2022年医学专题-肝胆胰脾-武汉大学中南医院放射科-张在鹏

第一页，共二百四十七页。肝脏胆系胰腺(yíxiàn)脾脏

中南(zhōnɡnán)医院CT室张在鹏第二页，共二百四十七页。概述(ɡàishù)器官功能常见病种检查(jiǎnchá)技术影像观察与分析疾病诊断第三页，共二百四十七页。第一节肝脏(gānzàng)第四页，共二百四十七页。一、检查(jiǎnchá)技术X线检查：平片/肝动脉(dòngmài)造影（DSA）

门静脉造影USG检查：CT检查：CT平扫/增强扫描MRI检查：平扫/增强(Gd,SPIO)/MRA第五页，共二百四十七页。CT检查(jiǎnchá)平扫：部位，范围，胃肠对比剂，扫描参数：层厚/距，螺距增强扫描：(三期/多期扫描)扫描必要指征：平扫异常(yìcháng)/正常者对比剂：剂量，流率*（2-3ml/S)，

扫描时机：20-25S/50-60S/110S第六页，共二百四十七页。增强(zēngqiáng)的意义(肝脏病变)*病变(bìngbiàn)*第七页，共二百四十七页。MRI检查(jiǎnchá)平扫:轴位+冠状位膈顶---肝下缘

SE序列*(T1WI/T2WI)+FSE抑脂/梯度回波序列增强扫描:对比剂:Gd—DTPA(钆-二乙三胺五乙酸)

多期扫描:血管增强追踪(zhuīzōng)扫描(CE+MRA)SPIO(超顺磁铁氧化物)----用于T2WI序列第八页，共二百四十七页。二.影像(yǐnɡxiànɡ)观察与分析第九页，共二百四十七页。（一）、正常(zhèngcháng)影像学表现X线检查：平片，膈肌，结肠---肝*外形轮廓(lúnkuò)血管造影：肝A造影门V造影肝V（-）*第十页，共二百四十七页。选择性腹腔动脉(dòngmài)造影第十一页，共二百四十七页。DSA正常肝固有(gùyǒu)动脉及其分支肝内病变(bìngbiàn)第十二页，共二百四十七页。正常(zhèngcháng)影像学表现2CT:形态/轮廓大小/径线/比例(bǐlì)密度:55-75HU血管:增强表现:血管及肝实质第十三页，共二百四十七页。经线(jīngxiàn)测量—1，矢状线经IVC右缘（右/尾横径）2-3:12，冠状线经肝左叶后缘（右/左矢）1.2-1.9︰1**CT值55-75HU第十四页，共二百四十七页。正常(zhèngcháng)CT解剖1第十五页，共二百四十七页。增强(zēngqiáng)CT（动脉期）第十六页，共二百四十七页。增强(zēngqiáng)CT动脉期第十七页，共二百四十七页。CT增强(zēngqiáng)（门脉期/平衡期）门脉*期平衡(pínghéng)期（肝实质#强化）*#第十八页，共二百四十七页。正常(zhèngcháng)影像学表现3MRI:1.肝脏形态轮廓大小同CT（横断面）2.冠矢状位,形态大小,肝叶段.3.肝实质均匀信号:T1WI等,T2WI低4.增强:T1WI增高5.肝血管:l流空效应---黑色流空信号---SE-T1WI无信号,T2WI多为高信号(不同序列可呈极低信号)6.胆管(dǎnguǎn):长T1长T2（水样信号）7.梯度回波GRE（或FE）序列;增强后血管成像，血管呈高信号第十九页，共二百四十七页。平扫：SE序列(xùliè)(T2/T1WI)T2WIT1WI第二十页，共二百四十七页。MRI冠状位T1WIT2WI+抑脂*肝静脉(jìngmài)*第二十一页，共二百四十七页。(二)基本病变(bìngbiàn)表现1.大小与形态异常:增大/缩小(suōxiǎo)

