医院感染管理委员会会议课件

医院感染管理委员会会议

2015年12月医院感染管理委员会会议

2015年12月一、2015年1-10月主要工作汇报二、修订制度、流程（消毒药械招标流程）三、国家卫计委专项工作指导方案落实四、需讨论解决的几件事一、2015年1-10月主要工作汇报一、2015年1-10月主要工作汇报

1-10月全院共出院22035人发生医院感染人数433人感染率为1.97%感染例次数489人感染例次率2.22%院感办于2015年4月1日按计划实施现患率调查，计划调查人数1102人，实查人数1102人，实查率100%。医院感染人数28人，感染率2.54%，院内感染例次数33例次，感染例次率2.99%。一、2015年1-10月主要工作汇报

1-10月全院共出院2全面落实《医院感染监测规范》：2015年1月对临床科室的959份出院病历进行抽查，占出院病历数的40.29%；其中发现漏报19例，漏报率为26.39%；远远超过卫计委小于10%的要求，从医生上报院感病例结合现患率调查及回顾性调查漏报率，我院医院感染漏报严重，是需关注的重点工作之一。回顾性调查：每天对疑似（体温超过38℃）和已报告的医院感染病例通过电子病历进行核查，以便及时发现医院感染病例，避免医院感染暴发事件的发生。全面落实《医院感染监测规范》：医院感染科室情况医院感染科室情况医院感染部位情况医院感染部位情况目标性监测：根据手术部位感染的危险因素，对手术风险进行评估，召开手术风险评估例会2次，针对骨科手术部位感染，开展目标性监测，共监测一年中的822例手术后患者，感染4例，感染率4.87‰；通过干预存在的危险因素，对降低骨科手术部位感染起到关键性作用。2015年12月1日—2016年11月30日，对普外科开展的所有手术进行目标性监测。目标性监测：根据手术部位感染的危险因素，对手术风险进行评全院手术风险NNIS分级，0、1、2、3级感染率分别为0.04%、0.49%、0.00%、0.00%，平均感染率0.14%。目前手术风险NNIS感染率的统计来源于手术安全核查表，人工录入，手麻模块投入使用后将实施电子录入统计。全院手术风险NNIS分级，手术风险分级标准（NNIS）是将手术分为4级，即NNIS

0级、NNIS

1级、NNIS

2级、NNIS

3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高该指标在进行比较时的准确性和可比性。手术风险标准依据：

①手术切口清洁程度；②麻醉分级；③手术持续时间根据这3个关键变量进行计算的。手术风险分级标准（NNIS）是将手术分为4级，即NNIS

0对收住ICU患者的“三管”进行目标性监测，2015年1月---10月ICU实际占用总床日数2781，使用导尿管总日数2524，导尿管使用率为90.76%，尿路感染人数5人，尿路千日感染率1.98‰；使用中心静脉置管总日数1719，中心静脉置管率为61.81%，导管相关感染人数14人，导管相关千日感染率8.14‰；使用呼吸机总日数1809，呼吸机使用率65.05%，呼吸机相关肺炎人数5人，呼吸机相关肺炎千日感染率2.76‰。对收住ICU患者的“三管”进行目标性监测，2015年加强对新建的新生儿病室的全面督查，对收住新生儿进行全面综合性监测，共收住新生儿344人，总住院人日数1511；感染人数0，感染率0%；新生儿各类置管0例，感染0例。

