华北理工口腔科学课件09口腔颌面部感染

第九章

口腔颌面部感染InfectionofOral&MaxillofacialRegion授课内容第一节：概论第二节：智齿冠周炎第三节：颌面部间隙感染第四节：颌骨骨髓炎第五节：面颈部淋巴结炎第六节：颜面部疖痈第一节：概论概念：口腔颌面部感染（infection)

是指由各种致病微生物侵入口腔颌面部软硬组织，诱发机体产生免疫防御反应，所引起的局部乃至全身复杂的病理反应过程。口腔颌面部感染是口腔科的常见病，约占住院患者的13-20%；有与全身其它部位感染相同的特征，即红、热、肿、痛和功能障碍；但由于口腔颌面部解剖生理特点，其感染的发生、发展和预后又具有特殊性。其特殊性是本章节介绍的主要内容。一.解剖生理特点与感染的关系口腔、鼻腔、上颌窦等解剖结构的特殊性；颜面皮肤附属结构利于细菌寄存及繁殖；牙源性感染是口腔颌面部感染最主要的来源；口腔颌面部存在较多互相通连的潜在性筋膜间隙，间隙感染是有别于全身的显著特征；颌面部血液和淋巴循环丰富，“危险三角”；儿童淋巴结发育尚未完善，易发生腺源性感染。危险三角二.口腔颌面部感染的特点感染类型：化脓性感染腐败坏死性感染特异性感染

金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌

厌氧菌产气菌感染

结核杆菌、梅毒螺旋体、放线菌等感染可为单一致病菌，也可为多种细菌牙源性、颌窦腔相通的感染，多有厌氧菌参与。三、口腔颌面部感染的治疗治疗原则：（1）全身治疗与局部治疗相结合；（2）脓肿切开引流术；（3）慢性期：清除病灶牙、死骨或异物。第二节智齿冠周炎Pericoronitisofwisdomteeth一.定义：

是指智齿（第三磨牙）萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。

临床上以下颌第三磨牙冠周炎最常见。

18岁----30岁

发病率：30~50%

智齿阻生：80~90%智齿冠周炎二.病因（etiology)：智齿冠周炎人类进化过程中，咀嚼器官不断退化，牙齿退化速度慢于颌骨，牙量大于骨量，没有足够的间隙萌出，造成阻生。局部存在盲袋，有利于细菌繁殖，并易受咬合创伤；机体抵抗力下降时三.临床表现-----症状：

局部：炎症早期，病员自觉患侧磨牙后区胀痛不适，当进食、吞咽、开口时疼痛加重；炎症加重，疼痛加重，向颞部放射；炎症侵及咀嚼肌时，可引起张口受限。

全身：初期一般全身无明显反应；病情加重，可有发热、全身不适、白细胞增高。智齿冠周炎智齿冠周炎三.临床表现-----体征：

局部：不同程度的张口受限；智齿萌出不全或阻生；冠周软组织充血肿胀，龈瓣糜烂、溢脓第二磨牙叩痛或远中龋坏；颌下淋巴结肿胀、压痛；

全身：发热、白细胞升高、中性粒比例上升。四.炎症的扩散和蔓延智齿冠周炎咽上缩肌扁桃体阻生智齿翼内肌下颌骨咬肌颊肌四.炎症的扩散和蔓延智齿冠周炎颊肌咬肌下颌骨下颌舌骨肌五.诊断：病史症状和查体

X片检查：了解阻生牙的情况智齿冠周炎治疗：急性期---消炎、镇痛、切开引流、对症处理

(1)冠周冲洗：3%H2O2、0.9%NS、0.1%洗必泰等

(2)局部上药；碘甘油、碘酚、0.5%碘伏等；

(3)脓肿切开引流：

(4)全身治疗：支持、抗菌药物。智齿冠周炎慢性期---消除病灶(removaloffocus)(1)冠周龈瓣切除

(2)阻生齿拔除阻生牙冠周龈瓣切除术含牙囊肿牙骨质骨化纤维瘤牙源性角化囊肿第三节

口腔颌面部间隙感染

SpaceInfectioninOral&MaxillofacialRegion一、概念口腔颌面部皮肤、肌肉、骨骼、腺体等等结构之间，充填有数量不等的疏松结缔组织或脂肪组织，其间有神经、血管、腺体导管、淋巴等穿过。正常情况下没有间隙，只是潜在间隙。感染时结缔组织或脂肪组织液化形成脓液，并沿这些阻力薄弱的结构扩散；故将其这些部位称为间隙。二.间隙感染的来源牙源性：腺源性：------由面颈部淋巴结感染扩散而引起，儿童多见；-------偶见涎腺感染扩散所致。损伤性：

