重症感染患者抗菌治疗若干问题课件

读书报告—重症感染患者抗菌治疗的若干问题肿瘤医院郑泓斌读书报告—肿瘤医院郑泓斌12.,.重症感染已成为影响人类健康的一个主要威胁之一重症感染()是危重病患者的主要死亡原因。正确的抗生素治疗策略对改善重症感染的临床预后至关重要。有关重症感染的临床实践指南建议，为有效降低重症感染患者的病死率，应在发病内联合应用广谱抗生素，以覆盖所有可能的病原微生物。

2.,.重症感染已成为影响人类健一、存在的问题二、问题分析及循证、指南三、一些原则和对策一、存在的问题二、问题分析及循证、指南三、一些原则和对策3及时可靠的病原学诊断是指南推荐的脓毒症抗菌治疗的关键。然而，有样必采送检率不高、阳性检出率低、检测结果可靠性差、检测结果迟后、缺少快速微生物检测技术、临床医生缺乏病原检测结果解读能力等，是迄今面临的境况。实际情况是，脓毒症患者一旦收入急诊或病区多能在近１ｈ内及时得到静脉使用抗菌药物，而且临床医生为求“保险”，初始经验性“广覆盖”联合使用抗菌药物十分普遍。然而由于病原学标本送检方面存在的诸多问题，能获得可靠的病原微生物检测结果的比例很低，致使真正能实现降阶梯的比例极低，由此加剧了细菌耐药的发展。因此需要认真反思，尤其是收治脓毒症的主要科室ＩＣＵ的医生。

一、存在的问题与误区及时可靠的病原学诊断是指南推荐的脓毒症抗菌治疗4.抗菌药物治疗使用前采样是提高病原检查价值的前提；.重视微生物标本采集和运送的规范性，纠正错误送检方法；.专业解读临床微生物检测报告，避免被检验结果误导；.避免随意“广覆盖”经验性抗生素是否能够覆盖所有可能的致病微生物；.重症感染由耐药细菌引起的思想误区。.经验性抗生素治疗应当选择广谱抗生素。

一、存在的问题与误区.抗菌药物治疗使用前采样是提高病原检查价值的前提；一、存在5一、前言二、问题分析及循证、指南三、一些原则和对策一、前言二、问题分析及循证、指南三、一些原则和对策6.抗菌药物治疗使用前采样是提高病原检查价值的前提。首剂抗菌药物治疗使用前采样送检比例低，很多患者在入住ＩＣＵ前已经使用过抗菌药物，因此想获得可靠的感染责任菌其实已十分困难，检测到的多为污染的定植菌和耐药的伴随菌，不但对合理用药起不到指导作用，反而严重误导抗菌药物选用。收住重症感染患者的ＩＣＵ如此，其他科室的标本采集送检情况可想而知。多数医生认为不能因为标本采集耽误用药时间，事实上从开医嘱到采集完标本大多可在５～１５ｍｉｎ内完成，临床医生没有积极主动参与采样工作，医生只管开医嘱、护士负责采样的医护分工，以及收集不到理想的标本，都是导致首剂抗菌药物使用前采样比例过低的原因，这在国内至少是一种普遍现象。

二、问题的分析.抗菌药物治疗使用前采样是提高病原检查价值的前提。二、问题的7.重视微生物标本采集和运送的规范性，纠正错误送检方法；标本污染是病原学诊断的头痛问题。痰标本依然是占比最高的微生物标本，目前国内普通咳痰标本合格率不超过３０％，即使是气管插管深部吸痰标本也存在很大问题，关键在于采集时机与方法的错误。大多数微生物实验室又没能真正落实痰标本湿涂片初筛制度，明显不合格标本也基本不退检，焉能保障检验结果的可靠性？迄今还推荐痰培养连续３ｄ，认为多次检出同一种细菌才可靠，哪有患者连续多天不使用抗菌药物？真能连续多天检出同一种细菌的不是定植菌污染所致就是耐药性很高的环境常驻菌株，尤其在ＩＣＵ。

二、问题的分析.重视微生物标本采集和运送的规范性，纠正错误送检方法；二、8.重视微生物标本采集和运送的规范性，纠正错误送检方法；护士是采集血标本的主力，经过血管三通接口采集血标本的临床现象比比皆是，导致泛耐药革兰阴性杆菌污染菌（尤其是鲍曼不动杆菌和耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌）大量检出，但几乎没有临床医生了解实情，盲目依据药敏结果滥用抗菌药物。

