高血压诊疗指南之高血压治疗课件

2007ESH/ESC高血压诊疗指南之高血压的治疗2007ESH/ESC高血压诊疗指南之1治疗高血压本身，以现有的知识几乎毫无希望……高血压可能是一种重要的补偿机制，我们不应该干预它……1937年PaulUudleyWhite，1937曾经：高血压被认为无需控制治疗高血压本身，以现有的知识几乎毫无希望……高血压可能是一种2不断涌现的循证证据不断更新

我们对高血压的认识1960s1970s1980s1990-19951996-199920002001-20032004-2008我们是否应该治疗高血压？治疗目标值是多少？是否应该在老年患者中降低舒张压？治疗高血压最好的方法是？是否应该治疗老年单纯收缩期高血压？我们能否预防高血压？VA协作研究HDFPEWPHEMRC-1ANHBP-1HAPPHYMAPHYSHEPMRC-2STOP-1TOMHSVAMONORxHOTUKPDSSyst-EurSyst-ChinaCAPPPSTOP-2INSIGHTNORDILSCOPECONVINCEALLHATANBP2LIFEVALUEASCOTACCOMPLISHTROPHYADVANCEHRBlack，2003不断涌现的循证证据不断更新

我们对高血压的认识1960s193高血压——诊断诊断过程旨在：1、明确血压水平2、鉴别高血压继发原因3、通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总的心血管危险高血压——诊断诊断过程旨在：4高血压——定义与分类血压在人群中呈单峰分布，与心血管危险之间存在连续相关性在日常实践中常使用“高血压”一词。然而，定义高血压的真正阈值是灵活的，根据总的心血管危险或高或低高血压——定义与分类血压在人群中呈单峰分布，与心血管危险之间5血压水平的定义和分类分类收缩压（SBP）舒张压（DBP）

理想血压＜120和＜80正常血压120-129和/或80-84正常高值130-139和/或85-891级高血压140-159和/或90-992级高血压160-179和/或100-1093级高血压≥180和/或≥110单纯收缩期高血压（ISH）≥140和＜90ISH（DBP＜90mmHg）应根据收缩压的数值进行分级（1、2、3）血压水平的定义和分类分类收缩压6高血压诊疗指南之高血压治疗课件7血压测量（1）测量血压时应注意：测量前请患者静坐几分钟至少测量2次，中间间隔1-2分钟采用标准的袖带（长：12-13cm，宽：35cm）不论患者出于何种姿势，使袖带与心脏在同一水平袖带放气速度为2mmHg/s血压测量（1）测量血压时应注意：8血压测量（2）分别采用KorotkoffⅠ期和Ⅴ期（声音消失）确定SBP和DBP初诊时同时测量双臂血压以确定是否存在周围血管疾病，并以两者中的高值作为参考对老年人、糖尿病患者以及频繁出现或疑似体位性低血压的患者，于立位1-5min后测量血压通过触诊脉搏测量心率（至少30s）血压测量（2）分别采用KorotkoffⅠ期和Ⅴ期（声音消9家庭自测血压应鼓励家庭自测血压，以便：提供更多有关谷浓度时降压治疗的疗效信息，以及给药间隔期间的治疗情况提高患者对治疗的依从性了解测量技术的可靠性以及动态血压数据的测量环境当家庭自测血压引起患者的焦虑时应该被禁止引导患者进行治疗方案的自我调整家庭自测血压应鼓励家庭自测血压，以便：10筛查高血压的继发原因成人高血压患者中一小部分为特定原因引起的血压升高简单筛查包括临床病史、体格检查以及常规实验室检查提示继发性高血压的特征：-血压极度升高

-高血压忽然恶化

-血压对药物治疗反应差筛查高血压的继发原因成人高血压患者中一小部分为特定原因引起的11继发性高血压、器官损害和内脏性肥胖的体格检查提示继发性高血压和器官损害的体征（如：腹部听诊有杂音→肾血管性高血压）器官损害的体征（如：颈动脉收缩期杂音）内脏性肥胖的证据

-体重

-腰围增加（直立性）男性>102cm；女性>88cm-体重指数（BMI）增加超重，BMI≥25㎏/㎡；肥胖，BMI≥30㎏/㎡继发性高血压、器官损害和内脏性肥胖的体格检查提示继发性高血压12高血压继发性原因肾实质病变（最常见的原因）-肾脏超声检查

-尿中出现蛋白、红细胞和白细胞

-血清肌酐浓度肾血管性高血压（第二位常见原因）

-增强MRI血管造影是首选诊断方法

-一旦高度怀疑应进行动脉内数字减影血管造影检查

高血压继发性原因肾实质病变（最常见的原因）13高血压继发原因：嗜铬细胞瘤罕见、遗传和后天获得诊断依赖血浆和/或尿儿茶酚胺或其代谢产物水平升高最敏感的指标：血浆游离甲氧基肾上腺素+尿甲氧基肾上腺素定位检查：CT或MRI±MIBG（同位素扫描寻找转移灶或肾上腺以外的肿瘤）高血压继发原因：嗜铬细胞瘤罕见、遗传和后天获得14高血压继发原因：原发性醛固酮增多症近年争论的问题不同的研究显示，其在高血压患者中的发生率为1%~10%不等少数患者血清钾离子浓度降低约30%为肾上腺腺瘤约70%为肾上腺增生肾上腺癌和糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA）占极少数醛固酮、肾素及两者的比率CT/MRI肾上腺静脉采血高血压继发原因：原发性醛固酮增多症近年争论的问题15.亚临床靶器官损害HypertensionRetinopathyPeripheralarterialdiseaseChronickidneydiseaseLVH,CHD,CHFTransientischemic

