急重症液体复苏晶体还是胶体课件

液体复苏：晶体还是胶体？液体复苏：1急重患者液体治疗的必要性重危病人液体不足普遍存在美国大手术或心脏手术后50%不足严重感染80%不足液体不足，导致低灌注，诱发MODS的重要因素急重患者液体治疗的必要性重危病人液体不足普遍存在2急重患者液体治疗的必要性

血容量不足绝对相对（脓毒症、右室心梗）休克：扩容是第一目标

持续的丢失发热（1℃→10%）引流、出血、气管切开…

生理的需要进食障碍胃肠功能降低急重患者液体治疗的必要性血容量不足30.9%NS高渗盐水低渗盐水0.45%乳酸林格氏液醋酸林格氏液胶体液全血红细胞血浆(浆蛋白)天然胶体明胶类低右淀粉类晶体液血/成分血人工胶体白蛋白治疗液体的种类0.9%NS胶体液全血天然胶体明胶类晶体液血/成分血人工4晶体渗透压

280-310mmol/L

维持细胞内外水平衡（Na+K）×2+BS（血糖）+BUN（尿素氮）

胶体渗透压

1.5mmol/L维持血管内外水平衡血浆渗透压晶体渗透压血浆渗透压5ICFECFPlasICFECFPlas晶体胶体晶胶血管内外分布的差异晶体自由透过血管，75-80%分布到组织间隙，20-25%的在血管内胶体不透过血管，几乎全部在血管内ICFECFPlasICF6晶体血管内外分布的差异晶体复苏补充丢失量的4-5倍，量大，易致组织水肿晶体血管内外分布的差异晶体复苏补充丢失量的4-5倍，量大，易7天然胶体——白蛋白贡献血液中80%的胶体渗透压COP—调节血浆容量与组织液的平衡

5%

albumin与血浆胶体渗透压等同

扩容效力：并不优于其他人工胶体

安全性：无肾损害，“最安全”的胶体系列指南推荐：2012SSC、ESICM其他应用：肝功能不全纠正低蛋白血症天然胶体——白蛋白贡献血液中80%的胶体渗透压安全性：无8白蛋白的争议及进展1998的两个Meta分析Fluidresuscitationwithcolloidorcrystalloidsolutionsincriticallyillpatients:asystematicreview

BMJ1998;316:961.CochraneInjuriesGroupAlbuminReviewers

BMJ1998;317:235.白蛋白增加6%绝对死亡风险价格昂贵不推荐继续使用白蛋白的争议及进展1998的两个Meta分析Fluidre92004：SAFE研究随机、双盲、多中心研究，观察4%白蛋白与生理盐水的液体治疗对多人种ICU病人在28天内的死亡率的影响研究对象：澳大利亚、新西兰16个ICU的6997例病人死亡:白蛋白组726，盐水组729结论：无明显统计学差异

（relativeriskofdeath:0.99;95%CI:0.91to1.09;P=0.87）白蛋白的争议及进展2004：SAFE研究随机、双盲、多中心研究，观察4%白蛋白102004年：SAFE研究28天的生存曲线（P＝0.87）白蛋白不增加重症病人死亡率，但其疗效并不优于生理盐水白蛋白的争议及进展2004年：SAFE研究28天的生存曲线（P＝0.87）白蛋11扩容之外的其他可能原因：作为生物活性分子的转运蛋白作为药物的结合体维持了血浆胶体渗透压降低了毛细血管通透性抑制血小板聚集作为清除自由基的抗氧化剂CritCareMed2011;39:386–391OR0.82(95%CI0.67–1.0,p=0.047)白蛋白复苏降低脓毒症死亡率？白蛋白的争议及进展扩容之外的其他可能原因：CritCareMed201112随机、多中心、开放标签设计。100个ICUs脓毒症共1818例，20%白蛋白+晶体vs.晶体所有患者均按EGDT用晶体液进行复苏，试验组第1天给予300ml20%白蛋白，以后按需输注白蛋白以维持白蛋白＞30g/LNEnglJMed2014MarALBIOStrial(AlbuminItalianOutcomeSepsis)白蛋白的争议及进展

