产力异常课件

产力异常课件教学内容产力异常产道异常胎位及胎儿发育异常教学内容2正常分娩产力产道胎儿精神心理因素正常分娩产力产道胎儿精神心理因素3影响分娩的主要因素产力、产道、胎儿及孕妇的精神心理因素，任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩。（abnormallabor）异常分娩正常分娩影响分娩的主要因素产力、产道、胎儿及孕妇的精神心理因素，任何4第一节产力异常第一节产力异常5•概述•病因•临床表现•对母儿的影响•处理原则•护理内容提要•概述内容提要6产力是分娩的动力，但受胎儿、产道、和产妇的精神心理因素制约。产力中以子宫收缩力为主，子宫收缩力贯穿于分娩全过程。在分娩过程中，子宫收缩力的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常，简称产力异常。概述产力是分娩的动力，但受胎儿、产道、和产妇的精神心理因素制约。7子宫收缩力异常子宫收缩乏力子宫收缩过强协调性不协调性原发性继发性协调性不协调性急产病理缩复环强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环

产程图曲线异常子宫收缩力异常子宫收缩乏力子宫收缩过强协调性不协调性原发性继8子宫收缩乏力（1）头盆不称或胎位异常（2）子宫因素（3）精神因素（4）内分泌失调（5）药物影响子宫收缩乏力（1）头盆不称或胎位异常（2）子宫因素（3）精神9临床表现协调性子宫收缩乏力不协调性子宫收缩乏力也称高张性宫缩乏力，多见于初产妇，其特点为子宫收缩的极性倒置，宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部，而是来自子宫下段的一处或多处冲动，子宫收缩波由下向上扩散，收缩波小而不规律，频率高，节律不协调；宫腔内压力达20mmHg，宫缩时宫底部不强，而是子宫下段强，宫缩间歇期子宫壁也不完全松驰，这种宫缩不能使宫口如期扩张，不能使胎先露如期下降，属无效宫缩。临床表现协调性子宫收缩乏力不协调性子宫收缩乏力也称高张性宫缩10临床表现产程曲线异常潜伏期延长活跃期延长活跃期停滞第二产程延长第二产程停滞胎头下降延缓胎头下降停滞临床表现产程曲线异常潜伏期活跃期活跃期第二产程延长第二产程停11总产程超过24小时为滞产总产程超过24小时为滞产总产程超过24小时为滞产(prolongedlabor)总产程超过24小时为滞产总产程超过24小时为滞产总产程超过2121．对产妇的影响由于产程延长，产妇休息不好，进食少，精神与体力消耗，影响子宫收缩，严重时可引起脱水、酸中毒、低钾血症。由于第二产程延长，膀胱被压迫于胎先露部（特别是胎头）与耻骨联合之间，可导致组织缺血、水肿、坏死，形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。胎膜早破以及多次肛查或阴道检查增加感染机会。产后宫缩乏力影响胎盘剥离、娩出和子宫壁的血窦关闭，容易引起产后出血。1．对产妇的影响132．对胎儿的影响

协调作宫缩乏力容易造成胎头在盆腔内旋转异常．使产程延长，增加手术产机会，对胎儿不利；不协调性宫缩乏力，不能使子宫壁完全放松，对子宫胎盘循环影响大，胎儿在子宫内缺氧，容易发生胎儿窘迫。胎膜早破易造成脐带受压或脱垂，造成胎儿窘迫甚至胎死宫内。2．对胎儿的影响

协调作宫缩乏力容易造成胎头在盆腔内旋转异常14处理原则:1．协调性子宫收缩乏力

首先应寻找原因，如发现有头盆不称，估计不能从阴道分娩者，应及时行剖宫产术，如判断无头盆不称和胎位异常，估计能从阴道分娩者，则应考虑实施加强宫缩的措施。

2．不协调性子宫收缩乏力

调节子宫收缩，恢复子宫收缩极性。产力异常处理原则:产力异常15处理协调性宫缩乏力第一产程一般处理加强子宫收缩人工破膜缩宫素静脉滴注地西泮静脉推注前列腺素的应用处理协调性宫缩乏力16宫口扩张≥

3cm、无头盆不称、胎头已衔接者，可行人工破膜。可用Bishop宫颈评分法估计人工破膜加强宫缩措施的效果。该评分法满分为13分；≤3分者人工破膜均失败，4～6分者成功率约50％，7～9分者的成功率约为80％，＞9分者均成功。宫口扩张≥3cm、无头盆不称、胎头已衔接者，可行人工破膜。17分数Bishop宫颈成熟度评分法分数Bishop宫颈成熟度评分法18应用缩宫素时，应有专人观察产程进展，监测宫缩、听胎心率及测量血压。评估宫缩强度：触诊子宫电子监护应用Montevideo单位（MU）表示若10分钟内宫缩超过５次、宫缩持续１分钟以上或听胎心率有变化，应立即停止滴注缩宫素。若发现血压升高，应减慢滴注速度。缩宫素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出现少尿，需警惕水中毒的发生。应用缩宫素时，应有专人观察产程进展，监测宫缩、听胎心率及测量19

（1）消除产妇的紧张情绪，可预防精神紧张所致的宫缩乏力。（2）分娩前鼓励多进食，必要时静脉补充营养。避免使用镇静药物.（3）注意有无头盆不称等，均是预防宫缩乏力的有效措施。（4）注意及时排空直肠和膀胱，必要时可行温肥皂水灌肠及导尿。一般护理

（1）消除产妇的紧张情绪，可预防精神紧张所致的宫缩乏力。一20若无头盆不称，给予缩宫素静脉滴注加强宫缩促进产程进展。若胎头双顶径已通过坐骨棘平面，等待自然分娩，或行会阴后-斜切开以胎头吸引术或产钳术助产；若胎头仍未衔接或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。第二产程若无头盆不称，给予缩宫素静脉滴注加强宫缩促进产程进展。第二产21预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，可静脉推注麦角新碱0．2mg或静脉推注缩宫素10U，并同时给予缩宫素10－20∪静脉滴注，使宫缩增强，促使胎盘剥离与娩出及子宫血窦关闭。若产程长、破膜时间长，应给予抗生素预防感染。第三产程预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，可静脉推注麦角新碱0．2mg22不协调性宫缩乏力

处理原则是调节子宫的收缩，恢复其正常的节律性、对称性和极性。不协调性宫缩乏力处理原则是调节子宫的收缩，恢复其正常的节232．子宫收缩过强

（1）急产

（2）催产素使用不当2．子宫收缩过强

（1）急产

（2）催产素使用不当24子宫收缩过强协调性子宫收缩过强临床表现急产（precipitatedelivery）总产程小于３小时；病理性缩复环对母儿影响处理不协调性子宫收缩过强强直性子宫收缩（tetaniccontractionofuterus）临床表现处理子宫痉挛性狭窄环（constrictionring）原因临床表现处理子宫收缩过强协调性子宫收缩过强25对母儿的影响

