2022年医学专题-肝性脑病诊治进展

肝性脑病治疗(ZHÌLIÁO)新进展第一页，共四十七页。参考文献中国肝性脑病诊断(zhěnduàn)治疗专家共识2009欧洲肝病肠外营养指南20092010AASLD资料中国肝性脑病诊治共识意见2013第二页，共四十七页。几个(JǏɡÈ)问题肝性脑病血氨一定升高吗？肝性脑病发作(fāzuò)一定要限制蛋白摄入吗？肝性脑病可以使用白蛋白吗？第三页，共四十七页。报告(BÀOGÀO)内容概念病因及诱因发病机制临床表现检查诊断及鉴别(jiànbié)诊断治疗第四页，共四十七页。肝性脑病的概念(GÀINIÀN)肝性脑病（hepaticencephalopathy，HE）过去称为肝性昏迷（hepaticcoma）由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍(zhàngài)、行为失常和昏迷。第五页，共四十七页。病因(BÌNGYĪN)肝硬化、重症肝炎、暴发性肝功能衰竭、原发性肝癌、严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝。确定(quèdìng)这些病因通常并不困难，但临床上常需在肝病基础上寻找诱发HE的因素。第六页，共四十七页。诱因(YÒUYĪN)药苯二氮棹类、麻醉剂、酒精

氨消化道出血、感染、便秘、蛋白摄入过多低血容量利尿、腹泻、呕吐、出血、大量放胸腹水

门体分流手术或自然分流血管阻塞门静脉、肝静脉血栓HCC原发性肝癌第七页，共四十七页。发病(FĀBÌNG)机制一、氨中毒(zhòngdú)学说二、细菌感染和炎性反应三、

γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）神经递质和假性神经递质

学说四、其他1.低钠血症2.锰中毒3.乙酰胆碱减少

第八页，共四十七页。神经毒素-NH3对脑功能(GŌNGNÉNG)影响

干扰脑细胞三羧酸循环，能量(néngliàng)供应不足增加脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的摄取增加脑星形胶质细胞合成谷氨酰胺-脑水肿氨直接干扰神经的电活动第九页，共四十七页。NH3来源(LÁIYUÁN)一、肾脏肌肉少量产氨，消化道是氨产生的主要部位二、肠道氨来源(láiyuán)谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生（谷氨酰胺NH3＋谷氨酸）肠道细菌对含氮物质的分解（尿素NH3＋CO2）

pH<6NH3

NH4+

pH>6第十页，共四十七页。2013重庆(ZHÒNɡQÌNɡ)共识意见：

1．各种原因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等终末期肝脏疾病是我国肝性脑病/轻微型肝性脑病的主要原因。2．大多数肝性脑病／轻微型肝性脑病的发生均有诱因。出血、感染和电解质紊乱是常见(chánɡjiàn)诱因。3．氨中毒学说仍然是肝性脑病／轻微型肝性脑病的主要机制，多种因素相互协同，相互依赖，互为因果。共同促进了肝性脑病／轻微型肝性脑病的发生和发展。第十一页，共四十七页。临床表现一期（前驱期）焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等轻度(qīnɡdù)精神异常，可有扑翼样震颤（flappingtremor）。此期临床表现不明显，易被忽略。二期（昏迷前期）嗜睡、行为异常（如衣冠不整或随地大小便）、言语不清、书写障碍及定向力障碍。有腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等神经体征，有扑翼样震颤。第十二页，共四十七页。扑翼样震颤(ZHÈNCHÀN)第十三页，共四十七页。临床表现三期（昏睡期）昏睡，但可唤醒，各种神经体征持续或加重(jiāzhòng)，有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进，锥体束征常阳性。四期（昏迷期）昏迷，不能唤醒。由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。第十四页，共四十七页。肝性脑病临床(LÍNCHUÁNɡ)分析A：急性(jíxìng)肝功能衰竭相关肝性脑病B：门-体循环分流相关肝性脑病，无肝细胞损伤相关肝病C：肝硬化相关肝性脑病，伴门静脉高压或门静脉-体循环分流（包括轻微型肝性脑病）第十五页，共四十七页。C型肝性脑病第十六页，共四十七页。第十七页，共四十七页。检查(JIǍNCHÁ)1.血氨：

慢性肝性脑病尤其(yóuqí)是门体分流性脑病患者多有血氨升高，急性肝性脑病患者血氨可以正常2.脑电图：脑电图的改变特异性不强，尿毒症、呼吸衰竭、低血糖亦可有类似改变。此外，脑电图对亚临床肝性脑病和I期肝性脑病的诊断价值较小3.