随机、多中心、开放标签设计。100个ICUsNEnglJ13NEnglJMed2014MarALBIOStrial(AlbuminItalianOutcomeSepsis)NEnglJMed2014MarALBIOStr14ALBIOStrial(AlbuminItalianOutcomeSepsis)NEnglJMed2014MarALBIOStrial(AlbuminItalian15ALBIOStrialNEnglJMed2014Mar结论：与单纯使用晶体液相比，晶体液+白蛋白并不能改善严重脓毒症患者28天或90天生存率ALBIOStrialNEnglJMed201416白蛋白对脑外伤患者的影响白蛋白复苏增加脑外伤患者28天和2年死亡率TheSAFEStudyInvestigatorsNENGLJMED2007;357:874-884白蛋白对脑外伤患者的影响白蛋白复苏增加脑外伤患者28天和2年17白蛋白增加脑外伤患者颅内压JNeurotrauma.2013Apr1;30(7):512白蛋白增加脑外伤患者颅内压JNeurotrauma.2018总结-白蛋白的使用建议安全性等同于生理盐水，是安全的胶体不改善脓毒症的生存率

适用于伴低蛋白血症的液体治疗增加颅内压，不适于脑外伤患者费用较高总结-白蛋白的使用建议安全性等同于生理盐水，是安全的胶体19人工胶体的发展历史1980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明胶右旋糖苷羟乙基淀粉HES70/0.5HAES-steril200/0.52000AClassofItsOwnHES6%130/0.4一代二代三代人工胶体人工胶体的发展历史1980191519451960明胶右旋糖20各种胶体的使用情况的全球调查CriticalCare2010,14:R18525

个国家，391

个ICU，5,274例患者的调查各种胶体的使用情况的全球调查CriticalCare2021人工胶体的优点扩容能力强大短时间内，以较少的量维持血流动力稳定无传染、相对白蛋白廉价人工胶体的优点扩容能力强大短时间内，以较少的量维持血流动力稳22人工胶体的优点相对晶体，更有效改善微循环

AnesthAnalg

2001;93:405-409人工胶体的优点相对晶体，更有效改善微循环AnesthAn23脓毒症休克的EGDT阶段舌下微循环毛细血管灌注的比例微血管血流指数有灌注的毛细血管密度JCritCare.2010Dec;25(4):659脓毒症休克的EGDT阶段舌下微循环毛细血管灌注的比例微血管血24BritishJournalofAnaesthesia.2011107(5):693–702锐伤锐伤钝伤钝伤RIFLE创伤出血性休克：羟乙基淀粉改善锐器伤肾功能？BritishJournalofAnaesthesia25影响凝血右旋糖酐抑制凝血、抗纤溶、抗血小板琥珀酰明胶主要抑制内源性凝血过程羟乙基淀粉可同时抑制内源性凝血过程和小板功能对凝血功能的影响：右旋糖酐>羟乙基淀粉>明胶人工胶体的缺点影响凝血人工胶体的缺点26过敏反应明胶：组胺释放右旋糖酐：抗原抗体反应羟乙基淀粉：罕见法国49家医院，前瞻性多中心研究，19,593例人工胶体的缺点过敏反应法国49家医院，前瞻性多中心研究，19,593例人工27人工胶体的缺点肾损伤NENGLJMED2012;367:19016650例ICU患者，随机对照试验6%HES130/0.4VS.0.9%NS终点：90天死亡率、肾损伤、肾衰竭和肾替代治疗人工胶体的缺点肾损伤NENGLJMED2012;328NENGLJMED2012;367:1901-1911人工胶体的缺点与生理盐水相比，HES并不增加ICU患者90天死亡率与生理盐水相比，HES增加ICU患者的肾损伤和肾替代治疗机会HES130/0.4导致ICU患者肾损伤NENGLJMED2012;367:1901-1929NENGLJMED2012;367:1901-1911HES组肌酐水平显著高于生理盐水组HES组尿量显著少于生理盐水组HES130/0.4导致ICU患者肾损伤NENGLJMED2012;367:1901-1930羟乙基淀粉增加严重脓毒症死亡率多中心、随机、平行对照、双盲研究6%HES130/0.42（最大用量33ml/kg）VS醋酸林格氏液最终纳入798名脓毒症患者主要终点指标：90天死亡率、90天终末期肾衰竭率NEnglJMed.2012Jul12;367(2):124-34.人工胶体的缺点羟乙基淀粉增加严重脓毒症死亡率多中心、随机、平行对照、双盲研31NEnglJMed.2012Jul12;367(2):124-34.结果6%HES130/0.42：增加90天死亡率增加肾替代治疗NEnglJMed.2012Jul12;367(2322013年系列系统评价和meta分析IntensiveCareMed.2013Jun;39(6):998-1001无论是脓毒症、ICU其他重危病人，还是围手术期病人，无论与生理盐水、白蛋白、平衡液（醋酸、乳酸林格氏液）还是其他人工胶体(明胶、低佑)相比较，羟乙基淀粉均显著增加肾替代治疗风险羟乙基淀粉还增加了脓毒症患者死亡风险2013年系列系统评价和meta分析IntensiveCa33优点：扩容、有效改善微循环羟乙基淀粉改善锐器伤肾功能？缺点：人工胶体导致肾损伤的危险因素：存在AKI风险:肌酐升高超过1.5倍、GFR降低25%以上、尿量小于0.5ml/kg.h持续6小时累积剂量:淀粉或明胶，超过33ml/kg.d2012SSC脓毒症指南不再推荐淀粉类胶体（增加死亡率）