attack,strokeCHF=congestiveheartfailure;CHD=coronaryheartdisease;LVH=leftventricularhypertrophy.ChobanianAVetal.JAMA.2003;289:2560-2572..亚临床靶器官损害HypertensionRetinopat16查找亚临床靶器官损害：心脏ECG应作为高血压患者的评估部分以判断是否存在LVH、心肌劳损、缺血和心率失常推荐超声心动图作为LVH一项更敏感的检查方法查找亚临床靶器官损害：心脏ECG应作为高血压患者的评估部分以17查找亚临床靶器官损害：血管血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检查推荐使用颅外颈动脉超声扫描脉搏波传导速度可检测大动脉硬度（导致老年人发生ISH）踝-指数（ABI）低提示外周动脉疾病查找亚临床靶器官损害：血管血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检18查找亚临床靶器官损害：肾脏肾功能不全根据估计的肾小球滤过率（由MDRD公式计算而得）进行分级Cockroft-Gault公式计算肌酐清除率，需要年龄、性别、体重和血清肌酐两公式均有助于检测轻度肾脏损害尿蛋白试纸检查（-）的患者应进一步确定是否存在微量白蛋白尿查找亚临床靶器官损害：肾脏肾功能不全根据估计的肾小球滤过率（19查找亚临床靶器官损害：大脑无症状性脑梗死、腔隙性梗死、微小出血和白质损伤在高血压患者中并不罕见，可经MRI和CT诊断对老年高血压患者进行认知功能检查可能有助于鉴别初期大脑损害查找亚临床靶器官损害：大脑无症状性脑梗死、腔隙性梗死、微小出20器官损害标志物的有效性、预后价值和费用（评分0~4+）标志物CV预测价值有效性费用ECG超声心动图+++++++++++++++颈动脉IMT动脉硬度（脉搏波传导速度）ABI+++++++++++++++++++冠状动脉钙化物心脏/血管组织成份循环胶原标记物内皮功能障碍+？？+++++++++++++++++脑腔隙/白质损伤？++++++GFR估计值或肌酐清除率微量白蛋白尿++++++++++++++++器官损害标志物的有效性、预后价值和费用（评分0~4+）标志物212007年ESC/ESH指南首次明确量化了

降压外的保护作用的大小

与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,

1462–15362007年ESC/ESH指南首次明确量化了

降压外的保护作用22一致认为：中国高血压联盟2005年《中国高血压防治指南》欧洲心脏病学会2007年《ESC/ESH高血压防治指南》降压治疗的主要获益源自降低血压本身一致认为：中国高血压联盟欧洲心脏病学会降压治疗的主要获益源自23降压益处来自降压本身

平均降低

卒中发生率35–40%

心肌梗死

20–25%

心力衰竭50%JNC7SBP降低10–12或DBP降低5-6mmHg降压益处来自降压本身 24降压治疗目标高血压患者治疗的首要目标是控制血压，最大程度地降低心血管疾病的总体风险抗高血压治疗带来的收益主要来自降血压本身，不论患者应用什么药物治疗，只要将血压降至140/90mmHg以下均会对患者有保护作用降压治疗目标高血压患者治疗的首要目标是控制血压，最大程度地降25降压治疗目标普通高血压患者血压均应严格控制在140/90mmHg以下，如能耐受，还可进一步降低糖尿病、慢性肾脏疾病<130/80mmHg（蛋白尿>1g/天125/75mmHg）中、青年达到理想或正常水平（120/80，130/85mmHg）以下患者血压也应降至130/80mmHg以下脑卒中心肌梗死周围血管疾病心血管高危人群（10年CV危险>10%）代谢综合征降压治疗目标普通高血压患者血压均应严格控制在140/90mm26改变生活方式所有患者（包括需药物治疗的患者）均应适时采取改变生活方式的措施正常高值血压和有其他危险因素的人群也应采取改变生活方式的措施，以降低高血压风险改变生活方式不应为空口白话，而应付诸于实际行动，并有专家支持和定期强化改变生活方式所有患者（包括需药物治疗的患者）均应适时采取改变27改变生活方式改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施包括：

-戒烟

-减重（及维持体重）

-减少酒精过量摄入

-体育锻炼

-减少盐的摄入

-增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪酸的摄入对应接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗改变生活方式改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可28降压药物的选择降压治疗的主要获益源自降低血压本身五大类降压药物：