加强对新建的新生儿病室的全面督查，对收住新生儿进行全面每天根据多重耐药菌检出数据，督导各科室多重耐药菌的隔离措施落实情况，1～10月检出多重耐药菌971例次，471人，督导310人，督导率为65.8%。要求细菌室每季度将多重耐药率及排名情况挂院内网，使临床医生能及时了解耐药情况。每天根据多重耐药菌检出数据，督导各科室多重耐药菌的隔离措2015年1～10月空气、物体表面（包括诊疗用品）、医护人员手、使用中消毒液、内镜（包括软、硬式腔镜）、压力灭菌器的细菌学监测，合格率为：空气100%、使用中消毒液均100%、内镜100%、物体表面75%、医护人员手54.81%、口腔用水60%、透析用水及透析液76.47%、供应室压力蒸汽灭菌器生物监测合格率100%。2015年1～10月空气、物体表面（包括诊疗用品）、医护人员全年监测紫外线强度两次，共427支紫外线灯管，强度达到70W的412支，监测合格率96.5%，对未达到70W的紫外线灯管均已更换。对一次性使用负压引流护创材料、输尿管支架、一次性产包、过氧乙酸、外科手消毒液、戊二醛、空气消毒机等8个品种的一次性用品及消毒药械资质进行抽查审核。全年监测紫外线强度两次，共427支紫外线灯管，强度达到70W院感办专职人员每周根据自己负责的责任科室进行巡查，对科室清洁、消毒、灭菌与隔离、无菌操作、个人防护、医疗废物等方面进行检查，并查阅科室《医院感染管理小组工作手册》，了解填写及落实情况，对存在问题及时反馈、追踪改进情况，并每月填报“医院感染管理质量评分标准”表格存档，上报医务部列入每月绩效考核，奖罚分明，1～10月绩效考核共奖励21个科室，共4700元；共处罚扣分63分。院感办专职人员每周根据自己负责的责任科室进行巡查，对科室清洁完成全员医院感染防控知识培训18次，全员培训7次，专项培训7次，保洁员培训2次；对新上岗人员、实习生及全科医师岗前培训2次；利用各科室早交班后的15分钟时间，进行院感知识小培训，共31个科室。完成院感暴发演练及职业暴露演练各一次。编发医院感染简报三期。完成全员医院感染防控知识培训18次，全员培训7次，专项培训7医院感染管理质量控制指标（2015年版）

完成情况：1.医院感染发病（例次）率2.22%2.医院感染现患（例次）率：2.99%3.医院感染病例漏报率：26.39%4.多重耐药菌感染发现率：4.14%5.多重耐药菌感染检出率：7.96%6.医务人员手卫生依从率：51.6%7.住院患者抗菌药物使用率47.1%8.抗菌药物治疗前病原学送检率35.2%9.I类切口手术部位感染率：2.43%10.I类切口手术抗菌药物预防使用率27.6%11.血管内导管相关血流感染发病率千日感染率8.14‰。12.呼吸机相关肺炎发病率尿路千日感染率2.76‰。13.导尿管相关泌尿系感染发病率尿路千日感染率1.98‰。医院感染管理质量控制指标（2015年版）

完成情况：1.医院二、修订和完善制度、流程2011年院感办和全院各科室一起修订和完善了制度，但随着新楼建成、业务量的扩大，新建了部分科室，以及在工作中出现的新问题，因此，制度和流程需要更新和完善。目前已拟定了新生儿室相关制度、手卫生落实奖惩制度；洗衣房的相关制度。新订和修订院感相关流程近30个，有些流程需部门沟通后完善，例如：消毒药械招标的制度和流程二、修订和完善制度、流程2011年院感办和全院各科室一起修三、国家卫计委专项工作指导方案落实（一）《清洁的手，呵护健康（2015-2018年）》1、工作主题：清洁的手，呵护健康2、工作总体目标：进一步全面推动我院手卫生的有效开展，建立手卫生质量持续改进长效机制，推动医院感染整体防控制度措施的落实，有效防控经手传播医院感染的发生，降低感染发生率。三、国家卫计委专项工作指导方案落实（一）《清洁的手，呵护健康3、具体目标（5点）⑴开展现状调查，掌握我院手卫生相关基线数据，包括手卫生设施设置和用品配置、医务人员手卫生知识知晓率、依从率、正确率等，并将数据呈报质控中心。⑵医院感染发生率、医院感染暴发和多重耐药菌医院感染发生情况对比研究，为改进我国手卫生状况提供实证依据。⑶科学规范手卫生培训及手卫生设施设置和用品配置，普及速干手消毒剂的使用，提高医务人员手卫生知识知晓率、依从率和正确率；3、具体目标（5点）4.以改善我院医务人员手卫生状况为切入点，推动医院感染管理整体政策措施的落实，降低医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率。5.及时总结专项工作指导方案实施成功实践和经验，探索建立符合国情实际的手卫生质量持续改进长效机制。4.以改善我院医务人员手卫生状况为切入点，推动医院感染管理整4、年度任务（一）第一年（2015.07—2016.06）1、修订“新医大五附院手卫生管理制度”，完成手卫生基线调查，配合质控中心完成手卫生工作现况调查（《手卫生工作现状调查表》；2、重点规范手卫生设施设置和用品配置；加强手卫生宣传与培训；通过督导与检查，查找医务人员执行手卫生规范存在的主要问题及成因并整改等。4、年度任务3、对2015年医务人员手卫生依从率、正确率、手卫生产品使用情况监测，写出阶段小结。1-10月抽查医护人员洗手人数338人，平均得分93.8分；抽查外科手消毒人数55人，平均得分97.7分；通过随机暗访及使用量估算手卫生依从性51.6%，其中医生组40.8%，护士组59.6%。3、对2015年医务人员手卫生依从率、正确率、手卫生产品使用医院感染管理委员会会议课件医院感染管理委员会会议课件（二）《阻断院感注射传播，让注射更安全