（首选晶体、次选白蛋白）总结：人工胶体的优缺点优点：总结：人工胶体的优缺点34胶体的优点：扩容效力强大血管内保留持久组织水肿发生低缩短复苏时间用量不大改善血流动力学胶体的缺点：干扰凝血功能过敏反应昂贵降低肾小球滤过率，导致肾损伤淀粉类胶体不适用于脓毒症休克传染性可能高容量负荷，流体压力型肺水肿胶体的优缺点胶体的优点：胶体的缺点：胶体的优缺点35晶体液电解质溶液晶体液葡萄糖液第一代：生理盐水第二代：乳酸林格氏液第三代：醋酸林格氏液（钠钾镁钙葡萄糖注射液）各种高渗盐水晶体液电解质溶液晶体液葡萄糖液第一代：生理盐水各种高渗盐水36缺少钾、钙、镁没有酸碱缓冲系统氯离子水平明显高于血浆高氯血症代酸（HCMA）抑制心肌增加肺动脉高压减少肾小球滤过率导致凝血紊乱和失血血浆、生理盐水和平衡液的比较

生理盐水缺少钾、钙、镁血浆、生理盐水和平衡液的比较生理盐水37BritishConsensusGuidelinesonIntravenousTherapyforAdultSurgicalPatientspublishedin2008

http://www.ics.ac.uk/推荐：由于临床使用中会导致高氯性代谢性酸中毒的风险，如果选择晶体液复苏或补充生理需要，应首选平衡晶体液取代生理盐水，如乳酸/醋酸林格氏液或Hartmann液，除非存在低氯血症可能，如呕吐或胃肠减压。生理盐水不再是晶体复苏液的首选BritishConsensusGuidelineso38乳酸林格氏液的优点含有钾和钙乳酸具有缓冲能力乳酸林格氏液的缺点最大缺点：乳酸（休克慎用、肝功不全、儿童）Cl－含量超过血浆Na+含量偏低渗透压低，脑外伤不利含有Ca2+，大量致高凝血浆、生理盐水和平衡液的比较

乳酸林格氏液的优点乳酸林格氏液的缺点血浆、生理盐水和平衡液的39醋酸林格氏液——第三代晶体液钠钾镁钙葡萄糖注射液电解质配比更接近人体正常ECF

组分Na+K+Mg2+Ca2+Cl－渗透压正常ECF1454.111.10~1.34(游离钙)2.25~2.58

(总钙)117280~310钠钾镁钙葡萄糖注射液140411.5115304乳酸林格氏液1315.002.0111278醋酸林格氏液——第三代晶体液钠钾镁钙葡萄糖注射液组分Na+K40钠钾镁钙葡萄糖注射液的特点