血标本、脑脊液、引流液等无菌体液也因存在污染导致培养假阳性。如皮肤定植的细菌没有被杀死，这些细菌将通过针头污染被注入血培养瓶导致假阳性结果，即使金黄色葡萄球菌也如此，更不用说凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌、微球菌、丙酸杆菌、枯草杆菌等常见污染菌。

二、问题的分析.重视微生物标本采集和运送的规范性，纠正错误送检方法；二、9.专业解读临床微生物检测报告，避免被检验结果误导；患者标本的检测结果只能称为临床分离菌，它不等于感染责任菌即病原菌。

特别需要指出的是，气管插管患者深部吸痰标本鲍曼不动杆菌或念珠菌等培养阳性结果极深地误导了ＩＣＵ医生，造成大量超广谱抗菌药物和抗真菌药的滥用。事实上，ＩＣＵ环境常驻菌多已有无数次的传代和抗菌药物反复选择，随着耐药性越来越高，致病力则越来越弱。泛耐药鲍曼不动杆菌是现今最常见ＩＣＵ常驻菌，基本上已失去呼吸道侵袭

力，但因耐药性高、环境适应力强，很容易培养阳性。迄今已有足够动物实验和临床证据表明，即使深部吸痰标本泛耐药鲍曼不动杆菌阳性也不需针对抗菌用药，可称之为伴随菌，真正的感染责任菌常常因敏感度较好，难以在广谱抗菌药物使用后检出。

二、问题的分析.专业解读临床微生物检测报告，避免被检验结果误导；二、问题10.专业解读临床微生物检测报告，避免被检验结果误导；支气管树念珠菌定植极为常见，深部吸痰标本检出念珠菌同样不需要针对性抗真菌治疗，肺组织有内在防御机制防止念珠菌对肺组织的侵袭，大样本尸检研究以及指南都已有定论。此外，对ＩＣＵ感染患者的调查数据表明，血流播散性肺念珠菌病是ＩＣＵ机械通气患者念珠菌肺部感染的主要形式，曲霉菌感染很少见，因此ＩＣＵ患者大量使用广谱抗真菌药是不应该的。不能依据呼吸道分泌物念珠菌培养阳性实施初始抗真菌用药，也不能作为粒细胞缺乏症发热患者抗真菌用药依据，除非有其他部位侵袭性念珠菌感染证据。

二、问题的分析.专业解读临床微生物检测报告，避免被检验结果误导；二、问题11.避免随意“广覆盖”经验性抗生素需要覆盖所有可能的致病微生物；临床医生容易形成了思维定式，针对重症感染患者抗感染治疗应首先针对革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌和厌氧菌，如果无效即考虑真菌感染的可能性，似乎做到了全面覆盖所有可能

的病原微生物。

事实上，无论临床医生同时使用几种经验性抗生素，也不可能覆盖所有的致病微生物。如，嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类天然耐药，铜绿假单胞菌对替加环素天然耐药，以及部分获得性泛耐药细菌等；病毒是需住院接受治疗的社区获得性肺炎最常见的病原微生物。。

因此，如果要求经验性抗生素覆盖所有革兰阴性杆菌，那么，除碳青霉烯类药物外，还需要联合其他抗生素(如复方新诺明、头孢哌酮，舒巴坦、替加环素)针对上述耐药菌。即便如此，这些抗生素对产新德里金属酶，并且，病毒、寄生虫、结核分枝杆菌等却往往被忽略。因此，重症感染患者无论病情如何严重，经验性抗生素总是针对部分致病微生物，而忽略另一部分致病微生物。

二、问题的分析.避免随意“广覆盖”经验性抗生素需要覆盖所有可能的致病微生物12.重症感染由耐药细菌引起的思想误区。当前，重症感染（尤以内）的经验性抗生素治疗策略基于如下假设：重症感染由耐药细菌引起，为保证经验性抗生素有效覆盖耐药细菌，需联合使用广谱抗生素。然而，基础与临床研究表明，这一假设并不正确。定义了感染引起器官功能障碍和／或衰竭；这往往与致病微生物的毒力及机体的过度炎症反应有关，而与致病微生物的耐药性并无必然。基础研究从未证实耐药细菌的毒力更强。如，与甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌()相比，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌()的耐药性更强，但二者毒力相似；社区获得性的耐药性较医院获得性更弱，但毒力更强。临床常见的假单胞菌或不动杆菌尽管对多种抗生素耐药，但其毒力远逊于大肠埃希菌等肠道革兰阴性杆菌。