颌面部创伤后继发感染血源性：

机体其它部位化脓性感染经血液循环累及口腔颌面部所致；常见于败血症和脓毒血症医源性：由医务人员行麻醉、手术、穿刺等操作未严格无菌操作所致；常见于较深在的筋膜间隙。牙龈炎、牙周炎、根尖周炎扩散牙槽骨、颌骨、周围的筋膜间隙最主要的是牙源性感染；其次为腺源性；三、间隙感染的临床表现急性期：局部全身红、肿、热、痛和功能障碍；脓肿形成；区域淋巴结肿大炎症初期可无症状；炎症较重时，可有发热、头痛、畏寒、WBC升高；甚至败血症、脓毒血症、中毒性休克、电解质紊乱、多脏器衰竭、昏迷、甚至死亡慢性期：局部形成较硬的炎性浸润块，并出现不同程度的功能障碍，或形成长期排脓的窦/瘘口。全身急性期的红肿热痛等症状不明显；但可伴有持续低热、营养不良、慢性消耗、贫血等全身症状。四、间隙感染的诊断病史：牙痛、上呼吸道感染、创伤等症状：局部疼痛、进食语言障碍、全身不适体征：红、热、肿、痛、功能障碍特殊检查：穿刺、B超、X线、细菌培养五、间隙感染的治疗1.局部治疗和全身治疗相结合较轻的感染：全身治疗为主、局部治疗为辅感染严重时：注意全身支持治疗、应用抗生素、防治全身败血症、中毒性休克等并发症；局部要及时行脓肿切开、去除病灶牙及死骨刮除、保证呼吸道通畅。2.局部脓肿形成后，应及时行切开引流术脓肿切开引流的目的脓肿切开引流的指征迅速排出脓液和感染物，减少毒素吸收；减轻局部肿胀疼痛，避免压迫呼吸道造成窒息；防治炎症向邻近间隙、颅内、血液循环扩散；防治边缘性骨髓炎发生；感染3-5天，抗生素治疗无效，持续高热者；局部高度肿胀、跳痛、压痛明显；出现可凹性水肿、波动感、穿刺有脓；腐败坏死性感染，应及早切开；脓肿破溃，引流不畅者；脓肿切开引流的要点1.切口应位于脓肿低位，利于引流；2.面部者应沿皮纹方向，在隐蔽处切开；3.勿损伤重要血管、神经和导管；4.动作轻柔、准确、快速，忌挤压；5.多间隙感染，应逐个分离脓腔，充分引流；6.感染时间较长着，应探查骨面，有无死骨；7.置橡皮引流条、引流管或凡士林纱条引流；3.慢性期清除病灶尽早治疗或去除病灶牙。2.颌骨骨髓炎者进行死骨清除术。临床常见间隙眶下间隙（infraobitalspace)颊间隙(buccalspace)咬肌间隙(massetericspace)翼下颌间隙(pterygomandibularspace)颞下间隙(infratemporalspace)颞间隙(temporalspace)颌下间隙(submandibularspace)咽旁间隙(parapharyngealspace)舌下间隙(sublingualspace)颏下间隙（submentalspace）口底蜂窝织炎(cellulitisoffloorofmouth)1.眶下间隙感染

（infraorbitalspace）解剖位置：

上界为眶下缘；下界上颔骨牙槽突；内界鼻侧缘；外界颧骨；

感染来源：

1－4

的根尖感染；上颌骨骨髓炎；附近软组织感染扩散临床表现早期表现为以尖牙窝为中心的眶下区红肿热痛、局部肿胀，张力增大，眼睑水肿，睑裂变窄，鼻唇沟变浅或消失；脓肿形成后，眶下区可触及波动感，口内前庭龈颊沟处常有明显肿胀，膨隆；压痛明显，极易扪到波动，少数可由此自行穿破，溢出脓液；肿胀及炎症激惹眶下神经，可引起程度不同的疼痛并发症眶下间隙感染向上可向眶内直接扩散，引起眶内蜂窝织炎，出现眼球前突，眼胀痛；亦可沿面静脉、内眦静脉和眶静脉向颅内扩散，并发海绵窦血栓性静脉炎。治疗感染早期局部外敷中药并治疗病灶牙。一旦脓肿形成后作切开引流术。切口选在口内上颌前牙及双尖牙区前庭沟处2.咬肌间隙感染