代谢过程速率快:醋酸300mmol/Lvs乳酸<50mmol/L途径：肝外—肾脏、肌肉等各种细胞内代谢

不含乳酸，用于肝功能不全，婴幼儿和乳酸代谢障碍(严重休克)的病人优化的缓冲体系：醋酸根和葡萄糖酸根抗酸缓冲能力强，可迅速纠正酸碱紊乱

镁离子的重要生理功能：酶触反应的催化因子心肌、骨骼肌和神经组织发挥功能的基础离子维持细胞内钾恒定钠钾镁钙葡萄糖注射液的特点411%的糖可抑制术中的分解代谢不会导致高血糖JAnesth(2010)24:426–4311%的糖可抑制术中的分解代谢不会导致高血糖JAnesth42相比平衡液，醋酸林格氏液更能改善组织的缺氧Burns.2010,36:1080-85相比平衡液，醋酸林格氏液更能改善组织的缺氧Burns.20143高渗盐水：3%7.5%优点：快速扩张血管容量使细胞脱水“自体输液”降低ICP对脑外伤患者可能有利阻止NG激活，免疫调节缺点：扩容持续时间短高渗性昏迷高钠高氯血症抽搐心律失常组织坏死过敏反应高渗盐水：3%7.5%优点：缺点：44JAMA.2010;304(13):1455-14641282patientsHS/dextran7.5%HSNSP6月GOSE＜4的比例53.7%54.3%51.5%0.676Survivalat28days74.3%75.7%75.1%0.887高渗盐水并不改善TBI预后JAMA.2010;304(13):1455-14641245目前更多的是探索，临床不推荐常规使用USCommitteeonFluidResuscitationforcombatcasualtiesofInstofMedicineInitialfluidresuscitationofbattlefieldhemorrhage250mlbolusof7.5%saline合并TBI的钝伤患者，在早期治疗期间，建议也可以考虑使用高渗盐水，但与晶体液或胶体液相比，应用高渗溶液并无优势（2B）血流动力学不稳定的躯干部创伤患者，建议应用高渗溶液（2C）高渗盐水:7.5%NS4mL/kg高渗盐水的建议目前更多的是探索，临床不推荐常规使用USComm46葡萄糖水与低渗盐水5%GNS葡萄糖被代谢后，余下的自由水通过血管及细胞壁，按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配达到新的平衡。不具备扩容力，不作为复苏液体导致细胞水肿用于高渗脱水和细胞脱水低渗盐水：0.45%NS用于高渗状态，如糖尿病高渗，Na＞160mmol/L时葡萄糖水与低渗盐水5%GNS47晶体的优点分布容积大维持酸碱及电解质平衡分布快、代谢快无免疫原性，无过敏肾脏保护好廉价无传染性使用方便晶体的缺点扩容力差用量大组织水肿稀释性凝血病稀释性低蛋白血症，降低血浆胶体渗透压，增加血管外肺水晶体的优缺点晶体的优点晶体的缺点晶体的优缺点48复苏治疗时液体选择2007年SAFETRIPS研究VS

2014年FLUIDTRIPS研究复苏治疗时液体选择2007年SAFETRIPS研究49Conclusions：Fluidresuscitationisacommoninterventionincriticallyillpatients.Recentevidencesuggeststhattheuseofcolloidsmaybeharmfulinsomesubgroupsofcriticallyillpatientsbuttherearefewreliabledataaboutwhatfluidspatientsreceiveandwhatfactorsinfluencefluidchoice.ThisstudyshowsthatthechoiceoffluidvariessubstantiallybetweenICUsandgeographiclocationappearstobeastrongdeterminantofpracticevariationthatisnotexplainedbypatientfactors.Despiteevidenceofsuperioritybeinglackingandincreasedcost,inthissurveycolloidsweremorefrequentlyadministeredtoresuscitatecriticallyillpatientsthancrystalloids结论：ICU液体复苏很常见。ICU主要适应证是“灌注受损”或“纠正异常状态”。尽管成本的增加和缺乏高质量证据，2007年复苏初期整体上给胶体比给晶体的多。液体选择的变化在ICUs和地域上，似乎是一个的决定因素病，在某些危重病患者中，使用胶体可能是有害的，但关于病人接受何种液体和影响液体选择的因素的可靠数据很少。这项研究表明，液体选择的变化在ICUs和地域上，似乎是一个的决定因素。这种变化不能用病人因素解释。尽管缺乏高质量证据和成本的增加，在这项调查中胶体比晶体更频繁给予抢救危重病人（2007）Conclusion:Fluidresuscitationpracticeshavechangedbetween2007and2014.Crystalloiduse,predominantlybufferedsaltsolutions,hasincreasedsignificantlywhilecolloidusehasdecreased,predominantlyduetodecreaseduseofHES.Geographicallocationremainsastrongpredictorofthetypeoffluidadministeredforfluidresuscitation.结论：液体复苏的做法在2007至2014年间发生了变化。晶体的使用，主要是缓冲盐溶液，有明显的增加，胶体使用有所减少，主要是由于减少使用HES。地理位置仍然是液体复苏的液体类型的强大预测因子（2014）Conclusions：Fluidresuscitati50复苏液体的选择根本原则：失液的性质混合型：

