2022年医学专题-古航-重度子痫前期并发症

重度子痫前期(qiánqī)并发症的防治第二军医大学附属(fùshǔ)长海医院古航第一页，共六十一页。子痫(zǐxián)前期

轻度：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24小时或随机尿蛋白≥（+）。重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体终末脏器损伤、功能不全和胎儿并发症，近来还特别注意(zhùyì)起病的孕周。

第二页，共六十一页。子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：⑴血压持续(chíxù)升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；⑵蛋白尿≥2.0g/24小时或随机蛋白尿≥（++）；⑶持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状；⑷持续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状；⑸肝酶异常：血ALT或AST升高；第三页，共六十一页。⑹肾脏(shènzàng)功能异常：少尿（24小时尿量<400ml或每小时尿量<17ml）或血肌酐>106μmol/L；⑺低蛋白血症伴腹水或胸水；⑻血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100×109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高；⑼心力衰竭、肺水肿；⑽胎儿生长受限或羊水过少；⑾孕34周前发病。第四页，共六十一页。治疗(zhìliáo)原则

治疗基本原则是休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时(shìshí)终止妊娠。应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。第五页，共六十一页。解痉首选硫酸镁

硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。

对于非重度子痫前期患者也可考虑(kǎolǜ)应用硫酸镁。第六页，共六十一页。

控制子痫：

静脉用药：负荷剂量硫酸镁2.5～5g，溶于10%GS20ml静推(15～20分钟)，或者5%GS100ml快速静滴，继而1～2g/小时静滴维持。或夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌注射(zhùshè)。

24小时硫酸镁总量25～30g，疗程24～48小时(I-A)。用法(yònɡfǎ)第七页，共六十一页。

预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）：

负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短根据病情需要掌握，一般每天静滴6～12小时(xiǎoshí)，24小时总量不超过25g。

用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药。第八页，共六十一页。降压(jiànɡyā)重度高血压应降压治疗，以预防心脑血管不良事件(shìjiàn)，这是治疗指南和相关文章普遍接受的观点。中轻度高血压应用降压治疗，没有证据表明可以预防子痫前期发生，但有研究指出降压治疗可以减轻病情发展至重度高血压，对胎儿预后（新生儿死亡、早产或低龄儿）没有影响。第九页，共六十一页。降压(jiànɡyā)指征、目标血压重度高血压：收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg，应降压治疗；非重度高血压：

收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的患者可使用降压治疗。

孕妇无并发脏器功能损伤：目标血压：收缩压应控制在130～155mmHg，舒张压应控制在80～105mmHg；

孕妇并发脏器功能损伤：目标血压：收缩压应控制在130～139mmHg，舒张压应控制在80～89mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证(bǎozhèng)子宫胎盘血流灌注。第十页，共六十一页。一般(yībān)不推荐扩容治疗既往观点：子痫前期患者扩张血容量(róngliàng)可能增加母体和子宫胎盘循环，减少抗高血压药的使用，改善母儿结局。近年观点：随机对照研究认为血浆扩容治疗早发型子痫前期患者并没有改善母儿结局。4第十一页，共六十一页。分娩时机(shíjī)和方式子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。终止妊娠时机：①小于孕26周的重度子痫前期经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。②孕26～28周的重度子痫前期根据母胎情况及当地(dāngdì)围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。

2第十二页，共六十一页。③孕28～34周的重度子痫前期，如病情不稳定，经积极治疗24～48小时病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以(kěyǐ)考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。④孕34周后的重度子痫前期患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。孕34～36周的轻度子痫前期患者，期待治疗的益处尚无定论。⑤孕37周后的子痫前期可考虑终止妊娠。⑥子痫控制2小时后可考虑终止妊娠。第十三页，共六十一页。妊娠(rènshēn)高血压性心脏病妊娠高血压性心脏病伴心衰是子痫前期(qiánqī)的严重并发症之一高阻低排性没有及时诊断和治疗妊娠高血压疾病第十四页，共六十一页。子痫前期的液体(yètǐ)管理第十五页，共六十一页。子痫前期孕妇需要(xūyào)限制补液量以避免肺水肿(Ⅱ-1B)子痫前期患者出现少尿如无肌酐升高不建议常规补液，持续性少尿不推荐使用多巴胺或呋塞米(I-D)第十六页，共六十一页。麻醉时液体(yètǐ)摄入的管理

