模块七危重患者的抢救与护理-临终护理

生老病死是人生自然发展的规律，死亡是人生旅途的终点站，尽管临终前尽到了最大努力，死亡仍然是不可避免的。临终前的病人不管是心理上还是肉体上都是十分痛苦的，护士应运用各种知识与技能，对临终病人进行从生理到心理的全面的护理，维护其尊严，缓和病人对死亡的恐惧与不安，减轻病人的痛苦，使其平静、安祥地度过生命的最后阶段。

对临终病人及死亡后尸体的护理是一项体现爱心、知识、技术、伦理道德和法律责任的重要工作。处于临终阶段的病人，由以治愈为主的治疗转为以缓解躯体、心理的痛苦为主的全面照料。同时病人家属的精神痛苦也需要给予理解和各种帮助。死亡后的尸体护理不仅是使死者整洁、姿势良好、易于辨认，更是对死者人格的尊重和家属心灵上的安慰。第一节临终关怀一、临终关怀概述临终：因患各种急、慢性疾病或遭受意外事故，使人体主要脏器的功能衰竭，生命活动趋向终止、濒临死亡，但尚未死亡（时间长短不一，一般半年以内）称临终。对临终病人，人们已经从过去以治疗为主的观点，转向以照顾为主的观点，提供姑息性治疗，尊重病人的意愿，满足病人的要求，那怕是与治疗相违背的。目的就是解除病人心理生理上的疼痛，给病人提供心理社会方面的支持，从单纯延长生命的观点转向提高生命质量的观点，强调尊重临终病人的尊严及权利，注重对其家属提供心理支持。使临终病人的生命质量得到提高，人格得到尊重，能够无痛苦、安宁、舒适、有尊严地走完人生的最后旅程。家属的身心健康得到维护和增强。临终关怀的兴起与发展1967年桑德斯博士在英国创办了世界上第一所圣克里斯多弗临终关怀医院。1974年美国首家临终关怀医院成立。2004年英国首先提出把2005年10月8日作为世界第一个临终关怀及舒缓治疗日。我国于1988年8月在天津临终关怀研究中心成立;1988年9月上海南汇护理院成立;1992年北京市招收濒危患者的松堂医院成立，从此拉开了我国临终关怀事业的序幕。我国已进入老年化社会，临终关怀更多的是出于现实的需要。临终关怀在香港发展势头良好。据1997年统计，香港临终关怀中90%为癌症病人，45%死于癌症的病人获得善终服务。目前我国大约有100多家临终关怀机构，几千位从事这项工作的人员。医生、护士的继续教育中亦开设了临终关怀课程，更多的护理人员将充分发挥爱心与技能投入并从事到这一新的护理领域中来。临终关怀病房的特点一.病房的环境布置家庭化二.帮助临终病人面对现实三.控制癌症晚期病人的疼痛四.满足病人生理需要五.满足亲情需要六.病人爱好需要七.建立良好的护患关系八.做好基础护理

一、临终关怀概述近年来对临终病人的护理已逐渐成为护理学中的一门专门的学科，护理临终病人也成了护士选择的一个职业，“安息所”或“善终护理所”将会在中国随着生活水平的提高而普及，这不仅使临终的病人得到护理和关怀，同时对家属也给予了心理上的支持，表明了医学与护理学对人类所承担的人道主义责任。