据病情需要，调节胶晶比例和使用次序Compartment5%GS晶体胶体血管内↑↑↑↑↑组织间间隙↑↑↑↑-细胞内↑↑↑--复苏液体的选择根本原则：失液的性质混合型：据病情需要，调节51包括创伤在内的各种液体治疗应首选晶体应选择更优化的晶体液:如醋酸林格氏液致命性出血性休克可用人工胶体，各胶体液应在其处方剂量范围之内，各类胶体无差别，首选淀粉类白蛋白作为复苏液体并不能改善生存，维持30g是合理的复苏液体的选择包括创伤在内的各种液体治疗应首选晶体复苏液体的选择52Thanks！Thanks！53液体复苏：晶体还是胶体？液体复苏：54急重患者液体治疗的必要性重危病人液体不足普遍存在美国大手术或心脏手术后50%不足严重感染80%不足液体不足，导致低灌注，诱发MODS的重要因素急重患者液体治疗的必要性重危病人液体不足普遍存在55急重患者液体治疗的必要性

血容量不足绝对相对（脓毒症、右室心梗）休克：扩容是第一目标

持续的丢失发热（1℃→10%）引流、出血、气管切开…

生理的需要进食障碍胃肠功能降低急重患者液体治疗的必要性血容量不足560.9%NS高渗盐水低渗盐水0.45%乳酸林格氏液醋酸林格氏液胶体液全血红细胞血浆(浆蛋白)天然胶体明胶类低右淀粉类晶体液血/成分血人工胶体白蛋白治疗液体的种类0.9%NS胶体液全血天然胶体明胶类晶体液血/成分血人工57晶体渗透压

280-310mmol/L

维持细胞内外水平衡（Na+K）×2+BS（血糖）+BUN（尿素氮）

胶体渗透压

1.5mmol/L维持血管内外水平衡血浆渗透压晶体渗透压血浆渗透压58ICFECFPlasICFECFPlas晶体胶体晶胶血管内外分布的差异晶体自由透过血管，75-80%分布到组织间隙，20-25%的在血管内胶体不透过血管，几乎全部在血管内ICFECFPlasICF59晶体血管内外分布的差异晶体复苏补充丢失量的4-5倍，量大，易致组织水肿晶体血管内外分布的差异晶体复苏补充丢失量的4-5倍，量大，易60天然胶体——白蛋白贡献血液中80%的胶体渗透压COP—调节血浆容量与组织液的平衡

5%

albumin与血浆胶体渗透压等同

扩容效力：并不优于其他人工胶体

安全性：无肾损害，“最安全”的胶体系列指南推荐：2012SSC、ESICM其他应用：肝功能不全纠正低蛋白血症天然胶体——白蛋白贡献血液中80%的胶体渗透压安全性：无61白蛋白的争议及进展1998的两个Meta分析Fluidresuscitationwithcolloidorcrystalloidsolutionsincriticallyillpatients:asystematicreview

BMJ1998;316:961.CochraneInjuriesGroupAlbuminReviewers

BMJ1998;317:235.白蛋白增加6%绝对死亡风险价格昂贵不推荐继续使用白蛋白的争议及进展1998的两个Meta分析Fluidre622004：SAFE研究随机、双盲、多中心研究，观察4%白蛋白与生理盐水的液体治疗对多人种ICU病人在28天内的死亡率的影响研究对象：澳大利亚、新西兰16个ICU的6997例病人死亡:白蛋白组726，盐水组729结论：无明显统计学差异