2．子宫收缩过强

（1）对母体的影响：感染、产后出血、软产道损伤。

（2）对胎儿及新生儿的影响：胎儿窘迫、新生儿窒息或死亡、新生儿产伤。

产力异常对母儿的影响产力异常26子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环27强直性子宫收缩通常不是子宫肌组织功能异常，几乎均是外界因素异常造成，例如临产后由于分娩发生梗阻，或不适当地应用缩宫素，或胎盘早剥血液浸润子宫肌层，均可引起宫颈内口以上部分的子宫肌层出现强直性痉挛性收缩，宫缩间歇期短或无间歇。强直性子宫收缩通常不是子宫肌组织功能异常，几乎均是外界因素异28

1.病史:产前检查情况,用药情况

产力方面2.身体评估:胎儿方面

产道方面

3.社会心理评估:产力异常护理评估:NursingAssessment产力异常护理评估:29

护理评估:

身体评估:PhysicalAssessment（1）产力方面：评估子宫收缩的节律性、极性。对使用催产素的产妇，注意产妇对催产素的反应（2）胎儿方面：评估胎儿的胎产式、胎先露、胎方位及胎儿的大小（3）产道方面：肛查或阴道检查，了解宫颈容受和扩张情况及尾声骨活动度，了解是否存在骨盆狭窄情况产力异常护理评估:产力异常30

护理诊断:NursingDiagnosis

1.疼痛

2.感染的危险

3.疲乏

4.焦虑产力异常护理诊断:NursingDiagnosis产力异常31

护理目标:NursingPlanning

1．产妇描述疼痛减轻

2．产妇不发生感染等并发症

3．产妇能在产程中保持良好的体力

4．新生儿健康

5．产妇焦虑减轻产力异常护理目标:NursingPlanning产力异32

护理措施:NursingImplementation

1．预防异常分娩的发生。

2．提供减轻疼痛的支持性措施。

3．提供心理支持、信息支持，减少焦虑。

4．加强产时监护。

5．催产素的使用注意点。

6．对产程延长及急产的产妇特别留意有无感染的征兆。产力异常护理措施:产力异常33谢谢！谢谢！34

诊断学

(diagnostics)

新疆医科大学第一临床医学院呼吸科吐汉.艾买提副主任医师副教授诊断学

(diagnostics)

新疆医科大学35第三篇体格检查

第5章头部第三篇体格检查

第5章头部36教学目的：1、掌握头及颜面部检查的手法。2、熟悉头及颜面部检查的内容。3、了解各项检查的临床意义。教学目的：37第一节头发和头皮检查头发（hair）要注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。头皮有无外伤、疖痈、血肿、瘢痕等。第一节头发和头皮检查头发（hai38第二节头颅头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征，临床常见者如下：1、小颅（microcephalia）：囟门过早闭合。2、尖颅（oxycephaly）亦称塔颅（towerskull）：矢状缝与冠状缝过早闭合。第二节头颅头颅的大小异常或畸形393、方颅（squaredskull）见于小儿佝偻病。4、巨颅（largeskull）：见于脑积水。5、长颅（delichocephalia）见于肢端肥大症。6、变形颅（deformingskull）见于变形性骨炎。3、方颅（squaredskull）见于小儿佝偻病。40第三节颜面及其器官一、眼（一）眼的功能检查：视力、视野、色觉(见眼科学教材)。第三节颜面及其器官41（二）外眼检查：1、眼睑（eyelids）：（1）睑内翻（entropion）（2）上睑下垂（ptosis）（3）眼睑闭合障碍（4）眼睑水肿2、泪囊：双眼内眦下方。（二）外眼检查：423、结膜（conjunctiva）：结膜分睑结膜、穹窿部结膜与球结膜三部分。结膜常见的改变为：充血时粘膜发红可见血管充盈，见于结膜炎、角膜炎；颗粒与滤泡见于沙眼；结膜苍白见于贫血；结膜发黄见于黄疸。3、结膜（conjunctiva）：结膜分睑结膜、穹434、眼球：（1）眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功有亢进症。患者除突眼外还有以下眼征：①Stellwag征：瞬目减少；②Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂；③Mobius征：表现为集合运动减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚；④Joffroy征：上视时无额纹出现。

4、眼球：44

（2）眼球下陷（enophthalmos）：双侧下陷见于严重脱水，眼球后退；单侧下陷，见于Horner综合征和眶尖骨折。（3）眼球运动：实际上是检查六条眼外肌的运动功能。医师手在受检者眼前30-40cm处，嘱病人固定头部，眼球随手移动，左-左上-左下，右-右上-右下。双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动，称为眼球震颤（nystagmus）。

（2）眼球下陷（enophthalmos）：双侧下陷见于45（三）眼前节检查：1、角膜（cornea）：检查时用斜照光更易观察其透明度，注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。2、巩膜（sclera）：巩膜不透明，又因血管极少，故为瓷白色。血液中其他黄色色素成分增多时（如萝卜素、阿的平等），也可引起皮肤粘膜黄染，但其表现与黄疸时的巩膜有区别。（三）眼前节检查：46

3、虹膜（iris）：是眼球葡萄膜的最前部分，中央的圆形孔即瞳孔。虹膜内有瞳孔括约肌与扩大肌。能调节瞳孔的大小。虹膜近瞳孔处呈放射状排列。纹理模糊见于炎症、水肿。形态异常见于粘连、外伤等。3、虹膜（iris）：是眼球葡萄膜的最前部分，中央的47

4、瞳孔（pupil）：瞳孔是虹膜中央的孔洞，正常直径为3~4mm。（1）病理情况下，瞳孔缩小见于虹膜炎症、中毒（有机磷类农药）、药物反应（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪）等。瞳孔扩大见于外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因）等。

4、瞳孔（pupil）：瞳孔是虹膜中央的孔洞，正常直48

(2）对光反射：是检查瞳孔功能活动的测验。直接对光反射，通常用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。间接对光反射是指光线照射一眼时，观察另一眼瞳孔改变。正常是光线照射时瞳孔缩小，移开光线，瞳孔复原。瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。

(2）对光反射：是检查瞳孔功能活动的测验。49（3）集合反射：嘱病人注视1m以外的目标（通常是检查者的示指尖），然后将目标逐渐移近眼球（距眼球约5~10cm），正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，称为集合反射（convergencereflex）。

（四）眼底检查：需借助检眼镜。（3）集合反射：嘱病人注视1m以外的目标（通常是检查者的50二、耳

1、外耳：（1）耳廓（auricle）：注意耳廓的外形、大小、位置和对称性，是否有发育畸形、外伤疤痕、红肿、瘘口、低垂耳等。（2）外耳道（externalauditorycanal）：注意皮肤是否正常，有无溢液。