-噻嗪类利尿剂

-钙拮抗剂

-血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂

-血管紧张素受体阻滞剂（ARB）

-β-阻滞剂这五类药物可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗降压药物的选择降压治疗的主要获益源自降低血压本身29降压药物的选择代谢综合症或糖尿病高危患者不应使用β-阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合使用强调某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血压降至目标水平，大多数患者应用2种或更多种药物然而有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治疗或作为联合治疗均优于其他药物降压药物的选择代谢综合症或糖尿病高危患者不应使用β-阻滞剂，30选择特定药物时应考虑：患者使用既往某类药物的有利或不利经验药物对患者心血管危险因素的影响患者合并亚临床器官损伤、临床心血管疾病、肾病或糖尿病时，某些药物的疗效可能优于其他药物合并其他共存疾病可能会限制特定类降压药物的使用与治疗其他疾病的药物之间发生相互作用的可能性无论个体患者抑或医疗机构均应优先考虑药物费用，但权衡诸因素时，疗效、耐受性和对患者的保护效应应优先费用考虑选择特定药物时应考虑：患者使用既往某类药物的有利或不利经验31降压药物的选择应继续关注药物的副作用，因为副作用是无依从性的首要原因。就副作用而言，对不同的患者，各种药物均不相同降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中血压谷水平测量或动态血压监测对此确认最好选择一天服用一次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好降压药物的选择应继续关注药物的副作用，因为副作用是无依从性的32降压治疗：首选药物一般原则：将SBP和DBP降至目标水平，应使用有效降压药物且足量应用，必要时联合用药，应用长效降压药物，以使降压效应持续24小时，避免或尽量减少副作用亚临床器官损害左室肥厚ACEI、CCB、ARB

无症状动脉粥样硬化CCB、ACEI

微量白蛋白尿ACEI、ARB

肾功能不全ACEI、ARB临床事件卒中病史任何一种降压药物心肌梗死病史BB、ACEI、ARB

心绞痛BB、CCB

心衰利尿剂、BB、ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂房颤复发性ACEI、ARB

持续性BB、非二氢吡啶类CCB

肾衰/蛋白尿ACEI、ARB、袢利尿剂外周动脉疾病CCB临床情况单纯收缩期高血压（老年人）利尿剂、CCB

代谢综合症ACEI、ARB、CCB

糖尿病ACEI、ARB妊娠CCB、甲基多巴、BB降压治疗：首选药物一般原则：将SBP和DBP降至目标水平，应33各种降压药物的适应证之比较（1）噻嗪类利尿剂β-阻滞剂钙拮抗剂（二氢吡啶类）钙拮抗剂（维拉帕米）单纯收缩期高血压（老年人）心绞痛单纯收缩期高血压（老年人）心绞痛心衰心肌梗死后心绞痛颈动脉粥样硬化黑人高血压心衰LVH室上性心动过速快速型心率失常颈动脉/冠状动脉粥样硬化青光眼妊娠妊娠黑人高血压各种降压药物的适应证之比较（1）噻嗪类利尿剂β-阻滞剂钙拮抗34各种降压药物的适应证之比较（2）ACE抑制剂ARB利尿剂（醛固酮拮抗剂）袢利尿剂心衰心衰心衰终末期肾病左室功能不全心肌梗死后心肌梗死后心衰心肌梗死后糖尿病性肾病糖尿病性肾病蛋白尿/微量白蛋白尿非糖尿病性肾病LVHLVH房颤颈动脉粥样硬化代谢综合症蛋白尿/微量白蛋白尿ACEI诱发的咳嗽房颤代谢综合症各种降压药物的适应证之比较（2）ACE抑制剂ARB利尿剂袢利35降压药物的绝对和相对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征、糖耐量异常、妊娠BB哮喘、房室传导阻滞（2度或3度）外周动脉疾病、代谢综合征、糖耐量异常、运动员、慢性阻塞性肺病钙拮抗剂（二氢吡啶类）快速型心律失常、心衰钙拮抗接（维拉帕米）房室传导阻滞（2度或3度）、心衰ACEI妊娠、血管神经性水肿、高钾血症、双侧肾动脉狭窄ARB妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄利尿剂（醛固酮拮抗剂）肾衰、高钾血症降压药物的绝对和相对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂痛36联合治疗:降压初始治疗的趋势90年代开始已经认识到大多数高血压患者(约70%)需要2种或2种以上降压药物联合治疗，方能控制血压达到目标值……联合治疗能有效干预多种升压机制，增强降压效应，延长降压作用时间，减少或抵消不良反应，保护靶器官张维忠.中华高血压杂志.2007;15(suppl):23-5.联合治疗:降压初始治疗的趋势90年代开始已经认识到大37不同种类降压药物间的联合β受体阻滞剂,尤其与噻嗪类利尿剂联合不适于治疗MS或有糖尿病发病危险的患者。