（relativeriskofdeath:0.99;95%CI:0.91to1.09;P=0.87）白蛋白的争议及进展2004：SAFE研究随机、双盲、多中心研究，观察4%白蛋白632004年：SAFE研究28天的生存曲线（P＝0.87）白蛋白不增加重症病人死亡率，但其疗效并不优于生理盐水白蛋白的争议及进展2004年：SAFE研究28天的生存曲线（P＝0.87）白蛋64扩容之外的其他可能原因：作为生物活性分子的转运蛋白作为药物的结合体维持了血浆胶体渗透压降低了毛细血管通透性抑制血小板聚集作为清除自由基的抗氧化剂CritCareMed2011;39:386–391OR0.82(95%CI0.67–1.0,p=0.047)白蛋白复苏降低脓毒症死亡率？白蛋白的争议及进展扩容之外的其他可能原因：CritCareMed201165随机、多中心、开放标签设计。100个ICUs脓毒症共1818例，20%白蛋白+晶体vs.晶体所有患者均按EGDT用晶体液进行复苏，试验组第1天给予300ml20%白蛋白，以后按需输注白蛋白以维持白蛋白＞30g/LNEnglJMed2014MarALBIOStrial(AlbuminItalianOutcomeSepsis)白蛋白的争议及进展

随机、多中心、开放标签设计。100个ICUsNEnglJ66NEnglJMed2014MarALBIOStrial(AlbuminItalianOutcomeSepsis)NEnglJMed2014MarALBIOStr67ALBIOStrial(AlbuminItalianOutcomeSepsis)NEnglJMed2014MarALBIOStrial(AlbuminItalian68ALBIOStrialNEnglJMed2014Mar结论：与单纯使用晶体液相比，晶体液+白蛋白并不能改善严重脓毒症患者28天或90天生存率ALBIOStrialNEnglJMed201469白蛋白对脑外伤患者的影响白蛋白复苏增加脑外伤患者28天和2年死亡率TheSAFEStudyInvestigatorsNENGLJMED2007;357:874-884白蛋白对脑外伤患者的影响白蛋白复苏增加脑外伤患者28天和2年70白蛋白增加脑外伤患者颅内压JNeurotrauma.2013Apr1;30(7):512白蛋白增加脑外伤患者颅内压JNeurotrauma.2071总结-白蛋白的使用建议安全性等同于生理盐水，是安全的胶体不改善脓毒症的生存率

适用于伴低蛋白血症的液体治疗增加颅内压，不适于脑外伤患者费用较高总结-白蛋白的使用建议安全性等同于生理盐水，是安全的胶体72人工胶体的发展历史1980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明胶右旋糖苷羟乙基淀粉HES70/0.5HAES-steril200/0.52000AClassofItsOwnHES6%130/0.4一代二代三代人工胶体人工胶体的发展历史1980191519451960明胶右旋糖73各种胶体的使用情况的全球调查CriticalCare2010,14:R18525

个国家，391

个ICU，5,274例患者的调查各种胶体的使用情况的全球调查CriticalCare2074人工胶体的优点扩容能力强大短时间内，以较少的量维持血流动力稳定无传染、相对白蛋白廉价人工胶体的优点扩容能力强大短时间内，以较少的量维持血流动力稳75人工胶体的优点相对晶体，更有效改善微循环

