2022年医学专题-感染性心内膜炎幻灯

感染性心内膜炎

（Infectiveendocarditis）

第一页，共四十七页。一、概述

1.定义：微生物(shēngwù)感染心脏内膜面，伴赘生物(shēngwù)形成。

2.赘生物(shēngwù)组成：血小板、纤维团块、微生物(shēngwù)、炎症细胞。

3.部位：瓣膜、间隔缺损、腱索、心壁内膜、A-V瘘、A瘘、主动脉狭窄。

4.分类：按病程分急性、亚急性；自体瓣膜、人工瓣膜、静脉药瘾者。第二页，共四十七页。二、自体瓣膜心内膜炎

㈠病因：

病原微生物：链球菌65％、葡萄球菌25％、真菌、立克次体、衣原体

急性：金黄色葡萄球菌；肺炎球菌；淋球菌；A族链球菌；流感(liúɡǎn)杆菌

亚急性：草绿色链球菌；D族链球菌（牛链球菌和肠球菌）；表皮葡萄球菌第三页，共四十七页。㈡发病(fābìng)机制

1.亚急性：2/3病例发病(fābìng)与以下因素有关，主要发生于器质性心脏病第四页，共四十七页。A.血流动力学因素

▲赘生物常见部位：机制(jīzhì)：

a.高压腔至低压腔高速射流、湍流的下游侧压下降，内膜灌注↓，如MR心房面，AR心室面，VSD的右室面

b.高速射流冲击中心：如MR左房壁，AR的二尖瓣前叶相关腱索、乳头肌，PDA的肺动脉壁

▲常见于基础心脏病如心瓣膜病（MV、AV）；先心（VSD、PDA、F4、主动脉狭窄）第五页，共四十七页。B.非细菌性血栓性心内膜炎

▲常见部位：湍流区、瘢痕处、心外因素

▲定义：当内膜的内皮受损暴露(bàolù)其下结缔组织的胶原纤维，血小板在该处聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节性无菌性赘生物。第六页，共四十七页。C.暂时性菌血症：

各种感染和细菌寄居的皮肤、粘膜创伤（手术、器械操作）

●口腔组织创伤→草绿色链球菌菌血症

●消化道和泌尿生殖系统感染→肠球菌、G-杆菌菌血症

●皮肤、远离心脏部位(bùwèi)感染→葡萄球菌菌血症

细菌定居在无菌性赘生物上→SBE第七页，共四十七页。D.细菌感染无菌性赘生物

●发生菌血症频度和循环中细菌数与创伤、感染的严重程度(chéngdù)、皮肤粘膜处细菌数有关

●细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白能力

草绿色链球菌：粘附力强，为SBE最常见病菌

大肠杆菌：粘附力差，菌血症量多，极少发生SBE第八页，共四十七页。●血流动力学→非细菌性血栓性心内膜炎

暂时性菌血症→细菌感染无菌性赘生物，促使血小板进一步聚集和纤维蛋白沉积，感染赘生物增大；厚的纤维蛋白覆盖在赘生物外，阻止吞噬细胞进入，为其内细菌生存繁殖提供(tígōng)良好的庇护所第九页，共四十七页。

2.急性(jíxìng)：

●机制不清楚，主要累及正常瓣膜

●细菌来源：皮肤、肌肉、骨骼、肺

●细菌量多，毒力强，具有高度侵袭性和粘附内膜能力第十页，共四十七页。㈢病理

1.肉眼观：

●形态：小疣状结、菜花状、息肉状

●大小：1mm2→阻塞瓣口

●临近器官：瓣叶破损、穿孔，腱索断裂，瓣环、心肌脓肿(nóngzhǒng)，传导系统，乳头肌，IVS穿孔，化脓性心包炎第十一页，共四十七页。2.栓塞：

●脓肿：A栓塞导致组织器官梗死

●细菌性A瘤－→血栓栓子栓塞动脉壁滋养血管，细菌直接(zhíjiē)破坏

3.血源性播散：

●菌血症持续存在→心外组织器官形成转移性脓肿第十二页，共四十七页。4.免疫系统激活：

菌血症持续存在→细胞、体液介导的免疫系统引起

●脾大

●肾小球肾炎（免疫复合物沉积于肾小球基底膜）

●关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎（可引起皮肤(pífū)、粘膜体征和心肌炎）第十三页，共四十七页。四、临床表现