临终关怀又称善终服务，是向临终病人及其家属提供一种全面的医疗与护理照顾。其宗旨是满足临终病人身心的需要，使其能舒适、安详、有尊严地度过人生最后的时期。临终关怀的内容：针对临终病人的病痛及各种症状，给予专业化的姑息治疗和全身心照顾；创造良好的生活环境，满足病人的身心需要；对临终病人家属进行心理指导和支持；帮助病人维持正常的生活方式；病人死亡后认真做好尸体护理；对丧亲者提供心理安慰与支持。一、临终关怀概述目前我国临终关怀组织主要有三种：一是专门的临终关怀医院；二是在医疗机构内设临终关怀病房或病区（这是目前最主要的形式）；三是家庭病房，提供家居镇痛治疗、心理辅导和护理指导。临终关怀的基本原则（一）护理照顾为主的原则；（二）提高生命质量的原则；（三）尊重生命尊严的原则；（四）注重心理支持的原则。第二节临终病人的身心护理一、临终护理的概述概念:临终护理是对那些已失去治愈希望的病人在生命即将结束时所实施的一种积极的身心整体护理，是临终关怀的重要组成部分。其护理目的是提供精心照料，尽最大努力减轻病人痛苦，缓和对死亡的恐惧与不安，维护其尊严，提高尚存的生命质量，使临终病人安宁、平静的度过人生最后旅程。一般在病人出现生命体征和代谢等方面紊乱的濒死期开始实施临终护理。是临终关怀不可缺少的一项服务内容，其护理质量决定了临终关怀的质量，对家属有着巨大影响。注意事项：创造舒适、安静的生活空间，尽量减少疾病带来的痛苦，最大限度地满足病人的心理需求。二、临终病人的生理护理（一）临终病人的生理变化1.感知觉、意识改变2.呼吸功能减退3.循环功能减退4.胃肠道蠕动逐渐减弱。5.肌张力丧失。如：脸部外观改变呈希氏面容(面部消瘦、呈铅灰色、眼眶凹陷、双眼半睁呆滞、下颌下垂、嘴微张)。6.疼痛三、临终病人的生理护理（二）护理措施1．促进患者舒适。（1）维持良好、舒适的体位。（2）加强皮肤护理。（3）作好口腔护理。三、临终病人的生理护理（二）护理措施2．减轻感、知觉改变的影响：提供合适的环境。3．改善呼吸功能：保持室内空气新鲜，定时通风换气。4．改善循环功能：5．增进食欲，改善营养。三、临终病人的生理护理（二）护理措施6．控制疼痛：护理中应注意观察疼痛的性质、部位、程度及持续时间。协助病人选择减轻疼痛的最有效方法。链接（四）控制疼痛的方法三阶段止痛法：

第一阶段：轻度。非麻醉性镇痛药如阿司匹林第二阶段：中度。弱麻醉性镇痛药如可待因第三阶段：重度。强麻醉性镇痛药+非麻醉性药+辅助药如吗啡三、临终病人的心理护理（一）临终病人的心理反应美国医学博士伊丽沙白·库勒·罗斯通过观察提出临终期病人往往会经历五个心理反应阶段。1.否认期：当病人听到自己患不治之症后，即将面临死亡时常会说“不，不是我！”企图逃避现实。2.愤怒期：当事实无法否认，病人常会愤怒地想“为什么是我?这太不公平!常表现生气与激怒，充满嫉妒与怨恨的心理。3.协议期：愤怒心理消失后，开始接受事实。意识到死亡终将发生。4.忧郁期：随着病情的进展，病人清楚地看到自己正接近死亡，任何努力都无济于事而产生绝望。5.接受期：病人对即将面临的死亡已有所准备，原有的恐惧、焦虑、悲哀也许逐渐消失，表现出平静和安祥。（二）护理措施1．否认期：极力否认病情恶化的事实。1）坦诚沟通：既不轻易打破病人的防卫机制，也不撒谎。2）与其他医护或家属保持口径一致，耐心倾听病人诉说，维持病人适当希望，诱导、鼓励和支持，感到护士的关怀。（二）护理措施2．愤怒期：情绪激动、易生气、激怒。对他人怨恨、嫉妒。抱怨、挑剔、斥责家属和护士及工作人员。1）理解病人，加以安抚、疏导，不计较、不宜回避，让病人表达其愤怒，宣泄内心不快。2）多陪伴，治疗、护理、交谈等场合保护其自尊。（二）护理措施3．协议期：病人接受患病事实，正在用合作和友好的态度配合治疗，试图推迟死亡的命运；有忏悔心理、变得和善和宽容；希望许愿、做善事能解除病痛。1）主动关心、了解内心感受；2）尽量满足其提出的要求，创造条件实现病人的愿望。3）适当用药、缓解其疼痛和痛苦。（二）护理措施4．忧郁期：抑郁、悲哀、失落感；有轻生念头或交待后事。1）鼓励家属陪伴、安慰、允许病人表达其失落、悲哀情绪。2）加强安全保护（多巡视、危险药物、用物等加强保管）（二）护理措施5．接受期：身心均极度衰弱，常处于嗜睡状态，表情淡漠，对周围事物无反应、平静、安详。1）提供安静、舒适环境；尊重其选择、给予支持。2）继续陪伴、保持沟通（手势、握手、触摸、耳语式等）链接（三）临终病人的权利第三节死亡的概念和分期一、死亡的概念指生命活动和新陈代谢的永久停止。病人呼吸、心跳停止，瞳孔散大固定，所有反射均消失，心电波平直，即可宣布死亡。目前医学界主张以脑死亡作为死亡的诊断依据。其标准沿用美国哈佛大学医学院特设委员会提出的脑死亡四条标准：1.不可逆的深度昏迷：对任何刺激无反应，全身肌肉松驰，R不规则，P下降，大小便失禁。2.自发呼吸停止：无任何辅助机器的支持下R停止。3.脑干反射消失：大脑、小脑和脊髓的传导功能丧失，调节心跳和R的生命中枢抑制。4.脑电波消失由于现代医学的发展及人们普遍的知识结构的更新，脑死亡已被认识。植物状态给家庭及社会带来的负担，使越来越多的人们不得不面对现实，重新思考死亡问题。死亡的概念和脑死亡的诊断逐步被人们接受。

