医院培训课件：《病历书写基本规范（医疗核心制度）》

《病历书写基本规范》《医疗核心制度》

务部尧洋十八项核心制度首诊负责制度

分级护理制度

三级查房制度会诊制度

值班和交接班制度

急危重患者抢救制度疑难病例讨论制度

术前讨论制度

死亡病例讨论制度查对制度

手术安全核查制度

手术分级管理制度新技术和新项目准入制度

危急值报告制度

病历管理制度抗菌药物分级管理制度

临床用血审核制度

信息安全管理制度规范依据

为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗质量管理办法》等法律、法规，制定本规范。首诊负责制度

定义

指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。如何界定首位接诊医师？

患者完成门急诊挂号并到达诊室后，首先接诊的科室为首诊科室，首位接诊医师为首诊医师。不包括医师接诊未挂号患者、患者所挂就诊号与所接触的医师不符或与科室（专科）不符的情况。急危重症需抢救的患者的首位接诊医师即为首诊医师，不受其是否挂号，挂号与医师、科室或专科不符的限制。复合伤或涉及多科室的急、危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室主持诊治外，所有的有关科室须执行急、危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离开。

什么是电子病历电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。病历书写规范与管理制度

11、病历书写规范与管理制度一般要求——病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。无错别字、自造字及非国际通用的中文和英文缩写出现错字时,用双横线划在错字上，医嘱不能划双横线修改！不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹每次记录后医生必须清晰签署全名于右下方(无处方权医师、实习医师、进修医师书写的记录签名后，由指导教师签名)。各种记录必须有完整日期，必要时记录时间。日期一律按年一月一日顺序，时间统—以24小时计算，用阿拉伯数字书写。疾病诊断、手术名称一律用“国家临床版疾病分类”(ICD—10，ICD-9）为准，不得随意使用简称，如无正式译名的病名可用原文。药名可用拉丁文或原文。

病历书写基本规范与管理制度

要点病历书写基本规范完成时间要求——准确记录就诊时间，急危重症要记录到时、分，甚至到秒。抢救记录应在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分住院病历及入院记录于入院后24小时内能完成，急症危重症6-12小时内完成上级医师查房：主治医师查房应当于患者入院48小时内完成，主任医师（副主任医师）应在72小时内完成。术后首次病程记录应由手术医师在患者术后即时完成。手术记录由手术医师在患者术后24小时内完成转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（除紧急情况）转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成出院记录、死亡记录应当于患者出院后24小时内完成

病历书写基本规范与管理制度

要点病历书写基本规范医疗质量管理委员会医务部护理部病案室科室病历质量控制小组三级质控体系

病历书写基本规范与管理制度

要点

病历质量控制入院记录的要求及内容(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间

入院记录的要求及内容(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

入院记录的要求及内容(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

入院记录的要求及内容(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

入院记录的要求及内容(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。(十)书写入院记录的医师签名。

首次病程记录(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。病程记录日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

三级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，入院72小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

三级医师查房制度全科大查房主任（副主任）医师查房主治医师查房住院医师查房查房形式三级医师查房制度查房是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节

频次——1—2次/周，随危重疑难病人数酌情增加。参加人员——主治医师、总住院医师、住院医师、进修实习医师、责任护士及相关人员查房内容——1、解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重病人的诊疗计划；2、审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法，主持全科会诊。3、抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。4、利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。5、听取医、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。副主任医师（主任医师）查房三级医师查房制度

1、流于形势、走过场、蜻蜓点水、走马观花、更有甚者上级医师不亲自查房，下级医师凭空编造，应付检查。

2、下级医师对所属病人病情不了解、不掌握，不学习、没问题，更有甚者病人诊断不清，治疗效差，也不请示不汇报，不让上级医生查看。

3、上级医师查房时，不听汇报、不查看病历、不亲自询问、不亲自查看、不学习前沿知识、不了解最新进展、不掌握最新诊断技术，只是就病人而凭空高谈阔论或简单二句，应对了事。

4、上级医师查房记录简单，三两行字，无任何实质内容。如：“上级医师查房同意目前治疗方案，已执行。”

5、上级医师对其查房记录不签字、不修改、或签字修改不及时、不认真、不规范。

履行三级医师查房制度应力戒

注疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

疑难病例讨论制度目的—尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。讨论对象—

疑难病例、入院一周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重、严重损害的并发症等病例

要点疑难病例讨论制度病例讨论记录内容——讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。疑难病例讨论制度

要点

1、对何为疑难病例认识糊涂，总认为科内无疑难病人要进行讨论，使真正存在诊疗问题的病人，没能得到及时有效的治疗而耽误病情；

2、疑难病例讨论目的不明确；

3、疑难病历讨论随时召开，不提前一天提交，大家无任何准备，造成讨论内涵质量不高；

4、参加讨论人员仅凭听取汇报、查看病历进行发言，而没有亲自检查病人（包括询问病史、全面体检等）；

5、疑难病历讨论走过场，甚至应付检查，任意编造，把个人意见化为大家意见；

6、记录内容千遍一律，不能体现个人学术水平、人云亦云，无个人建树；

7、综述意见与科主任或上级医师总结混为一谈;