（2015-2018年）》1、工作主题：阻断院感注射传播，让注射更安全。2、工作总体目标：推动安全注射理念建立与规范执行，实现安全注射持续改进，推动和促进我国医院感染管理整体能力和水平的提升。（二）《阻断院感注射传播，让注射更安全3、具体目标第一年（2015.07—2016.06）

⑴开展基线调查，掌握医疗卫生机构安全注射基本情况；⑵加强安全注射知识宣传教育与技能培训，提升医务人员安全注射的意识、知识和技能；面向患者普及安全注射常识，鼓励患者积极参与，提倡对出院后居家注射操作的患者或家属进行安全注射教育；倡导医疗卫生机构加强多部门合作，优化安全注射环境。3、具体目标第一年（2015.07—2016.06根据该专项工作文件关于：“医院感染与护理专业质量控制机构紧密配合，统一部署，共同开展工作的原则”，与护理部沟通商议后，建议此项工作由院感办负责文档的整理、分析、汇总工作；

护理部负责制定考评细则、安全注射相关理论、操作培训以及各表格数据的收集工作，院感办、医务部、物业管理科、检验科等科室予以配合。根据该专项工作文件关于：“医院感染与护理专业质量控制机构紧密⑶建立、完善安全注射制度、操作规范及规程，并着力推进安全注射操作规范及规程的落实；强化不安全注射风险识别、评估与干预，防范因非安全注射导致的医院感染以及医务人员职业伤害事件的发生。⑷探索符合实际的安全注射最优模式和最佳实践，制定并实施安全注射持续改进长效机制。⑶建立、完善安全注射制度、操作规范及规程，并着力推进安全注射4、完成年度工作目标：第一年（2015.07-2016.06）1.我院安全注射环境、设施条件、器具配置符合安全注射指南规定，合格率≥60%；2.安全注射培训覆盖率100%；安全注射相关人员培训覆盖率100%；3.相关人员安全注射知识知晓率≥75%；安全注射行为依从率≥75%；操作正确率≥75%。4、完成年度工作目标：四、遗留及需讨论解决的问题

1、层流手术室机房（12楼）是否装修？建议：粉刷墙面、维修屋顶。2、营养科净化间的过滤器无人清洗。建议：医工科派专人按时清洗。3、手卫生依从性督查结果不真实（霍桑效应）。建议：每月两次，每次半天时间，从实习护士中抽出2-3人，配合院感专职人员到临床科室随机抽查。四、遗留及需讨论解决的问题

1、层流手术室机房（12楼）是否4、胃肠镜室因全自动清洗机需使用邻苯二甲醛请招标管理委员会安排招标，前期对国产和进口的邻苯二甲醛进行调研，最后确定既能保证消毒效果，又能相对价格便宜的消毒产品。4、胃肠镜室因全自动清洗机需使用邻苯二甲醛5、2016年各科室手卫生用品（洗手液、免洗速干手消毒液、干手纸）成本由谁支付？2015年6月30日前，洗手液、免洗速干手消毒液成本由科室自行承担，干手纸医院和科室各支付一半费用；为提高手卫生依从性，经武忠炎副院长同意，2015年7月1日至今，洗手液和免洗速干手消毒液，按2015年一季度各科室领用量免成本发放。5、2016年各科室手卫生用品（洗手液、免洗速干手消毒液、干建议：1.洗手液、免洗速干手消毒液、干手纸全院各科室成本均由医院支付。2.洗手液、免洗速干手消毒液、干手纸成本医院和科室各承担一半。预算：2015年第三季度全院临床医技科室手卫生用品月均费用14900元（费用统计不包括行政职能科室和外包合作的两个科室：泌尿外科和肿瘤生物治疗中心）；预计全年手卫生用品20万元。建议：1.洗手液、免洗速干手消毒液、干手纸全院各科室成本均2015年手卫生用品使用情况2015年手卫生用品使用情况2015年手卫生用品金额2015年手卫生用品金额6、请网管科在信息系统方面完善：