二、耳

1、外耳：512、中耳：观察鼓膜是否穿孔(借助耳镜)，有无溢脓（胆脂瘤）。3、乳突（mastoid）:患化脓性中耳炎引流不畅时可蔓延为乳突炎，可有红肿，压痛明显。2、中耳：观察鼓膜是否穿孔(借助耳镜)，有无溢脓（胆524、听力：粗略了解听力，1米外可闻机械表声或捻指声。4、听力：粗略了解听力，1米外可闻机械表声53三、鼻1、鼻外观蛙状鼻-鼻腔堵塞、外形改变、鼻梁宽平如蛙状，见于肥大的鼻息肉患者。鞍鼻（saddlenose）-是由于鼻骨破坏、鼻梁塌陷所致，见于鼻骨折、鼻骨发育不良、先天性梅毒和麻风病。酒糟鼻（rosacea）-鼻尖红色皮损，伴毛细血管扩张和组织肥厚。三、鼻542、鼻翼扇动（nasalaleflap）：见于伴有呼吸困难的高热性疾病。3、鼻腔：粘膜水肿、鼻中隔（多数稍有偏曲）、鼻出血（epistaxis）(外伤、血液病、子宫内膜异位症)。2、鼻翼扇动（nasalaleflap）：见于伴有554、鼻窦（nasalsinus）：鼻窦为鼻腔周围含气的骨质空腔，包括上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦共四对，鼻窦炎时出现鼻塞、流涕、有压痛。4、鼻窦（nasalsinus）：鼻窦为鼻腔周围含56各鼻窦区压痛检查法如下：（1）上颌窦：医师双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分别置于左右颧部向后按压，询问有无压痛，并比较两侧压痛有无区别。也可用右手中指指腹叩击颧部，并询问有否叩击痛。（2）额窦：一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压。

各鼻窦区压痛检查法如下：57（3）筛窦：双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别于鼻根部与眼内眦之间向后方按压，询问有无压痛。（4）蝶窦：因解剖位置较深，不能在体表进行检查。

（3）筛窦：双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别于鼻根部与眼58

四、口

口（mouth）的检查包括口唇、口腔内器官和组织以及口腔气味等。1、口唇：健康人红润光泽，贫血时苍白，缺氧时紫绀。脱水时干裂。

592、口腔粘膜：自然光线下，也可用手电筒照明，正常口腔粘膜光洁呈粉红色。若在相当于第二磨牙的颊黏膜处出现帽针头大小白色斑点，称为麻疹黏膜斑（Koplik斑），为麻疹的早期特征。鹅口疮见于真菌感染。

2、口腔粘膜：自然光线下，也可用手电筒照明，正常603、牙齿（teeth）：应注意有无龋齿、残根、缺齿和义齿等。斑釉牙、Hutchinson齿。

3、牙齿（teeth）：应注意有无龋齿、残根、缺齿和614、牙龈（gum）：正常呈粉红色，慢性牙周炎时有脓液溢出；牙龈出血可为口腔内局部因素引起，也可由全身性疾病所致。牙龈的游离缘出现蓝灰色点线称为铅线，是铅中毒的特征。在铋、汞、砷等中毒时可出现类似的黑褐色点线状色素深着，应结合病史注意鉴别。4、牙龈（gum）：正常呈粉红色，慢性牙周炎时有脓液62

5、舌（tongue）：干燥舌（干燥综合征）、肥大舌（粘液性水肿）、地图舌（游走性舌炎-核黄素缺乏）、镜面舌（光滑舌-贫血）、草莓舌（发热）、毛舌（黑舌-真菌感染），裂纹舌（横向-B2缺乏，纵向-梅毒性舌炎）、牛肉舌（糙皮病-烟酸缺乏）。舌震颤见于甲状腺功能亢进症；舌偏斜见于舌下神经麻痹。5、舌（tongue）：干燥舌（干燥综合征）、肥大舌（636、咽部及扁桃体：咽分鼻咽、口咽和喉咽。口咽部的检查方法——被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压，此时软腭上胎，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。6、咽部及扁桃体：咽分鼻咽、口咽和喉咽。64检查时若发现咽部粘膜充血、红肿、粘膜腺分泌增多，多见于急性咽炎。扁桃体增大一般分为三度：不超过咽腭弓者为Ⅰ度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。