1.症状：

●潜伏期：2周（暂时性菌血症→症状）

●发热（＜39℃）：驰张性低热，午后和晚上高，伴寒战、盗汗

●全身不适、乏力、食欲不振、体重↓、头痛(tóutòng)、背痛和肌肉关节痛

●急性：暴发性败血症过程第十四页，共四十七页。2.体征：

●杂音：

▲基础心脏病和/或心内膜炎

▲急性者比SBE更易(ɡènɡyì)出现杂音强度和性质变化

▲贫血→HR↑、C.O变化→杂音强度改变第十五页，共四十七页。●周围体征（可能(kěnéng)与微血管炎或微血栓有关）

▲瘀点：锁骨以上皮肤、口腔粘膜、睑结合膜多见

▲指（趾）甲下线状出血

▲Roth斑：视网膜卵圆形出血斑，其中心白色（SBE）

▲Osler结节：指（趾）垫出现豌豆大的红或紫色痛性结节（SBE）

▲Janeway损害：手掌和足底处，1－4cm出血斑（急性）第十六页，共四十七页。●脾大：见于30％病程＞6周者

●贫血：

▲感染抑制骨髓(ɡǔsuǐ)

▲多为轻、中度第十七页，共四十七页。五、并发症

1.心脏：

●心衰最常见：AR(75%)；MR(50%)；TR(19%)；主要由瓣膜关闭不全所致

●心肌脓肿：（急性(jíxìng)）以瓣周尤其AV环多见，房室和室内传导阻滞

●AMI：冠脉栓塞多见，血栓形成，细菌性A瘤少见

●化脓性心包炎（急性(jíxìng)）

●心肌炎第十八页，共四十七页。2.A栓塞：15％－35％，急性比SBE多见

时间：病程晚期（也可首发(shǒufā)症状）或在感染控制后数周至数月发生

部位：脑、心、脾、肾、肠系膜和下肢多见

肢体大动脉（真菌性心内膜炎）

L→R分流的先心，右心内膜炎时→肺栓塞多见第十九页，共四十七页。3.细菌性A瘤：3％－5％（SBE）

受累动脉依次为：近端主动脉，脑，内脏，下肢。病程晚期

深部：无症状

浅部：扪及搏动性肿块(zhǒnɡkuài)

4.转移性脓肿（急性）：肝、脾、骨骼、神经系统第二十页，共四十七页。5.神经系统：（1/3）

●脑栓塞（1/2），大脑中动脉及其分支

●脑细菌性A瘤

●脑出血（脑栓塞或细菌性A瘤破裂）

●中毒性(dúxìnɡ)脑病

●脑脓肿－→急性尤其金葡球菌

●化脓性脑膜炎第二十一页，共四十七页。6.肾（大多数患者有肾损害(sǔnhài)）

●肾A栓塞，肾梗塞

●肾小球肾炎（免疫复合物所致）第二十二页，共四十七页。实验室及其它检查(jiǎnchá)第二十三页，共四十七页。1.常规：

●镜下血尿、蛋白尿肉眼血尿――肾梗死RBC管型、大量(dàliàng)蛋白尿――弥漫性肾小球肾炎

●正色素正常细胞贫血、WBC、血沉第二十四页，共四十七页。2.免疫学：

●高丙种球蛋白血症（25％）

●循环中免疫复合物（80％）

●病程＞6周：类风湿因子(＋)（50％）

●血清(xuèqīng)补体↓——弥漫性肾小球肾炎

这些异常在感染治愈后消失第二十五页，共四十七页。3.血培养

●采血时间：

SBE――未治疗：入院第一天，q1h×3次→次日(cìrì)无细菌生长，重复3次

已治疗：停药2－7天后采血

急性：入院3小时内，q1h×3次

●采血量：10-20ml，分作需氧、厌氧培养

●阳性率：近期未接受治疗95％以上，90％获自入院后第一天标本第二十六页，共四十七页。3.血培养(péiyǎng)