AnesthAnalg

2001;93:405-409人工胶体的优点相对晶体，更有效改善微循环AnesthAn76脓毒症休克的EGDT阶段舌下微循环毛细血管灌注的比例微血管血流指数有灌注的毛细血管密度JCritCare.2010Dec;25(4):659脓毒症休克的EGDT阶段舌下微循环毛细血管灌注的比例微血管血77BritishJournalofAnaesthesia.2011107(5):693–702锐伤锐伤钝伤钝伤RIFLE创伤出血性休克：羟乙基淀粉改善锐器伤肾功能？BritishJournalofAnaesthesia78影响凝血右旋糖酐抑制凝血、抗纤溶、抗血小板琥珀酰明胶主要抑制内源性凝血过程羟乙基淀粉可同时抑制内源性凝血过程和小板功能对凝血功能的影响：右旋糖酐>羟乙基淀粉>明胶人工胶体的缺点影响凝血人工胶体的缺点79过敏反应明胶：组胺释放右旋糖酐：抗原抗体反应羟乙基淀粉：罕见法国49家医院，前瞻性多中心研究，19,593例人工胶体的缺点过敏反应法国49家医院，前瞻性多中心研究，19,593例人工80人工胶体的缺点肾损伤NENGLJMED2012;367:19016650例ICU患者，随机对照试验6%HES130/0.4VS.0.9%NS终点：90天死亡率、肾损伤、肾衰竭和肾替代治疗人工胶体的缺点肾损伤NENGLJMED2012;381NENGLJMED2012;367:1901-1911人工胶体的缺点与生理盐水相比，HES并不增加ICU患者90天死亡率与生理盐水相比，HES增加ICU患者的肾损伤和肾替代治疗机会HES130/0.4导致ICU患者肾损伤NENGLJMED2012;367:1901-1982NENGLJMED2012;367:1901-1911HES组肌酐水平显著高于生理盐水组HES组尿量显著少于生理盐水组HES130/0.4导致ICU患者肾损伤NENGLJMED2012;367:1901-1983羟乙基淀粉增加严重脓毒症死亡率多中心、随机、平行对照、双盲研究6%HES130/0.42（最大用量33ml/kg）VS醋酸林格氏液最终纳入798名脓毒症患者主要终点指标：90天死亡率、90天终末期肾衰竭率NEnglJMed.2012Jul12;367(2):124-34.人工胶体的缺点羟乙基淀粉增加严重脓毒症死亡率多中心、随机、平行对照、双盲研84NEnglJMed.2012Jul12;367(2):124-34.结果6%HES130/0.42：增加90天死亡率增加肾替代治疗NEnglJMed.2012Jul12;367(2852013年系列系统评价和meta分析IntensiveCareMed.2013Jun;39(6):998-1001无论是脓毒症、ICU其他重危病人，还是围手术期病人，无论与生理盐水、白蛋白、平衡液（醋酸、乳酸林格氏液）还是其他人工胶体(明胶、低佑)相比较，羟乙基淀粉均显著增加肾替代治疗风险羟乙基淀粉还增加了脓毒症患者死亡风险2013年系列系统评价和meta分析IntensiveCa86优点：扩容、有效改善微循环羟乙基淀粉改善锐器伤肾功能？缺点：人工胶体导致肾损伤的危险因素：存在AKI风险:肌酐升高超过1.5倍、GFR降低25%以上、尿量小于0.5ml/kg.h持续6小时累积剂量:淀粉或明胶，超过33ml/kg.d2012SSC脓毒症指南不再推荐淀粉类胶体（增加死亡率）

（首选晶体、次选白蛋白）总结：人工胶体的优缺点优点：总结：人工胶体的优缺点87胶体的优点：扩容效力强大血管内保留持久组织水肿发生低缩短复苏时间用量不大改善血流动力学胶体的缺点：干扰凝血功能过敏反应昂贵降低肾小球滤过率，导致肾损伤淀粉类胶体不适用于脓毒症休克传染性可能高容量负荷，流体压力型肺水肿胶体的优缺点胶体的优点：胶体的缺点：胶体的优缺点88晶体液电解质溶液晶体液葡萄糖液第一代：生理盐水第二代：乳酸林格氏液第三代：醋酸林格氏液（钠钾镁钙葡萄糖注射液）各种高渗盐水晶体液电解质溶液晶体液葡萄糖液第一代：生理盐水各种高渗盐水89缺少钾、钙、镁没有酸碱缓冲系统氯离子水平明显高于血浆高氯血症代酸（HCMA）抑制心肌增加肺动脉高压减少肾小球滤过率导致凝血紊乱和失血血浆、生理盐水和平衡液的比较