检查时若发现咽部粘膜充血、红肿、粘膜腺65

五、腮腺（parotidgland）位于耳屏、下颌角、颧弓所构成区内。正常腮腺体薄而软，触诊时摸不出腺体轮廓。腮腺导管开口于上颌第二磨牙对面的颊黏膜上。

五、腮腺（parotid66

腮腺肿大见于：1、急性流行性腮腺炎：多为双侧，有压痛，为病毒感染。2、急性化脓性腮腺炎：多为单侧，加压后有脓性分泌物自导管口流出。3、腮腺肿瘤：质硬、有痛感、粘连。可伴有面瘫。4、腮腺导管结石：肿大、疼痛。腮腺肿大见于：67第四节头部检查中某些异常发现及其鉴别一、视力障碍【病因】1、眼科疾患：角膜疾病、白内障等。2、内科疾病：糖尿病、肾病等。3、颅内病变：肿瘤、炎症、出血等。第四节头部检查中某些异常发现及其鉴别68【伴随症状】1、怕光、眼痛：角膜疾病。2、头痛、头晕、心悸、胸闷：高血压。3、多饮、多尿、消瘦、乏力、四肢麻木：糖尿病。4、腰痛、乏力、水肿：肾脏疾患。5、头痛、瘫痪：颅内病变。【伴随症状】69【问诊要点】1、饮水量、夜尿情况。2、颅外伤、炎症等。3、头痛、视野改变等。4、腰痛、乏力等。5、诊治经过及疗效。6、月经情况。【问诊要点】70二、眼球突出【病因】1、双侧眼球突出：主要见于Graves病，女性多见，多有精神刺激诱因，有高代谢征，患者浮躁、失眠。查体有Graefe、Stellweg、Mobius等眼征。二、712、单侧眼球突出：可见于Graves病，眼眶内肿瘤及炎症，眶周肿瘤(如鼻旁窦肿瘤、鼻咽癌)等。2、单侧眼球突出：可见于Graves病，眼眶内肿瘤及72【伴随症状】1、伴怕热多汗、乏力、消瘦等，考虑Graves病。2、伴心慌、腹泻等，考虑Graves病。3、伴烦躁、失眠、性格改变等，考虑Graves病。【伴随症状】734、伴甲状腺自身抗体阳性，考虑Graves病。5、伴头疼、视物模糊等，考虑球后肿瘤、眶内炎症。6、伴鼻塞、失嗅等，考虑鼻咽和鼻窦肿瘤。4、伴甲状腺自身抗体阳性，考虑Graves病。74【问诊要点】1、年龄、性别、居住地、饮食习惯。2、有否精神刺激情况。3、有否多食而消瘦、怕热多汗、心慌乏力等。4、有否烦躁、失眠、性格改变等。5、询问家族史、月经生育史。【问诊要点】75三、鼻出血【病因】1、鼻腔疾病：鼻腔感染、鼻中隔偏曲、局部血管损伤、鼻咽癌、青少年血管纤维瘤等，多为单侧出血。2、外伤。三、鼻出血763、全身性疾病：某些发热性传染病、血液系统疾病、高血压、肝脏疾病、维生素C或维生素D缺乏等，往往出血量较多。4、其他：遗传性出血性毛细血管扩张症、子宫内膜异位症等。5、抗凝药物用量过大或特异性体质。3、全身性疾病：某些发热性传染病、血液系统疾病、高血77【伴随症状】1、伴发热、鼻部疼痛、流涕等，见于鼻腔感染。2、伴其他部位皮肤黏膜出血，见于血液系统疾病、遗传性出血性毛细血管扩张或维生素C缺乏等。3、伴鼻塞、耳鸣、失嗅等，可见于鼻咽癌。【伴随症状】784、伴头晕、头痛等，考虑高血压。5、伴乏力、食欲不振、黄疸等，常见于肝脏疾病。6、随月经周期性的鼻出血，见于子宫内膜异位症。4、伴头晕、头痛等，考虑高血压。79【问诊要点】1、年龄、性别、职业、饮食生活习惯等。2、诱因、时间、频率、病程。3、有无头晕、乏力、面色苍白、其他出血情况。【问诊要点】804、有无鼻塞、耳鸣、失嗅等症状。5、有无发热、流涕、鼻塞、鼻部疼痛等。6、详细用药情况。7、既往史、家族史、月经史。4、有无鼻塞、耳鸣、失嗅等症状。81四、声嘶【病因】1、喉部病变：急、慢性炎症，先天畸形，水肿、囊肿和肿瘤等。2、声带本身疾患：声带小结、声带息肉、声带肉芽肿和溃疡及先天畸形等。3、中枢病变：脑皮质大面积损伤或脑干损伤引起声带麻痹。四、声嘶824、甲状腺及颈部其他手术损伤喉上或喉返神经。5、纵隔原发或转移瘤(支气管肺癌、胃癌、甲状腺癌等)等压迫喉上或喉返神经。6、甲状腺功能减退症：该病可引起Reinke间隙水肿，Reinke间隙为声带表面黏膜与甲杓肌及声带之间的潜在间隙，发声时可使声带黏膜自由运动及振动。4、甲状腺及颈部其他手术损伤喉上或喉返神经。83【伴随症状】1、伴咽喉疼痛、异物感、咽痒咳嗽等，见于急、慢性喉炎。2、伴咽干、咽痒、异物感等，考虑声带疾患。3、伴咳嗽、咯血、胸痛、胸闷等，考虑支气管肺癌。【伴随症状】844、伴食欲缺乏、呃逆、上腹痛、呕血、便血等，考虑胃癌。5、伴胸闷、憋气，活动后心慌气短等，考虑纵隔肿物。6、伴怕冷、乏力、食欲缺乏、体重增加、少言懒动等，考虑甲状腺功能减退。4、伴食欲缺乏、呃逆、上腹痛、呕血、便血等，考虑胃癌85【问诊要点】1、好发年龄、诱因、持续时间。2、职业、烟酒等嗜好。3、有无咽痛、咽痒、异物感等。4、有无咳嗽、胸闷、胸痛、咯血等。【问诊要点】865、有无食欲不振、呃逆、呕血、便血等。6、有无怕冷、少言懒动、乏力等。7、有无气促、活动后心慌气短、面红浮肿等。8、有无甲状腺及颈部其他手术史。产力异常课件87思考题：1、甲亢患者常见眼征有哪些？2、因解剖位置较深，不能在体表进行检查的鼻窦是哪一个？3、何为Koplik斑?思考题：88第6章颈部

第一节检查内容第6章颈部

第一节检查内容89

一、外形与分区正常人颈部直立，两侧对称。正常人在静坐时颈部血管不显露。根据解剖结构，颈部每侧又可分为两个大三角区域，即颈前三角和颈后三角。

一、外形与分区90

二、姿势与运动头部向一侧偏斜称为斜颈（torticollis），见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌挛缩和斜颈。颈部强直为脑膜受刺激的特征，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。

二、姿势与运动91

三、皮肤与包块颈部皮肤有无蜘蛛痣、感染、瘘管等。颈部包块检查时应注意其部位、数目、大小、质地、活动度、与邻近器官的关系和有无压痛等特点。如为淋巴结肿大，质地不硬，有轻度压痛时，可能为淋巴结核。三、皮肤与包块92

四、血管正常人平卧去枕时颈静脉是充盈的，但在坐位或半坐位（即上身与水平面呈45°角）时，颈静脉是塌陷的。在坐位或半坐位时，如颈静脉明显充盈、怒张或搏动，均为异常征象。

四93颈静脉怒张可见于颈静脉压升高，如右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征、以及胸腹腔压力增高。颈静脉膊动可见于三尖瓣关闭不全等。

颈静脉怒张可见于颈静脉压升高，如右心94正常人颈部动脉搏动，只在剧烈活动后心搏出量增加时可见，如在安静状态下出现颈动脉的明显搏动，则多见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进及严重贫血病人。

正常人颈部动脉搏动，只在剧烈活动后心搏95听诊颈部血管，一般让患者取坐位，用钟型听诊器听诊，如发现异常杂音，应注意其部位、强度、性质、音调、传播方向和出现时间。如在颈部大血管区听到血管性杂音，应考虑颈动脉或椎动脉狭窄。若在锁骨上窝处听到杂音，则可能为锁骨下动脉狭窄，见于颈肋压迫。听诊颈部血管，一般让患者取坐位，用钟96

五、甲状腺（一）甲状腺检查法：1、视诊：观察甲状腺的大小和对称性。2、触诊：（1）甲状腺峡部：甲状腺部位于环状软骨下方第二至第四气管环前面。

五、甲97（2）甲状腺侧叶：前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作。

（2）甲状腺侧叶：98后面触诊：类似前面触诊。一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作。后面触诊：类似前面触诊。一手示、中指99甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能100（二）引起甲状腺肿大常见疾病1、甲状腺功能亢进2、单纯性甲状腺肿3、甲状腺癌4、慢性淋巴性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）5、甲状旁腺腺瘤（二）引起甲状腺肿大常见疾病101六、气管正常人气管位于颈前正中部。检查时让病人取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，医师将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。