（massetericspace）解剖位置：感染来源：下颌智齿冠周炎，下颌磨牙的根尖周感染其他间隙扩散临床表现炎症早期，以下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、压痛和张口受限；炎症发展，整个腮腺咬肌区、颌下区弥漫性肿胀；由于咬肌肥厚坚实，脓肿难以自行破溃，也不易触到波动感，需穿刺诊断；若炎症在1周以上，压痛点局限或有凹陷性水肿，穿刺可有脓液；长期脓液蓄积，可形成下颔骨升支部的边缘性骨髓炎。扩散和蔓延颊间隙、翼下颌间隙、颞下间隙、颞间隙下颌骨边缘性骨髓炎治疗急性期：（1）全身治疗与局部治疗相结合；（2）口内法由翼下颌皱襞稍外侧行切口；口外途径切开引流；慢性期：（1）边缘性骨髓炎时死骨刮除术；（2）治疗或拔除病灶牙。及时切开引流，探查骨面下颌缘下2cm3-5cm长切口3.翼下颌间隙感染

（pterygomandibularspace）解剖位置：感染来源：智齿冠周炎下颌磨牙的感染；深部阻滞麻醉、创伤；相邻间隙的感染临床表现常先有牙病史，继之出现张口受限，张口及吞咽疼痛;翼下颌皱襞区粘膜水肿丰满，下颌支后缘稍内侧轻度肿胀，有深压痛;由于其位置深在，即使脓肿形成，亦难由临床直接触及波动，常需穿刺方可确定；因而诊断常易延误;炎症可延及相邻的颞下间隙、咽旁间隙、颌下间隙和颌后间隙等，导致病变的复杂化。向邻近间隙以及颅内海绵窦扩散。扩散和蔓延治疗口内途径的切口在下颌支前缘稍内侧即翼下颌皱襞稍外侧;口外途径切口与嚼肌间隙切口相类似及时切开引流，探查骨面4.颌下间隙感染

（submandibularspace）解剖位置：感染来源：1、下颌牙的感染；2、相邻间隙感染；3、颌下淋巴结、颌下腺的炎症；临床表现牙源性感染病程发展快，局部红肿热痛明显，表现为颌下三角区肿胀，下颌骨下缘轮廓消失，皮肤紧张、压痛，按压有凹陷性水肿，压痛明显。全身症状明显。腺源性感染发展较慢，先表现为淋巴结炎，局部炎性浸润硬结，逐渐增大；后淋巴结炎向周围扩散形成蜂窝组织炎，出现弥漫性肿胀：这时临床表现与牙源性感染一致。脓肿形成后，中心区皮肤充血，可触及明显波动。颌下间隙因与舌下间隙相续，感染极易向舌下间隙扩散，此时可伴有口底后份肿胀，舌运动疼痛，吞咽不适等症状。向舌下间隙、颏下间隙、咽旁间隙、翼下颌间隙等扩散，易致口底蜂窝织炎。扩散和蔓延治疗口视脓肿位置大小而定，下颌下缘以下2cm平行切口。淋巴结脓肿应分开淋巴结包膜，分别引流。5.口底蜂窝织炎

（cellulitisofthefloorofthemouth）口底多间隙感染又称口底蜂窝组织炎（cellulitisofthefloorofthemouth）是颌面部最严重的炎症之一，它是多间隙同时感染的疾病，通常波及双侧颌下间隙、双侧舌下间隙及颏下间隙。分类：(1)化脓性口底蜂窝组织炎(金葡菌，大肠杆菌，链球菌，绿脓杆菌等）；(2)腐败坏死性口底蜂窝组织炎，又称为卢德维咽峡炎（Ludwigangina）.(厌氧菌或腐败坏死性细菌);临床上全身及局部反应均甚严重。口底多间隙感染可来自下颌牙的根尖周炎、冠周炎、牙周脓肿、骨膜下脓肿；颌骨骨髓炎；颌下腺炎、淋巴结炎、急性扁桃体炎；口底软组织和颌骨损伤等。