培养阳性者培养基应保留至疗程结束培养阳性者应作药物敏感实验，测定最低抑菌浓度和最低杀菌浓度第二十七页，共四十七页。4.X-ray：

●多处小片状浸润影――脓毒性肺栓塞

●肺瘀血、水肿――LHF

●主动脉增宽――主动脉细菌性A瘤

5.ECG:

AMI、AVB、室内阻滞(zǔzhì)（瓣环尤其主动脉瓣环或室间隔脓肿）第二十八页，共四十七页。6.UCG：

●经胸50%-75%赘生物可检出

●经食道可检查＜5mm赘生物，

敏感性高达95％以上；赘生

＞10mm易栓塞

●经治愈后，赘生物可持续；除

非发现原有赘生物增大或新赘生出现，难以诊断复发或再感染

●其它：瓣叶、瓣下结构、大血管(xuèguǎn)、心包第二十九页，共四十七页。七、诊断与鉴别诊断

●器质性心脏病患者出现不明原因发热一周

●新出现心脏杂音或原杂音性质发生(fāshēng)明显变化

●动脉栓塞症而无原因解释

●原因不明的心衰

●心脏手术后持续性发热超过1周第三十页，共四十七页。诊断(zhěnduàn)标准主要诊断标准：①两次血培养阳性且病愿菌一样，②UCG发现赘生物，或新的瓣膜返流次要诊断标准：①基础心脏病或静脉滥用药史。②发热，T>38度。③血管现象：栓塞，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜淤点以及Janeway损害。④免疫反应(fǎnyìng)：肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑及类风湿因子阳性。⑤血培养阳性，但不符合主要标准。⑥UCG发现IE，但不符合主要标准诊断条件：两项主要诊断标准一项主要诊断标准和三项次要诊断标准五项次要诊断标准第三十一页，共四十七页。诊断(zhěnduàn)标准主要标准1

血培养阳性(yángxìng)

（1）两次血培养获得同样典型微生物（草绿色链球菌，牛链球菌）；或在无原发病灶下，培养出金黄色葡萄球菌或肠球菌（2）持续血培养阳性，指在下列情况下找到病原菌

①采集的血标本间隔时间12h以上②所有送检的3个或4个或更多的标本中，全部或大部阳性，且第一标本与末个标本间隔至少1h以上第三十二页，共四十七页。诊断(zhěnduàn)标准主要(zhǔyào)标准2心内膜有感染证据（1）超声心动图检查阳性

①在心瓣膜或瓣下结构，或返流血液冲击处，或在置入的人工瓣膜上见有摆动的心内团块，且不能以其他结构变化来解释②心内脓肿③新出现的人工瓣膜移位

（2）新出现的瓣膜返流第三十三页，共四十七页。诊断(zhěnduàn)标准次要标准

1易感IE的基础病变（基础心脏病或静脉毒瘾）2发热≥38度3血管损害现象较大动脉栓塞，化脓性肺栓塞，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，Janeway结节4免疫现象肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑，类风湿因子阳性5微生物学证据血培养阳性但不符合主要标准，或血清学证据符合可致IE的微生物活动性感染(gǎnrǎn)