二、问题的分析.重症感染由耐药细菌引起的思想误区。二、问题的分析13.经验性抗生素治疗应当选择广谱抗生素。

广谱抗生素的抗菌谱较窄谱抗生素更广，许多临床医生相信，因而做为经验性抗生素的

使用显然具有优势。如，与碳青霉烯类药物相比，呼吸喹诺酮类药物理应属于“窄谱”抗菌药物。然而，在治疗社区获得性肺炎时，更加广谱的碳青霉烯类药物由于不能覆盖非典型病原体，疗效反而不如呼吸喹诺酮类药物。同样的，尽管厄他培南较头孢曲松更为广谱，但其更多针对革兰阴性杆菌尤其是耐药革兰阴性杆菌。然而，即使对风险最高的老年人，社区获得性革兰阴性杆菌在所有致病微生物的比例也不足％。而对于更为常见的肺炎链球菌、卡他莫拉菌及流感嗜血杆菌而言，厄他培南与头孢曲松并无差异。因此，临床医生不应盲目迷信广谱抗生素。选择广谱抗生素并不能确保经验性抗生素治疗的正确性，甚至也不一定较所谓“窄谱”抗生素更为合理。

二、问题的分析.经验性抗生素治疗应当选择广谱抗生素。二、问题的分析14一、前言二、问题分析及循证、指南三、一些原则和对策一、前言二、问题分析及循证、指南三、一些原则和对策15

一、科学解读病原学检查结果。如何区分感染责任菌与污染菌是临床难题，需结合标本类型、采集方法、采集过程的标本污染程度、是否该部位常见感染菌、细菌量、血培养阳性报警时间、临床治疗反应、与先前使用的抗菌药物药敏结果的矛盾性等综合分析，同时要重视抗菌治疗过程评估，通过随访进一步评估病原检测结果的可靠性。

前已述及，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等多重耐药菌，多为定植或污染菌，临床上它们还有一个名字“机会致病菌”，也就是说，它们本身致病性病不强，之所以能“致病”，那是因为患者有“被致病的基础”。或许我们（医护人员）的痰液也可以培养出来，但它们对我们不构成任何威胁，更不用去杀它。因此，去辨认它们是不是“真凶”，才是我们需要做的。那么，问题就来了，耐药菌到底重不重要？医生常会花大量的时间去学习多重耐药菌、泛耐药细菌（概念？？）的抗感染治疗，并且花费大量的精力、大量高级的抗生素去对付“它们”，这是一个“客观存在”，我们都知道，这不简单。

三、一些原则和对策三、一些原则和对策16

临床医生应当摒弃程式化的抗生素治疗模式，不再寄希望于某(几)个固定的处方包打天下。经验性抗生素无法覆盖所有病原微生物，广谱抗生素也并非万灵药。因此，应根据重症感染患者最可能的病原微生物及其敏感性确定经验性抗生素治疗方案。我们需要有依据的“猜测”，针对我们心中的“致病菌”进行经验性抗感染。若不是耐药菌，即使感染再严重，我们何须使用替加环素，粘菌素（甚至联合）；若是耐药菌致病了，那么，拿出我们日夜反复学习的那一套关于耐药菌治疗的知识。

