颅内压增高 神经外科教学课件

颅内压增高Intracranial

Hypertension2022/11/171颅内压增高IntracranialHypertension颅内压增高目的要求1了解颅内压的生理，引起颅内压增高的机理，病因。2熟悉颅内压增高的病因、病理生理。3熟悉脑疝解剖学基础，脑疝形成的原因、病理。4掌握颅内压增高的临床表现，脑疝类型及其各型脑疝的临床表现。5掌握颅内压增高及脑疝的诊断，治疗原则及急救处理。2001年2月颁布2022/11/172颅内压增高目的要求1了解颅内压的生理，引起颅内压增高的机理颅腔内容物的相对容积比脑组织85%血液5%脑脊液10%病变2022/11/173颅腔内容物的相对容积比脑组织血液脑脊液病变2022/11/1成人

0.7-2.0kPa(70-200mmH2O)儿童

0.5-1.0kPa(50-100mmH2O)正常人颅内压(intracranialpressure,ICP)血压：影响颅内压的因素：呼吸：收缩期舒张期吸气呼气2022/11/174成人 0.7-2.0kPa(70-200mmH2O)正常人颅内压增高(1)颅内占位性病变(2)脑体积增加(3)脑脊液分泌和吸收的失调(4)颅腔狭小(5)脑血流量或静脉压的持续增加原因：1)与颅内正常内容物有关因素2)病变占据颅内空间或颅腔容积缩小颅内压持续超过2.0kPa(200mmH2O)概念：2022/11/175颅内压增高(1)颅内占位性病变原因：1)与颅内正常内容物(1)年龄(2)病变扩张速度(3)病变部位(4)伴发脑水肿的程度(5)全身情况影响颅内压增高的几个因素老人

脑萎缩婴幼儿

颅缝未闭合代偿空间增大

病程相对较长严重系统性疾病

继发性脑水肿高热

加重程度炎症性疾病

伴脑水肿

颅内压增高早期出现中线及颅后窝病变

堵塞脑脊液循环

脑积水颅内大静脉窦附近病变

压迫静脉窦2022/11/176(1)年龄影响颅内压增高的几个因素老人 脑萎缩代偿空间增(1)年龄影响颅内压增高的因素老人

脑萎缩婴幼儿

颅缝未闭合代偿空间增大

病程相对较长70y10m2022/11/177(1)年龄影响颅内压增高的因素老人 脑萎缩代偿空间增大(2)病变扩张速度影响颅内压增高的因素实际体积/压力关系曲线压力体积VPABPV体积压力反应(volume-pressureresponse;VPR)1秒钟注入脑室或自脑室排除1毫升生理盐水所引起的脑室内压

变化2022/11/178(2)病变扩张速度影响颅内压增高的因素实际体积/压力关系曲影响颅内压增高的因素(3)病变部位2022/11/179影响颅内压增高的因素(3)病变部位2022/11/129影响颅内压增高的因素(3)病变部位2022/11/1710影响颅内压增高的因素(3)病变部位2022/11/1210影响颅内压增高的因素(3)病变部位2022/11/1711影响颅内压增高的因素(3)病变部位2022/11/1211影响颅内压增高的因素(3)病变部位2022/11/1712影响颅内压增高的因素(3)病变部位2022/11/1212影响颅内压增高的因素(4)伴发脑水肿的程度2000-5-262000-7-122000-12-52022/11/1713影响颅内压增高的因素(4)伴发脑水肿的程度2000-5-2影响颅内压增高的因素(4)伴发脑水肿的程度(5)全身情况2022/11/1714影响颅内压增高的因素(4)伴发脑水肿的程度(5)全身情况(1)对脑血流量的影响(2)脑疝(3)脑水肿(4)胃肠功能紊乱(5)肺水肿(6)柯兴反应

颅内压增高的后果2022/11/1715(1)对脑血流量的影响颅内压增高的后果2022/11/12脑血流CerebralBloodFlow(CBF)正常成人脑的CBFCBF的影响因素50ml/100gmofbrain/min(750ml/min)灰质：70-100ml/100gmofbrain/min白质：20-25ml/100gmofbrain/min脑代谢与CBF呈正相关化学因子(氧、二氧化碳、pH浓度)2022/11/1716脑血流50ml/100gmofbrain/min(CBF=CBF:cerebralbloodflowSAP:systemicarterialpressureICP:intracranialpressureCPP:cerebralperfusionpressureCVR:cerebrovascularresistancemSAP-ICPCVRCPPCVR=正常脑灌注压：9.3-12kPa(70-90mmHg)2022/11/1717CBF=CBF:cerebralbloodflowmS

皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、心、肺、肾等多脏器严重损害的，全身性疾病，而且不少患者同时伴有恶性肿瘤。它的1症状表现如下：1、早期皮肌炎患者，还往往伴有全身不适症状，如-全身肌肉酸痛，软弱无力，上楼梯时感觉两腿费力；举手梳理头发时，举高手臂很吃力；抬头转头缓慢而费力。皮肌炎图片——皮肌炎的症状表现皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、心、肺、肾等多脏器严重脑水肿的分类(Go,1981;Bell,1983)种类血管源性Vasogenic细胞毒性Cytotoxic渗透压性Osmotic流体静力学性Hydrostatic间质性Interstitial疾患肿瘤血肿外伤感染缺血末期缺氧缺血初期中毒水中毒SIADH高血压闭塞性脑积水病因BBB的破坏细胞代谢障碍(细胞膜Na泵机能机能)渗透压差流体静力学差通过室管膜层BBB破坏正常正常正常(？)正常水肿液贮留原发性---细胞外继发性---细胞内细胞内细胞内、外细胞外脑室旁白质细胞外腔水肿液水分Na+血浆蛋白水分Na+水分水分Na+CSF2022/11/1719脑水肿的分类(Go,1981;Bell,1983)种类柯兴反应Cushing'sResponse死亡呼吸停止心脏停搏潮式呼吸血压下降脉搏细数血压增高脉搏减慢脉压增大急性颅内压增高接近动脉舒张压2022/11/1720柯兴反应死亡呼吸停止潮式呼吸血压增高急性颅内压增高2022/颅腔内压力差无有弥漫性局灶性急性亚急性慢性颅内压增高的类型脑组织移位无有对释放CSF反应良好差神经功能恢复快慢原因弥漫性脑膜脑炎弥漫性脑水肿交通性脑积水局限的扩张性病变急性颅脑损伤(颅内出血)高血压脑内出血颅内恶性肿瘤转移性脑瘤颅内炎症良性肿瘤破坏性/浸润性病变颅内压增高反应重较轻不很明显不出现较迟出现2022/11/1721颅腔内弥漫性颅内压增高的类型脑组织对释放神经功原因颅内压20颅内压增高临床表现其它症状外展神经不全麻痹、复视、阵发性黑朦、头晕、猝倒、意识障碍、头皮静脉怒张、血压增高、脉搏徐缓；小儿头颅增大、颅缝增宽/分裂、囟门饱满最常见早晚多见额部及两颞多见进行性加重头痛剧烈时出现伴恶心常呈喷射性客观指征视神经乳头充血边缘模糊不清中央凹陷消失视盘隆起静脉怒张动脉曲张扭曲幕下/中线早，幕上晚晚期视力减退头痛headache呕吐vomiting视神经乳头水肿papilledema三主症2022/11/1722颅内压增高临床表现其它症状外展神经不全麻痹、复视、最常见头痛1临床表现：症状、体征2辅助检查：颅缝裂开脑回压迹加深蛛网膜颗粒压迹增大加深蝶鞍扩大鞍背及前后床突的吸收或破坏颅骨局部破坏和增生钙化松果体的移位病理钙斑颅内压增高的诊断(1)腰椎穿刺

注意脑疝的危险(2)头颅X线摄片(3)脑血管造影(4)无伤害性脑成象检查CT、MRI*2022/11/17231临床表现：症状、体征颅缝裂开颅内压增高的诊断(1)腰椎颅内压增高的处理一般处理去病因治疗降颅内压治疗激素应用冬眠低温疗法脑脊液外引流巴比妥治疗辅助过度换气抗生素治疗症状治疗生命体征的把握