8、综述意见条理不清、纲目不明，甚至不具体，无意见；

9、综述意见未记录在病程中，未体现在医嘱上，即未被执行;

10、综述意见执行情况及效果如何没向主持人汇报，没体现在病程记录中等。

履行疑难病例讨论制度应力戒

注危急值报告制度·医院制度管理·危急值的报送与接收·危急值的甄别与评估·危急值的处理与记录·危急值的持续更新与改进何谓危急值？危急值是指提示患者可能处于生命危急状态的检查、检验结果。临床医护人员根据情况需要给予积极干预措施或治疗危急值报告及处置流程抢救记录抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况（为什么抢救）、抢救时间及措施（抢救过程）、结果、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

危重病人抢救制度目的—及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率

。适用范围——遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员的抢救工作一般急诊抢救由急诊科和有关科室负责处理

抢救组织——组织结构——院内急救专家组职责——负责重大抢救或成批外伤病员的统一指挥调度。要求——听从指挥，服从安排，对因推诿、延误抢救造成不良后果，将追究当事人的责任，并视情节轻重给予纪律处分。业务院长医务部主任急诊科主任麻醉科主任相关科室主任院内急救专家组要点危重病人抢救制度危重抢救工作主持者——

科（副）主任；专业组组长；职称最高的医师。负责抢救的最高职称医师为中级或以下时，科主任须及时协调高级职称医师参加抢救。抢救记录——由责任医师认真、细致、准确，及时、全面完成各种记录抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。对可能涉及纠纷者，应及时报告医务部。医患沟通——主管医师或值班医师填写书面病危通知单，由抢救工作主持者向患者家属做好知情告知。要点危重病人抢救制度抢救注意事项——

对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理，对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术，需转院治疗的按转院制度执行。抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，每班清点交接，确保齐全完备，随时可用。

危重病人抢救结果，应电话报告科主任和医务部。

科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。要点危重病人抢救制度诊疗操作记录有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

术前小结术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。术前讨论制度是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一

讨论对象——对重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展、二类及二类以上（大、中型）手术时，必须进行术前讨论。主持人及参加人——中型手术由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。

大型较复杂疑难和新开展手术应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有医务部（或院领导）参加讨论。要点术前讨论制度

讨论内容——

诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；术后观察和护理要求；是否履行了手术同意书签字手续（需主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。要点术前讨论制度

特殊要求——

对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需经本科科内会诊后，如仍需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，必要时院外会诊，并做好充分的术前准备；参加手术医师需参与术前讨论，如有特殊情况需更换主刀医师，应提前通知，并由科主任安排相应资质医师担任主刀医师。要点术前讨论制度

1、流于形式：不进行任何讨论，仅让主管医师编造；2、参加讨论人员不亲自诊查病人，不亲自审阅病历；3、只强调手术适应症，不注意手术禁忌症；4、手术风险评估不充分，应对预案不明确，无应对措施。一旦发生危险，手忙脚乱，无所适从；

5、科主任或副主任医师个人意见代替综述意见；

6、综述意见内容不全面，仅一句话,如：术前诊断明确，术前准备充分，无明显手术禁忌症，同意行某某手术。应明确记录：术前诊断、术前准备完善:心肺肝等主要脏器功能及主要检查如：术前4项、凝血4项、疾病相关主要检查阳性结果，无手术禁忌症，手术方式及麻醉方式选择，手术风险评估及应急预案，术中及术后注意事项等；

7、根据术前讨论结果确定医师资质后，擅自更改术者及一助，增加手术风险；

8、术前讨论认为存在问题，在不完备的情况下强行施术；

9、符合术前讨论的病例在没有完善术前讨论的情况下仍实施手术治疗。履行术前讨论制度应力戒

注

麻醉术前访视记录及麻醉记录麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

手术分级定义手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以获取或去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。手术分级制度指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级。

手术分级管理制度手术分级基本要求按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整

手术分级管理制度手术安全核查制度手术安全核查是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。手术记录手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。术后首次病程记录术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。会诊定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。医学的专科化发展决定一名医师不可能对所有疾病都具备相应的诊疗能力，因此专科专治是给予患者同质化诊疗的基础，同时，一位患者往往患有多种疾病，需同时开展诊疗，多学科合作是规范诊疗和保障医疗质量以及患者安全的重要举措，会诊就非常必要。

会诊制度会诊记录会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的。

会诊制度会诊记录常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

会诊制度转科记录转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。阶段小结阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。1、医生、护士对抢救流程不熟悉，遇有危重病人手忙脚乱，甚至找不到抢救所需药品器械。2、医师、护士对抢救器械使用不熟练，或抢救器械没有处于功能状态。3、会诊医师遇急会诊，不能及时到位。4、抢救病人时让患者家属观摩、聆听抢救过程，使得医生护士在抢救中存在问题，如：反应慢、缺东少西、手忙脚乱、言语缺陷等，完全暴露于患方，诱发纠纷。5、医生补记抢救记录、抢救医嘱、病情告知书不及时不规范。6、医生交班记录不规范，没能进行床头交接。

