护理文书课件

护理文书

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转科的患者是否需要重新测量生命体征？转科的患者标注转科时间，无需再重新记录生命体征，测量体温的频次依据上一科室延续即可。转科的患者是否需要重新测量生命体征？转科的患者标注转科时间，关于体温单体温超过37.5度，需要连测3天时间温直至正常后，改为每日测量一次。手术患者术后第三日最后一次体温大于37.5度，在继续测时间温。给予物理降温的患者在画体温的界面上，“舒张压”后面有“物理降温”，保存即可。一级护理的患者（除发热和术后三天内），无需测时间温。关于体温单体温超过37.5度，需要连测3天时间温直至正常后，引流管的记录护理记录单引流管枚数记录在“病情观察及护理措施”栏里，“其他1”栏可记录管路名称。

引流管的记录护理记录单引流管枚数记录在“病情观察及护理措施”术前记录

术前准备内容、给予指导、心理护理和功能锻炼内容（主要指甲状腺患者术前体位锻炼）

术前记录术前准备内容、给予指导、心理护理和功能锻炼内容（主术后记录

1）、第一次记录：麻醉方式、术式、护理级别、饮食、卧位，管路：引流管记录数量（两枚或两枚以上的管路），敷料情况有无渗出，开腹手术（腹带加压包扎保护切口）及安全措施。

术后记录1）、第一次记录：麻醉方式、术式、护理级别、饮食、术后记录2）、2小时记录：术后指导、用药指导（抗炎、止血、对症治疗等）、心理护理、管路观察是否通畅在位。术后记录2）、2小时记录：术后指导、用药指导（抗炎、止血、对术后记录3）、16点交班前记录：敷料状况有无渗出、腹部情况（有无腹胀）、翻身（给予更换体位，减少局部皮肤受压，改善局部血液循环。）术后记录3）、16点交班前记录：敷料状况有无渗出、腹部情况（术后记录4）、17点接班记录：输液状况、管路观察、皮肤状况，有无疼痛。5）、22点记录：有无腹胀、引流管颜色观察、切口敷料观察。6）、后夜记录：睡眠情况（是否入睡）或因腹胀腹痛未能入睡，静点是否结束。术后记录4）、17点接班记录：输液状况、管路观察、皮肤状况，术后记录7）、晨起：记录体位变化（例：是否给予半卧位，利于引流或预防膈下脓肿；鼓励床上活动；预防下肢静脉血栓）、引流情况、排痰情况（给予患者叩背，给予患者有效咳嗽、咳痰指导，帮助患者有效排痰，排出痰液的性质和量；给予患者叩背，促进有效排痰）、皮肤护理、口腔会阴护理、切口敷料状况，有无疼痛及安全措施。

术后记录7）、晨起：记录体位变化（例：是否给予半卧位，利于引术后记录8）、术后第一天记录：停一级护理改二级护理，停监测吸氧，有无腹胀或切口敷料有无渗出，鼓励患者床上或床边或离床活动，告知家属预防坠床或跌倒。

术后记录8）、术后第一天记录：停一级护理改二级护理，停监测吸术后记录9）、体温记录：6点、10点、14点、18点，应与体温本一致。10）、变更医嘱记录：更改饮食给予饮食指导，停止胃管有无腹胀，停止尿管可否自行排尿，停止腹腔引流管局部敷料有无渗及引流管口有无疼痛，停管路拔出管路是否完整，肠蠕动恢复状况（排气、排便）。术后记录9）、体温记录：6点、10点、14点、18点，应与体急诊入院一级护理病人