监护饮食

补液

维持酸硷平衡保持呼吸道通畅检查去除病因颅内占位病变脑积水急性脑疝手术切除分流术紧急手术药物20%甘露醇

250ml日2-4次速尿等利尿剂甘油盐水甘油果糖20%人血清白蛋白2022/11/1724颅内压增高的处理一般处理生命体征的把握监护颅内占位病变手术激素治疗Methylprednisolone的神经保护作用1抑制脂质过度氧化2抑制脂质还原分解及eicosanoids的形成3维持组织血流4维持有氧能量代谢5改善细胞内钙离子蓄积6减少神经纤维退行变性7增强神经兴奋性及突触传递2022/11/1725激素治疗Methylprednisolone的神经保护作用1巴比妥治疗1降低脑代谢率2减少脑水肿及ICP亢进3提高局部脑灌流压4稳定细胞膜BarbiturateTherapy作用机理参考文献：Kassell,etal.Neurosurgery7:593,1980Selman,etal.SurgNeurol15:9,1981Yonas,etal.SurgNeurol15:27,19812022/11/1726巴比妥治疗1降低脑代谢率BarbiturateThera急性脑疝AcuteBrainHerniationAcuteCerebralPressureCone2022/11/1727急性脑疝AcuteBrainHerniation2022解剖学基础2022/11/1728解剖学基础2022/11/1228脑疝BrainHerniation当颅腔内某一分腔的压力由于某种原因比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征的状态。原因(引起脑疝的常见病变)：(1)损伤引起的各种颅内血肿(2)各种颅内肿瘤(3)颅内脓肿(4)颅内寄生虫病(5)其它各种慢性肉芽肿(6)医源性因素分类：概念：**小脑幕切迹疝

(颞叶疝)枕骨大孔疝

(小脑扁桃体疝)大脑镰下疝

(扣带回疝)2022/11/1729脑疝BrainHerniation当颅腔内某一分腔的压力由脑疝病理生理脑脊液循环受阻血管受压闭塞皮层梗死动脉静脉还流障碍脑水肿脑干受压脑干周围结构受压动眼神经麻痹穿通枝牵拉断裂脑干内出血、软化脑干损害对侧脑干受压病变侧偏瘫颅内压增高脑疝2022/11/1730脑疝病理生理脑脊液血管受压闭塞皮层梗死动脉静脉还流障碍脑水肿急性脑疝临床表现小脑幕切迹疝的症状比枕骨大孔疝明显(一)小脑幕切迹疝(1)颅内压增高的症状(2)意识改变(3)瞳孔变化(4)运动障碍(5)生命体征的紊乱(二)枕骨大孔疝(1)颅内压增高的症状(2)生命体征紊乱(3)颈项强直、疼痛(4)意识障碍出现晚，无瞳孔改变，

而呼吸骤停发生早。(三)大脑镰下疝对侧下肢轻瘫，排尿障碍2022/11/1731急性脑疝临床表现小脑幕切迹疝的症状比枕骨大孔疝明显(一)小(1)脑室外引流术(2)减压术(3)脑脊液分流术(4)内减压术急性脑疝的处理必须紧急处理经静脉输入高渗降颅内压药物手术准备或去除病因姑息性手术疗法2022/11/1732(1)脑室外引流术急性脑疝的处理必须紧急处理经静脉输入高渗W.X.21y2000-5-262000-7-202022/11/1733W.X.21y2000-5-262000-7-202022W.X.21y2000-12-52022/11/1734W.X.21y2000-12-52022/11/1234W.X.21yGlioma2000-12-92000-12-10Pre-operationPost-operation2022/11/1735W.X.21yGlioma2000-12-92000-颅内压增高Intracranial

Hypertension2022/11/1736颅内压增高IntracranialHypertension颅内压增高目的要求1了解颅内压的生理，引起颅内压增高的机理，病因。2熟悉颅内压增高的病因、病理生理。3熟悉脑疝解剖学基础，脑疝形成的原因、病理。4掌握颅内压增高的临床表现，脑疝类型及其各型脑疝的临床表现。5掌握颅内压增高及脑疝的诊断，治疗原则及急救处理。2001年2月颁布2022/11/1737颅内压增高目的要求1了解颅内压的生理，引起颅内压增高的机理颅腔内容物的相对容积比脑组织85%血液5%脑脊液10%病变2022/11/1738颅腔内容物的相对容积比脑组织血液脑脊液病变2022/11/1成人