X线:上、下缘

CT:层面数,肝裂宽度,间距,径线2.边缘与轮廓异常:浅表结节或肿块外凸,锯齿状波浪状第二十二页，共二百四十七页。大小与形态(xíngtài)异常下腔静脉(jìngmài)淤血肝脏增大（左叶及尾叶显著**,***）肝脏(gānzàng)缩小*并肝癌******第二十三页，共二百四十七页。边缘(biānyuán)与轮廓异常边缘(biānyuán)僵硬轮廓(lúnkuò)不整第二十四页，共二百四十七页。3.肝弥漫性病变(bìngbiàn)3.肝弥漫性病变:大小改变

CT:密度变化---部位,形态,程度（范围---叶、段）高低(gāodī)混杂密度MRI:信号变化---脂肪性，色素沉积第二十五页，共二百四十七页。CASE,脂肪肝CT密度弥漫性减低(jiǎndī)*,而血管呈高密度影---脂肪肝MR，T1WI含脂肪(zhīfáng)区呈高信号(*)**第二十六页，共二百四十七页。弥漫性病变(CT平扫与增强)

肝炎(ɡānyán)病例(鉴别于弥漫型肝癌低密度小灶(xiǎozào)为病变,强化不显第二十七页，共二百四十七页。4、***肝的局限性或占位性病变(bìngbiàn)病变种类常见：肝囊肿，脓肿，寄生虫，肿瘤(四肿)；血管造影：肝血管增粗或受压，病变血管染色或充盈缺损。CT平扫：单发或多发低密度肿块，圆形或类圆形，肝>D*>水；高密度少（出血钙化），境界清楚或模糊增强CT:不同的强化方式(fāngshì)***MRI：大小形态数目边缘类似CT。信号不同：低等高混。一般为长T1长T2。增强:与CT类似。第二十八页，共二百四十七页。5、肝血管(xuèguǎn)异常（血管(xuèguǎn)造影、CE+CT/MRI）包括：肝A肝V门V。(流入部分-血管网-流出部分）肝血管增粗、变细；血管浸润、狭窄或阻塞；A-V漏（动脉早显影）；门V充盈缺损具体：肝硬化并门V高压---肝A细而扭曲，门V粗而扭曲，V（肝/门）血栓(xuèshuān)（充盈缺损）。

肝肿瘤---血管增粗，肿瘤病理血管（粗细不等，走向混乱，扭曲血管团），AV漏

MRI:平扫---门V癌栓（T1WI低或略高，T2WI高），增强---充盈缺损+门V增粗第二十九页，共二百四十七页。（三）、比较(bǐjiào)影像学1、X线平片：价值(jiàzhí)非常有限（大小，密度差限制）2、血管造影：创伤，介入时应用3、US：临床筛选—囊性病变彩色多普勒血流显像4、CT：最常用。高的密度分辨率；SCT病变鉴别与血管显示5、MRI：多方位成像，更多的诊断信息增强/SPIO第三十页，共二百四十七页。三、疾病诊断第三十一页，共二百四十七页。（一）、肝脓肿(nóngzhǒng)临床病理影像学表现：X线、USG、CT、MRI

诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)：第三十二页，共二百四十七页。肝脓肿(nóngzhǒng)临床病理肝组织(zǔzhī)局限性化脓性炎症细菌/阿米巴---血循环入肝，溶组织酶，激发炎症---形成空腔单房多房，单发多发局部及全身反应第三十三页，共二百四十七页。肝脓肿(nóngzhǒng)影像学表现X线平片：右膈膨隆，含气脓腔影肝A造影：血管受压移位；新生血管及血管染色（脓壁及其周围）；脓腔无染色US：CT：平扫:低密度肿块,圆形/类圆形脓腔:密度均匀/否,CT值肝水之间气体(气泡(qìpào)或液平)脓壁:环形,密度界于肝/脓腔急性期:周围水肿带第三十四页，共二百四十七页。CASE(早期，炎症局限化,脓肿(nóngzhǒng)形成中）第三十五页，共二百四十七页。CASE（典型(diǎnxíng)）第三十六页，共二百四十七页。CASE（典型(diǎnxíng),含气脓肿，更低密度区）第三十七页，共二百四十七页。CASE（巨大(jùdà)低密度腔）病变(bìngbiàn)第三十八页，共二百四十七页。脓肿(nóngzhǒng)表现(CT)增强CT:脓肿(nóngzhǒng)壁明显强化,脓腔及周围水肿带无强化----构成“环征”(三者构成)脓肿特征:环征+气泡第三十九页，共二百四十七页。MRIMRI:脓腔均匀/否，长T1,极长T2信号脓壁,T1WI高于脓腔低于肝实质(稍高信号----晕环征)周围水肿—长T2CE+:Gd-DTPA,环形(huánxínɡ)强化第四十页，共二百四十七页。脓肿(nóngzhǒng)（MRI）T2WI第四十一页，共二百四十七页。MRI—T1WICE+及延迟(yánchí)像*延迟增强(zēngqiáng)扫描增强(zēngqiáng)扫描第四十二页，共二百四十七页。诊断(zhěnduàn)与鉴别CT和US-----肝脓肿首选方法MRI-----反映各期病变,疗效观察较高价值细菌性/阿米巴:均为厚壁囊性病变,均具典型表现(biǎoxiàn)鉴别有赖临床(WBC及比例—细菌性)肝癌:早期肝脓肿(炎性反应,AFP,治疗复查)第四十三页，共二百四十七页。不典型(diǎnxíng)肝脓肿,易误为肝癌第四十四页，共二百四十七页。(二)肝海绵状血管瘤临床与病理影像学表现*肝动脉造影(zàoyǐng)

USGCT*----增强CT重要性MRI*第四十五页，共二百四十七页。临床(línchuánɡ)病理良性肿瘤,常见女性好发,4-5倍,30-60岁临床可无症状,体检发现,巨大者/破裂90%单发,2--200mm,直径大于10cm为巨大扩张的血窦,内衬单层的血管内皮细胞;血窦+纤维(xiānwéi)不全分隔构成海绵样结构.血液\血栓\钙化第四十六页，共二百四十七页。影像学表现(biǎoxiàn)X线:肝动脉造影:①供血A粗大,血管弧形(húxínɡ)“抱球征”;②早期动脉相—“树上挂果征”;③静脉相---肿瘤染色,直至肝实质后期,全过程表现“早出晚归”—显影快消退慢.US:多为强回声第四十七页，共二百四十七页。（DSA）--动脉(dòngmài)期第四十八页，共二百四十七页。DSA静脉期,对比剂弥散,范围(fànwéi)增大黑色范围(fànwéi)增大 第四十九页，共二百四十七页。CT检查(jiǎnchá)(血管瘤)低密度肿块，CT值约30HU,良性(liánɡxìnɡ)特征CE+:动态CT/SCT多期扫描（快+快+长）动脉期:20-30S(注药后),边缘斑块或结节状强化,高于肝脏接近血管门脉期:50-60S,强化灶融合并向心扩展延长:5S-10S,均等密度.即“早出晚归”CT诊断标准:平扫+增强+延迟第五十页，共二百四十七页。延迟扫描(sǎomiáo),病变强化***第五十一页，共二百四十七页。MRI检查(jiǎnchá)(血管瘤)病理本质:血窦为慢流血,MRI有特征T1WI:均匀低信号T2WI:均匀高信号,随回波时间(shíjiān)延长信号增高----“灯泡征”增强:T1WI,类似CT第五十二页，共二百四十七页。CASET2WI,病灶(bìngzào)高信号第五十三页，共二百四十七页。CASE2T1WIT2WI第五十四页，共二百四十七页。血管瘤,增强(CE+),病灶信号(xìnhào)增高**第五十五页，共二百四十七页。诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)CT/US表现典型者,诊断容易90%病例CT可确诊加上MRI的灯泡征,US的肿瘤边缘裂开征,血管进入或贯穿征血管造影一般无用(wúyònɡ)鉴别诊断：多血供的HCC或转移瘤

CE+：后者强化持续时间短第五十六页，共二百四十七页。（三）原发性肝癌(ɡānái)（PLC）临床与病理

①90%为HCC，M，30-60yrs，乙肝肝硬化，症状体征，AFP（+）②病理三型：巨块型/结节/弥漫型(>=5cm/<5cm/<1cm)