⑴协同软件工程师完善体温单完全电子化，以减轻护士的工作量（目前手工、电子各画一遍）；

⑵完善非计划二次手术病例、住院超过30天的患者的预警。

⑶完善医院感染软件中的其他功能：例如6、请网管科在信息系统方面完善：医院感染管理委员会会议课件医院感染管理委员会会议课件医院感染管理委员会会议课件医院感染管理委员会会议课件医院感染管理委员会会议课件7、医院感染委员会文件近日修订后交由党院办审核、下发。7、医院感染委员会文件近日修订后交由党院办审核、下发。以上是院感办今年的主要工作完成情况汇报、明年的主要工作以及需委员们讨论并决策的事项。请各位委员发言，并对院感工作提出意见和建议。请董院长总结：

以上是院感办今年的主要工作完成情况汇报、明年的主要工作感谢各位对院感工作的支持！感谢各位医院感染管理委员会会议

2015年12月医院感染管理委员会会议

2015年12月一、2015年1-10月主要工作汇报二、修订制度、流程（消毒药械招标流程）三、国家卫计委专项工作指导方案落实四、需讨论解决的几件事一、2015年1-10月主要工作汇报一、2015年1-10月主要工作汇报

1-10月全院共出院22035人发生医院感染人数433人感染率为1.97%感染例次数489人感染例次率2.22%院感办于2015年4月1日按计划实施现患率调查，计划调查人数1102人，实查人数1102人，实查率100%。医院感染人数28人，感染率2.54%，院内感染例次数33例次，感染例次率2.99%。一、2015年1-10月主要工作汇报

1-10月全院共出院2全面落实《医院感染监测规范》：2015年1月对临床科室的959份出院病历进行抽查，占出院病历数的40.29%；其中发现漏报19例，漏报率为26.39%；远远超过卫计委小于10%的要求，从医生上报院感病例结合现患率调查及回顾性调查漏报率，我院医院感染漏报严重，是需关注的重点工作之一。回顾性调查：每天对疑似（体温超过38℃）和已报告的医院感染病例通过电子病历进行核查，以便及时发现医院感染病例，避免医院感染暴发事件的发生。全面落实《医院感染监测规范》：医院感染科室情况医院感染科室情况医院感染部位情况医院感染部位情况目标性监测：根据手术部位感染的危险因素，对手术风险进行评估，召开手术风险评估例会2次，针对骨科手术部位感染，开展目标性监测，共监测一年中的822例手术后患者，感染4例，感染率4.87‰；通过干预存在的危险因素，对降低骨科手术部位感染起到关键性作用。2015年12月1日—2016年11月30日，对普外科开展的所有手术进行目标性监测。目标性监测：根据手术部位感染的危险因素，对手术风险进行评全院手术风险NNIS分级，0、1、2、3级感染率分别为0.04%、0.49%、0.00%、0.00%，平均感染率0.14%。目前手术风险NNIS感染率的统计来源于手术安全核查表，人工录入，手麻模块投入使用后将实施电子录入统计。全院手术风险NNIS分级，手术风险分级标准（NNIS）是将手术分为4级，即NNIS

0级、NNIS

1级、NNIS

2级、NNIS

3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高该指标在进行比较时的准确性和可比性。手术风险标准依据：