三、一些原则和对策三、一些原则和对策17

举例：不同“类型”的重症肺炎，抗生素的选择原则存在明显差别社区获得性肺炎

三、一些原则和对策三、一些原则和对策18举例：不同“类型”的重症肺炎，抗生素的选择原则存在明显差别院内获得性肺炎

三、一些原则和对策举例：不同“类型”的重症肺炎，抗生素的选择原则存在明显差19耐药菌重症肺炎

三、一些原则和对策耐药菌重症肺炎

三、一些原则和对策20

二、那么，如何判断最可能的病原微生物及其耐药性呢？

了解患者的基础疾病、临床表现及感染部位等有助于临床医生正确判断病原微生物，从而选择适当的经验性抗生素针对这些最可能的病原微生物，同时忽略其他病原微生物。

三、一些原则和对策三、一些原则和对策21

()某些基础疾病与特殊病原微生物感染密切相关，如囊性纤维化和支气管扩张患者经常发生铜绿假单胞菌肺炎，而皮肌炎患者更容易罹患卡氏肺孢子菌肺炎。了解不同基础疾病与特殊病原微生物之间的关系，是临床医生必须具备的基本功。()不同感染部位的常见病原微生物存在显著差异。如，继发性腹膜炎以大肠埃希菌和脆弱拟杆菌感染为主，经验性抗生素通常无需覆盖革兰阳性球菌和真菌；社区获得性肺炎的主要病原微生物包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及非典型病原体，除产超广谱β–内酰胺酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌外，一般无需考虑其他耐药革兰阳性球菌(如和肠球菌)和革兰阴性杆菌(如鲍曼不动杆菌)。()区分社区抑或医院获得性感染有助于预测病原微生物的耐药性。如前所述，社区获得性肺炎很少有耐药细菌，而医院获得性肺炎常常由耐药细菌甚至多重耐药菌引起。()某些特异性临床表现也对医生判断病原微生物有所裨益。如，非粒细胞缺乏患者罹患肺炎但下呼吸道标本并非脓性，那么基本可以排除化脓性细菌感染的可能性。

三、一些原则和对策三、一些原则和对策2223常见革兰阴性菌种类肠杆菌科细菌（）鲍曼不动杆菌（）铜绿假单胞菌（）嗜麦芽窄食单胞菌（）23常见革兰阴性菌种类肠杆菌科细菌（）肠杆菌科细菌感染的临床特征肠杆菌科细菌可较长时间寄殖于肠道（达数月），导致耐药菌在的传播，另有部分携带菌可造成临床感染。感染诊治与防控专家共识.肠杆菌科细菌感染临床特征常见菌种肺炎克雷伯菌最常见，其次为大肠埃希菌等常见感染类型肺部感染、尿路感染、血流感染及皮肤软组织感染等感染危险因素病人原发病情危重、以往抗菌药的使用、入住、实质脏器或血液移植、外科手术及导管、引流管留置等。肠杆菌科细菌可较长时间寄殖于肠道（达数月），导致耐药菌在院内的传播，有部分携带菌可造成临床感染肠杆菌科细菌感染的临床特征肠杆菌科细菌可较长时间寄殖于肠道（24不动杆菌感染的临床特征不动杆菌感染最常见于医院获得性肺炎，主要发生在病房有机械通气的患者国内近期的一项流调显示，不动杆菌属为的最常见病原菌，其中对碳青霉烯类耐药为。刘又宁,等.中华结核与呼吸杂志;():.感染类型临床特征鲍曼不动杆菌血流感染鲍曼不动杆菌血流感染常继发于肺及腹腔感染，以及留置导管感染等。血培养鲍曼不动杆菌生长时应及时寻找原发感染灶及可能的迁徙病灶鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染多发生于有糖尿病等基础疾病、手术或外伤等患者，外伤并有水接触史者多见鲍曼不动杆菌中枢神经系统感染除来源于手术等侵入性操作，有研究提示呼吸道，尤其是呼吸机亦是重要传播途径鲍曼不动杆菌感染的危险因素全身麻醉、入住及前期多种抗菌药物的使用不动杆菌感染的临床特征不动杆菌感染最常见于医院获得性肺炎，主25铜绿假单胞菌感染的临床特征铜绿假单胞菌感染临床特征常见感染类型肺部感染、血流感染、皮肤软组织感染、腹腔感染及尿路感染等感染危险因素、支扩、结核，感染前住院时间长、机械通气、粒缺、病情危重（评分>分）、不合理的单药抗菌药物使用等有研究指示氟喹诺酮类药物的使用是产生铜绿假单胞菌感染的独立危险因素感染诊治与防控专家共识..铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识铜绿假单胞菌感染的临床特征铜绿假单胞菌感染临床特征常见感染类26嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床特征中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识年台湾一家医院分离到株对所有抗菌药耐药的嗜麦芽窄食单胞菌，替加环素、及左氧氟沙星的范围分别为、及。株为感染（例肺炎，例胆管感染），株为寄殖株。株耐药菌在分离到之前曾分离到非菌株，提示耐药性是通过抗菌药的治疗筛选出来的。株感染病例的死亡率高于寄殖株（％％）高危人群长期入住病房，机械辅助通气时间>天，气管切开，以及广谱抗菌药物的使用（如碳青霉烯类、广谱头孢菌素和氟喹诺酮类）嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类固有耐药，且使用该类药物可促进细菌生长加重感染。前期氟喹诺酮类、哌拉西林他唑巴坦、碳青酶烯类等药物的使用增加细菌对氟喹诺酮类和等药物的耐药性严重的基础疾病亦被认为是嗜麦芽窄食单胞菌的危险因素之一嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床特征中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和272.尽量根据药敏结果选择敏感抗菌药；在所有药物均不敏感时，选择中介或有一定抑菌圈或最低抑菌浓度（MIC值）较接近敏感（或中介）折点的抗菌药，大剂量联合治疗治疗原则3.联合用药，XDR-GNB感染常需联合使用抗菌药4.根据PK/PD原理设定给药方案，如增加给药剂量、延长某些抗菌药的滴注时间5.肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整6.尽可能消除感染的危险因素，积极处理原发疾病感染的抗菌治疗原则1.临床标本中分离到XDR-GNB，特别是XDR鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌时，首先应区分是感染还是定植2.尽量根据药敏结果选择敏感抗菌药；在所有药物均不敏感时，选28

