2022年医学专题-肝性脑病hepatic讲解

肝性脑病hepaticencephalopathy肝（性）昏迷hepaticcoma严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床是意识障碍、行为失常和昏迷。门体分流性脑病porto-systemicencephalopathy是肝静脉(jìngmài)与腔静脉(jìngmài)侧支循环存在所致.亚临床性脑病subclinicalencephalopathy隐性肝性脑病,无明显临床表现和生化异常，仅精细心理智能试验和/或电生理异常第一页，共二十九页。病因(bìngyīn)

肝硬化（各种），大部分，肝炎后肝硬化最多见，门-体分流（手术(shǒushù)或肝内自然分流）急性或爆发性肝功能衰竭：重症肝炎（病毒性、中毒性、药物性）原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染各种肝病的终末期第二页，共二十九页。诱因(yòuyīn)上消化道出血、感染(gǎnrǎn)、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、便秘、尿毒症、催眠镇静剂、麻醉药、外科手术第三页，共二十九页。发病(fābìng)机制病理生理基础：肝功能衰竭、门-体分流肠源性毒性代谢产物未被肝解毒或清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障入脑，引起大脑(dànǎo)功能紊乱一、氨中毒学说经典学说，研究最多，确实有据是肝性脑病的重要发病机制第四页，共二十九页。一、氨的形成(xíngchéng)与代谢主要(zhǔyào)：肠道、肾、骨骼肌产生氨正常人4克/日，尿素经肠菌的尿素酶分解产生，食物蛋白质氨在肠道的吸收以非离子型氨（NH3）弥散进入肠粘膜，其吸收比离子型氨(NH4+）高得多游离NH3有毒，能通过血脑屏障，NH4+呈言类存在，相对无毒，不能通过血脑屏障

NH3与NH4+相互转化受

pH影响，肠pH>6大量弥散入血；

pH

<6，

NH4+从血转移入肠道，随粪排泄第五页，共二十九页。氨的清除(qīngchú)途径1、肝合成(héchéng)尿素：肠源性氨在肝经鸟氨酸代谢环转变成尿素2、脑、肝、肾利用和消耗氨：在ATP供能条件下，将氨合成谷氨酸和谷氨酰胺3、肾排泄：尿素、肾在排酸同时也排NH4+4、肺呼出：氨过多时，少量从废部呼出

第六页，共二十九页。血氨增高(zēnggāo)的原因生成过多和代谢清除减少肝功能衰竭时，肝合成尿素能力减退，门体分流氨未经肝解毒(jiědú)进入血循环，使氨增高诱发肝性脑病的因素既影响氨进入脑组织的量，也改变脑组织对氨的敏感性第七页，共二十九页。1、产氨过多：摄入过多含氮食物（蛋白质）药物、上消化道出血（蛋白质20g/100ml血液）2低钾性碱中毒：低钾：进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发醛固酮增多。低钾时尿排氢离子增多，致代谢性碱中毒，促使血非离子型氨透过血脑屏障，进入细胞产生毒害3低血容量于缺氧(quēyǎnɡ)：休克于缺氧致肾前性氮质血症4便秘：5感染：增加组织分解代谢产氨，缺氧高热增加氨毒性6低血糖：低血糖脑去氨活动停滞，氨毒性增加第八页，共二十九页。氨对神经系统(shénjīngxìtǒng)的毒性作用氨干扰脑的能量代谢，高能磷酸化合物降低抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑三羧酸循环脑在去氨中合成谷氨酰胺（耗辅酶、ATP、a酮戊二酸、谷氨酸），过多致星形细胞肿胀，脑水肿。a酮戊二酸缺少(氨与其结合(jiéhé)成谷氨酸），脑细胞供能不足，不能维持正常活动兴奋性神经递质谷氨酸缺少，大脑抑制增加氨干扰神经传导，影响大脑功能第九页，共二十九页。二、r胺基丁酸/苯二氮卓复合体学说GABA/BZr氨基丁酸是哺乳动物大脑的主要神经递质，由肠菌产生，在门体分流和肝功能衰竭衰竭时，绕过肝进入体循环。三、胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性(dúxìnɡ)作用甲基硫醇是蛋氨酸被肠菌代谢的产物，其抑制神经系统，肝臭是其挥发物。短链脂肪酸能诱发实验性肝性脑病三者联合毒性作用对肝性脑病的发病机制中起重要作用第十页，共二十九页。四、假神经递质学说(xuéshuō)兴奋性神经递质：多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、、谷氨酸、门冬氨酸等抑制性神经递质只在脑内形成γ酪氨酸