102大量胸水、气胸、肿瘤可将气管推向健侧；肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。主动脉弓动脉瘤时，心脏收缩时将气管压向后下，每随心脏搏动，可触到气管向下摇拽动，称为Oliver征。大量胸水、气胸、肿瘤可将气管推向健侧；103附：颈部体检纲要1、暴露颈部2、观察颈部外形、皮肤，颈动脉充盈和颈动脉搏动情况。3、检查颈椎屈曲及左、右活动情况。4、检查副神经（耸肩和对抗头部旋转）。5、触诊耳前淋巴结。6、触诊耳后淋巴结。附：颈部体检纲要1、暴露颈部1047、触诊枕后淋巴结。8、触诊颌下淋巴结。9、触诊颏下淋巴结。10、触诊颈前淋巴结。11、触诊颈后淋巴结。12、触诊锁骨上淋巴结。7、触诊枕后淋巴结。10513、触诊甲状软骨。14、触诊甲状腺峡部（配合吞咽动作）。15、触诊甲状腺侧叶（配合吞咽动作）。16、分别触诊左右颈动脉。17、触诊气管位置。18、听诊颈部杂音（甲状腺、血管）。13、触诊甲状软骨。106第二节颈部包块及其鉴别【病因】1、炎症反应性颈部淋巴结肿大-（1）急性细菌性淋巴结炎-伴红、肿、热、痛。（2）颈部淋巴结结核-多为单侧，可形成瘘管。（3）病毒性感染所致颈部淋巴结肿大-麻疹、艾滋、病毒性肝炎等。（4）结节病致颈部淋巴结肿大-无痛、质韧、不伴全身损害。（5）其他感染性疾病所致颈部淋巴结肿大-衣原体感染、布氏杆菌病等。第二节颈部包块及其鉴别【病因】1072、肿瘤性颈部淋巴结肿大-无痛、质韧、生长迅速。3、鳃裂囊肿-先天性，主要见于青少年。多局限于颌下，有弹性。4、甲状舌管囊肿-起因于未闭的甲状舌管。多位于颈中线，为透光性炎性病灶。感染后可形成瘘管。5、甲状腺肿-可由各种甲状腺疾病所致。2、肿瘤性颈部淋巴结肿大-无痛、质韧、生长108

【伴随症状】1、伴全身中毒症状如发热、全身酸痛等：多为急性淋巴结炎或囊肿伴感染。2、伴多汗、乏力、消瘦等：应考虑恶性疾病或慢性传染性疾病。3、伴突眼、消瘦、心悸等：应考虑甲状腺功能亢进症。4、伴贫血，肝、脾肿大：应考虑白血病。5、伴瘘管形成：考虑淋巴结、囊肿等。【伴随症状】109【问诊要点】1、发病诱因、发作频率、病程。2、年龄、性别。3、包块数量。4、包块有无压痛、红肿、波动、粘连、瘘管形成及质地情况。5、是否伴发热、多汗、消瘦、乏力、贫血等。6、是否到过疫区及不洁性生活史。【问诊要点】110思考题：1、颈静脉怒张见于何种疾病？2、甲状腺如何进行检查？3、气管移向健侧见于何种疾病？思考题：111产力异常课件教学内容产力异常产道异常胎位及胎儿发育异常教学内容113正常分娩产力产道胎儿精神心理因素正常分娩产力产道胎儿精神心理因素114影响分娩的主要因素产力、产道、胎儿及孕妇的精神心理因素，任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩。（abnormallabor）异常分娩正常分娩影响分娩的主要因素产力、产道、胎儿及孕妇的精神心理因素，任何115第一节产力异常第一节产力异常116•概述•病因•临床表现•对母儿的影响•处理原则•护理内容提要•概述内容提要117产力是分娩的动力，但受胎儿、产道、和产妇的精神心理因素制约。产力中以子宫收缩力为主，子宫收缩力贯穿于分娩全过程。在分娩过程中，子宫收缩力的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常，简称产力异常。概述产力是分娩的动力，但受胎儿、产道、和产妇的精神心理因素制约。118子宫收缩力异常子宫收缩乏力子宫收缩过强协调性不协调性原发性继发性协调性不协调性急产病理缩复环强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环

产程图曲线异常子宫收缩力异常子宫收缩乏力子宫收缩过强协调性不协调性原发性继119子宫收缩乏力（1）头盆不称或胎位异常（2）子宫因素（3）精神因素（4）内分泌失调（5）药物影响子宫收缩乏力（1）头盆不称或胎位异常（2）子宫因素（3）精神120临床表现协调性子宫收缩乏力不协调性子宫收缩乏力也称高张性宫缩乏力，多见于初产妇，其特点为子宫收缩的极性倒置，宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部，而是来自子宫下段的一处或多处冲动，子宫收缩波由下向上扩散，收缩波小而不规律，频率高，节律不协调；宫腔内压力达20mmHg，宫缩时宫底部不强，而是子宫下段强，宫缩间歇期子宫壁也不完全松驰，这种宫缩不能使宫口如期扩张，不能使胎先露如期下降，属无效宫缩。临床表现协调性子宫收缩乏力不协调性子宫收缩乏力也称高张性宫缩121临床表现产程曲线异常潜伏期延长活跃期延长活跃期停滞第二产程延长第二产程停滞胎头下降延缓胎头下降停滞临床表现产程曲线异常潜伏期活跃期活跃期第二产程延长第二产程停122总产程超过24小时为滞产总产程超过24小时为滞产总产程超过24小时为滞产(prolongedlabor)总产程超过24小时为滞产总产程超过24小时为滞产总产程超过21231．对产妇的影响由于产程延长，产妇休息不好，进食少，精神与体力消耗，影响子宫收缩，严重时可引起脱水、酸中毒、低钾血症。由于第二产程延长，膀胱被压迫于胎先露部（特别是胎头）与耻骨联合之间，可导致组织缺血、水肿、坏死，形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。胎膜早破以及多次肛查或阴道检查增加感染机会。产后宫缩乏力影响胎盘剥离、娩出和子宫壁的血窦关闭，容易引起产后出血。1．对产妇的影响1242．对胎儿的影响

协调作宫缩乏力容易造成胎头在盆腔内旋转异常．使产程延长，增加手术产机会，对胎儿不利；不协调性宫缩乏力，不能使子宫壁完全放松，对子宫胎盘循环影响大，胎儿在子宫内缺氧，容易发生胎儿窘迫。胎膜早破易造成脐带受压或脱垂，造成胎儿窘迫甚至胎死宫内。2．对胎儿的影响

协调作宫缩乏力容易造成胎头在盆腔内旋转异常125处理原则:1．协调性子宫收缩乏力

首先应寻找原因，如发现有头盆不称，估计不能从阴道分娩者，应及时行剖宫产术，如判断无头盆不称和胎位异常，估计能从阴道分娩者，则应考虑实施加强宫缩的措施。

2．不协调性子宫收缩乏力

调节子宫收缩，恢复子宫收缩极性。产力异常处理原则:产力异常126处理协调性宫缩乏力第一产程一般处理加强子宫收缩人工破膜缩宫素静脉滴注地西泮静脉推注前列腺素的应用处理协调性宫缩乏力127宫口扩张≥

