出血性疾病的诊断治疗

出血性疾病的诊断治疗

1止血过程血管损伤血管收缩胶原暴露组织因子释放出血凝血酶血肿压迫血管血流减慢血小板血栓止血血栓止血纤溶酶血管再通血小板

粘附聚集释放2出血性疾病：定义

因先天性或获得性原因导致血管壁、血小板、凝血及纤维蛋白溶解等机制的缺陷或异常而引起的一组以自发性出血或轻度外伤后过度出血为特征的疾病。3出血性疾病：分类一、血管因素引起的出血性疾病二、血小板数量及质量异常引起的疾病三、凝血因子浓度降低及功能异常引起的疾病4出血性疾病：分类一、血管壁异常(血管性紫癜)5

一、血管壁异常(一)先天性血管壁异常遗传性毛细血管扩张症家族性单纯性紫癜巨大海绵状血管瘤艾-唐综合征马-凡综合征

(二)获得性血管壁异常

1.免疫性过敏性紫癜

2.非免疫性感染性：细菌、病毒、真菌等化学性：药物、化学毒物等代谢性：维生素C缺乏、老年性、长期服用激素机械性：外伤、体位、压力、血管阻塞等其它：肿瘤等6出血性疾病：分类

二、

血小板数量及质量异常7血小板在止血中的作用血管损伤胶原暴露血小板粘附血小板聚集胶原VWF血小板GPIb-IX纤维蛋白原GPIIb-IIIa8

二、

血小板数量及质量异常(一)血小板减少1.生成减少骨髓造血功能衰竭性疾病骨髓恶性疾病（白血病等）药物（化疗药物等）放射性恶性肿瘤侵犯骨髓

2.破坏增多特发性血小板减少性紫癜药物免疫性血小板减少3.消耗增多弥漫性血管内凝血血栓性血小板减少性紫癜9

二、

血小板数量及质量异常(二)血小板功能异常1.先天性粘附功能异常：巨大血小板病聚集功能异常：血小板无力症释放功能异常：灰色血小板综合征、各种贮存池病2.获得性药物尿毒症肝脏疾病异常球蛋白血症10出血性疾病：分类

三、凝血因子浓度降低及功能异常11正常凝血机制XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIa组织损伤TFVII/TFVIIa/TFXaX凝血酶原VIII凝血酶VIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XIIIXIIIa交联的纤维蛋白XIIa外源性凝血途径凝血共同途径内源性凝血途径凝血第一阶段凝血第二阶段凝血第三阶段12XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIa组织损伤TFVII/TFVIIa/TFXaXX凝血酶原V凝血酶Va纤维蛋白原纤维蛋白XIIIXIIIa交联的纤维蛋白凝血障碍引起的出血(血友病B)(因子XI缺乏症)(血友病A)(因子VII缺乏症)(因子X缺乏症)(因子V缺乏症)因子II缺乏症低凝血酶原血症异常凝血酶原血症纤维蛋白原缺乏症低纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症(因子XIII缺乏症)13

三、凝血因子浓度降低及功能异常(一)遗传性凝血因子异常1.血友病血友病A(VIII因子缺乏)血友病B(IX因子缺乏)2.纤维蛋白原异常纤维蛋白原缺乏症低纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症3.凝血酶原异常凝血酶原缺乏症低凝血酶原血症异常凝血酶原血症4.VWF缺乏：血管性血友病5.其它凝血因子异常14

三、凝血因子浓度降低及功能异常(二)获得性凝血因子异常1.合成减少严重肝病：纤维蛋白原、因子II、V、VII、IX、X、XI、XII等合成减少维生素K缺乏：依赖维生素K的凝血因子(II、VII、IX、X)合成减少2.消耗及破坏增多DIC抗凝物质纤维蛋白溶解亢进15出血性疾病：临床表现