肠菌脱羟酶酪胺肝未清除脑内β羟化酶樟胺苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺二者结构与去甲肾上腺素相似，但无前者的功能，故称为甲神经递质。假递质取代正常递质，传导障碍，兴奋冲动(chōngdòng)不能传至大脑皮质而产生抑制，出现意识障碍与昏迷第十一页，共二十九页。五、氨基酸代谢(dàixiè)不平衡学说芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多支链氨基酸（颉氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）减少(jiǎnshǎo)肝衰竭时胰岛素增高，促使支链氨基酸进入肌肉，充血浓度降低2组氨基酸相互竞争和排斥通过血脑屏障，进入脑的芳香族氨基酸增多，形成假神经递质。肝衰竭时白蛋白降低，使游离色氨酸增多，脑内其增多可衍生为5羟色胺（神经抑制剂），拮抗去甲肾作用第十二页，共二十九页。病理(bìnglǐ)脑水肿：急性肝衰竭(shuāijié)，无解剖异常，多有慢性肝性脑病：原浆性星形细胞肥大和增多病程长：大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质部有片状坏死第十三页，共二十九页。临床表现急性肝性脑病：见于暴发性肝炎（急性肝功能衰竭，无明显诱因，无前驱症状，起病数日内进入昏迷直至死亡慢性肝性脑病：见于门体分流、慢性肝功能衰竭，常有诱发因素(yīnsù)。肝硬化性起病缓慢，昏迷逐渐加深，最后死亡。第十四页，共二十九页。根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，分为四期一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常：欣快(xīnkuài)激动、淡漠少言、衣冠不整、随地便溺。吐词不清，缓慢扑翼样震颤、肝震颤，握手（1分钟）感手抖脑电图多正常历时数日或数周，有时症状不明显第十五页，共二十九页。二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍和行为失常为主。定向力、理解力减退(jiǎntuì)，对时、地、人的感念混乱，失计算，语言不清、书写障碍、举止反常。睡眠时间倒错，昼睡夜醒。精神病表现：幻觉、恐惧、狂躁腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛，Babinski征阳性扑翼样震颤脑电图特征性异常可出现不随意运动和运动失调第十六页，共二十九页。三期（昏睡(hūnshuì)期）：以昏睡和精神错乱为主昏睡，可唤醒。醒时可回答问话，有神志不清和幻觉扑翼样震颤肌张力增加，四肢被动运动时常有抵抗力，锥体束征阳性脑电图异常波第十七页，共二十九页。四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒浅昏迷时对痛刺激和不适体位尚有反应腱反射和肌张力亢进，检查不合作，扑引不出深昏迷对各种反射消失，肌张力降低(jiàngdī)瞳孔散大，阵发性惊厥、踝阵挛，换气过度脑电图明显异常第十八页，共二十九页。慢性脑病（少数）可暂时或永久性智能减退(jiǎntuì)、共济失调、锥体束征阳性或截瘫（肝性截瘫）第十九页，共二十九页。肝性脑病临床分期的主要表现分期

主要表现肝震颤(zhènchàn)肌张力脑电图一期轻度性格改变行为失常++多正常二期意识错乱睡眠错乱行为失常++特征性三期昏睡精神错乱++异常四期昏迷-降低明显异常第二十页，共二十九页。亚临床肝性脑病、隐性肝性脑病无任何临床表现，仅心理智能测验、诱发电位异常。在驾驶交通工具时，易发生交通事故肝功能损害严重：黄疸、出血倾向、肝臭易并发(bìngfā)感染、肝肾综合征、脑水肿第二十一页，共二十九页。辅助性检查(jiǎnchá)一、血氨正常空腹静脉40-70μg/dl,动脉是静脉的0.5-2倍。慢性肝性脑病多增高，急性肝功能衰竭多正常二、脑电图有诊断价值、预后意义典型：出现(chūxiàn)普遍性θ波或三相波，4-7次/秒可可出现δ波，1-3次秒三、诱发电位视、听觉、躯体感觉诱发电位四、心理智能测试第二十二页，共二十九页。诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)诊断依据：1、严重肝病或广泛门体侧支循环2、精神紊乱、昏睡或昏迷3、诱因4明显肝功能损害(sǔnhài)和血氨增高5、肝震颤、典型脑电图改变亚临床肝性脑病靠心理智能测验第二十三页，共二十九页。治疗(zhìliáo)一、消除诱因狂躁不安或抽搐：禁用吗啡及衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶、速效巴比妥类减量用：地西泮、东莨菪碱、镇静替代药：异丙嗪、氯苯那敏控制感染、上消化道出血、避免大量排钾利尿(lìniào)和放腹水、纠正水、电解质和酸碱紊乱第二十四页，共二十九页。二、减少肠内毒物(dúwù)的生成和吸收1、饮食：禁食蛋白质数日，每日供热量5-6.7kJ,足量维生素，以碳水化合物为主食，昏迷鼻饲。2、灌肠和导泻：生理盐水或弱酸性溶液(róngyè)灌肠，33%硫酸镁30-60ml口服或鼻饲导泻3、抑制肠菌生长：甲硝唑0.2g,qid乳果糖lactulose使肠呈弱酸性，30-60g/d，分3次口服，逐渐增加剂量，至每日排便2-3次，粪pH5-6为宜。乳梨醇30-45g/d，分3次口服第二十五页，共二十九页。三、促进毒物的清除，纠正(jiūzhèng)氨基酸紊乱1、降氨药：谷氨酸钾(6.3g*4)、谷氨酸钠(5.75g*4)、精氨酸(20g)、苯甲酸钠2、支链氨基酸250mlQdorBid四、肝移植五、对症治疗1纠正水电解质和酸碱平衡(pínghéng)失调2防治脑水肿第二十六页，共二十九页。预后(yùhòu)诱因明确(míngquè)容易祛除的预后好肝功能较好，门体分流者较好肝功能差预后也差暴发性肝功能衰竭预后最差第二十七页，共二十九页。谢谢(xièxie)第二十八页，共二十九页。内容(nèiróng)总结