3cm、无头盆不称、胎头已衔接者，可行人工破膜。可用Bishop宫颈评分法估计人工破膜加强宫缩措施的效果。该评分法满分为13分；≤3分者人工破膜均失败，4～6分者成功率约50％，7～9分者的成功率约为80％，＞9分者均成功。宫口扩张≥3cm、无头盆不称、胎头已衔接者，可行人工破膜。128分数Bishop宫颈成熟度评分法分数Bishop宫颈成熟度评分法129应用缩宫素时，应有专人观察产程进展，监测宫缩、听胎心率及测量血压。评估宫缩强度：触诊子宫电子监护应用Montevideo单位（MU）表示若10分钟内宫缩超过５次、宫缩持续１分钟以上或听胎心率有变化，应立即停止滴注缩宫素。若发现血压升高，应减慢滴注速度。缩宫素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出现少尿，需警惕水中毒的发生。应用缩宫素时，应有专人观察产程进展，监测宫缩、听胎心率及测量130

（1）消除产妇的紧张情绪，可预防精神紧张所致的宫缩乏力。（2）分娩前鼓励多进食，必要时静脉补充营养。避免使用镇静药物.（3）注意有无头盆不称等，均是预防宫缩乏力的有效措施。（4）注意及时排空直肠和膀胱，必要时可行温肥皂水灌肠及导尿。一般护理

（1）消除产妇的紧张情绪，可预防精神紧张所致的宫缩乏力。一131若无头盆不称，给予缩宫素静脉滴注加强宫缩促进产程进展。若胎头双顶径已通过坐骨棘平面，等待自然分娩，或行会阴后-斜切开以胎头吸引术或产钳术助产；若胎头仍未衔接或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。第二产程若无头盆不称，给予缩宫素静脉滴注加强宫缩促进产程进展。第二产132预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，可静脉推注麦角新碱0．2mg或静脉推注缩宫素10U，并同时给予缩宫素10－20∪静脉滴注，使宫缩增强，促使胎盘剥离与娩出及子宫血窦关闭。若产程长、破膜时间长，应给予抗生素预防感染。第三产程预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，可静脉推注麦角新碱0．2mg133不协调性宫缩乏力

处理原则是调节子宫的收缩，恢复其正常的节律性、对称性和极性。不协调性宫缩乏力处理原则是调节子宫的收缩，恢复其正常的节1342．子宫收缩过强

（1）急产

（2）催产素使用不当2．子宫收缩过强

（1）急产

（2）催产素使用不当135子宫收缩过强协调性子宫收缩过强临床表现急产（precipitatedelivery）总产程小于３小时；病理性缩复环对母儿影响处理不协调性子宫收缩过强强直性子宫收缩（tetaniccontractionofuterus）临床表现处理子宫痉挛性狭窄环（constrictionring）原因临床表现处理子宫收缩过强协调性子宫收缩过强136对母儿的影响

2．子宫收缩过强

（1）对母体的影响：感染、产后出血、软产道损伤。

（2）对胎儿及新生儿的影响：胎儿窘迫、新生儿窒息或死亡、新生儿产伤。

产力异常对母儿的影响产力异常137子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环138强直性子宫收缩通常不是子宫肌组织功能异常，几乎均是外界因素异常造成，例如临产后由于分娩发生梗阻，或不适当地应用缩宫素，或胎盘早剥血液浸润子宫肌层，均可引起宫颈内口以上部分的子宫肌层出现强直性痉挛性收缩，宫缩间歇期短或无间歇。强直性子宫收缩通常不是子宫肌组织功能异常，几乎均是外界因素异139

1.病史:产前检查情况,用药情况

产力方面2.身体评估:胎儿方面

产道方面

3.社会心理评估:产力异常护理评估:NursingAssessment产力异常护理评估:140

护理评估:

身体评估:PhysicalAssessment（1）产力方面：评估子宫收缩的节律性、极性。对使用催产素的产妇，注意产妇对催产素的反应（2）胎儿方面：评估胎儿的胎产式、胎先露、胎方位及胎儿的大小（3）产道方面：肛查或阴道检查，了解宫颈容受和扩张情况及尾声骨活动度，了解是否存在骨盆狭窄情况产力异常护理评估:产力异常141

护理诊断:NursingDiagnosis

1.疼痛

2.感染的危险

3.疲乏

4.焦虑产力异常护理诊断:NursingDiagnosis产力异常142

护理目标:NursingPlanning

1．产妇描述疼痛减轻

2．产妇不发生感染等并发症

3．产妇能在产程中保持良好的体力

4．新生儿健康

5．产妇焦虑减轻产力异常护理目标:NursingPlanning产力异143

护理措施:NursingImplementation

1．预防异常分娩的发生。

2．提供减轻疼痛的支持性措施。

3．提供心理支持、信息支持，减少焦虑。

4．加强产时监护。

5．催产素的使用注意点。

6．对产程延长及急产的产妇特别留意有无感染的征兆。产力异常护理措施:产力异常144谢谢！谢谢！145

诊断学

(diagnostics)

新疆医科大学第一临床医学院呼吸科吐汉.艾买提副主任医师副教授诊断学

(diagnostics)

新疆医科大学146第三篇体格检查

第5章头部第三篇体格检查

第5章头部147教学目的：1、掌握头及颜面部检查的手法。2、熟悉头及颜面部检查的内容。3、了解各项检查的临床意义。教学目的：148第一节头发和头皮检查头发（hair）要注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。头皮有无外伤、疖痈、血肿、瘢痕等。第一节头发和头皮检查头发（hai149第二节头颅头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征，临床常见者如下：1、小颅（microcephalia）：囟门过早闭合。2、尖颅（oxycephaly）亦称塔颅（towerskull）：矢状缝与冠状缝过早闭合。第二节头颅头颅的大小异常或畸形1503、方颅（squaredskull）见于小儿佝偻病。4、巨颅（largeskull）：见于脑积水。5、长颅（delichocephalia）见于肢端肥大症。6、变形颅（deformingskull）见于变形性骨炎。3、方颅（squaredskull）见于小儿佝偻病。151第三节颜面及其器官一、眼（一）眼的功能检查：视力、视野、色觉(见眼科学教材)。第三节颜面及其器官152（二）外眼检查：1、眼睑（eyelids）：（1）睑内翻（entropion）（2）上睑下垂（ptosis）（3）眼睑闭合障碍（4）眼睑水肿2、泪囊：双眼内眦下方。（二）外眼检查：1533、结膜（conjunctiva）：结膜分睑结膜、穹窿部结膜与球结膜三部分。结膜常见的改变为：充血时粘膜发红可见血管充盈，见于结膜炎、角膜炎；颗粒与滤泡见于沙眼；结膜苍白见于贫血；结膜发黄见于黄疸。3、结膜（conjunctiva）：结膜分睑结膜、穹1544、眼球：（1）眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功有亢进症。患者除突眼外还有以下眼征：①Stellwag征：瞬目减少；②Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂；③Mobius征：表现为集合运动减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚；④Joffroy征：上视时无额纹出现。