另外，对绝大多数病例，在诊断重症感染的同时，临床医生应能指出明确或疑似的感染部位，否则，需要重新评估感染的诊断是否正确。病例一、杨仕堡（重症）病例二、忠（收治我科的一例化疗后重度粒缺伴发热患者）病例三、（本周晚君华会议中心医院提供病例讨论）

三、一些原则和对策三、一些原则和对策29

所有循证医学指南在概要部分无一例外地告诫读者，推荐意见并不能替代临床医生的判断。这一重要提示在告诉我们，自己的实践、思考、总结很重要，当然首先得先有读书。我们需要比较明确自己的每一步治疗是如何走过来的，不应该在“复杂病情”面前“混乱治疗”，不管抗生素的应用也好，液体管理也是。。。

（彩蛋）抗感染的精准治疗，那些个，，。。。。。

四、乱语四、乱语30谢谢！谢谢！31读书报告—重症感染患者抗菌治疗的若干问题肿瘤医院郑泓斌读书报告—肿瘤医院郑泓斌3233.,.重症感染已成为影响人类健康的一个主要威胁之一重症感染()是危重病患者的主要死亡原因。正确的抗生素治疗策略对改善重症感染的临床预后至关重要。有关重症感染的临床实践指南建议，为有效降低重症感染患者的病死率，应在发病内联合应用广谱抗生素，以覆盖所有可能的病原微生物。

2.,.重症感染已成为影响人类健一、存在的问题二、问题分析及循证、指南三、一些原则和对策一、存在的问题二、问题分析及循证、指南三、一些原则和对策34及时可靠的病原学诊断是指南推荐的脓毒症抗菌治疗的关键。然而，有样必采送检率不高、阳性检出率低、检测结果可靠性差、检测结果迟后、缺少快速微生物检测技术、临床医生缺乏病原检测结果解读能力等，是迄今面临的境况。实际情况是，脓毒症患者一旦收入急诊或病区多能在近１ｈ内及时得到静脉使用抗菌药物，而且临床医生为求“保险”，初始经验性“广覆盖”联合使用抗菌药物十分普遍。然而由于病原学标本送检方面存在的诸多问题，能获得可靠的病原微生物检测结果的比例很低，致使真正能实现降阶梯的比例极低，由此加剧了细菌耐药的发展。因此需要认真反思，尤其是收治脓毒症的主要科室ＩＣＵ的医生。

一、存在的问题与误区及时可靠的病原学诊断是指南推荐的脓毒症抗菌治疗35.抗菌药物治疗使用前采样是提高病原检查价值的前提；.重视微生物标本采集和运送的规范性，纠正错误送检方法；.专业解读临床微生物检测报告，避免被检验结果误导；.避免随意“广覆盖”经验性抗生素是否能够覆盖所有可能的致病微生物；.重症感染由耐药细菌引起的思想误区。.经验性抗生素治疗应当选择广谱抗生素。