ACEICCBARB利尿剂b-阻滞剂a-阻滞剂利尿剂ARBCCB

ACEIb-阻滞剂a-阻滞剂

ESC/ESH2003

ESC/ESH2007ManciaGetal.JournalofHypertension

2007;25:1105-1187不同种类降压药物间的联合β受体阻滞剂,尤其与噻嗪类利尿剂联合38联合用药的原则-CambridgeAB/CD法则

ACEI

AIIA

抑制RAS活性

B -B

C CCB 激发RAS活性

D 利尿剂

两药联合——A（或B）+C（或D）三药联合——A+C+DLancet1999;353:2008-13.A联合用药的原则-CambridgeAB/CD法则 39老年人的降压治疗在年龄≥60岁、存在收缩期-舒张期高血压或单纯收缩期高血压患者中进行的随机试验表明，降压治疗可明显降低心血管发病率和死亡率起始用药可以选择噻嗪类利尿剂、CCB、ARB、ACEI和β-block，这与通用指南一致起始剂量和随后剂量的调整应较缓慢，因为老年人出现不良反应的可能性较大，尤其是高龄和体弱的患者老年人的降压治疗在年龄≥60岁、存在收缩期-舒张期高血压或单40老年人的降压治疗降压目标与年轻患者相同，即BP＜140/90mmHg或更低水平（如能耐受）许多老年人患者需要使用2种或2种以上的药物控制血压，而实现收缩压降至140mmHg以下可能有难度应该结合危险因素、靶器官损害以及老年人中常见的心血管和非心血管疾病等情况合理选择降压药物鉴于体位性低血压的发生风险增加，所以也应在直立位时测血压降压治疗是否有益于年龄≥80岁的人群尚无定论，然而当患者达80岁时，若原有的治疗有效且耐受性良好，则不应中断老年人的降压治疗降压目标与年轻患者相同，即BP＜140/941糖尿病患者的降压治疗对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治疗，2型糖尿病患者尤其应注意减重和减少盐的摄入目标血压应在＜130/80mmHg，而血压出于正常高值时即应开始应用降压药物进行治疗为使血压降低，可以使用各种有效且耐受性好的药物。常需联用2种或2种以上的降压药物现有证据显示：降压对肾脏具有保护效应——延缓肾脏损害的出现及进展糖尿病患者的降压治疗对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非42糖尿病患者的降压治疗肾素-血管紧张素系统阻滞剂应为联合治疗的常规组分，若此类药物单药治疗即可达标，则首选此疗法出现微量白蛋白尿以及最初血压在正常高值范围内的患者应使用降压药物治疗肾素-血管紧张素系统阻滞剂具有明显的减低尿蛋白的效应，应为首选药物治疗方案中应考虑针对所有心血管危险因素的干预措施，包括使用他汀类药物因为患者发生体位性低血压的可能性较大，所以也应在直立位时测量血压糖尿病患者的降压治疗肾素-血管紧张素系统阻滞剂应为联合治疗的43肾功能不全患者的降压治疗肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关防止肾功能不全进展的两项基本要求：a）严格控制血压（＜130/80mmHg，若尿蛋白＞1g/d，则应更低）；b）减低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常为了达到目标血压通常需要联用多种降压药物（包括袢利尿剂）肾功能不全患者的降压治疗肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发44脑血管疾病患者的降压治疗在有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中的复发率，也可降低相关心脏事件的高发风险降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益。目标血压应＜130/80mmHg临床试验证实，获益在很大程度上取决于血压下降本身，因此可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压目前在ACEI和ARB联用利尿剂和常规治疗或在这些治疗基础上应用方面获得了较多的临床试验资料脑血管疾病患者的降压治疗在有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者45冠心病和心衰患者的降压治疗对心梗存活患者早期应用β-block、ACEI或ARBs可降低心梗复发率和死亡率伴发慢性冠心病的高血压患者进行降压治疗也可获益不同药物及联合用药（包括CCB）的益处可能与血压下降程度有关有研究显示，最初血压＜140/90mmHg和血压降至130/80mmHg左右或更低时具有一定益处冠心病和心衰患者的降压治疗对心梗存活患者早期应用β-bloc46冠心病和心衰患者的降压治疗在患有慢性冠心病的高血压患者中，高血压病史也有一定益处这些患者可以使用噻嗪类利尿剂和袢利尿剂治疗，也可以再利尿剂的基础上使用β-block、ACEI、ARBs以及醛固酮拮抗剂治疗应避免使用CCB，除非需要控制血压或心绞痛症状舒张性心衰在有高血压病史的患者中较常见，预后不良。目前尚无证据显示何种降压药物更有优势冠心病和心衰患者的降压治疗在患有慢性冠心病的高血压患者中，高47女性高血压女性高血压的治疗男性和女性患者中降压药物的疗效和降压益处可能相近鉴于ACEI和ARBs对妊娠妇女有潜在的致畸作用，因此应避免将其用于妊娠和计划妊娠的女性口服避孕药口服避孕药中即使雌激素含量较低，亦可增加高血压、卒中和心肌梗死的风险女性高血压患者可选择仅含孕激素的避孕药女性高血压女性高血压的治疗48女性高血压高血压不严重时，可以选择口服甲基多巴、拉贝洛尔、CCB或BB（不常用）进行治疗伴发肺水肿的子痫前期患者可选用硝酸甘油鉴于子痫前期血浆容量减少，因此这类患者不适宜进行利尿剂治疗硫酸镁治疗惊厥有效女性高血压高血压不严重时，可以选择口服甲基多巴、拉贝洛尔、C49难治性高血压之原因治疗方案依从性差改变生活方式失败

-体重增加

-大量酒精摄入持续服用升压药物（甘草片、可卡因、糖皮质激素）阻塞性睡眠呼吸暂停未察觉的继发原因不可逆或几乎不可逆的器官损害以下原因所致的容量负荷过重

-利尿剂治疗不足

-进行性肾功能不全

-高盐摄入

-醛固酮增多症难治性高血压之原因治疗方案依从性差50难治高血压之原因假性难治性高血压之原因：单纯诊室（白大衣）高血压患者上臂较粗时未使用较大的袖带假性高血压难治高血压之原因假性难治性高血压之原因：51相关危险因素治疗降脂药物所有确诊为心血管疾病或患有2型糖尿病的高血压患者均应考虑接受他汀类药物治疗，旨在使血清胆固醇＜4.5mmol/L（175mg/dL），LDL胆固醇＜2.5mmol/L（100mg/dL）,甚至更低无明显心血管疾病、但心血管风险较高（10年事件发生风险≥20%）的高血压患者即使基线总胆固醇和LDL胆固醇水平未升高，也应考虑接受他汀类药物治疗相关危险因素治疗降脂药物52相关危险因素治疗抗血小板治疗有心血管事件病史的高血压患者，若无过高的出血风险，则应进行抗血小板治疗（特别是低剂量的阿司匹林治疗）50岁以上、无心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗经研究证实，在上述各种情况下，这种干预治疗均有良好的获益/风险比（心梗发生率的下降大于出血风险）为了将出血性卒中的风险降至最低，应在血压控制良好后再开始抗血小板治疗相关危险因素治疗抗血小板治疗53相关危险因素治疗血糖控制对同时患有高血压和糖尿病的患者而言，有效的控制血糖也很重要在这些患者中，糖尿病饮食和药物治疗的目标为血浆空腹血糖≤6mmol/L（108mg/dL），糖化血红蛋白＜6.5%相关危险因素治疗血糖控制54ARB固定复方制剂