小肝癌(ɡānái):单发小于3cm;2个结节之和不过3cm③肝动脉供血,90%供血丰富④生长方式:浸润----门V,肝V,胆道;淋巴结转移;远处转移(肺骨肾肾上腺)第五十七页，共二百四十七页。影像学表现(biǎoxiàn)X线检查(肝A造影)-----血管显示供血的肝A扩张(kuòzhāng);瘤内病理血管;肿瘤染色;

(肿块周围)肝血管受压牵拉移位被包绕;A-V漏;肿瘤湖第五十八页，共二百四十七页。CASE第五十九页，共二百四十七页。CT检查(jiǎnchá)(HCC)平扫:常见肝硬化,轮廓改变低密度肿块:形态,数量,边界,假包膜,中心坏死CE+:动脉(dòngmài)期:肿瘤内斑片状结节状强化,肝实质无强化,相对高密度门脉期:肝实质强化↑,肿瘤强化↓;

平衡期:肝实质强化↑↑,肿瘤强化↓↓,相对低密度,全过程呈“快显快出”第六十页，共二百四十七页。小肝癌(ɡānái)1*第六十一页，共二百四十七页。肝癌(ɡānái)（巨块型）2*第六十二页，共二百四十七页。CASE3**第六十三页，共二百四十七页。CASE4***圆形肿块边缘(biānyuán)明显强化第六十四页，共二百四十七页。CASE（肿块不均匀(jūnyún)强化）*第六十五页，共二百四十七页。弥漫型肝癌（全肝分布(fēnbù)低密度小结节）第六十六页，共二百四十七页。合并(hébìng)出血（右叶低密度肿块所含高密度区*）*第六十七页，共二百四十七页。CT检查(jiǎnchá)(HCC)血管受累:血管扩张,CE+后见充盈(chōngyíng)缺损胆道受累:胆道扩张淋巴结转移第六十八页，共二百四十七页。血管(xuèguǎn)（门V受累—瘤栓形成）门脉增粗**花瓣(huābàn)状低密度肿块，累及门V第六十九页，共二百四十七页。门脉及IVC受累(shòulěi)2图中分支(fēnzhī)状低密度影**低密度肿块(zhǒnɡkuài)与IVC融为一体**第七十页，共二百四十七页。胆管(dǎnguǎn)受累右叶低密度肿块(zhǒnɡkuài)伴左侧胆管分支状增宽**胆总管内结节(jiéjié)，箭头所示第七十一页，共二百四十七页。肝癌(ɡānái)淋巴结转移*同一(tóngyī)病例，肝右叶低密度肿块,肠系膜根部多个结节**第七十二页，共二百四十七页。MRI检查(jiǎnchá)(HCC)T1WI----肿瘤稍低或等信号(xìnhào),出血或脂肪高信号(xìnhào),坏死为低信号(xìnhào);假包膜低信号(xìnhào)环T2WI----稍高信号,巨大肿块信号不均Gd-DTPA:----多期增强,类似CTSPIO:----T2WI,正常肝呈低信号,肿瘤相对高信号第七十三页，共二百四十七页。肝CaMRIT１WI,肝右叶低信号(xìnhào)肿块，圆形T２WI，高信号(xìnhào)＊＊第七十四页，共二百四十七页。肝癌(ɡānái)MRI—CE+增强，信号(xìnhào)增高延迟(yánchí)，信号更高＊＊第七十五页，共二百四十七页。肝癌(ɡānái)MRI---CE+轴位增强图，肝右叶边缘强化(qiánghuà)肿块＊冠状位，病灶(bìngzào)＊＊＊第七十六页，共二百四十七页。诊断(zhěnduàn)及鉴别诊断(zhěnduàn)地位举足重轻超声、CT---大多数中晚期肝癌诊断MRI----小肝癌鉴别：血管瘤，肝硬化再生结节，炎性假瘤，转移瘤，肝腺瘤，FNH方式：增强扫描（多期）依据：“快进快出”、假包膜、血管(xuèguǎn)受侵、瘤内脂肪变性等第七十七页，共二百四十七页。CASE肝右叶圆形强化(qiánghuà)结节＊，平衡期减低＊第七十八页，共二百四十七页。CASE（肝癌(ɡānái)）６月后原灶增大(zēnɡdà)，出现新灶第七十九页，共二百四十七页。富血供强化(qiánghuà)方式第八十页，共二百四十七页。小肝癌(ɡānái)—MRI*第八十一页，共二百四十七页。肝再生(zàishēng)结节*--MRIIN-PHASEOUT-PHASET2WI第八十二页，共二百四十七页。(四)转移性肝癌(ɡānái)（转移瘤）临床：转移途径有①直接②肝门淋巴结③门V④肝A；原发瘤症状+肝病症状……AFP（-）病理：肝内结节(jiéjié)，数mm---10cm+，