一、存在的问题与误区.抗菌药物治疗使用前采样是提高病原检查价值的前提；一、存在36一、前言二、问题分析及循证、指南三、一些原则和对策一、前言二、问题分析及循证、指南三、一些原则和对策37.抗菌药物治疗使用前采样是提高病原检查价值的前提。首剂抗菌药物治疗使用前采样送检比例低，很多患者在入住ＩＣＵ前已经使用过抗菌药物，因此想获得可靠的感染责任菌其实已十分困难，检测到的多为污染的定植菌和耐药的伴随菌，不但对合理用药起不到指导作用，反而严重误导抗菌药物选用。收住重症感染患者的ＩＣＵ如此，其他科室的标本采集送检情况可想而知。多数医生认为不能因为标本采集耽误用药时间，事实上从开医嘱到采集完标本大多可在５～１５ｍｉｎ内完成，临床医生没有积极主动参与采样工作，医生只管开医嘱、护士负责采样的医护分工，以及收集不到理想的标本，都是导致首剂抗菌药物使用前采样比例过低的原因，这在国内至少是一种普遍现象。

二、问题的分析.抗菌药物治疗使用前采样是提高病原检查价值的前提。二、问题的38.重视微生物标本采集和运送的规范性，纠正错误送检方法；标本污染是病原学诊断的头痛问题。痰标本依然是占比最高的微生物标本，目前国内普通咳痰标本合格率不超过３０％，即使是气管插管深部吸痰标本也存在很大问题，关键在于采集时机与方法的错误。大多数微生物实验室又没能真正落实痰标本湿涂片初筛制度，明显不合格标本也基本不退检，焉能保障检验结果的可靠性？迄今还推荐痰培养连续３ｄ，认为多次检出同一种细菌才可靠，哪有患者连续多天不使用抗菌药物？真能连续多天检出同一种细菌的不是定植菌污染所致就是耐药性很高的环境常驻菌株，尤其在ＩＣＵ。

二、问题的分析.重视微生物标本采集和运送的规范性，纠正错误送检方法；二、39.重视微生物标本采集和运送的规范性，纠正错误送检方法；护士是采集血标本的主力，经过血管三通接口采集血标本的临床现象比比皆是，导致泛耐药革兰阴性杆菌污染菌（尤其是鲍曼不动杆菌和耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌）大量检出，但几乎没有临床医生了解实情，盲目依据药敏结果滥用抗菌药物。

血标本、脑脊液、引流液等无菌体液也因存在污染导致培养假阳性。如皮肤定植的细菌没有被杀死，这些细菌将通过针头污染被注入血培养瓶导致假阳性结果，即使金黄色葡萄球菌也如此，更不用说凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌、微球菌、丙酸杆菌、枯草杆菌等常见污染菌。

二、问题的分析.重视微生物标本采集和运送的规范性，纠正错误送检方法；二、40.专业解读临床微生物检测报告，避免被检验结果误导；患者标本的检测结果只能称为临床分离菌，它不等于感染责任菌即病原菌。

特别需要指出的是，气管插管患者深部吸痰标本鲍曼不动杆菌或念珠菌等培养阳性结果极深地误导了ＩＣＵ医生，造成大量超广谱抗菌药物和抗真菌药的滥用。事实上，ＩＣＵ环境常驻菌多已有无数次的传代和抗菌药物反复选择，随着耐药性越来越高，致病力则越来越弱。泛耐药鲍曼不动杆菌是现今最常见ＩＣＵ常驻菌，基本上已失去呼吸道侵袭

力，但因耐药性高、环境适应力强，很容易培养阳性。迄今已有足够动物实验和临床证据表明，即使深部吸痰标本泛耐药鲍曼不动杆菌阳性也不需针对抗菌用药，可称之为伴随菌，真正的感染责任菌常常因敏感度较好，难以在广谱抗菌药物使用后检出。

二、问题的分析.专业解读临床微生物检测报告，避免被检验结果误导；二、问题41.专业解读临床微生物检测报告，避免被检验结果误导；支气管树念珠菌定植极为常见，深部吸痰标本检出念珠菌同样不需要针对性抗真菌治疗，肺组织有内在防御机制防止念珠菌对肺组织的侵袭，大样本尸检研究以及指南都已有定论。此外，对ＩＣＵ感染患者的调查数据表明，血流播散性肺念珠菌病是ＩＣＵ机械通气患者念珠菌肺部感染的主要形式，曲霉菌感染很少见，因此ＩＣＵ患者大量使用广谱抗真菌药是不应该的。不能依据呼吸道分泌物念珠菌培养阳性实施初始抗真菌用药，也不能作为粒细胞缺乏症发热患者抗真菌用药依据，除非有其他部位侵袭性念珠菌感染证据。