入病室状态、阳性体征（可不比记录发生时间）、护理级别、卧位、皮肤状况、（有无自带引流管）引流状况，安全措施。病情变化随时记录，要与医生病程保持一致。急诊入院一级护理病人入病室状态、阳性体征（可不比记录发生时相关疾病记录要点甲状腺：1）、术后6小时内记录有无呼吸困难、颈部紧压感、烦躁、心率加快、发绀、声音嘶哑等不良反应；2)、术后6小时后记录是否有呛咳、吞咽困难、颈部紧压感、烦躁心率加快、发绀、手足抽搐、面部、口唇周围麻木、声音嘶哑、音调降低等不良反应；3）、甲状腺危象：记录体温、心率、血压、呼吸等生命体征，意识状态，相应处置。相关疾病记录要点甲状腺：相关疾病记录要点乳腺：1）、术后6小时内记录术侧上肢是否有肿胀、麻木感，术侧上肢制动、抬高患肢、避免抬高肩部，给予按摩术侧上肢，指导患者握松拳活动，前臂活动；2）、术后6小时后功能锻炼指导，患肢活动指导。相关疾病记录要点乳腺：相关疾病记录要点人肛门：1）首次佩戴造口袋遵医嘱给予造口护理，清洁观察造口黏膜红润周围皮肤完整，造口底盘及造口袋佩戴完好无渗漏；2）、拆造口周围油沙当日记录：观察造口及周围皮肤，更换底盘和造口袋并给予健康指导；3）、出院：患者今日出院，给予患者清洁造口及周围皮肤，更换底盘及造口袋，给予出院指导及饮食指导，定期复查。相关疾病记录要点人肛门：相关疾病记录要点大隐静脉曲张：记录给予床档保护，抬高患肢，切口敷料，足背动脉搏动情况、皮温是否正常（足部血运状况），卧床期间做足背屈伸运动或给予按摩，促进血液循环，12小时后鼓励离床活动，促进下肢静脉血液回流，防止深静脉血栓形成，活动时，避免外伤引起曲张静脉破裂出血。相关疾病记录要点大隐静脉曲张：相关疾病记录要点疝气：记录卧位，膝下可垫一软枕，降低切口张力，切口敷料、盐袋压迫，弹力绷带加压包扎（男性阴囊抬高阴囊是否有水肿），有无尿管（无尿管是否排尿）注意保暖防止受凉引起咳嗽，指导患者在咳嗽时用手按压刀口，保持大便通畅。相关疾病记录要点疝气：相关疾病记录要点动脉闭塞：术前患肢远端皮温皮色，注意保暖，头高脚底位，避免长时间站立或坐位不变，坐位避免交叉；术后观察皮温皮色感觉脉搏的强度，患肢保暖，患肢肿胀情况，引流管的护理，指导早起床上进行肌肉的收缩舒张运动。相关疾病记录要点动脉闭塞：

谢谢聆听！谢谢聆听！

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转科的患者是否需要重新测量生命体征？转科的患者标注转科时间，无需再重新记录生命体征，测量体温的频次依据上一科室延续即可。转科的患者是否需要重新测量生命体征？转科的患者标注转科时间，关于体温单体温超过37.5度，需要连测3天时间温直至正常后，改为每日测量一次。手术患者术后第三日最后一次体温大于37.5度，在继续测时间温。给予物理降温的患者在画体温的界面上，“舒张压”后面有“物理降温”，保存即可。一级护理的患者（除发热和术后三天内），无需测时间温。关于体温单体温超过37.5度，需要连测3天时间温直至正常后，引流管的记录护理记录单引流管枚数记录在“病情观察及护理措施”栏里，“其他1”栏可记录管路名称。

引流管的记录护理记录单引流管枚数记录在“病情观察及护理措施”术前记录

术前准备内容、给予指导、心理护理和功能锻炼内容（主要指甲状腺患者术前体位锻炼）

术前记录术前准备内容、给予指导、心理护理和功能锻炼内容（主术后记录

1）、第一次记录：麻醉方式、术式、护理级别、饮食、卧位，管路：引流管记录数量（两枚或两枚以上的管路），敷料情况有无渗出，开腹手术（腹带加压包扎保护切口）及安全措施。