在区域阻滞/麻醉前不需要(xūyào)给予产妇静脉补充固定的容量负荷

(

III-3D)第十七页，共六十一页。心电图心率，心律，各种心律失常右心室肥大不完全性或完全性右束支传导阻滞心电轴右偏P波增高或增大(zēnɡdà)，P-R间期延长第十八页，共六十一页。心动能的客观(kèguān)评价心脏(xīnzàng)彩超BNP肌钙蛋白CK-MB第十九页，共六十一页。2维超声心动图利尿剂ACE抑制剂受体阻滞剂ICD，CRT建立(jiànlì)诊断控制(kòngzhì)容量减缓疾病(jíbìng)进展,降低死亡率心力衰竭处理步骤醛固酮拮抗剂治疗残余症状地高辛BNP/NT-proBNP第二十页，共六十一页。减轻心脏(xīnzàng)负荷第二十一页，共六十一页。利尿剂缓解症状较其他药迅速：数小时到数天见效唯一可以控制液体潴留的药物其他药物治疗(zhìliáo)心力衰竭的基础第二十二页，共六十一页。扩血管(xuèguǎn)药1、扩静脉硝酸甘油：舌下、油膏外敷(wàifū)、VD、贴膜消心痛：舌下、PO2、扩小动脉肼苯达嗪PO酚妥拉明VD3、扩动脉和静脉硝普钠VD哌唑嗪PO血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)

第二十三页，共六十一页。加强心肌(xīnjī)收缩力第二十四页，共六十一页。(一)洋地黄(二)－受体兴奋剂多巴酚丁胺VD多巴胺VD舒喘灵(2)PO

吡丁醇(2)PO(三)磷酸二酯酶(III型)抑制剂(PDEI)氨力农VD米力农VD(四)胰高糖素

第二十五页，共六十一页。急性(jíxìng)肺水肿处理(一)坐位(zuòwèi)(二)供氧消泡(三)吗啡3～5mgiv;5～10mg皮下注射(四)速尿20～40mgiv(六)西地兰0.4mg+25%GS20mliv(七)地米10mgiv(八)扩血管药(九)其他第二十六页，共六十一页。脑溢血第二十七页，共六十一页。子痫:子痫前期孕妇发生不能用其他原因(yuányīn)解释的抽搐50%产前20%产时11-44%产后诊断:为临床诊断有典型的子痫前期表现影像学检查:头颅CTMRI扩散加权成像(DWI)有助于鉴别其他疾病:

脑出血、脑梗死、大脑静脉栓塞等第二十八页，共六十一页。下列现象(xiànxiàng)考虑颅内出血发生在产后48h后的抽搐血压不高时抽搐抽搐后有定位症状长时间昏迷抽搐后观察1-2h区别子痫或脑血管意外一旦抽搐停止,孕妇(yùnfù)多在15-30min清醒,否则可发生

颅脑损伤第二十九页，共六十一页。脑出血的治疗应由神经内、外科协同处理不失时机的外科处理更为重要，保守治疗适用于少量出血（小于30ml）注重(zhùzhòng)镇静，不宜用抑制呼吸的吗啡类制剂。第三十页，共六十一页。产科的处理经验是胎儿达可存活期且胎肺已成熟、近足月、产程中发病或病情持续恶化(èhuà)预后不佳应行剖宫产分娩，且酌情先行剖宫产再作颅脑手术，或同时进行。第三十一页，共六十一页。急性(jíxìng)肾功能衰竭第三十二页，共六十一页。