二、问题的分析.专业解读临床微生物检测报告，避免被检验结果误导；二、问题42.避免随意“广覆盖”经验性抗生素需要覆盖所有可能的致病微生物；临床医生容易形成了思维定式，针对重症感染患者抗感染治疗应首先针对革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌和厌氧菌，如果无效即考虑真菌感染的可能性，似乎做到了全面覆盖所有可能

的病原微生物。

事实上，无论临床医生同时使用几种经验性抗生素，也不可能覆盖所有的致病微生物。如，嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类天然耐药，铜绿假单胞菌对替加环素天然耐药，以及部分获得性泛耐药细菌等；病毒是需住院接受治疗的社区获得性肺炎最常见的病原微生物。。

因此，如果要求经验性抗生素覆盖所有革兰阴性杆菌，那么，除碳青霉烯类药物外，还需要联合其他抗生素(如复方新诺明、头孢哌酮，舒巴坦、替加环素)针对上述耐药菌。即便如此，这些抗生素对产新德里金属酶，并且，病毒、寄生虫、结核分枝杆菌等却往往被忽略。因此，重症感染患者无论病情如何严重，经验性抗生素总是针对部分致病微生物，而忽略另一部分致病微生物。

二、问题的分析.避免随意“广覆盖”经验性抗生素需要覆盖所有可能的致病微生物43.重症感染由耐药细菌引起的思想误区。当前，重症感染（尤以内）的经验性抗生素治疗策略基于如下假设：重症感染由耐药细菌引起，为保证经验性抗生素有效覆盖耐药细菌，需联合使用广谱抗生素。然而，基础与临床研究表明，这一假设并不正确。定义了感染引起器官功能障碍和／或衰竭；这往往与致病微生物的毒力及机体的过度炎症反应有关，而与致病微生物的耐药性并无必然。基础研究从未证实耐药细菌的毒力更强。如，与甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌()相比，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌()的耐药性更强，但二者毒力相似；社区获得性的耐药性较医院获得性更弱，但毒力更强。临床常见的假单胞菌或不动杆菌尽管对多种抗生素耐药，但其毒力远逊于大肠埃希菌等肠道革兰阴性杆菌。

二、问题的分析.重症感染由耐药细菌引起的思想误区。二、问题的分析44.经验性抗生素治疗应当选择广谱抗生素。

广谱抗生素的抗菌谱较窄谱抗生素更广，许多临床医生相信，因而做为经验性抗生素的

使用显然具有优势。如，与碳青霉烯类药物相比，呼吸喹诺酮类药物理应属于“窄谱”抗菌药物。然而，在治疗社区获得性肺炎时，更加广谱的碳青霉烯类药物由于不能覆盖非典型病原体，疗效反而不如呼吸喹诺酮类药物。同样的，尽管厄他培南较头孢曲松更为广谱，但其更多针对革兰阴性杆菌尤其是耐药革兰阴性杆菌。然而，即使对风险最高的老年人，社区获得性革兰阴性杆菌在所有致病微生物的比例也不足％。而对于更为常见的肺炎链球菌、卡他莫拉菌及流感嗜血杆菌而言，厄他培南与头孢曲松并无差异。因此，临床医生不应盲目迷信广谱抗生素。选择广谱抗生素并不能确保经验性抗生素治疗的正确性，甚至也不一定较所谓“窄谱”抗生素更为合理。

二、问题的分析.经验性抗生素治疗应当选择广谱抗生素。二、问题的分析45一、前言二、问题分析及循证、指南三、一些原则和对策一、前言二、问题分析及循证、指南三、一些原则和对策46

一、科学解读病原学检查结果。如何区分感染责任菌与污染菌是临床难题，需结合标本类型、采集方法、采集过程的标本污染程度、是否该部位常见感染菌、细菌量、血培养阳性报警时间、临床治疗反应、与先前使用的抗菌药物药敏结果的矛盾性等综合分析，同时要重视抗菌治疗过程评估，通过随访进一步评估病原检测结果的可靠性。

前已述及，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等多重耐药菌，多为定植或污染菌，临床上它们还有一个名字“机会致病菌”，也就是说，它们本身致病性病不强，之所以能“致病”，那是因为患者有“被致病的基础”。或许我们（医护人员）的痰液也可以培养出来，但它们对我们不构成任何威胁，更不用去杀它。因此，去辨认它们是不是“真凶”，才是我们需要做的。那么，问题就来了，耐药菌到底重不重要？医生常会花大量的时间去学习多重耐药菌、泛耐药细菌（概念？？）的抗感染治疗，并且花费大量的精力、大量高级的抗生素去对付“它们”，这是一个“客观存在”，我们都知道，这不简单。