①手术切口清洁程度；②麻醉分级；③手术持续时间根据这3个关键变量进行计算的。手术风险分级标准（NNIS）是将手术分为4级，即NNIS

0对收住ICU患者的“三管”进行目标性监测，2015年1月---10月ICU实际占用总床日数2781，使用导尿管总日数2524，导尿管使用率为90.76%，尿路感染人数5人，尿路千日感染率1.98‰；使用中心静脉置管总日数1719，中心静脉置管率为61.81%，导管相关感染人数14人，导管相关千日感染率8.14‰；使用呼吸机总日数1809，呼吸机使用率65.05%，呼吸机相关肺炎人数5人，呼吸机相关肺炎千日感染率2.76‰。对收住ICU患者的“三管”进行目标性监测，2015年加强对新建的新生儿病室的全面督查，对收住新生儿进行全面综合性监测，共收住新生儿344人，总住院人日数1511；感染人数0，感染率0%；新生儿各类置管0例，感染0例。

加强对新建的新生儿病室的全面督查，对收住新生儿进行全面每天根据多重耐药菌检出数据，督导各科室多重耐药菌的隔离措施落实情况，1～10月检出多重耐药菌971例次，471人，督导310人，督导率为65.8%。要求细菌室每季度将多重耐药率及排名情况挂院内网，使临床医生能及时了解耐药情况。每天根据多重耐药菌检出数据，督导各科室多重耐药菌的隔离措2015年1～10月空气、物体表面（包括诊疗用品）、医护人员手、使用中消毒液、内镜（包括软、硬式腔镜）、压力灭菌器的细菌学监测，合格率为：空气100%、使用中消毒液均100%、内镜100%、物体表面75%、医护人员手54.81%、口腔用水60%、透析用水及透析液76.47%、供应室压力蒸汽灭菌器生物监测合格率100%。2015年1～10月空气、物体表面（包括诊疗用品）、医护人员全年监测紫外线强度两次，共427支紫外线灯管，强度达到70W的412支，监测合格率96.5%，对未达到70W的紫外线灯管均已更换。对一次性使用负压引流护创材料、输尿管支架、一次性产包、过氧乙酸、外科手消毒液、戊二醛、空气消毒机等8个品种的一次性用品及消毒药械资质进行抽查审核。全年监测紫外线强度两次，共427支紫外线灯管，强度达到70W院感办专职人员每周根据自己负责的责任科室进行巡查，对科室清洁、消毒、灭菌与隔离、无菌操作、个人防护、医疗废物等方面进行检查，并查阅科室《医院感染管理小组工作手册》，了解填写及落实情况，对存在问题及时反馈、追踪改进情况，并每月填报“医院感染管理质量评分标准”表格存档，上报医务部列入每月绩效考核，奖罚分明，1～10月绩效考核共奖励21个科室，共4700元；共处罚扣分63分。院感办专职人员每周根据自己负责的责任科室进行巡查，对科室清洁完成全员医院感染防控知识培训18次，全员培训7次，专项培训7次，保洁员培训2次；对新上岗人员、实习生及全科医师岗前培训2次；利用各科室早交班后的15分钟时间，进行院感知识小培训，共31个科室。完成院感暴发演练及职业暴露演练各一次。编发医院感染简报三期。完成全员医院感染防控知识培训18次，全员培训7次，专项培训7医院感染管理质量控制指标（2015年版）

完成情况：1.医院感染发病（例次）率2.22%2.医院感染现患（例次）率：2.99%3.医院感染病例漏报率：26.39%4.多重耐药菌感染发现率：4.14%5.多重耐药菌感染检出率：7.96%6.医务人员手卫生依从率：51.6%7.住院患者抗菌药物使用率47.1%8.抗菌药物治疗前病原学送检率35.2%9.I类切口手术部位感染率：2.43%10.I类切口手术抗菌药物预防使用率27.6%11.血管内导管相关血流感染发病率千日感染率8.14‰。12.呼吸机相关肺炎发病率尿路千日感染率2.76‰。13.导尿管相关泌尿系感染发病率尿路千日感染率1.98‰。医院感染管理质量控制指标（2015年版）