4、眼球：155

（2）眼球下陷（enophthalmos）：双侧下陷见于严重脱水，眼球后退；单侧下陷，见于Horner综合征和眶尖骨折。（3）眼球运动：实际上是检查六条眼外肌的运动功能。医师手在受检者眼前30-40cm处，嘱病人固定头部，眼球随手移动，左-左上-左下，右-右上-右下。双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动，称为眼球震颤（nystagmus）。

（2）眼球下陷（enophthalmos）：双侧下陷见于156（三）眼前节检查：1、角膜（cornea）：检查时用斜照光更易观察其透明度，注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。2、巩膜（sclera）：巩膜不透明，又因血管极少，故为瓷白色。血液中其他黄色色素成分增多时（如萝卜素、阿的平等），也可引起皮肤粘膜黄染，但其表现与黄疸时的巩膜有区别。（三）眼前节检查：157

3、虹膜（iris）：是眼球葡萄膜的最前部分，中央的圆形孔即瞳孔。虹膜内有瞳孔括约肌与扩大肌。能调节瞳孔的大小。虹膜近瞳孔处呈放射状排列。纹理模糊见于炎症、水肿。形态异常见于粘连、外伤等。3、虹膜（iris）：是眼球葡萄膜的最前部分，中央的158

4、瞳孔（pupil）：瞳孔是虹膜中央的孔洞，正常直径为3~4mm。（1）病理情况下，瞳孔缩小见于虹膜炎症、中毒（有机磷类农药）、药物反应（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪）等。瞳孔扩大见于外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因）等。

4、瞳孔（pupil）：瞳孔是虹膜中央的孔洞，正常直159

(2）对光反射：是检查瞳孔功能活动的测验。直接对光反射，通常用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。间接对光反射是指光线照射一眼时，观察另一眼瞳孔改变。正常是光线照射时瞳孔缩小，移开光线，瞳孔复原。瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。

(2）对光反射：是检查瞳孔功能活动的测验。160（3）集合反射：嘱病人注视1m以外的目标（通常是检查者的示指尖），然后将目标逐渐移近眼球（距眼球约5~10cm），正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，称为集合反射（convergencereflex）。

（四）眼底检查：需借助检眼镜。（3）集合反射：嘱病人注视1m以外的目标（通常是检查者的161二、耳

1、外耳：（1）耳廓（auricle）：注意耳廓的外形、大小、位置和对称性，是否有发育畸形、外伤疤痕、红肿、瘘口、低垂耳等。（2）外耳道（externalauditorycanal）：注意皮肤是否正常，有无溢液。

二、耳

1、外耳：1622、中耳：观察鼓膜是否穿孔(借助耳镜)，有无溢脓（胆脂瘤）。3、乳突（mastoid）:患化脓性中耳炎引流不畅时可蔓延为乳突炎，可有红肿，压痛明显。2、中耳：观察鼓膜是否穿孔(借助耳镜)，有无溢脓（胆1634、听力：粗略了解听力，1米外可闻机械表声或捻指声。4、听力：粗略了解听力，1米外可闻机械表声164三、鼻1、鼻外观蛙状鼻-鼻腔堵塞、外形改变、鼻梁宽平如蛙状，见于肥大的鼻息肉患者。鞍鼻（saddlenose）-是由于鼻骨破坏、鼻梁塌陷所致，见于鼻骨折、鼻骨发育不良、先天性梅毒和麻风病。酒糟鼻（rosacea）-鼻尖红色皮损，伴毛细血管扩张和组织肥厚。三、鼻1652、鼻翼扇动（nasalaleflap）：见于伴有呼吸困难的高热性疾病。3、鼻腔：粘膜水肿、鼻中隔（多数稍有偏曲）、鼻出血（epistaxis）(外伤、血液病、子宫内膜异位症)。2、鼻翼扇动（nasalaleflap）：见于伴有1664、鼻窦（nasalsinus）：鼻窦为鼻腔周围含气的骨质空腔，包括上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦共四对，鼻窦炎时出现鼻塞、流涕、有压痛。4、鼻窦（nasalsinus）：鼻窦为鼻腔周围含167各鼻窦区压痛检查法如下：（1）上颌窦：医师双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分别置于左右颧部向后按压，询问有无压痛，并比较两侧压痛有无区别。也可用右手中指指腹叩击颧部，并询问有否叩击痛。（2）额窦：一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压。

各鼻窦区压痛检查法如下：168（3）筛窦：双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别于鼻根部与眼内眦之间向后方按压，询问有无压痛。（4）蝶窦：因解剖位置较深，不能在体表进行检查。

（3）筛窦：双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别于鼻根部与眼169

四、口

口（mouth）的检查包括口唇、口腔内器官和组织以及口腔气味等。1、口唇：健康人红润光泽，贫血时苍白，缺氧时紫绀。脱水时干裂。

1702、口腔粘膜：自然光线下，也可用手电筒照明，正常口腔粘膜光洁呈粉红色。若在相当于第二磨牙的颊黏膜处出现帽针头大小白色斑点，称为麻疹黏膜斑（Koplik斑），为麻疹的早期特征。鹅口疮见于真菌感染。

2、口腔粘膜：自然光线下，也可用手电筒照明，正常1713、牙齿（teeth）：应注意有无龋齿、残根、缺齿和义齿等。斑釉牙、Hutchinson齿。

3、牙齿（teeth）：应注意有无龋齿、残根、缺齿和1724、牙龈（gum）：正常呈粉红色，慢性牙周炎时有脓液溢出；牙龈出血可为口腔内局部因素引起，也可由全身性疾病所致。牙龈的游离缘出现蓝灰色点线称为铅线，是铅中毒的特征。在铋、汞、砷等中毒时可出现类似的黑褐色点线状色素深着，应结合病史注意鉴别。4、牙龈（gum）：正常呈粉红色，慢性牙周炎时有脓液173

5、舌（tongue）：干燥舌（干燥综合征）、肥大舌（粘液性水肿）、地图舌（游走性舌炎-核黄素缺乏）、镜面舌（光滑舌-贫血）、草莓舌（发热）、毛舌（黑舌-真菌感染），裂纹舌（横向-B2缺乏，纵向-梅毒性舌炎）、牛肉舌（糙皮病-烟酸缺乏）。舌震颤见于甲状腺功能亢进症；舌偏斜见于舌下神经麻痹。5、舌（tongue）：干燥舌（干燥综合征）、肥大舌（1746、咽部及扁桃体：咽分鼻咽、口咽和喉咽。口咽部的检查方法——被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压，此时软腭上胎，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。6、咽部及扁桃体：咽分鼻咽、口咽和喉咽。175检查时若发现咽部粘膜充血、红肿、粘膜腺分泌增多，多见于急性咽炎。扁桃体增大一般分为三度：不超过咽腭弓者为Ⅰ度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。