肿瘤“变性”：坏死囊变出血钙化第八十三页，共二百四十七页。肝转移(zhuǎnyí)瘤影像表现X线：血管(xuèguǎn)造影示多发结节瘤灶，病理血管(xuèguǎn)，肿瘤染色，A-VF，周围血管受压CT:低密度肿块(大小,数目,均匀度--不定)肿瘤“变性”致密度差

CE+:动脉期—不规则边缘强化门脉期---整个瘤灶均匀/不均匀平衡期---对比增强消退少数为“牛眼征”(3层)和囊性病灶第八十四页，共二百四十七页。case多发(duōfā)低密度灶，大小不等第八十五页，共二百四十七页。Case（单发(dānfā)与多发）平扫图：单发(dānfā)结肠癌肝转移伴钙化灶**增强(zēngqiáng)多发环状强化第八十六页，共二百四十七页。第八十七页，共二百四十七页。影像(yǐnɡxiànɡ)表现(MRI)瘤灶:边缘清楚(qīngchu),单发或多发T1WI:均匀稍低信号T2WI:稍高信号少数肿瘤*:“环靶征”(中心长T1长T2)“亮环征”/“晕征”(halosign)

第八十八页，共二百四十七页。CASE*第八十九页，共二百四十七页。CASE,贲门癌（右图箭头(jiàntóu)）肝转移*T1WI，低信号(xìnhào)肿块T2WI，高信号(xìnhào)肿块*第九十页，共二百四十七页。诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)(肝外原发灶+肝内病灶)=D原发灶不明+肝内病灶=??:多发结节(囊性转移(zhuǎnyí)）---鉴别：肝脓肿肝棘球蚴病肝结核第九十一页，共二百四十七页。(五)肝棘球蚴病临床病理(bìnglǐ)棘球绦虫的幼虫---(寄生虫病)蚴病分类:

细粒棘球绦虫---囊状棘球蚴病(肝包囊虫病)

泡状棘球绦虫---泡状棘球蚴病第九十二页，共二百四十七页。影像学表现(biǎoxiàn)----囊状棘球蚴病(肝包囊虫病)X线:腹部平片70%+钙化,环状,半环状或蛋壳状---囊壁钙化圆形,类圆形或分层状---囊内钙化CT:肝实质内囊性病变（大小数目不定）

圆形类圆，边清。-14-20HU，钙化

无强化(qiánghuà)。特征表现（平扫）：囊中囊（母囊+子囊）内外囊分离（双边飘带水上百合）

第九十三页，共二百四十七页。肝包虫病的CT影像(yǐnɡxiànɡ)第九十四页，共二百四十七页。CASE—边清钙化(gàihuà)无强化第九十五页，共二百四十七页。泡状棘球蚴病：

