华北理工口腔内科临床实训课件07根管治疗新进展

根管治疗新进展

口腔医学院

根管预备1.根管预备的基本原则

2.根管口的寻找

3.根管预备的技术

4.手用Protaper的使用技术

5.钙化根管的预备方法

6.弯曲根管的预备方法

7.C形根管的预备

8.根管充填的长度和致密度

9.根管治疗期间的急性发作（flare-ups）和急症处理

根管预备的基本原则根管预备是一个生物机械过程

最终达到的目标：

保持根管于原始位置保持根尖孔的原始位置和大小在便于根管封闭的条件下，尽可能保持小的根管预备好的根管呈口大尖端很细的连续锥度的漏斗状操作前的评估：难易程度评估可修复性评估操作前的准备：

麻醉使用橡皮障祛除所有龋坏组织和充填体调合

基本操作:

开髓根管探查根管预扩大拔髓准确工作长度根尖孔疏通最终清洁成形开髓:获取直线通路保持髓底地形图的完整根管探查：寻找根管口小号预弯锉探查原始根管通道根管冠2/3预扩大：

可使用手用锉、旋转镍钛锉、GG钻便于直线进入根尖1/3便于拔除根管内的牙髓GG钻的使用：先用10和15#K锉探查根管使用前髓腔内要充满NaOCL或EDTA根尖向被动进入几个mm切割头沿牙本质壁冠方刷出、杆呈弧形每个GG钻使用后10#K锉清除阻力、冲洗一般GG1到达参考点下16~17mm,下-号上提2~3mm多根牙GG4只在管口下大约1个头长的深度GG5与GG6只用于管口上方预备最多使用2个号GG钻就要冲冼10#锉通畅拨髓：探通根管后，应争取在根管预备前彻底去除残髓。拔髓器械可选用：有柄拔髓针：A004B－01

这一套带柄的拔髓针有不同的型号，手感不错。

确定工作长度：根管长度测量仪15#K锉结合X-光片补充讨论－工作长度的确定生理性根尖孔

or解剖性根尖孔?退0.5or减0.5根尖开放：

10#锉出根尖1mm可避免根尖阻塞和工作长度缩短有利于根尖1/3部分的冲冼和清洁降低潜在台阶形成和穿孔，确保除去所有有机物和牙本质泥RNT的应用:

RNT与手用根管扩大器械的结合成为全球范围内预备根管的标准方法。操作要轻，施加力量不能过大预备根管中下段前用小号锉疏通冠下预备根管，冠2/3预备好前勿将RNT放入根尖1/3每次用完均需清洁RNT的凹槽被动进入根管且在EDTA或NaOCL润滑下使用遇到阻力，立即旋出，不应原位不动旋转超过1秒钟每次进出根管的时间<5秒钟RNT折断无可预见性，定期更换，一旦发现小号针尖弯曲立即丢弃过度弯曲且狭窄根管的根尖1/3只能用手动器械使用扭距控制马达

有效冲洗：

一般总量为75~150ml

采用何种预备器械和方法？根管口的寻找—多根牙漏斗状熟悉髓腔解剖采用能溶解和去除髓腔内坏死组织的根管冲洗液（超声洁治器），彻底清理髓室用锐利的根管探针沿发育沟搔刮(DG16)在髓室底涂碘酊，然后用较干的酒精棉球擦过髓底以脱碘，着色较深的地方为根管口或发育沟光源透照法根管口的寻找—多根牙漏斗状熟悉髓腔解剖采用能溶解和去除髓腔内坏死组织的根管冲洗液（超声洁治器），

彻底清理髓室用锐利的根管探针沿发育沟搔刮（DG16）在髓室底涂碘酊，然后用较干的酒精棉球擦过髓底以脱碘，着色较深的地方为根管口或发育沟光源透照法上颌第一磨牙上颌第二磨牙PPMM上颌第一磨牙和上颌第二磨牙的根管口下颌切牙的根管口30%存在唇舌双根管理想的舌侧扩展有利于发现第二根管根管口的扩大SxGG钻长柄球钻Long-neck（LN）burGoose-neck根管预备的技术根管预备的技术ISO标准器械的手工预备