生理盐水缺少钾、钙、镁血浆、生理盐水和平衡液的比较生理盐水90BritishConsensusGuidelinesonIntravenousTherapyforAdultSurgicalPatientspublishedin2008

http://www.ics.ac.uk/推荐：由于临床使用中会导致高氯性代谢性酸中毒的风险，如果选择晶体液复苏或补充生理需要，应首选平衡晶体液取代生理盐水，如乳酸/醋酸林格氏液或Hartmann液，除非存在低氯血症可能，如呕吐或胃肠减压。生理盐水不再是晶体复苏液的首选BritishConsensusGuidelineso91乳酸林格氏液的优点含有钾和钙乳酸具有缓冲能力乳酸林格氏液的缺点最大缺点：乳酸（休克慎用、肝功不全、儿童）Cl－含量超过血浆Na+含量偏低渗透压低，脑外伤不利含有Ca2+，大量致高凝血浆、生理盐水和平衡液的比较

乳酸林格氏液的优点乳酸林格氏液的缺点血浆、生理盐水和平衡液的92醋酸林格氏液——第三代晶体液钠钾镁钙葡萄糖注射液电解质配比更接近人体正常ECF

组分Na+K+Mg2+Ca2+Cl－渗透压正常ECF1454.111.10~1.34(游离钙)2.25~2.58

(总钙)117280~310钠钾镁钙葡萄糖注射液140411.5115304乳酸林格氏液1315.002.0111278醋酸林格氏液——第三代晶体液钠钾镁钙葡萄糖注射液组分Na+K93钠钾镁钙葡萄糖注射液的特点

代谢过程速率快:醋酸300mmol/Lvs乳酸<50mmol/L途径：肝外—肾脏、肌肉等各种细胞内代谢

不含乳酸，用于肝功能不全，婴幼儿和乳酸代谢障碍(严重休克)的病人优化的缓冲体系：醋酸根和葡萄糖酸根抗酸缓冲能力强，可迅速纠正酸碱紊乱

镁离子的重要生理功能：酶触反应的催化因子心肌、骨骼肌和神经组织发挥功能的基础离子维持细胞内钾恒定钠钾镁钙葡萄糖注射液的特点941%的糖可抑制术中的分解代谢不会导致高血糖JAnesth(2010)24:426–4311%的糖可抑制术中的分解代谢不会导致高血糖JAnesth95相比平衡液，醋酸林格氏液更能改善组织的缺氧Burns.2010,36:1080-85相比平衡液，醋酸林格氏液更能改善组织的缺氧Burns.20196高渗盐水：3%7.5%优点：快速扩张血管容量使细胞脱水“自体输液”降低ICP对脑外伤患者可能有利阻止NG激活，免疫调节缺点：扩容持续时间短高渗性昏迷高钠高氯血症抽搐心律失常组织坏死过敏反应高渗盐水：3%7.5%优点：缺点：97JAMA.2010;304(13):1455-14641282patientsHS/dextran7.5%HSNSP6月GOSE＜4的比例53.7%54.3%51.5%0.676Survivalat28days74.3%75.7%75.1%0.887高渗盐水并不改善TBI预后JAMA.2010;304(13):1455-14641298目前更多的是探索，临床不推荐常规使用USCommitteeonFluidResuscitationforcombatcasualtiesofInstofMedicineInitialfluidresuscitationofbattlefieldhemorrhage250mlbolusof7.5%saline合并TBI的钝伤患者，在早期治疗期间，建议也可以考虑使用高渗盐水，但与晶体液或胶体液相比，应用高渗溶液并无优势（2B）血流动力学不稳定的躯干部创伤患者，建议应用高渗溶液（2C）高渗盐水:7.5%NS4mL/kg高渗盐水的建议目前更多的是探索，临床不推荐常规使用USComm99葡萄糖水与低渗盐水5%GNS葡萄糖被代谢后，余下的自由水通过血管及细胞壁，按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配达到新的平衡。不具备扩容力，不作为复苏液体导致细胞水肿用于高渗脱水和细胞脱水低渗盐水：0.45%NS用于高渗状态，如糖尿病高渗，Na＞160mmol/L时葡萄糖水与低渗盐水5%GNS100晶体的优点分布容积大维持酸碱及电解质平衡分布快、代谢快无免疫原性，无过敏肾脏保护好廉价无传染性使用方便晶体的缺点扩容力差用量大组织水肿稀释性凝血病稀释性低蛋白血症，降低血浆胶体渗透压，