由于妊娠期特殊的生理特点，妊娠期女性发生肾功能衰竭(shuāijié)的机会远高于非妊娠期，产科肾功衰以肾前性和肾性多见。妊娠并发肾功能不全的诊断标准即肾功的评判标准存在一些争议，需动态监测肾功改变。第三十三页，共六十一页。多数患病孕妇年轻，早期诊断及及时处理，急性肾功能不全的死亡率较非孕妇低。病程中出现严重并发症，应由产科与肾科医师协同处理。若48h无好转，无论妊娠月份(yuèfèn)大小，均应结束分娩。第三十四页，共六十一页。预防性透析，是指在尚未发生明显的电解质紊乱(wěnluàn)及尿毒症前施行，适用于胎儿尚未成熟，需要延长妊娠者。治疗性透析，用于保守治疗效果欠佳的重症患者，通过透析纠正高血钾、低血钠、体液超负荷、严重酸中毒或氮质血症，从而降低孕产妇死亡率。第三十五页，共六十一页。一般认为妊娠合并肾功不全者宜在33－36周终止妊娠，以减少(jiǎnshǎo)继续妊娠对母儿的危险。在妊娠任何时期，确诊急性肾功能不全，应于24～48h内终止妊娠。第三十六页，共六十一页。HELLP综合征第三十七页，共六十一页。命名(mìngmíng)1982年Weinstein溶血（hemolysis)肝酶升高(shēnɡɡāo)（elevatedliverenzymes)血小板减少（lowplatelets）第三十八页，共六十一页。多数发生在产前。典型症状为全身不适，右上腹疼痛，体重骤增，脉压增宽，但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。其确诊主要依靠实验室检查(Ⅲ-A)。有先兆子痫体征的任何(rènhé)病人血常规和肝酶测定第三十九页，共六十一页。（一）诊断1.血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞，胆红素≥20.5μmol/L或1.2mg/dL，血清结合珠蛋白<25mg/dL；2.肝酶升高(shēnɡɡāo)：ALT≥40U/L或AST≥70U/L，LDH≥600U/L；3.血小板减少：血小板计数<100×109/L。第四十页，共六十一页。LDH升高和血清结合珠蛋白降低(jiàngdī)是诊断HELLP综合征的敏感指标，常在血清未结合胆红素升高和血红蛋白降低前出现。HELLP综合征应注意与血栓性疾病、血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征、妊娠急性脂肪肝等鉴别。第四十一页，共六十一页。完全性三项均异常部分性二项异常美国Temessee大学标准(biāozhǔn)：血小板减少、溶血或肝酶升高任何一项第四十二页，共六十一页。妊娠晚期(wǎnqī)肝病的临床特征AFLP伴有肝损害(sǔnhài)的子痫前期HELLP综合症三者之间有些症状重叠40％的急性脂肪肝可出现(chūxiàn)子痫症状少数者尚有HELLP综合症的实验室改变第四十三页，共六十一页。（二）治疗HELLP综合症必须住院治疗(Ⅲ-A)。在按重度子痫前期(qiánqī)治疗的基础上（Ⅲ-A），其它治疗措施包括：第四十四页，共六十一页。1.有指征的输注血小板和使用肾上腺皮质激素；血小板计数①＞50×109/L且不存在过度失血或者(huòzhě)血小板功能异常时不建议预防性输注血小板或者(huòzhě)剖宫产术前输注血小板(Ⅱ-2D)；第四十五页，共六十一页。②＜50×109/L可考虑肾上腺皮质激素治疗(Ⅲ-I)；③＜50×109/L且血小板数量迅速下降(xiàjiàng)或者存在凝血功能障碍时应考虑备血，包括血小板(Ⅲ-I)；④＜20×109/L时阴道分娩前强烈建议输注血小板(Ⅲ-B)，剖宫产前建议输注血小板(Ⅲ-B)。第四十六页，共六十一页。2.适时终止妊娠（1）时机：绝大多数HELLP综合征患者应在积极治疗后终止妊娠。只有当胎儿不成熟且母胎病情稳定的情况下方可在三级医疗单位进行期待(qīdài)治疗(Ⅱ-2C)。（2）分娩方式：HELLP综合征患者可酌情放宽剖宫产指征(Ⅲ-B)。第四十七页，共六十一页。（3）麻醉：血小板计数>75×109/L，如无凝血功能紊乱和进行性血小板下降，首选区域麻醉(Ⅲ-B)。3.其它治疗：目前尚无足够证据评估血浆置换或者(huòzhě)血液透析在HELLP治疗中的价值(Ⅲ-I)。第四十八页，共六十一页。胎盘(tāipán)早期剥离第四十九页，共六十一页。第五十页，共六十一页。前置(qiánzhì)胎盘大出血的临床预测宫颈管的长度：通过(tōngguò)阴道超声测量宫颈管长度以预测<34周孕妇因大出血急诊剖宫产手术的风险，宫颈长度小于3cm将会增加出血。胎盘边缘出现无回声区：覆盖宫颈内口的前置胎盘，如果在胎盘边缘出现无回声区，出现突然大出血的风险是其它类型前置胎盘的10倍。第五十一页，共六十一页。胎盘植入的处理(chǔlǐ)建议产科超声是诊断胎盘植入的主要手段(shǒuduàn)，结果不确定或是怀疑有胎盘植入时，使用MRI有助于诊断（Ⅲ－B）处理产时严重出血所需设备和资源极其重要，产前高度怀疑为胎盘植入时，可以接受计划性早产（Ⅱ2－B）第五十二页，共六十一页。

术中严密腹腔(fùqiāng)和阴道出血量，及早输注血制品，扩容，增加氧携带能力，纠正凝血因子至正常，能够减少围手术期的并发症（Ⅱ－B）已行外科治疗，但仍持续盆腔内出血，在血液动力学稳定的情况下行动脉栓塞，对于血流动力学不稳定的病人，不适合从手术室转运去完成栓塞治疗（Ⅱ－B）第五十三页，共六十一页。凝血功能障碍第五十四页，共六十一页。输血(shūxuè)时机对何时输血有争议有研究表明(biǎomíng)：HCT﹤0.24或HB﹤8g应输血HCT在0.27－0.33，病死率最低评估输血的指征，二者缺一不可：当前的红细胞压积进一步失血的危险性第五十五页，共六十一页。休克(xiūkè)指数脉率/收缩压