可作为高血压初始治疗的首选ARB固定复方制剂

可作为高血压初始治疗的首选5556ARB+利尿剂（海捷亚）是一种理想的联合用药方案ARB=血管紧张素II受体拮抗剂;RAS=肾素血管紧张素系统血压升高噻嗪类利尿剂ARB尿钠排泄

容量减少血管扩张

钠/容量减少激活RAS血压下降肾素释放血管紧张素II血管收缩钠潴留NashDT.SouthMedJ.2007;100(4):386–392.56ARB+利尿剂（海捷亚）ARB=血管紧张素II受体拮56氯沙坦50mg氯沙坦50mg＋氢氯噻嗪12.5mg(海捷亚1片）氯沙坦50mg＋氢氯噻嗪25mg硝苯地平控释30mg硝苯地平控释60mg(2片）硝苯地平控释90mg（3片）收缩压自基线的变化

(mmHg)治疗周强效降压：海捷亚与两片常规剂量

硝苯地平控释片降低收缩压相似氯沙坦+HCTZ(n=110)硝苯地平控释片(n=113)MatthewMR,etal.ClinTher1996;18(3):411-428氯沙坦50mg氯沙坦50mg＋氢氯噻嗪12.5mg(海57Sofferetal.Hypertension1995,26(1):112-117氯沙坦平衡

低剂量利尿剂对代谢影响海捷亚：不影响尿酸代谢血清尿酸,mmol/L****

P<0.01-30-25-20-15-10-5051015安慰剂/HCTZ25mg

氯沙坦

25/HCTZ25mg氯沙坦50/HCTZ25mg氯沙坦100/HCTZ25mg*Sofferetal.Hypertension19958海捷亚:不影响血钾/血糖代谢1AdaptedfromRuilopeLMetalBloodPressure5:32-40,19962AdaptedfromJNCArchInternMed157:2413-2446,1997血钾血糖NSNS12周时，矿物质参数自基线*的平均改变氯沙坦平衡

低剂量利尿剂对代谢影响海捷亚:不影响血钾/血糖代谢1Adaptedfro59

谢谢!谢谢!602007ESH/ESC高血压诊疗指南之高血压的治疗2007ESH/ESC高血压诊疗指南之61治疗高血压本身，以现有的知识几乎毫无希望……高血压可能是一种重要的补偿机制，我们不应该干预它……1937年PaulUudleyWhite，1937曾经：高血压被认为无需控制治疗高血压本身，以现有的知识几乎毫无希望……高血压可能是一种62不断涌现的循证证据不断更新

我们对高血压的认识1960s1970s1980s1990-19951996-199920002001-20032004-2008我们是否应该治疗高血压？治疗目标值是多少？是否应该在老年患者中降低舒张压？治疗高血压最好的方法是？是否应该治疗老年单纯收缩期高血压？我们能否预防高血压？VA协作研究HDFPEWPHEMRC-1ANHBP-1HAPPHYMAPHYSHEPMRC-2STOP-1TOMHSVAMONORxHOTUKPDSSyst-EurSyst-ChinaCAPPPSTOP-2INSIGHTNORDILSCOPECONVINCEALLHATANBP2LIFEVALUEASCOTACCOMPLISHTROPHYADVANCEHRBlack，2003不断涌现的循证证据不断更新

我们对高血压的认识1960s1963高血压——诊断诊断过程旨在：1、明确血压水平2、鉴别高血压继发原因3、通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总的心血管危险高血压——诊断诊断过程旨在：64高血压——定义与分类血压在人群中呈单峰分布，与心血管危险之间存在连续相关性在日常实践中常使用“高血压”一词。然而，定义高血压的真正阈值是灵活的，根据总的心血管危险或高或低高血压——定义与分类血压在人群中呈单峰分布，与心血管危险之间65血压水平的定义和分类分类收缩压（SBP）舒张压（DBP）