感染来源

临床表现

化脓性病原菌引起的口底蜂窝组织炎

初期肿胀多在一侧颌下间隙或舌下间隙，因此，局部特征与颌下间隙或舌下间隙蜂窝组织炎相似；如炎症继续发展扩散至颌周整个口底间隙时，则双侧颌下、舌下及颏部均有弥漫性的肿胀；颌周自发性剧痛，灼热感，皮肤表面粗糙而红肿坚硬，下颌下缘轮廓消失；口底及舌体出现水肿，舌体肿大抬高，不能退缩而伸至，外观呈二重舌症状；舌下肉阜的粘膜出血，可见青紫色淤斑。由于舌体僵硬，运动受限，常使病员语言不清，吞咽困难，而不能正常进食；肿胀向舌根、会厌或颈前发展，则可出现呼吸困难，有发生窒息的危险。腐败坏死性口底蜂窝组织炎

软组织的副性水肿非常广泛，水肿的范围可扩延，上至面颊部，下至颈部锁骨水平，严重者甚至可达胸前部；肿胀范围弥漫，皮肤色暗红，质硬如板状；由于神经坏死，故压痛不明显；因肌肉坏死，皮下组织软化，挤压皮肤呈不易回复的凹陷；有气体存在，可触及捻发感。全身症状常很严重，多伴有寒战、高热。在腐败坏死性蜂窝组织炎时，由于全身机体中毒症状较重，有时体温并不很高，甚至在38℃以下；且常合并败血症，表现为呼吸短浅，脉搏频弱，甚至出现血压下降；病情严重者脓肿还可向纵隔扩延，此时预后多不佳。化脓性感染腐败坏死性感染局部全身红肿热痛明显发红发热不明显，可有广泛性水肿和皮下气肿，有时有捻发音。炎症重者，有高热、寒战、白细胞增高、食欲下降等全身中毒症状。中毒症状更重，短期可出现全身衰竭，体温和白细胞总数下降；出现昏迷、中毒性休克化脓性感染腐败坏死性感染治疗要点1.首先要防治窒息和中毒性休克2.必要时行气管插管或气管切开术3.在治疗上，经静脉大量应用广谱抗菌药物，进行全身支持疗法，应用激素、吸氧、输血、防治电解质紊乱等；4.一旦脓肿形成，应及时行切开减压及引流术。切开引流从口外进行。(1)如肿胀已造成呼吸困难现象或为腐败坏死性病原菌引起的感染，即使无脓肿形成，也应及早行切开引流术，以达到敞开创口，改变厌氧环境和充分引流，减少毒素吸收的目的。(2)要行广泛性切开，沿下颌缘作弧形切口或T形/形切口。

第四节颌骨骨髓炎Osteomyelitisofthejaws概念定义：由细菌感染及物理/化学因素引起的颌骨骨膜、骨皮质、骨髓及其内的神经血管等整个骨组织发生的炎性病变。根据病因分类：(1)普通细菌感染-----化脓性骨髓炎(2)特异性致病菌-----结核、放线菌病、梅毒(3)物理/化学因素----放射性骨坏死和砷剂烧伤、双磷酸盐药物引起的坏死和炎症一、化脓性颌骨骨髓炎感染来源