6超声心动图有IE的表现，但未达到主要标准第三十四页，共四十七页。可疑IE患者(huànzhě)的评估确诊IE的条件病理学条件1微生物在赘生物，发生栓塞的赘生物或心内脓肿(nóngzhǒng)中培养或组织学证实有微生物2病理条件赘生物或心内脓肿经组织学证实有活动性心内膜炎临床条件1符合2项主要条件2符合1项主要条件加3项次要条件3符合5项次要条件第三十五页，共四十七页。可疑(kěyí)IE患者的评估可能IE的条件

有IE的表现，但又不符合确诊(quèzhěn)标准又不能排除排除IE的条件

1临床表现符合其他疾病的诊断而不是IE2“IE”临床表现在应用抗生素≦4天已完全缓解3应用抗生素≦4天，外科手术或活检已无IE的病理证据第三十六页，共四十七页。右心IE的诊断(zhěnduàn)标准主要条件1UCG证实TV和╱或PV有赘生物2发热和感染征象次要条件1血培养阳性2肺栓塞表现3短期内TV或PV区出现杂音(záyīn)4缺乏全身栓塞证据诊断RHIE条件，须符合下列之一1具备2项主要条件2具备1项主要条件加3项次要条件第三十七页，共四十七页。●鉴别诊断：

亚急性与

△急性风湿热

△系统性红斑狼仓

△左房粘液(zhānyè)瘤

△淋巴瘤

△腹腔感染

△T.B.

急性与金葡菌、淋球菌、肺炎球菌、G-菌败血症鉴别第三十八页，共四十七页。八、治疗

1.抗生素应用原则:

●早期应用

●剂量要足

●长疗程

●杀菌剂联合

●监测血清杀菌滴度，调整药物剂量

血清杀菌滴度（SBT）指的是体外测定患者血清所含药物杀灭细菌的活性，以杀灭99。9％接种细菌的血清最高稀释度来表示要求抗生素注射后30min达到血清高峰浓度且SBT≥1:8，否则应增加剂量

●联合静脉用药(yònɡyào)

●病菌不明：♦急性：金黄色葡萄球菌、链球菌、G-菌广谱抗生素♦SBE：大多数链球菌

第三十九页，共四十七页。2.经验治疗(zhìliáo)

●急性：萘夫西林（新青霉素）＋氨苄西林

2gq4h2gq4h

●SBE:青霉素或加庆大霉素第四十页，共四十七页。3.已知病菌

●对青霉素敏感（MIC＜0.1ug/ml），400万Uq6h（草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌）

●对青霉素过敏(guòmǐn)→万古霉素15mg/kg/d

●对青霉素敏感不确定（0.1ug/ml＜MIC＜1.0ug/ml）（I）

青霉素400万Uq4h＋庆大霉素160-240mg/d第四十一页，共四十七页。●对青霉素耐药（MIC＞1.0ug/ml）肠球菌(qiújūn)的粪链球菌(qiújūn)

青霉素1800万U-2400万Uivgtt或氨苄西林2gq4h＋庆大霉素160-240mg/d

●金葡菌和表葡菌：

△萘夫西林或苯唑西林2gq4h

△对青霉素延迟出现皮疹：头胞噻酚2gq4h或先锋霉素V号

△对青霉素、先锋霉素过敏→万古霉素

●真菌：两性霉素第四十二页，共四十七页。外科手术的主要(zhǔyào)指征

1经抗生素治疗仍发生(fāshēng)心瓣膜功能不全并导致中度以上的充血性心衰2反复发生内脏器官栓塞3未能控制的感染4真菌性IE5出现严重并发症，内科治疗不可能改善（如AV受累导致房室传导阻滞或束支传导阻滞、室间隔脓肿形成或破裂、腱索或乳头肌断裂、主动脉窦破裂等）6人工瓣膜IE仍有瓣周漏、瓣膜移位、裂开、梗阻、瓣周或心肌脓肿等第四十三页，共四十七页。外科手术的相对(xiāngduì)指征

1巨大赘生物（﹥10mm）发生栓塞风险高2左侧(zuǒcè)