7、医生不能根据病人病情及时调整护理级别，往往存在重症病例，护理级别为Ⅱ级现象，执行分级护理制度不到位，延误病情观察及救治。

8、科室缺乏常见危重病人救治规范及流程，医生护士抢救技能及经验不足。履行危重病人抢救制度应力戒

注出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录及讨论记录死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

死亡病例讨论制度目的——总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率讨论时限——死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在24小时内讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内再次进行讨论。主持人与参加人——

科主任主持；

本科医护人员参加，必要时医教科组织派人参加。要点死亡病例讨论制度讨论程序——

死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断，然后集体讨论。死亡讨论内容——诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。讨论记录——详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。要点死亡病例讨论制度死亡病例全院大讨论——

医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医务部主持，参加人员为医院医疗质量与安全管理委员会成员和相关科室人员。要点死亡病例讨论制度

1、参加人员对死亡病历讨论的目的和意义不明确；

2、除特殊死亡病例外，没有提前一天通知参加讨论人员，使其没有准备，讨论发言内涵质量不高；

3、讨论者不亲自仔细审阅病历，不查阅有关文献，不深思熟虑，甚至怕得罪人不敢触及矛盾，仅凭医师汇报或根据他人所述采取、人云亦云、不负责任的态度；

4、讨论者本人不了解该病人相关诊疗护理常规规范、不了解医疗程序、不掌握核心制度、故发言缺乏内涵，其结果是查找问题不确切、不彻底，经验教训皆无，对责任医师、责任科室歌功颂德，呈现出天下红旗一片，而病人死而应当。没有达到讨论之目的；

5、死亡讨论综述意见没有记录在病程中。

履行死亡讨论制度应力戒

注临床输血管理制度

14、临床输血管理制度

1、1.临床用血应严格执行《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定，提倡科学、合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。2.医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。

要点临床输血管理制度

3、临床用血前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，经医务部或者总值班同意、备案，并记入病历。4、临床用血适应症根据《输血技术规范》执行。一次用血、备血量超过1600毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科室主任签名后报医务部批准。急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时向输血科申请，但事后应当按照以上要求补办手续。

要点临床输血管理制度

5、术前自身储血由输血科负责采血和储血，经治医师负责输血过程的医疗监护。亲友互助献血应在输血科填写登记表，到血站进行无偿献血。严禁自采供血或者自行通过其他途径取得血源。6、临床用血应严格执行查对制度。输血时发现不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写《输血不良反应回报单》。

要点临床输血管理制度

7、临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科保存和处理。8、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广。

要点临床输血管理制度

1、1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。3.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。

要点抗菌药物分级管理制度

医患沟通告知制度

15、医患沟通制度医院（生）的权利——主要包括治疗权（疾病检查权、自主诊断权、医学处方权）；医学研究权；医护人员的人格尊严权等。医院（生）的义务——主要有九个方面：依法开业及执业的义务；依法或依照双方约定提供医疗服务的义务；对社会及患者的忠实诚信义务；向患者及家属说明病情、治疗措施、注意事项等告知义务；医疗转诊义务。对不能治疗的疾病，应及时建议患者转院治疗；报告义务，发生重大医疗事故等情况时，应依法向卫生主管部门及有关部门报告；职业道德方面的义务，如诊疗最优化，用药适量，手术合理，治疗方案最佳，使患者痛苦最小，医疗费用最低等。

要点医患沟通告知制度患者享有的权利——主要包括生命健康权；人格权（隐私权、姓名权、肖像权、名誉权）；财产权；公平医疗权；自主就医权（包括选择医疗机构和医护人员）；知情与同意权。患者对疾病的病情、治疗措施、医护人员的情况等享有知情权，而医院采取的治疗行为应事先征得患者或其家属的同意之后方可进行；医疗文件的查阅权、复印权；监督权；索赔权；请求回避权。（对可能影响公正、公平医疗事故鉴定的组成人员，有权提出回避）

要点医患沟通告知制度目的——强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，有利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。沟通告知原则——告知工作原则上急诊、危、重型病例需由主治医师以上的医师告知；一般由项目实施者亲自完成，不得安排他人替代。沟通告知要求——

全面告知、准确告知、通俗告知

要点医患沟通告知制度沟通告知内容——主管医生在患者住院期间的沟通。第一次沟通内容：（入院后的沟通）目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症、预后、所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等。详细记录并有病人或家属签名。第二次沟通内容：（病情变化或特殊治疗）疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对特殊治疗（手术等）危重病人病情变化要做到随时交代。详细记录于病程记录中，要有病人或家属签字。第三次沟通内容：（出院时的沟通)出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。

要点医患沟通告知制度

术前沟通告知制度——所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。择期手术沟通签字由主治医师以上医师负责。麻醉沟通签字必须由本院医师负责。术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前沟通又未涉及时，须通知病人家属，征得其同意并重新签