二、死亡过程的分期死亡不是生命的骤然结束，而是一个逐渐进展的过程。一般分为三个阶段，即濒死期、临床死亡期、生物学死亡期。(一)濒死期：又称临终状态，各种迹象显示生命即将结束，表现出明显的中枢神经系统脑干以上功能处于抑制状态，各系统功能严重紊乱和衰竭症状。此期要严密观察病情变化，配合抢救工作，加强生活护理，保持室内空气新鲜，环境安静，注意保暖。多用语言和触觉与病人保持联系。通知病人家属及单位，允许家人陪伴，并做好安慰工作。(二)临床死亡期：主要指标为心跳、呼吸停止，各种反射消失，延髓处于深度抑制状态，但各种组织细胞仍有微弱的代谢活动，持续时间极短。(三)生物学死亡期：整个神经系统以及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，整个机体已不能复活。随着生物学死亡期的进展，相继出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败现象。尸斑：呈暗红色斑块或条纹，出现在尸体的最低部位，一般在死亡2-4小时后出现。尸冷：尸体温度逐渐下降，6－8小时同室温接近。尸腐：约24小时后发生（气温高发生早），组织在酶的作用分解、自溶。链接：安乐死第三节死亡后的护理一、尸体护理目的1.尊重生命价值和死者的人格，保持死者容貌端祥，姿势良好，清洁无臭、无渗液，2.易于辨认，给死者家属心灵上的安慰，体现人道主义。评估1.死者的遗愿、民族及信仰，家属心理状态及合作程度。2.死者的诊断、死亡原因，死者的面容、清洁程度，有无伤口及引流管。计划1.用物准备：尸体识别卡2.环境准备：单房或屏风。实施1.步骤：医生开具死亡诊断书，确认病人死亡后进行。备物填卡--劝慰家属—撤治疗用物--尸体仰卧，头下置枕—处理伤口--清洁尸体--包裹尸体--送太平间--处理医疗文件，整理遗物--处理床单位。