常规法（标准法）逐步后退法（step-backtechnique)

平衡力法（balancedforcetechnique)大锥度器械的手工预备

冠根向深入法（crowndowntechnique)有锥度或无锥度器械的机动预备ISO标准器械的选择切削能力：H锉＞K锉＞

K型扩孔钻根尖偏移：H锉＞K锉＞

K型扩孔钻推荐K锉：切削能力和根管成形能力均较佳，可用旋转法和提拉法H锉用于根管较粗直、根管内污染物较多的根管预备，或根管再治疗拆除根充物时，只能用提拉法平衡力技术防止根管偏移尤其适用于弯曲根管K锉90度180度－360度90度常见的根管弯曲上颌侧切牙远中弯曲上颌第一磨牙P-颊侧弯曲MB-远中弯曲DMBPDM常见的根管弯曲下颌第二磨牙M-远中弯曲MD1.用弹性较好的小号器械，并对其尖端进行适当的预弯2.结合X线片预弯将锉尖端的2－3mm平滑地预弯30°可指示方向的橡皮停止标冠根向深入法—常用/推荐大大减少了将感染和坏死物质带至根尖的可能性，也减少了根管堵塞和术后的急性发作。使冲洗针头早期就能进入根管深部，减少根管阻塞，加强冲洗清洁。小号器械早期难以进入根管深部常常被误以为是由于“根尖钙化”引起的，其实由于器械卡在根管的冠1/3，早期的冠方扩展可使器械进入更深。由于最后进行根尖预备，因此可以更加安全、精心合理地预备这一重要区域。手用Protaper的使用方法手用Protaper的使用方法手用Protaper—motion顺时针轻柔旋转，直至锉刚好被卡住；逆时针旋转45-90度，使其脱离牙本质；再次顺时针旋转，牙本质碎屑进入凹槽，同时撤出锉；重复上述动作，直至到达工作长度；手用Protaper—guidelines适当的病例选择（根尖弯曲较大的）直线通路的建立确定根管通畅完善的冲洗频繁清理凹槽碎屑，警惕器械变形按推荐的动作使用器械Protaper根管预备操作流程

一、开髓和修整髓腔可选用的车针：EndoAccessBur(A0164)1.先用EndoAccessbur开髓、去髓顶；2.用Diamendo或Endoz修整髓腔，去除牙本质领，建立到根管口的直线通道。“直线通道”非常重要！使视野清晰，便于找到根管口，能保持根管器械进入根管前不被弯曲，大大减少器械发生旋转疲劳(Cyclicfatigue)，减少断针机率，延长根管器械使用寿命。国外要求镍钛根管锉针只能使用一次，但我们不可能做得到，因此尽量减少器械劳损是节省成本的唯一办法。车针再贵也不及一根锉贵吧？所以建议您使用好的车针进行开髓和髓腔预备！

3.Diamendo和EndoZ：尖端无切割力，能较好的避免意外的侧穿或底穿。这两根车针都比较贵，但从降低操作难度和风险来讲，这个还是值得的。4.修整完成后，有时根管口被钙化物等阻挡而难以找到根管口时，需用长颈球钻(LNbur)或是专用的超声头来去除钙化物以找到根管口，切忌盲目过度切割!!Proultra1-5号超声头用于去除根管口的阻挡非常好,但成本太高,在国外也只有根管专家才用。这些操作多数只能在直视下操作，对于多数没有根管显微镜的医生来讲，都不太容易。二、探查根管:可选用DG16根管口探针(B0093)在拔除根髓前最好用专用的根管探针对根管口进行探查，确认根管开口的位置和根管口敞开的程度。DG16尖端细小、弹性好，能很好的传递应力，是被编写教科书的专家们推荐使用的经典根管探针。另外，还有专用来探查根管通道的Profinder,由登士柏迈斐(Dentsply