病史1.发病年龄生后即出血:先天性出血疾病的特征成年后发病:多为获得性因素所致老年期出血:多为获得性退行性病变、营养缺乏及伴发其它慢性疾病所致2.性别遗传性疾病:男性居多(血管性血友病除外除外)获得性疾病:获得性血管及血小板疾病以女性为多见16出血性疾病：临床表现病史3.出血诱因药物:血小板减少多见手术、外伤:出血程度与损伤程度不符；多见于凝血障碍或严重血小板减少；延迟出血常见于凝血障性疾病。自发性出血:严重出血性疾病妊娠等伴随情况感染等伴随疾病4.出血频度一过性:多为获得性间歇性:诱因较明确：多为获得性;季节性强：多为获得性;周期较恒定：应考虑家族性疾病经常性或持续出血：严重出血性疾病5.家族史17出血性疾病：临床表现

症状与体征18出血性疾病：实验室检查

反映血管壁功能的试验

常规试验 意义 毛细血管脆性试验血管脆性、通透性 出血时间 血管收缩，内皮与血小板相互作用毛细血管镜 毛细血管襻形态、数量、结构，血流状态内窥镜 局部血管及血流状态 病理活检 血管及周围组织的结构 19出血性疾病：实验室检查

反映血小板数量和功能的试验

常规试验 意义

血小板计数血小板数量毛细血管脆性试验血小板数量和功能出血时间同上血块收缩试验同上血涂片血小板形态骨髓涂片血小板生成血小板粘附粘附功能血小板聚集聚集功能20出血性疾病：实验室检查

反映凝血因子含量和功能的试验

常规试验 意义

凝血时间凝血功能初筛活化的部分凝血时间内源性凝血功能

(APTT)凝血酶原时间(PT)外源性凝血功能、凝血第二阶段功能凝血因子抗原和活性各凝血因子含量和功能21出血性疾病：实验室检查

反映纤维蛋白溶解的试验

常规试验 意义

优球蛋白溶解时间纤溶总活性纤溶酶活性纤溶酶活化程度纤维蛋白(原)降解产物间接反映纤溶酶的活化

(FDP)D-二聚体交联纤维蛋白的降解产物，间接反映纤溶酶的活化22出血性疾病：诊断

诊断步骤1.

确定是否出血性疾病由外伤、手术等机械因素所致出血和某些疾病(如溃疡病、肝硬化)所致出血一般不列为出血性疾病。

2.估计出血量

3.确定出血部位

4.初步病因诊断血管性？血小板性？凝血障碍？其它？

5.确定诊断23一、针对病因的治疗二、对症治疗

1.止血

2.替代治疗

3.其它治疗出血性疾病：治疗原则24止血药物

1－去氨基－8-右旋－精氨酸加压素（DDAVP抗纤维蛋白溶解药物临床上常用的抗纤溶药物有氨基己酸和氨甲环酸（止血环酸）等25血液制品新鲜冰冻血浆单采血小板血浆冷沉淀凝血酶原复合物和高纯度FIX浓缩制剂中纯度及高纯度血浆来源FVIII制品纤维蛋白原制品26种类优点缺点新鲜冰冻血浆含各种凝血因子输注量太大，造成循环负担。可能带有感染源冷沉淀含因子Ⅷ、vWF可能带有感染源浓缩因子Ⅷ、Ⅸ纯度高，经过病毒灭活，容易保存及方便携带可能带有感染源重组因子Ⅷ、IX避免病毒的感染，使用方便价格较高27重组凝血因子制品重组人FVIII和重组人FIX制品重组人活化的凝血因子VII（rhFVIIa）制品28rhFVIIa的作用机制1.组织因子依赖途径rhFVIIa与血管损伤局部表达的组织因子结合形成TF/FⅦa复合物，启动并放大正常的凝血过程2.非组织因子依赖途径药理剂量的rhFVIIa在血管损伤局部表达的活化血小板表面直接激活FX，从而可不依赖FⅧ和FⅨ的作用，加速和加强“凝血酶爆发”，

29rhFVIIa最初的应用领域用于下列患者群体的出血发作及预防在外科手术过程中或有创操作中的出血凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物5BU的先天性血友病患者预计对注射凝血因子Ⅷ或凝血因子Ⅸ，具有高记忆应答的先天性血友病患者获得性血友病患者先天性FⅦ缺乏症患者具有GPⅡb-Ⅲa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者30rhFVIIa应用于多种原因所致的危急出血科室心脏外科脊柱外科／矫形外科神经外科创伤科肝胆外科神经内科妇产科