三、一些原则和对策三、一些原则和对策47

临床医生应当摒弃程式化的抗生素治疗模式，不再寄希望于某(几)个固定的处方包打天下。经验性抗生素无法覆盖所有病原微生物，广谱抗生素也并非万灵药。因此，应根据重症感染患者最可能的病原微生物及其敏感性确定经验性抗生素治疗方案。我们需要有依据的“猜测”，针对我们心中的“致病菌”进行经验性抗感染。若不是耐药菌，即使感染再严重，我们何须使用替加环素，粘菌素（甚至联合）；若是耐药菌致病了，那么，拿出我们日夜反复学习的那一套关于耐药菌治疗的知识。

三、一些原则和对策三、一些原则和对策48

举例：不同“类型”的重症肺炎，抗生素的选择原则存在明显差别社区获得性肺炎

三、一些原则和对策三、一些原则和对策49举例：不同“类型”的重症肺炎，抗生素的选择原则存在明显差别院内获得性肺炎

三、一些原则和对策举例：不同“类型”的重症肺炎，抗生素的选择原则存在明显差50耐药菌重症肺炎

三、一些原则和对策耐药菌重症肺炎

三、一些原则和对策51

二、那么，如何判断最可能的病原微生物及其耐药性呢？

了解患者的基础疾病、临床表现及感染部位等有助于临床医生正确判断病原微生物，从而选择适当的经验性抗生素针对这些最可能的病原微生物，同时忽略其他病原微生物。

三、一些原则和对策三、一些原则和对策52

()某些基础疾病与特殊病原微生物感染密切相关，如囊性纤维化和支气管扩张患者经常发生铜绿假单胞菌肺炎，而皮肌炎患者更容易罹患卡氏肺孢子菌肺炎。了解不同基础疾病与特殊病原微生物之间的关系，是临床医生必须具备的基本功。()不同感染部位的常见病原微生物存在显著差异。如，继发性腹膜炎以大肠埃希菌和脆弱拟杆菌感染为主，经验性抗生素通常无需覆盖革兰阳性球菌和真菌；社区获得性肺炎的主要病原微生物包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及非典型病原体，除产超广谱β–内酰胺酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌外，一般无需考虑其他耐药革兰阳性球菌(如和肠球菌)和革兰阴性杆菌(如鲍曼不动杆菌)。()区分社区抑或医院获得性感染有助于预测病原微生物的耐药性。如前所述，社区获得性肺炎很少有耐药细菌，而医院获得性肺炎常常由耐药细菌甚至多重耐药菌引起。()某些特异性临床表现也对医生判断病原微生物有所裨益。如，非粒细胞缺乏患者罹患肺炎但下呼吸道标本并非脓性，那么基本可以排除化脓性细菌感染的可能性。

三、一些原则和对策三、一些原则和对策5354常见革兰阴性菌种类肠杆菌科细菌（）鲍曼不动杆菌（）铜绿假单胞菌（）嗜麦芽窄食单胞菌（）23常见革兰阴性菌种类肠杆菌科细菌（）肠杆菌科细菌感染的临床特征肠杆菌科细菌可较长时间寄殖于肠道（达数月），导致耐药菌在的传播，另有部分携带菌可造成临床感染。感染诊治与防控专家共识.肠杆菌科细菌感染临床特征常见菌种肺炎克雷伯菌最常见，其次为大肠埃希菌等常见感染类型肺部感染、尿路感染、血流感染及皮肤软组织感染等感染危险因素病人原发病情危重、以往抗菌药的使用、入住、实质脏器或血液移植、外科手术及导管、引流管留置等。肠杆菌科细菌可较长时间寄殖于肠道（达数月），导致耐药菌在院内的传播，有部分携带菌可造成临床感染肠杆菌科细菌感染的临床特征肠杆菌科细菌可较长时间寄殖于肠道（55不动杆菌感染的临床特征不动杆菌感染最常见于医院获得性肺炎，主要发生在病房有机械通气的患者国内近期的一项流调显示，不动杆菌属为的最常见病原菌，其中对碳青霉烯类耐药为。刘又宁,等.中华结核与呼吸杂志;():.感染类型临床特征鲍曼不动杆