Maillefer)生产，它采用特殊钢材，特独特的减锥度设计以获得适宜的弹性，其尖端直径分别为10#,13#,17#。17#尖端与Protaper系列的S1锉完全一致，使两者更加匹配。探通根管后，应争取在根管预备前彻底去除残髓。手用Protaper—sequenceGG钻用10#和15#K锉探查根管通道，标记15＃锉进入根管的长度。用10#13#17#Profinder探查更好!!探查前加一些润滑剂，如Glyde凝胶。K锉进入根管前进行润滑、预弯注意1.在没有探明根管通道前，严禁盲目使用Protaper！！当根管不通畅时，会导致器械疲劳，造成不必要的断针、侧穿！！2.在探查根管前须将器械预弯、润滑。10＃锉进入根管后遇阻力即停止，标记长度，不必进行扩锉。15＃锉扩至10＃的深度。3.必须使用合格的测量尺。不合格的测量尺往往不能耐受高温高压消毒，或是在消毒后变形、长短发生变化、刻度变得不清晰。测量不准确，会让您的工作事倍功半。4.每次探查后均要进行完善的冲洗！5.这个步骤完成后，根管内才有足够的根管空间供PROTAPER锉在根管内工作。

A.对于前牙的粗大根管，常见的情况是15＃锉已能达工作长度，则可直接进入d步骤。

B.对于15＃锉不能到达工作长度的，需要进行c步骤即根管冠部的扩展，然后进入d步骤。C.冠部扩展：根据情况，合理使用S1和SX进行根管冠部扩展。S1锉进行根管冠部扩展顺时针旋转S1，遇阻力时逆时针旋转使其脱离牙本质,再次顺时针旋转，牙本质碎屑进入凹槽，同时撤出锉；取出并彻底清理根管锉。重复上述动作，直到15＃锉标记的长度S1进入根尖区的深度不能超过15#K锉的深度。因为S1的切割面在根管的冠1/3，其尖端几乎无切割力，尖端直径为0.17mm,稍大于15＃锉的尖端直径。当根管口有三角形牙本质领存在，需用SX改善根管口的通道，SX的深度不应超过Sl的深度。(这一步可用GG钻取代)Sx锉进行根管冠部的扩展。S1和Sx切削牙本质量较其它锉针多，是最易疲劳的锉针，因此，应经常更换！厂家永远的建议一次性使用。.及时清洗锉针上的牙本质碎屑并进行完善的根管冲洗。d.建立根管通道和确定工作长度：用10#和15＃K锉再次探查根管，用根尖定位仪和X线检查确定工作长度。10K锉探查根管至工作长度15K锉探查根管并测量工作长度e.根管冠1/3的预备：用S1锉进行根管冠1/3的预备。

f.用S2锉进行根管中1/3的预备g.用F1锉进行根管尖1/3的预备手动锉每次旋转四分之一到二分之一圈，遇阻力大时，应及时取出，清除锉表面的牙本质碎屑。最好使用平衡力法。每次预备必须到达工作长度。如遇阻力太大，可用回上一步的锉针再次清理。如：当使用S2觉阻力大时，可再用S1进行一次预备，为S2“开路”。每次预备完成后，应做好完善的冲洗。通常，根尖狭窄区原始直径小的根管，预备到F1即可。用20#锉或20＃牙胶尖测试根尖孔直径，如果20#锉或牙胶尖能达到工作长度且有“嘬住感”，说明根管预备已经完成并可以根充。当根尖狭窄区原始直径较大或者被病理性破坏时，20#锉或牙胶尖可能超出根尖孔，须选用F2锉进行根尖区预备，使25#牙胶尖能达到恰充填。如果25#锉或牙胶尖亦超出根尖孔，则须选用F3锉进行根尖区预备，使30#牙胶尖能达到恰充填。

特殊情况说明：

1.对于弯曲度较大的根管，建议使用手用F锉，因为机用锉速度远比手用锉快，在弯曲根管中，易产生旋转疲劳而折断。尤其是F3以上的锉。

2.临床上，有的病变牙根的根尖区已严重破坏，并且X线上观察到较大的阴影。这种情况下，病牙的根尖狭窄处直径已超过0.30mm，而Protaper最大的F3的尖端直径仅为0.30mm，显然已不能满足需要。这时，只能选用大号的K锉进行根尖区预备，直至“根充挡”形成。（Protaper的新一代产品ProtaperUniversal已针对此种情况设计出了更大号的F4、F5锉，其尖端直径分别为40#和50#）。Thankyou!根管预备

