。血、尿淀粉酶正常。急性胰腺炎的鉴别诊断

消化性溃疡急性穿孔

有溃疡病史，161呕血与咯血的鉴别

呕血与咯血的鉴别162执业医师技能病史采集最全课件163执业医师技能病史采集最全课件164考试例题考试例题165

简要病史：男性，70岁，突发胸憋，咳粉红色泡沫样痰4小时。既往高血压病史30年

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。

简要病史：男性，70岁，突发胸憋，咳粉红色泡沫样166初步诊断(仅供考官参考，不记分)：急性左心衰竭评分要点：(总分15分)一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)病因：高血压的程度及治疗情况1分诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等1分呼吸困难的特点：与呼吸、体位、活动的关系1分

初步诊断(仅供考官参考，不记分)：急性左心衰竭167咯血痰的具体性状及量2分伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿，是否有身体其他部位的出血2分大便、饮食、睡眠、体重1分2、诊疗经过(2分)是否到医院就诊?作过哪些检查?1分治疗用药情况?1分咯血痰的具体性状及量168(二)相关病史(3分)

是否有药物过敏史1分与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触史，下肢静脉血栓，职业和吸烟史2分二、问诊技巧(2分)条理性强、能抓住重点1分能够围绕病情询问1分

(二)相关病史(3分)

169简要病史：女性，26岁，腰痛伴血尿2天

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。

简要病史：女性，26岁，腰痛伴血尿2天

要求：你作为住院医师170初步诊断(仅供考官参考，不记分)；