完成情况：1.医院二、修订和完善制度、流程2011年院感办和全院各科室一起修订和完善了制度，但随着新楼建成、业务量的扩大，新建了部分科室，以及在工作中出现的新问题，因此，制度和流程需要更新和完善。目前已拟定了新生儿室相关制度、手卫生落实奖惩制度；洗衣房的相关制度。新订和修订院感相关流程近30个，有些流程需部门沟通后完善，例如：消毒药械招标的制度和流程二、修订和完善制度、流程2011年院感办和全院各科室一起修三、国家卫计委专项工作指导方案落实（一）《清洁的手，呵护健康（2015-2018年）》1、工作主题：清洁的手，呵护健康2、工作总体目标：进一步全面推动我院手卫生的有效开展，建立手卫生质量持续改进长效机制，推动医院感染整体防控制度措施的落实，有效防控经手传播医院感染的发生，降低感染发生率。三、国家卫计委专项工作指导方案落实（一）《清洁的手，呵护健康3、具体目标（5点）⑴开展现状调查，掌握我院手卫生相关基线数据，包括手卫生设施设置和用品配置、医务人员手卫生知识知晓率、依从率、正确率等，并将数据呈报质控中心。⑵医院感染发生率、医院感染暴发和多重耐药菌医院感染发生情况对比研究，为改进我国手卫生状况提供实证依据。⑶科学规范手卫生培训及手卫生设施设置和用品配置，普及速干手消毒剂的使用，提高医务人员手卫生知识知晓率、依从率和正确率；3、具体目标（5点）4.以改善我院医务人员手卫生状况为切入点，推动医院感染管理整体政策措施的落实，降低医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率。5.及时总结专项工作指导方案实施成功实践和经验，探索建立符合国情实际的手卫生质量持续改进长效机制。4.以改善我院医务人员手卫生状况为切入点，推动医院感染管理整4、年度任务（一）第一年（2015.07—2016.06）1、修订“新医大五附院手卫生管理制度”，完成手卫生基线调查，配合质控中心完成手卫生工作现况调查（《手卫生工作现状调查表》；2、重点规范手卫生设施设置和用品配置；加强手卫生宣传与培训；通过督导与检查，查找医务人员执行手卫生规范存在的主要问题及成因并整改等。4、年度任务3、对2015年医务人员手卫生依从率、正确率、手卫生产品使用情况监测，写出阶段小结。1-10月抽查医护人员洗手人数338人，平均得分93.8分；抽查外科手消毒人数55人，平均得分97.7分；通过随机暗访及使用量估算手卫生依从性51.6%，其中医生组40.8%，护士组59.6%。3、对2015年医务人员手卫生依从率、正确率、手卫生产品使用医院感染管理委员会会议课件医院感染管理委员会会议课件（二）《阻断院感注射传播，让注射更安全

（2015-2018年）》1、工作主题：阻断院感注射传播，让注射更安全。2、工作总体目标：推动安全注射理念建立与规范执行，实现安全注射持续改进，推动和促进我国医院感染管理整体能力和水平的提升。（二）《阻断院感注射传播，让注射更安全3、具体目标第一年（2015.07—2016.06）

⑴开展基线调查，掌握医疗卫生机构安全注射基本情况；⑵加强安全注射知识宣传教育与技能培训，提升医务人员安全注射的意识、知识和技能；面向患者普及安全注射常识，鼓励患者积极参与，提倡对出院后居家注射操作的患者或家属进行安全注射教育；倡导医疗卫生机构加强多部门合作，优化安全注射环境。3、具体目标第一年（2015.07—2016.06根据该专项工作文件关于：“医院感染与护理专业质量控制机构紧密配合，统一部署，共同开展工作的原则”，与护理部沟通商议后，建议此项工作由院感办负责文档的整理、分析、汇总工作；

护理部负责制定考评细则、安全注射相关理论、操作培训以及各表格数据的收集工作，院感办、医务部、物业管理科、检验科等科室予以配合。根据该专项工作文件关于：“医院感染与护理专业质量控制机构紧密⑶建立、完善安全注射制度、操作规范及规程，并着力推进安全注射操作规范及规程的落实；强化不安全注射风险识别、评估与干预，防范因非安全注射导致的医院感染以及医务人员职业伤害事件的发生。⑷探索符合实际的安全注射最优模式和最佳实践，制定并实施安全注射持续改进长效机制。⑶建立、完善安全注射制度、操作规范及规程，并着力推进安全注射4、完成年度工作目标：第一年（2015.07-2016.06）1.我院安全注射环境、设施条件、器具配置符合安全注射指南规定，合格率≥60%；2.安全注射培训覆盖率100%；安全注射相关人员培训覆盖率100%；3.相关人员安全注射知识知晓率≥75