0.7-2.0kPa(70-200mmH2O)儿童

0.5-1.0kPa(50-100mmH2O)正常人颅内压(intracranialpressure,ICP)血压：影响颅内压的因素：呼吸：收缩期舒张期吸气呼气2022/11/1739成人 0.7-2.0kPa(70-200mmH2O)正常人颅内压增高(1)颅内占位性病变(2)脑体积增加(3)脑脊液分泌和吸收的失调(4)颅腔狭小(5)脑血流量或静脉压的持续增加原因：1)与颅内正常内容物有关因素2)病变占据颅内空间或颅腔容积缩小颅内压持续超过2.0kPa(200mmH2O)概念：2022/11/1740颅内压增高(1)颅内占位性病变原因：1)与颅内正常内容物(1)年龄(2)病变扩张速度(3)病变部位(4)伴发脑水肿的程度(5)全身情况影响颅内压增高的几个因素老人

脑萎缩婴幼儿

颅缝未闭合代偿空间增大

病程相对较长严重系统性疾病

继发性脑水肿高热

加重程度炎症性疾病

伴脑水肿

颅内压增高早期出现中线及颅后窝病变

堵塞脑脊液循环

脑积水颅内大静脉窦附近病变

压迫静脉窦2022/11/1741(1)年龄影响颅内压增高的几个因素老人 脑萎缩代偿空间增(1)年龄影响颅内压增高的因素老人

脑萎缩婴幼儿

颅缝未闭合代偿空间增大

病程相对较长70y10m2022/11/1742(1)年龄影响颅内压增高的因素老人 脑萎缩代偿空间增大(2)病变扩张速度影响颅内压增高的因素实际体积/压力关系曲线压力体积VPABPV体积压力反应(volume-pressureresponse;VPR)1秒钟注入脑室或自脑室排除1毫升生理盐水所引起的脑室内压

变化2022/11/1743(2)病变扩张速度影响颅内压增高的因素实际体积/压力关系曲影响颅内压增高的因素(3)病变部位2022/11/1744影响颅内压增高的因素(3)病变部位2022/11/129影响颅内压增高的因素(3)病变部位2022/11/1745影响颅内压增高的因素(3)病变部位2022/11/1210影响颅内压增高的因素(3)病变部位2022/11/1746影响颅内压增高的因素(3)病变部位2022/11/1211影响颅内压增高的因素(3)病变部位2022/11/1747影响颅内压增高的因素(3)病变部位2022/11/1212影响颅内压增高的因素(4)伴发脑水肿的程度2000-5-262000-7-122000-12-52022/11/1748影响颅内压增高的因素(4)伴发脑水肿的程度2000-5-2影响颅内压增高的因素(4)伴发脑水肿的程度(5)全身情况2022/11/1749影响颅内压增高的因素(4)伴发脑水肿的程度(5)全身情况(1)对脑血流量的影响(2)脑疝(3)脑水肿(4)胃肠功能紊乱(5)肺水肿(6)柯兴反应

颅内压增高的后果2022/11/1750(1)对脑血流量的影响颅内压增高的后果2022/11/12脑血流CerebralBloodFlow(CBF)正常成人脑的CBFCBF的影响因素50ml/100gmofbrain/min(750ml/min)灰质：70-100ml/100gmofbrain/min白质：20-25ml/100gmofbrain/min脑代谢与CBF呈正相关化学因子(氧、二氧化碳、pH浓度)2022/11/1751脑血流50ml/100gmofbrain/min(CBF=CBF:cerebralbloodflowSAP:systemicarterialpressureICP:intracranialpressureCPP:cerebralperfusionpressureCVR:cerebrovascularresistancemSAP-ICPCVRCPPCVR=正常脑灌注压：9.3-12kPa(70-90mmHg)2022/11/1752CBF=CBF:cerebralbloodflowmS

皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、心、肺、肾等多脏器严重损害的，全身性疾病，而且不少患者同时伴有恶性肿瘤。它的1症状表现如下：1、早期皮肌炎患者，还往往伴有全身不适症状，如-全身肌肉酸痛，软弱无力，上楼梯时感觉两腿费力；举手梳理头发时，举高手臂很吃力；抬头转头缓慢而费力。皮肌炎图片——皮肌炎的症状表现皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、心、肺、肾等多脏器严重脑水肿的分类(Go,1981;Bell,1983)种类血管源性Vasogenic细胞毒性Cytotoxic渗透压性Osmotic流体静力学性Hydrostatic间质性Interstitial疾患肿瘤血肿外伤感染缺血末期缺氧缺血初期中毒水中毒SIADH高血压闭塞性脑积水病因BBB的破坏细胞代谢障碍(细胞膜Na泵机能机能)渗透压差流体静力学差通过室管膜层BBB破坏正常正常正常(？)正常水肿液贮留原发性---细胞外继发性---细胞内细胞内细胞内、外细胞外脑室旁白质细胞外腔水肿液水分Na+血浆蛋白水分Na+水分水分Na+CSF2022/11/1754脑水肿的分类(Go,1981;Bell,1983)种类柯兴反应Cushing'sResponse死亡呼吸停止心脏停搏潮式呼吸血压下降脉搏细数血压增高脉搏减慢脉压增大急性颅内压增高接近动脉舒张压2022/11/1755柯兴反应死亡呼吸停止潮式呼吸血压增高急性颅内压增高2022/颅腔内压力差无有弥漫性局灶性急性亚急性慢性颅内压增高的类型脑组织移位无有对释放CSF反应良好差神经功能恢复快慢原因弥漫性脑膜脑炎弥漫性脑水肿交通性脑积水局限的扩张性病变急性颅脑损伤(颅内出血)高血压脑内出血颅内恶性肿瘤转移性脑瘤颅内炎症良性肿瘤破坏性/浸润性病变颅内压增高反应重较轻不很明显不出现较迟出现2022/11/1756颅腔内弥漫性颅内压增高的类型脑组织对释放神经功原因颅内压20颅内压增高临床表现其它症状外展神经不全麻痹、复视、阵发性黑朦、头晕、猝倒、意识障碍、头皮静脉怒张、血压增高、脉搏徐缓；小儿头颅增大、颅缝增宽/分裂、囟门饱满最常见早晚多见额部及两颞多见进行性加重头痛剧烈时出现伴恶心常呈喷射性客观指征视神经乳头充血边缘模糊不清中央凹陷消失视盘隆起静脉怒张动脉曲张扭曲幕下/中线早，幕上晚晚期视力减退头痛headache呕吐vomiting视神经乳头水肿papilledema三主症2022/11/1757颅内压增高临床表现其它症状外展神经不全麻痹、复视、最常见头痛1临床表现：症状、体征2辅助检查：颅缝裂开脑回压迹加深蛛网膜颗粒压迹增大加深蝶鞍扩大鞍背及前后床突的吸收或破坏颅骨局部破坏和增生钙化松果体的移位病理钙斑颅内压增高的诊断(1)腰椎穿刺

注意脑疝的危险(2)头颅X线摄片(3)脑血管造影(4)无伤害性脑成象检查CT、MRI*2022/11/17581临床表现：症状、体征颅缝裂开颅内压增高的诊断(1)腰椎颅内压增高的处理一般处理去病因治疗降颅内压治疗激素应用冬眠低温疗法脑脊液外引流巴比妥治疗辅助过度换气抗生素治疗症状治疗生命体征的把握

监护饮食

补液

维持酸硷平衡保持呼吸道通畅检查去除病因颅内占位病变脑积水急性脑疝手术切除分流术紧急手术药物20%甘露醇

250ml日2-4次速尿等利尿剂甘油盐水甘油果糖20%人血清白蛋白2022/11/1759颅内压增高的处理一般处理生命体征的把握监护颅内占位病变手术激素治疗Methylprednisolone的神经保护作用1抑制脂质过度氧化2抑制脂质还原分解及eicosanoids的形成3维持组织血流4维持有氧能量代谢5改善细胞内钙离子蓄积6减少神经纤维退行变性7增强神经兴奋性及突触传递2022/11/1760激素治疗Methylprednisolone的神经保护作用1巴比妥治疗1降低脑代谢率2减少脑水肿及ICP亢进3提高局部脑灌流压4稳定细胞膜BarbiturateTherapy作用机理参考文献：Kassell,etal.Neurosurgery7:593,1980Selman,etal.SurgNeurol15:9,1981Yonas,etal.SurgNeurol15:27,19812022/11/1761巴比妥治疗1降低脑代谢率BarbiturateThera急性脑疝AcuteBrainHerniationAcuteCerebralPressureCone2022/11/1762急性脑疝AcuteBrai