理想血压＜120和＜80正常血压120-129和/或80-84正常高值130-139和/或85-891级高血压140-159和/或90-992级高血压160-179和/或100-1093级高血压≥180和/或≥110单纯收缩期高血压（ISH）≥140和＜90ISH（DBP＜90mmHg）应根据收缩压的数值进行分级（1、2、3）血压水平的定义和分类分类收缩压66高血压诊疗指南之高血压治疗课件67血压测量（1）测量血压时应注意：测量前请患者静坐几分钟至少测量2次，中间间隔1-2分钟采用标准的袖带（长：12-13cm，宽：35cm）不论患者出于何种姿势，使袖带与心脏在同一水平袖带放气速度为2mmHg/s血压测量（1）测量血压时应注意：68血压测量（2）分别采用KorotkoffⅠ期和Ⅴ期（声音消失）确定SBP和DBP初诊时同时测量双臂血压以确定是否存在周围血管疾病，并以两者中的高值作为参考对老年人、糖尿病患者以及频繁出现或疑似体位性低血压的患者，于立位1-5min后测量血压通过触诊脉搏测量心率（至少30s）血压测量（2）分别采用KorotkoffⅠ期和Ⅴ期（声音消69家庭自测血压应鼓励家庭自测血压，以便：提供更多有关谷浓度时降压治疗的疗效信息，以及给药间隔期间的治疗情况提高患者对治疗的依从性了解测量技术的可靠性以及动态血压数据的测量环境当家庭自测血压引起患者的焦虑时应该被禁止引导患者进行治疗方案的自我调整家庭自测血压应鼓励家庭自测血压，以便：70筛查高血压的继发原因成人高血压患者中一小部分为特定原因引起的血压升高简单筛查包括临床病史、体格检查以及常规实验室检查提示继发性高血压的特征：-血压极度升高

-高血压忽然恶化

-血压对药物治疗反应差筛查高血压的继发原因成人高血压患者中一小部分为特定原因引起的71继发性高血压、器官损害和内脏性肥胖的体格检查提示继发性高血压和器官损害的体征（如：腹部听诊有杂音→肾血管性高血压）器官损害的体征（如：颈动脉收缩期杂音）内脏性肥胖的证据

-体重

-腰围增加（直立性）男性>102cm；女性>88cm-体重指数（BMI）增加超重，BMI≥25㎏/㎡；肥胖，BMI≥30㎏/㎡继发性高血压、器官损害和内脏性肥胖的体格检查提示继发性高血压72高血压继发性原因肾实质病变（最常见的原因）-肾脏超声检查

-尿中出现蛋白、红细胞和白细胞

-血清肌酐浓度肾血管性高血压（第二位常见原因）

-增强MRI血管造影是首选诊断方法

-一旦高度怀疑应进行动脉内数字减影血管造影检查

高血压继发性原因肾实质病变（最常见的原因）73高血压继发原因：嗜铬细胞瘤罕见、遗传和后天获得诊断依赖血浆和/或尿儿茶酚胺或其代谢产物水平升高最敏感的指标：血浆游离甲氧基肾上腺素+尿甲氧基肾上腺素定位检查：CT或MRI±MIBG（同位素扫描寻找转移灶或肾上腺以外的肿瘤）高血压继发原因：嗜铬细胞瘤罕见、遗传和后天获得74高血压继发原因：原发性醛固酮增多症近年争论的问题不同的研究显示，其在高血压患者中的发生率为1%~10%不等少数患者血清钾离子浓度降低约30%为肾上腺腺瘤约70%为肾上腺增生肾上腺癌和糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA）占极少数醛固酮、肾素及两者的比率CT/MRI肾上腺静脉采血高血压继发原因：原发性醛固酮增多症近年争论的问题75.亚临床靶器官损害HypertensionRetinopathyPeripheralarterialdiseaseChronickidneydiseaseLVH,CHD,CHFTransientischemic

attack,strokeCHF=congestiveheartfailure;CHD=coronaryheartdisease;LVH=leftventricularhypertrophy.ChobanianAVetal.JAMA.2003;289:2560-2572..亚临床靶器官损害HypertensionRetinopat76查找亚临床靶器官损害：心脏ECG应作为高血压患者的评估部分以判断是否存在LVH、心肌劳损、缺血和心率失常推荐超声心动图作为LVH一项更敏感的检查方法查找亚临床靶器官损害：心脏ECG应作为高血压患者的评估部分以77查找亚临床靶器官损害：血管血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检查推荐使用颅外颈动脉超声扫描脉搏波传导速度可检测大动脉硬度（导致老年人发生ISH）踝-指数（ABI）低提示外周动脉疾病查找亚临床靶器官损害：血管血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检78查找亚临床靶器官损害：肾脏肾功能不全根据估计的肾小球滤过率（由MDRD公式计算而得）进行分级Cockroft-Gault公式计算肌酐清除率，需要年龄、性别、体重和血清肌酐两公式均有助于检测轻度肾脏损害尿蛋白试纸检查（-）的患者应进一步确定是否存在微量白蛋白尿查找亚临床靶器官损害：肾脏肾功能不全根据估计的肾小球滤过率（79查找亚临床靶器官损害：大脑无症状性脑梗死、腔隙性梗死、微小出血和白质损伤在高血压患者中并不罕见，可经MRI和CT诊断对老年高血压患者进行认知功能检查可能有助于鉴别初期大脑损害查找亚临床靶器官损害：大脑无症状性脑梗死、腔隙性梗死、微小出80器官损害标志物的有效性、预后价值和费用（评分0~4+）标志物CV预测价值有效性费用ECG超声心动图+++++++++++++++颈动脉IMT动脉硬度（脉搏波传导速度）ABI+++++++++++++++++++冠状动脉钙化物心脏/血管组织成份循环胶原标记物内皮功能障碍+？？+++++++++++++++++脑腔隙/白质损伤？++++++GFR估计值或肌酐清除率微量白蛋白尿++++++++++++++++器官损害标志物的有效性、预后价值和费用（评分0~4+）标志物812007年ESC/ESH指南首次明确量化了

降压外的保护作用的大小

与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,

1462–15362007年ESC/ESH指南首次明确量化了

降压外的保护作用82一致认为：中国高血压联盟2005年《中国高血压防治指南》欧洲心脏病学会2007年《ESC/ESH高血压防治指南》降压治疗的主要获益源自降低血压本身一致认为：中国高血压联盟欧洲心脏病学会降压治疗的主要获益源自83降压益处来自降压本身