术后记录1）、第一次记录：麻醉方式、术式、护理级别、饮食、术后记录2）、2小时记录：术后指导、用药指导（抗炎、止血、对症治疗等）、心理护理、管路观察是否通畅在位。术后记录2）、2小时记录：术后指导、用药指导（抗炎、止血、对术后记录3）、16点交班前记录：敷料状况有无渗出、腹部情况（有无腹胀）、翻身（给予更换体位，减少局部皮肤受压，改善局部血液循环。）术后记录3）、16点交班前记录：敷料状况有无渗出、腹部情况（术后记录4）、17点接班记录：输液状况、管路观察、皮肤状况，有无疼痛。5）、22点记录：有无腹胀、引流管颜色观察、切口敷料观察。6）、后夜记录：睡眠情况（是否入睡）或因腹胀腹痛未能入睡，静点是否结束。术后记录4）、17点接班记录：输液状况、管路观察、皮肤状况，术后记录7）、晨起：记录体位变化（例：是否给予半卧位，利于引流或预防膈下脓肿；鼓励床上活动；预防下肢静脉血栓）、引流情况、排痰情况（给予患者叩背，给予患者有效咳嗽、咳痰指导，帮助患者有效排痰，排出痰液的性质和量；给予患者叩背，促进有效排痰）、皮肤护理、口腔会阴护理、切口敷料状况，有无疼痛及安全措施。

术后记录7）、晨起：记录体位变化（例：是否给予半卧位，利于引术后记录8）、术后第一天记录：停一级护理改二级护理，停监测吸氧，有无腹胀或切口敷料有无渗出，鼓励患者床上或床边或离床活动，告知家属预防坠床或跌倒。

术后记录8）、术后第一天记录：停一级护理改二级护理，停监测吸术后记录9）、体温记录：6点、10点、14点、18点，应与体温本一致。10）、变更医嘱记录：更改饮食给予饮食指导，停止胃管有无腹胀，停止尿管可否自行排尿，停止腹腔引流管局部敷料有无渗及引流管口有无疼痛，停管路拔出管路是否完整，肠蠕动恢复状况（排气、排便）。术后记录9）、体温记录：6点、10点、14点、18点，应与体急诊入院一级护理病人

入病室状态、阳性体征（可不比记录发生时间）、护理级别、卧位、皮肤状况、（有无自带引流管）引流状况，安全措施。病情变化随时记录，要与医生病程保持一致。急诊入院一级护理病人入病室状态、阳性体征（可不比记录发生时相关疾病记录要点甲状腺：1）、术后6小时内记录有无呼吸困难、颈部紧压感、烦躁、心率加快、发绀、声音嘶哑等不良反应；2)、术后6小时后记录是否有呛咳、吞咽困难、颈部紧压感、烦躁心率加快、发绀、手足抽搐、面部、口唇周围麻木、声音嘶哑、音调降低等不良反应；3）、甲状腺危象：记录体温、心率、血压、呼吸等生命体征，意识状态，相应处置。相关疾病记录要点甲状腺：相关疾病记录要点乳腺：1）、术后6小时内记录术侧上肢是否有肿胀、麻木感，术侧上肢制动、抬高患肢、避免抬高肩部，给予按摩术侧上肢，指导患者握松拳活动，前臂活动；2）、术后6小时后功能锻炼指导，患肢活动指导。相关疾病记录要点乳腺：相关疾病记录要点人肛门：1）首次佩戴造口袋遵医嘱给予造口护理，清洁观察造口黏膜红润周围皮肤完整，造口底盘及造口袋佩戴完好无渗漏；2）、拆造口周围油沙当日记录：观察造口及周围皮肤，更换底盘和造口袋并给予健康指导；3）、出院：患者今日出院，给予患者清洁造口及周围皮肤，更换底盘及造口袋，给予出院指导及饮食指导，定期复查。相关疾病记录要点人肛门：相关疾病记录要点大隐静脉曲张：记录给予床档保护，抬高患肢，切口敷料，足背动脉搏动情况、皮温是否正常（足部血运状况），卧床期间做足背屈伸运动或给予按摩，促进血液循环，12小时后鼓励离床活动，促进下肢静脉血液回流，防止深静脉血栓形成，活动时，避免外伤引起曲张静脉破裂出血。相关疾病记录要点大隐静脉曲张：相关疾病记录要点疝气：记录卧位，膝下可垫一软枕，降