诱发电位（evokedpotentiais）：可用于轻微肝性脑病的诊断和研究。第十八页，共四十七页。血氨肝性脑病患者血氨检测是最有价值的生化检查，但是测动脉还是静脉血氨呢？动脉血氨为静脉血氨的0.5-2倍要求(yāoqiú)隔绝空气，30分钟内做完。正常静脉血氨水平并不能排除HE。因此测定动脉血氨更为合理。

第十九页，共四十七页。检查(JIǍNCHÁ)4.心理智能测验（psychometrictest）适合于肝性脑病的诊断和轻微肝性脑病的筛选。这些方法简便，无需特殊器材，但受年龄、教育(jiàoyù)程度的影响5.影像学检查：

急性肝性脑病患者头部CT或MRI可发现脑水肿；而慢性可有不同程度脑萎缩6.

临界视觉闪烁频率（criticalfricker-fusionfrequency）:

用于检测轻微肝性脑病第二十页，共四十七页。数字连接(LIÁNJIĒ)试验第二十一页，共四十七页。1～4期HE的诊断可依据下列异常(YÌCHÁNG)而建立

有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成基础出现精神紊乱、昏睡或昏迷(hūnmí)，可引出扑翼样震颤有肝性脑病的诱因反映肝功能的血生化指标明显异常及（或）血氨增高脑电图异常第二十二页，共四十七页。

轻微HE的诊断(ZHĚNDUÀN)依据：

有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的基础(jīchǔ)；心理智能测验、诱发电位、头部CT或MRI检查及临界视觉闪烁频率异常。第二十三页，共四十七页。鉴别(JIÀNBIÉ)诊断①精神疾病②中毒性脑病，包括酒精性脑病或酒精戒断综合征、急性(jíxìng)中毒、重金属(汞、锰等)脑病等③其他代谢性脑病，包括酮症酸中毒、低血糖症、低钠血症、肾性脑病、肺性脑病和韦尼克脑病等。④颅内病变，包括蛛网膜下腔、硬膜外或脑内出血，脑梗死，脑肿瘤，颅内感染，癫痫等。第二十四页，共四十七页。治疗(ZHÌLIÁO)去除诱因

限制(xiànzhì)蛋白摄入减少肠道内氨的生成和吸收促进氨的代谢改善氨基酸平衡基础疾病的治疗

蛋白(dànbái)

细

菌NH4+NH3第二十五页，共四十七页。治疗(ZHÌLIÁO)传统的观点：肝性脑病患者需短期限制蛋白的摄入，从而(cóngér)降低血氨。第二十六页，共四十七页。治疗(ZHÌLIÁO)最新的观点：限制(xiànzhì)蛋白，短时间内并不能降低血氨需要考虑蛋白质代谢终末期肝硬化患者的骨骼肌组织替代功能衰竭的肝脏发挥去氨作用第二十七页，共四十七页。治疗(ZHÌLIÁO)

结果(jiēguǒ)：两组HE发作无明显差异，两组患者的蛋白合成率相当，但是低蛋白组患者蛋白分解率明显增高。第二十八页，共四十七页。肝性脑病可以(KĚYǏ)使用白蛋白吗？

vs白蛋白白蛋白血氨VS第二十九页，共四十七页。治疗(ZHÌLIÁO)去除诱因限制蛋白摄入减少肠道内氨的生成和吸收(xīshōu)促进氨的代谢改善氨基酸平衡基础疾病的治疗第三十页，共四十七页。减少肠道内氨的生成(SHĒNɡCHÉNɡ)和吸收清洁肠道降低(jiàngdī)肠道PH抑制肠道细菌生长第三十一页，共四十七页。抑制(YÌZHÌ)肠道细菌生长新霉素甲硝唑利福(lìfú)昔明喹诺酮类第三十二页，共四十七页。利福(LÌFÚ)昔明是利福霉素的衍生物。特点为广谱，口服(kǒufú)不吸收，是一种高效低毒的肠道抗生素。药物抗菌谱副作用利福昔明对金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，肠球菌，艰难梭状杆菌，拟杆菌有效周围水肿，恶心，胀气，头痛氨基糖甙类对上述细菌活性极低肾功能不全，损伤听力喹诺酮类抗菌谱较利福昔明窄中枢神经系统副作用第三十三页，共四十七页。EASL2014：利福昔明可预防急性出血患者(HUÀNZHĚ)发生肝性脑病

该研究连续地选择了年龄为18-75岁、伴有静脉曲张破裂出血的肝硬化患者53名，排除肝性脑病患者，随机分为L（lactulose）组和R（rifaximin）组。两组患者均根据BavenoV指南(zhǐnán)采取急性静脉曲张破裂出血的标准方案治疗R组：26人（平均年龄42.3岁，21名男性；服用(fúyònɡ)利福昔明）L组：27人（平均年龄44.2岁，22名男性；服用乳果糖）出血情况（平均动脉压80.0±10.3VS81.5±9.6mmHg）、血红蛋白浓度（8.1±1.6VS8.6±1.9g/dL）、出血后距内镜治疗的时间（6.5±2.5VS7.0±2.9小时）、食管源性出血的比例（93%VS88%）、肝性脑病的发生率（L组5/27VSR组4/26）和死亡率（L组3/27VSR组3/26）都相似。在预防急性静脉曲张破裂出血患者发生肝性脑病的作用上，利福昔明与乳果糖效果相近第三十四页，共四十七页。尿素酶抑制剂及