2．注意事项(1)尸体于死后尽快进行，以防僵硬。(2)维护尸体隐私权,不可暴露遗体，安置自然体位。(3)做尸体护理态度严肃认真，尊重死者，满足家属合理要求。评价(1)尸体整洁，外观良好。(2)家属对尸体护理表示满意。2．注意事项4）若系传染病者，死后料理应按隔离技术进行3）尸体识别卡要填写清楚，便于辨认。2）病人死亡后，应立即护理其尸体，以防僵硬。1）病人经抢救无效，由医生证明确已死亡，方可进行尸体护理。二、整理医疗文件及遗物1．处理医疗文件：2．整理遗物：清理死者遗物交给其家属或单位，如家属不在，应由二人清点后，列出清单交护士长妥为保管。三、对死者家属的劝导与安慰1．劝慰家属并劝说其暂离病室，如家属不在医院，应设法将病人已故消息尽快通知家属。2．协助家属整理死者遗物，如清点、整理、保管、移交等。3．临别时从医学、社会、家庭及死者等不同角度正面劝导、慰藉和激励、帮助家属尽快地从极度悲伤中解脱出来。4．有条件时对死者家属随访，了解身心状况，帮助其达到心理适应，树立生活的勇气。四、病室及用物处理1．关闭病室内门窗，打开壁柜、床头柜抽屉、柜门，用乳酸薰蒸或用1％过氧乙酸溶液喷雾消毒，1－2小时后开门窗通风。2．被褥类曝晒6小时（每面晒3小时），布单类洗涤消毒。3．其它用物用消毒液浸泡，擦拭或刷洗后煮沸消毒。如器械类浸泡消毒，门、窗、病床、桌椅等用0.2%～0.5%过氧乙酸溶液擦拭，茶杯、痰杯、碗与汤匙等刷洗后煮沸消毒，地板用3％氯胺溶液（或消毒液）擦洗。护理措施4）注意口腔及皮肤护理5）减轻感知觉改变的影响：提供单房，将眼睑闭合，涂眼膏，湿纱布覆盖。多用语言和触觉与病人保持联系。不在床旁讨论病情或失声痛哭，并劝告家属节哀（父子车祸）。A1型题1.临终患者经历的五个心理反应阶段是：

A.否认期、忧郁期、协议期、愤怒期、接受期

B.否认期、忧郁期、愤怒期、协议期、接受期

C.否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期

D.愤怒期、否认期、忧郁期、协议期、接受期

E.愤怒期、忧郁期、否认期、协议期、接受期2.临终病员最早出现的心理反应是：

A.否认期B.愤怒C.协议期D.忧郁期E.接受期3.濒死期患者的心理反应，第三阶段是：

A.否认B.愤怒C.忧郁D.协议E.接受CAD4.濒死患者的心理护理应做到的内容，错误的一项是:A.要理解濒死患者的心理

B.用亲切的语言、倍加关心体贴

C.尽量满足其最后愿望

D.尊重患者个人的意愿

E.必须如实告知患者的病情5.进行尸体护理,下列做法错误的是：

A.放低头部B.合上眼睑C.填塞孔道

D.擦净尸体E.必要时用绷带托扶下颌EA6.临终病人的护理，哪项是错误的：

A.饮食上尽量满足病人最后的偏爱

B.注意口腔护理

C.保持平卧，不宜翻动病员

D.视力衰退时多用语言和触觉与他保持联系

E.注意安全，必要时用牙垫、床档加以保护7.临床死亡期的特征下列哪项是错误的:A.呼吸停止B.心跳停止C.反射性反应消失

D.尸斑出现E.瞳孔散大CD8.脑死亡的标准，除了哪项外都正确：

A.不可逆的深度昏迷B.自发呼吸停止

C.脑干反射消失D.心电波平直

E.脑电波消失9.尸体料理准备用物欠妥的是：

A.备衣裤B.尸单C.尸体识别卡1张

D.血管钳、剪、不脱脂棉花适量

E.按需要备换药、擦洗用具、隔离衣和手套等DC目标检测:1.医学界主张作为死亡的诊断依据是：

A.心跳停止B.呼吸停止C.瞳孔散大D.反射消失

E.脑死亡