平均降低

卒中发生率35–40%

心肌梗死

20–25%

心力衰竭50%JNC7SBP降低10–12或DBP降低5-6mmHg降压益处来自降压本身 84降压治疗目标高血压患者治疗的首要目标是控制血压，最大程度地降低心血管疾病的总体风险抗高血压治疗带来的收益主要来自降血压本身，不论患者应用什么药物治疗，只要将血压降至140/90mmHg以下均会对患者有保护作用降压治疗目标高血压患者治疗的首要目标是控制血压，最大程度地降85降压治疗目标普通高血压患者血压均应严格控制在140/90mmHg以下，如能耐受，还可进一步降低糖尿病、慢性肾脏疾病<130/80mmHg（蛋白尿>1g/天125/75mmHg）中、青年达到理想或正常水平（120/80，130/85mmHg）以下患者血压也应降至130/80mmHg以下脑卒中心肌梗死周围血管疾病心血管高危人群（10年CV危险>10%）代谢综合征降压治疗目标普通高血压患者血压均应严格控制在140/90mm86改变生活方式所有患者（包括需药物治疗的患者）均应适时采取改变生活方式的措施正常高值血压和有其他危险因素的人群也应采取改变生活方式的措施，以降低高血压风险改变生活方式不应为空口白话，而应付诸于实际行动，并有专家支持和定期强化改变生活方式所有患者（包括需药物治疗的患者）均应适时采取改变87改变生活方式改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施包括：

-戒烟

-减重（及维持体重）

-减少酒精过量摄入

-体育锻炼

-减少盐的摄入

-增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪酸的摄入对应接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗改变生活方式改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可88降压药物的选择降压治疗的主要获益源自降低血压本身五大类降压药物：

-噻嗪类利尿剂

-钙拮抗剂

-血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂

-血管紧张素受体阻滞剂（ARB）

-β-阻滞剂这五类药物可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗降压药物的选择降压治疗的主要获益源自降低血压本身89降压药物的选择代谢综合症或糖尿病高危患者不应使用β-阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合使用强调某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血压降至目标水平，大多数患者应用2种或更多种药物然而有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治疗或作为联合治疗均优于其他药物降压药物的选择代谢综合症或糖尿病高危患者不应使用β-阻滞剂，90选择特定药物时应考虑：患者使用既往某类药物的有利或不利经验药物对患者心血管危险因素的影响患者合并亚临床器官损伤、临床心血管疾病、肾病或糖尿病时，某些药物的疗效可能优于其他药物合并其他共存疾病可能会限制特定类降压药物的使用与治疗其他疾病的药物之间发生相互作用的可能性无论个体患者抑或医疗机构均应优先考虑药物费用，但权衡诸因素时，疗效、耐受性和对患者的保护效应应优先费用考虑选择特定药物时应考虑：患者使用既往某类药物的有利或不利经验91降压药物的选择应继续关注药物的副作用，因为副作用是无依从性的首要原因。就副作用而言，对不同的患者，各种药物均不相同降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中血压谷水平测量或动态血压监测对此确认最好选择一天服用一次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好降压药物的选择应继续关注药物的副作用，因为副作用是无依从性的92降压治疗：首选药物一般原则：将SBP和DBP降至目标水平，应使用有效降压药物且足量应用，必要时联合用药，应用长效降压药物，以使降压效应持续24小时，避免或尽量减少副作用亚临床器官损害左室肥厚ACEI、CCB、ARB