根除(GĒNCHÚ)幽门螺杆菌(HP)治疗尿素酶抑制剂乙酞轻酞胺、辛酞轻酞胺或烟酞经酞胺等能特异地抑制肠内各种尿素酶(包括细菌(xìjūn)的尿素酶)，减少NH3的形成。Hp可产生尿素酶，导致尿素分解，血氨升高，促进HE的发展。根除幽门螺杆菌(HP)治疗对HE发生的贡献及根除治疗的价值仍需进一步研究。第三十五页，共四十七页。益生菌制剂(ZHÌJÌ)的使用含双歧杆菌、乳酸杆菌的微生态制剂可通过调节肠道菌群结构，抑制(yìzhì)产尿素酶细菌的生长。从而减少肠道氨及其他毒性物质的产生及吸收。第三十六页，共四十七页。益生菌制剂(ZHÌJÌ)的使用开放性研究，包括190例肝硬化病人，其中55%有MHE。治疗1月。分组

乳果糖30-60ml/d

益生菌胶囊（包括乳酸杆菌、粪链球菌的四联活菌制剂(zhìjì)）

同时接受两种治疗结果：患者在神经心理测试、P300听觉诱发电位及血氨等指标上均有明显的改善，且三组间疗效相当。SharmaPetal.EurJGastroenterolHepatol.2008,20:506-511第三十七页，共四十七页。治疗(ZHÌLIÁO)去除诱因限制蛋白摄入减少肠道内氨的生成和吸收(xīshōu)促进氨的代谢改善氨基酸平衡基础疾病的治疗第三十八页，共四十七页。促进(CÙJÌN)氨的代谢苹果酸草酰乙酸天门冬氨酸延胡索酸精氨琥珀酸三羧酸(suōsuān)循环精氨酸瓜氨酸鸟氨酸尿素(niàosù)循环尿素第三十九页，共四十七页。促进(CÙJÌN)氨的代谢为什么临床上现在不推荐(tuījiàn)使用谷氨酸钠、谷氨酸钾？只能暂时(zànshí)降低血氨，不能透过血脑屏障，不能降低脑组织中的氨；诱发代谢性碱中毒，反而加重HE。第四十页，共四十七页。治疗(ZHÌLIÁO)去除诱因限制蛋白(dànbái)摄入减少肠道内氨的生成和吸收促进氨的代谢改善氨基酸平衡基础疾病的治疗第四十一页，共四十七页。支链氨基酸的使用(SHǏYÒNG)研究发现BCAA代谢在ALF是降低的，而在CLF则是增高的，提示前者不宜补充BCAA制剂(zhìjì)，后者则可补充BCAA制剂。根据不同类型肝衰竭患者体内BCAA代谢情况，加以区别对待。第四十二页，共四十七页。人工(RÉNGŌNG)肝血浆置换、血液(xuèyè)灌流、血液(xuèyè)滤过、血液(xuèyè)滤过透析(hemodiafiltration，HDF)、血浆滤过透析(plasmadiafiltration，PDF)、分子吸附再循环系统(molecularabsorbentrecyclingsystem，MARS)、部分血浆分离和吸附系统(Prometheus)第四十三页，共四十七页。几个(JǏɡÈ)问题肝性脑病血氨一定升高吗？肝性脑病发作一定要限制蛋白摄入吗？肝性脑病可以(kěyǐ)使用白蛋白吗？第四十四页，共四十七页。共识(ɡÒNɡSHÍ)意见1．寻找及去除诱因是治疗肝性脑病／轻微型肝性脑病的基础[2c，A]。2．肝性脑病1级和2级患者推荐非蛋白质能量摄入量为104．6～146．4kJ·kg-1·d-1。蛋白质起始摄入量为0．5g·kg-1·d-1，之后逐渐增加至1．0～1．5g·kg-1·d-1。肝性脑病3级和4级患者，推荐非蛋白质能量摄入量为104．6～146．kg-1·d-1。蛋白质摄入量为0．5～1．2g·kg-1·d-1[1a，B]。3．乳果糖是美国FDA批准用于治疗肝性脑病的一线药物。可有效改善肝硬化患者的肝性脑病／轻微型肝性脑病。提高患者的生活质量及改善肝性脑病患者的存活率。其常用剂量是每次口服15～30mL，2～3次／d，以每天产生2～3次pH<6的软便为宜。当无法口服时。可保留灌肠给药[1a，A]。4．拉克替醇可改善肝硬化患者的肝性脑病，提高患者的生活质量。疗效与乳果糖相当。推荐的初始剂量为0．6g／kg，分3次于就餐时服用。以每日排软便2次为标准(biāozhǔn)来增减本药的服用剂量[1a，A]。第四十五页，共四十七页