检查时若发现咽部粘膜充血、红肿、粘膜腺176

五、腮腺（parotidgland）位于耳屏、下颌角、颧弓所构成区内。正常腮腺体薄而软，触诊时摸不出腺体轮廓。腮腺导管开口于上颌第二磨牙对面的颊黏膜上。

五、腮腺（parotid177

腮腺肿大见于：1、急性流行性腮腺炎：多为双侧，有压痛，为病毒感染。2、急性化脓性腮腺炎：多为单侧，加压后有脓性分泌物自导管口流出。3、腮腺肿瘤：质硬、有痛感、粘连。可伴有面瘫。4、腮腺导管结石：肿大、疼痛。腮腺肿大见于：178第四节头部检查中某些异常发现及其鉴别一、视力障碍【病因】1、眼科疾患：角膜疾病、白内障等。2、内科疾病：糖尿病、肾病等。3、颅内病变：肿瘤、炎症、出血等。第四节头部检查中某些异常发现及其鉴别179【伴随症状】1、怕光、眼痛：角膜疾病。2、头痛、头晕、心悸、胸闷：高血压。3、多饮、多尿、消瘦、乏力、四肢麻木：糖尿病。4、腰痛、乏力、水肿：肾脏疾患。5、头痛、瘫痪：颅内病变。【伴随症状】180【问诊要点】1、饮水量、夜尿情况。2、颅外伤、炎症等。3、头痛、视野改变等。4、腰痛、乏力等。5、诊治经过及疗效。6、月经情况。【问诊要点】181二、眼球突出【病因】1、双侧眼球突出：主要见于Graves病，女性多见，多有精神刺激诱因，有高代谢征，患者浮躁、失眠。查体有Graefe、Stellweg、Mobius等眼征。二、1822、单侧眼球突出：可见于Graves病，眼眶内肿瘤及炎症，眶周肿瘤(如鼻旁窦肿瘤、鼻咽癌)等。2、单侧眼球突出：可见于Graves病，眼眶内肿瘤及183【伴随症状】1、伴怕热多汗、乏力、消瘦等，考虑Graves病。2、伴心慌、腹泻等，考虑Graves病。3、伴烦躁、失眠、性格改变等，考虑Graves病。【伴随症状】1844、伴甲状腺自身抗体阳性，考虑Graves病。5、伴头疼、视物模糊等，考虑球后肿瘤、眶内炎症。6、伴鼻塞、失嗅等，考虑鼻咽和鼻窦肿瘤。4、伴甲状腺自身抗体阳性，考虑Graves病。185【问诊要点】1、年龄、性别、居住地、饮食习惯。2、有否精神刺激情况。3、有否多食而消瘦、怕热多汗、心慌乏力等。4、有否烦躁、失眠、性格改变等。5、询问家族史、月经生育史。【问诊要点】186三、鼻出血【病因】1、鼻腔疾病：鼻腔感染、鼻中隔偏曲、局部血管损伤、鼻咽癌、青少年血管纤维瘤等，多为单侧出血。2、外伤。三、鼻出血1873、全身性疾病：某些发热性传染病、血液系统疾病、高血压、肝脏疾病、维生素C或维生素D缺乏等，往往出血量较多。4、其他：遗传性出血性毛细血管扩张症、子宫内膜异位症等。5、抗凝药物用量过大或特异性体质。3、全身性疾病：某些发热性传染病、血液系统疾病、高血188【伴随症状】1、伴发热、鼻部疼痛、流涕等，见于鼻腔感染。2、伴其他部位皮肤黏膜出血，见于血液系统疾病、遗传性出血性毛细血管扩张或维生素C缺乏等。3、伴鼻塞、耳鸣、失嗅等，可见于鼻咽癌。【伴随症状】1894、伴头晕、头痛等，考虑高血压。5、伴乏力、食欲不振、黄疸等，常见于肝脏疾病。6、随月经周期性的鼻出血，见于子宫内膜异位症。4、伴头晕、头痛等，考虑高血压。190【问诊要点】1、年龄、性别、职业、饮食生活习惯等。2、诱因、时间、频率、病程。3、有无头晕、乏力、面色苍白、其他出血情况。【问诊要点】1914、有无鼻塞、耳鸣、失嗅等症状。5、有无发热、流涕、鼻塞、鼻部疼痛等。6、详细用药情况。7、既往史、家族史、月经史。4、有无鼻塞、耳鸣、失嗅等症状。192四、声嘶【病因】1、喉部病变：急、慢性炎症，先天畸形，水肿、囊肿和肿瘤等。2、声带本身疾患：声带小结、声带息肉、声带肉芽肿和溃疡及先天畸形等。3、中枢病变：脑皮质大面积损伤或脑干损伤引起声带麻痹。四、声嘶1934、甲状腺及颈部其他手术损伤喉上或喉返神经。5、纵隔原发或转移瘤(支气管肺癌、胃癌、甲状腺癌等)等压迫喉上或喉返神经。6、甲状腺功能减退症：该病可引起Reinke间隙水肿，Reinke间隙为声带表面黏膜与甲杓肌及声带之间的潜在间隙，发声时可使声带黏膜自由运动及振动。4、甲状腺及颈部其他手术损伤喉上或喉返神经。194【伴随症状】1、伴咽喉疼痛、异物感、咽痒咳嗽等，见于急、慢性喉炎。2、伴咽干、咽痒、异物感等，考虑声带疾患。3、伴咳嗽、咯血、胸痛、胸闷等，考虑支气管肺癌。【伴随症状】1954、伴食欲缺乏、呃逆、上腹痛、呕血、便血等，考虑胃癌。5、伴胸闷、憋气，活动后心慌气短等，考虑纵隔肿物。6、伴怕冷、乏力、食欲缺乏、体重增加、少言懒动等，考虑甲状腺功能减退。4、伴食欲缺乏、呃逆、上腹痛、呕血、便血等，考虑胃癌196【问诊要点】1、好发年龄、诱因、持续时间。2、职业、烟酒等嗜好。3、有无咽痛、咽痒、异物感等。4、有无咳嗽、胸闷、胸痛、咯血等。【问诊要点】1975、有无食欲不振、呃逆、呕血、便血等。6、有无怕冷、少言懒动、乏力等。7、有无气促、活动后心慌气短、面红浮肿等。8、有无甲状腺及颈部其他手术史。产力异常课件198思考题：1、甲亢患者常见眼征有哪些？2、因解剖位置较深，不能在体表进行检查的鼻窦是哪一个？3、何为Koplik斑?思考题：199第6章颈部

第一节检查内容第6章颈部

第一节检查内容200

一、外形与分区正常人颈部直立，两侧对称。正常人在静坐时颈部血管不显露。根据解剖结构，颈部每侧又可分为两个大三角区域，即颈前三角和颈后三角。

一、外形与分区201

二、姿势与运动头部向一侧偏斜称为斜颈（torticollis），见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌挛缩和斜颈。颈部强直为脑膜受刺激的特征，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。

二、姿势与运动202