-第二部分钙化根管的预备何为钙化根管？髓室和根管体积的减小——增龄性变化髓室和根管内钙化物的沉积此两种可单独或联合出现钙化根管的预备它是真正的钙化么？根尖钙化事实上①根管系统很少完全钙化②根尖部较根管的上部更不易钙化钙化根管的预备“根尖部阻塞”“根尖钙化”被压实的牙本质碎屑致密的牙髓组织根管弯曲，但在正常角度拍摄的根尖片上看不到锉在冠方被卡住造成的假象钙化根管的预备真正的钙化并不可怕在冠髓——髓石在根管——线形钙化物钙化根管的预备线形钙化物：中间有散在的软组织分布X线片上被钙化物的致密影像所掩盖引起根尖周炎症的微生物藏匿所在有助于我们进入根管系统钙化根管的预备去除髓石：超声洁治器长柄缩颈车针（goose-neckorlong-neck）钙化根管的预备进入含线形钙化物的根管：

不要急于使用锉

DG16goose-neckorlong-neck钙化根管的预备钙化根管的预备进入含线形钙化物的根管：

润滑剂（EDTA）+10号K锉：“捻法”将锉放在食指和拇指指尖来回搓动，垂直方向的力量应该很小或是几乎不用力。

若感觉到锉很紧，再搓动只会将其锁得更紧，这时应将锉取出，并将碎屑带出。体会使用器械时的感觉：器械较紧，取出锉时有轻微的粘附力——继续如果器械在根管内很宽松，却无法再进入——预弯，沿着根管的所有“侧壁”进行探查。钙化根管的预备CT断层扫描技术：可显示钙化程度和仍存在腔隙的位置超声：15号，中等输出功率；尤其适用于较直的根管中上端的钙化显微根管系统：钙化牙本质的颜色较周围牙本质深。钙化根管的预备避免预备过程中的非钙化性阻塞预备前用拔髓针尽量去净牙髓组织EDTA频繁而深入的冲洗初尖锉的使用钙化根管的预备弯曲根管的预备弯曲根管的预备工具的改良预备的技巧预备方法的改良工具的改良K-flex（弹性根管锉）：横截面为菱形Ni-Ti根管锉Flex-R：改良锉尖（锉尖仅有导向作用，而无切割作用）；横截面为三角形。磨去K锉单侧的锉槽弯曲根管的预备弯曲根管的预备工具的改良预备的技巧预备方法的改良弯曲根管的预备预备的技巧平衡力法预弯根管锉GG钻的使用:减小根管弯曲度锉到达根尖后，仅作冠向的切割运动，以免形成台阶。初尖锉的使用：贯穿整个根管预备过程中充分的冲洗弯曲根管的预备工具的改良预备的技巧预备方法的改良弯曲根管的预备预备方法的改良倒敞法根冠部的敞开早于根尖段的敞开暂时性主尖锉——逐步伸入法和逐步后退法的结合肘部弯曲根管的预备倒敞法的步骤根尖预备至暂时性主尖锉（比初尖锉大1号）根冠段敞开（用暂时性主尖锉维持根管通畅和形状）根尖预备至主尖锉X线Ⅰ型X线Ⅱ型X线Ⅲ型C形根管的X线表现X线Ⅲ型C形根管的形态、识别和治疗C形根管是存在于C形牙根中的根管，其主要特点是根管横断面呈“C”形，常见于下颌第二磨牙。在中国人群中发生率高达31.5％。

C形根管的形态特点

C形根管的识别

C形根管的治疗一、C形根管的形态特点1.髓室底的解剖特点：半岛状弧形BLBL一、C形根管的形态特点2.根管口的解剖特点：连续C形分号样独立根管DM一、C形根管的形态特点3.三维形态特点：尖部根管融合型近远中根管不对称型近远中根管对称型一、C形根管的形态特点4.根尖孔解剖特点：数目：1～5个；形态不一；很少位于融合根尖顶端；直径相差大。圆形根尖孔扁形根尖孔二、C形根管的识别从临床牙冠的形态很难判断C形根管的存在。识别的重要手段：（1）X线技术；（2）开髓后使用显微镜或内镜。二、C形根管的识别1.根管X线（Fan）：Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型X线Ⅰ