1.牙源性：急性根尖周炎、牙周炎、智齿冠周炎等引起

2.损伤性：口腔颌面部皮肤粘膜损伤，颌骨开放性粉碎性骨折或火器伤等；

3.血源性：身体其它部位感染经血行扩散所致，主要发生在儿童；致病菌：主要为金黄色葡萄球菌；其次是溶血性链球菌发病：多发于16～30岁青壮年；男:女＝2:1；约占90%分类中央性颌骨骨髓炎：炎症始发于骨松质和骨髓腔，以颌骨骨髓腔为中心，向四周扩散；多由根尖周炎、血源性感染和外伤引起。根尖周骨髓腔骨皮质骨膜边缘性颌骨骨髓炎：病变始发于骨膜和骨皮质，也多局限于此，偶尔可向内累及骨髓腔；多继发于间隙感染所致骨膜炎或骨膜下脓肿，造成骨密质外板的炎性病变；多见于下颌下颌支及下颌角，感染来源多为下颌智齿冠周炎。间隙感染骨膜骨皮质骨松质中央性颌骨骨髓炎边缘性颌骨骨髓炎临床表现----急性期全身症状：寒战、发热、食欲减退、血细胞计数升高，严重者出现中毒症状，败血病等。局部症状：炎症初期局限于牙槽骨或颌骨体部的骨髓腔内。病变区牙剧烈疼痛，并向半侧颌骨或三叉神经分布区放射。颌骨受累区牙松动，伸长感，不能咀嚼，受累区牙龈肿胀充血，龈袋溢脓。病变初始局限在局部，称局限性骨髓炎；病情发展，向整个颌骨扩散，造成整个颌骨骨髓腔发生弥漫性炎症，称弥散性骨髓炎；以后脓液破溃至软组织，可在口内或面部皮肤破溃形成瘘管，反复溢脓。中央性颌骨骨髓炎：常由急性期治疗不及时或不彻底所致；临床特点：(1)急性期红肿热痛等症状不明显；口腔内或颌面部皮肤形成瘘孔，大量炎性肉芽形成，瘘孔长期排脓，有死骨排出;(2)全身症状不明显，或呈慢性消耗状态。临床表现----慢性期临床表现急性期：与颌周、咬肌间隙感染表现相似；

慢性期：

1.局部症状---急性期下颌角或腮腺咬肌区弥漫性炎性浸润，肿胀程度较轻，皮肤微红，可有不同程度开口受限；有时有颌面部瘘管，可探及死骨。一般病程迁延>10-14天

2.全身症状不明显。边缘性颌骨骨髓炎：

诊断结合病史病因，临床表现、X线检查、化验检查进行诊断：

急性期：全身症状及局部表现、血常规检查

慢性期：瘘道形成及局部长期溢脓，死骨排出，瘘道可探及粗糙骨面急性期：无意义慢性期：在发病2～4周后X线检查具有诊断价值，但儿童颌骨骨髓炎则在发病7～10天后开始形成死骨。慢性期X线表现主要有两种：

骨质坏死：典型表现为骨小梁排列紊乱，骨质

破坏，死骨形成。

骨质增生：表现为骨膜反应性增生，骨皮质表

面呈致密影像。X线检查：

治疗急性期：全身支持治疗及大剂量抗菌素。局部应尽早拔除病灶牙以利排脓引流;

脓肿或颌周蜂窝织炎时尽早切开引流;慢性期：以局部治疗为主，主要是手术清除病灶或摘除死骨。二.放射性颌骨骨髓炎

Radiationosteomyletisofthejaws定义：由放射线引起的颌骨坏死及其继发的放射性颌骨骨髓炎；常伴细菌感染。特点：病情发展缓慢，常在放射治疗后数月以至数年才出现症状。放射总剂量超过50~60Gy时，易发生。原理（低细胞、低血管、低血氧）：放射线放血管内皮细胞坏死，内膜肿胀，血管栓塞骨细胞损伤再生能力↓血供减少营养障碍无菌性坏死放射性颌骨骨髓炎手术感染临床表现与诊断放疗史：大剂量根治性照射后数月～10余年发病初期：局部呈持续性针刺样疼痛，随区域皮肤或粘膜破溃，骨外露，呈黑褐色或灰白色。破溃口经久不愈。继发感染造成颌周蜂窝织炎，形成瘘管则长期溢脓。形成死骨界限不清。全身表现：病员呈慢性消耗状态，伴有贫血、消瘦等。

治疗全身治疗:

(1)

应用抗菌素来预防或控制感染，疼痛者对症治疗;

(2)高压氧治疗；局部治疗:

(1)早期局部冲洗换药。

(2)死骨形成后手术摘除死骨。

预防放疗前准备：洁牙、拔牙应在放疗前7～

10天进行，去除金属义齿等；放疗过程中：对非照射区进行保护，口内发生溃疡时局部涂抗生素软膏并加强口腔切护理3.放疗后：放疗后拔牙者应在3～5年后，并在术后应用抗生素，术中尽量减少创伤。第五节面部疖痈Furuncleandcarbuncle定义疖:单个毛囊和皮脂腺发生的浅层组织的急