无症状动脉粥样硬化CCB、ACEI

微量白蛋白尿ACEI、ARB

肾功能不全ACEI、ARB临床事件卒中病史任何一种降压药物心肌梗死病史BB、ACEI、ARB

心绞痛BB、CCB

心衰利尿剂、BB、ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂房颤复发性ACEI、ARB

持续性BB、非二氢吡啶类CCB

肾衰/蛋白尿ACEI、ARB、袢利尿剂外周动脉疾病CCB临床情况单纯收缩期高血压（老年人）利尿剂、CCB

代谢综合症ACEI、ARB、CCB

糖尿病ACEI、ARB妊娠CCB、甲基多巴、BB降压治疗：首选药物一般原则：将SBP和DBP降至目标水平，应93各种降压药物的适应证之比较（1）噻嗪类利尿剂β-阻滞剂钙拮抗剂（二氢吡啶类）钙拮抗剂（维拉帕米）单纯收缩期高血压（老年人）心绞痛单纯收缩期高血压（老年人）心绞痛心衰心肌梗死后心绞痛颈动脉粥样硬化黑人高血压心衰LVH室上性心动过速快速型心率失常颈动脉/冠状动脉粥样硬化青光眼妊娠妊娠黑人高血压各种降压药物的适应证之比较（1）噻嗪类利尿剂β-阻滞剂钙拮抗94各种降压药物的适应证之比较（2）ACE抑制剂ARB利尿剂（醛固酮拮抗剂）袢利尿剂心衰心衰心衰终末期肾病左室功能不全心肌梗死后心肌梗死后心衰心肌梗死后糖尿病性肾病糖尿病性肾病蛋白尿/微量白蛋白尿非糖尿病性肾病LVHLVH房颤颈动脉粥样硬化代谢综合症蛋白尿/微量白蛋白尿ACEI诱发的咳嗽房颤代谢综合症各种降压药物的适应证之比较（2）ACE抑制剂ARB利尿剂袢利95降压药物的绝对和相对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征、糖耐量异常、妊娠BB哮喘、房室传导阻滞（2度或3度）外周动脉疾病、代谢综合征、糖耐量异常、运动员、慢性阻塞性肺病钙拮抗剂（二氢吡啶类）快速型心律失常、心衰钙拮抗接（维拉帕米）房室传导阻滞（2度或3度）、心衰ACEI妊娠、血管神经性水肿、高钾血症、双侧肾动脉狭窄ARB妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄利尿剂（醛固酮拮抗剂）肾衰、高钾血症降压药物的绝对和相对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂痛96联合治疗:降压初始治疗的趋势90年代开始已经认识到大多数高血压患者(约70%)需要2种或2种以上降压药物联合治疗，方能控制血压达到目标值……联合治疗能有效干预多种升压机制，增强降压效应，延长降压作用时间，减少或抵消不良反应，保护靶器官张维忠.中华高血压杂志.2007;15(suppl):23-5.联合治疗:降压初始治疗的趋势90年代开始已经认识到大97不同种类降压药物间的联合β受体阻滞剂,尤其与噻嗪类利尿剂联合不适于治疗MS或有糖尿病发病危险的患者。

ACEICCBARB利尿剂b-阻滞剂a-阻滞剂利尿剂ARBCCB

ACEIb-阻滞剂a-阻滞剂

ESC/ESH2003

ESC/ESH2007ManciaGetal.JournalofHypertension

2007;25:1105-1187不同种类降压药物间的联合β受体阻滞剂,尤其与噻嗪类利尿剂联合98联合用药的原则-CambridgeAB/CD法则

ACEI

AIIA

抑制RAS活性

B -B

C CCB 激发RAS活性

D 利尿剂

两药联合——A（或B）+C（或D）三药联合——A+C+DLancet1999;353:2008-13.A联合用药的原则-CambridgeAB/CD法则 99老年人的降压治疗在年龄≥60岁、存在收缩期-舒张期高血压或单纯收缩期高血压患者中进行的随机试验表明，降压治疗可明显降低心血管发病率和死亡率起始用药可以选择噻嗪类利尿剂、CCB、ARB、ACEI和β-block，这与通用指南一致起始剂量和随后剂量的调整应较缓慢，因为老年人出现不良反应的可能性较大，尤其是高龄和体弱的患者老年人的降压治疗在年龄≥60岁、存在收缩期-舒张期高血压或单100老年人的降压治疗降压目标与年轻患者相同，即BP＜140/90mmHg或更低水平（如能耐受）许多老年人患者需要使用2种或2种以上的药物控制血压，而实现收缩压降至140mmHg以下可能有难度应该结合危险因素、靶器官损害以及老年人中常见的心血管和非心血管疾病等情况合理选择降压药物鉴于体位性低血压的发生风险增加，所以也应在直立位时测血压降压治疗是否有益于年龄≥80岁的人群尚无定论，然而当患者达80岁时，若原有的治疗有效且耐受性良好，则不应中断老年人的降压治疗降压目标与年轻患者相同，即BP＜140/9101糖尿病患者的降压治疗对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治疗，2型糖尿病患者尤其应注意减重和减少盐的摄入目标血压应在＜130/80mmHg，而血压出于正常高值时即应开始应用降压药物进行治疗为使血压降低，可以使用各种有效且耐受性好的药物。常需联用2种或2种以上的降压药物现有证据显示：降压对肾脏具有保护效应——延缓肾脏损害的出现及进展糖尿病患者的降压治疗对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非102糖尿病患者的降压治疗肾素-血管紧张素系统阻滞剂应为联合治疗的常规组分，若此类药物单药治疗即可达标，则首选此疗法出现微量白蛋白尿以及最初血压在正常高值范围内的患者应使用降压药物治疗肾素-血管紧张素系统阻滞剂具有明显的减低尿蛋白的效应，应为首选药物治疗方案中应考虑针对所有心血管危险因素的干预措施，包括使用他汀类药物因为患者发生体位性低血压的可能性较大，所以也应在直立位时测量血压糖尿病患者的降压治疗肾素-血管紧张素系统阻滞剂应为联合治疗的103肾功能不全患者的降压治疗肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关防止肾功能不全进展的两项基本要求：a）严格控制血压（＜130/80mmHg，若尿蛋白＞1g/d，则应更低）；b）减低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常为了达到目标血压通常需要联用多种降压药物（包括袢利尿剂）肾功能不全患者的降压治疗肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发104脑血管疾病患者的降压治疗在有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中的复发率，也可降低相关心脏事件的高发风险降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益。目标血压应＜130/80mmHg临床试验证实，获益在很大程度上取决于血压下降本身，因此可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压目前在ACEI和ARB联用利尿剂和常规治疗或在这些治疗基础上应用方面获得了较多的临床试验资料脑血管疾病患者的降压治疗在有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者105冠心病和心衰患者的降压治疗对心梗存活患者早期应用β-block、ACEI或ARBs可降低心梗复发率和死亡率伴发慢性冠心病的高血压患者进行降压治疗也可获益不同药物及联合用药（包括CCB）的益处可能与血压下降程度有关有研究显示，最初血压＜140/90mmHg和血压降至130/80mmHg左右或更低时具有一定益处冠心病和心衰患者的降压治疗对