境界不清的低密度或混合(高+低）密度(mìdù)区，有钙化**，有液化，

无强化

第九十六页，共二百四十七页。诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)1、肝囊肿(无钙化)///单囊棘球蚴囊肿2、肝脓肿///单囊(周围无水肿(shuǐzhǒng)及强化)3、肝癌///泡状棘球蚴病(有钙化无强化)第九十七页，共二百四十七页。(六)肝囊肿(nángzhǒng)临床病理:胆管发育异常(yìcháng)---小胆管丛扩大----逐渐形成囊性病变大小:数mm至数cm,壁厚1mm症状轻,偶可破裂出血.第九十八页，共二百四十七页。影像学表现(biǎoxiàn)X线检查:巨大病变肝A造影示血管推压移位(动脉期)无血管区(肝实质期)CT:囊----水样密度（-20/+20)HU,囊壁无显示(xiǎnshì),增强更清MRI:囊---长T1长T2信号(比血管瘤更长)第九十九页，共二百四十七页。CASE第一百页，共二百四十七页。MRI典型(diǎnxíng)囊肿Ｔ２ＷＩ(长Ｔ２,高信号(xìnhào))＊Ｔ１ＷＩ(长Ｔ１,低信号(xìnhào))＊第一百零一页，共二百四十七页。诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)US,CT,MRI均佳鉴别:囊性病变(囊性转移瘤肝脓肿(nóngzhǒng)肝棘球蚴病)囊壁较厚,厚薄不均,边缘不整,可有强化第一百零二页，共二百四十七页。(七)肝硬化临床病理:病因多:常见病毒性肝炎/酗酒X线表现:GI造影---静脉曲张动脉(dòngmài)造影:A细小扭曲,但脾V门V扩张第一百零三页，共二百四十七页。CT表现(biǎoxiàn)体积缩小----比例失常轮廓不整----密度异常肝门裂宽----静脉曲张脾脏(pízàng)增大----腹水征象第一百零四页，共二百四十七页。CASE第一百零五页，共二百四十七页。CASE血吸虫肝硬化,门脉及汇管区(ɡuǎnqū)条带状钙化(左图),肝裂宽(右图)第一百零六页，共二百四十七页。CASE(脾脏(pízàng)增大**,血管迂曲*)***第一百零七页，共二百四十七页。MRI表现(biǎoxiàn)肝硬化MRI表现大体与CT类似MRI显示血管分支细小脂肪变性肝炎信号改变—实质不均匀早期无特异;中晚期CT/US/MRI均可诊断(zhěnduàn),可合并肝癌第一百零八页，共二百四十七页。CASE****腹水(fùshuǐ)+*肝癌*T1WI图T2WI图第一百零九页，共二百四十七页。诊断(zhěnduàn)/鉴别肝硬化再生(zàishēng)结节----早期肝癌--（小肝癌）再生结节:为门V供血-----动脉期无强化,静脉期轻度强化,呈低密度,异于肝癌)第一百一十页，共二百四十七页。再生结节(jiéjié)短T2-------小肝癌等T2第一百一十一页，共二百四十七页。(八)脂肪肝*脂肪肝临床与病理(bìnglǐ)：脂肪含量>5%局灶性弥漫性第一百一十二页，共二百四十七页。脂肪肝影像学表现(biǎoxiàn)CT最具价值平扫：肝密度减低，(<脾脏)；范围不同肝内血管呈相对高密度，走行规则CE+：肝脏(gānzàng)强化较差，但血管正常且更清晰局灶性脂肪肝：类似，仅范围较小鉴别：肝癌及其它合并症第一百一十三页，共二百四十七页。CASE第一百一十四页，共二百四十七页。CASE肝岛**同一病例(bìnglì)，增强无异常强化第一百一十五页，共二百四十七页。脂肪肝并血管瘤（*旁病灶(bìngzào)），平扫及增强效果不同平衡(pínghéng)期*动脉(dòngmài)期第一百一十六页，共二百四十七页。MRI+诊断(zhěnduàn)/鉴别轻度脂肪肝---表现正常明显者：T1WI，T2WI信号均增高脂肪抑制序列：信号减低检查(jiǎnchá)手段：主要CT/US鉴别：局灶性占位病变第一百一十七页，共二百四十七页。 ***鉴别(jiànbié)（占位病变）第一百一十八页，共二百四十七页。第一百一十九页，共二百四十七页。第二节胆系

第一百二十页，共二百四十七页。检查(jiǎnchá)技术1、X线2、US3、CT4、MRI第一百二十一页，共二百四十七页。二、影像(yǐnɡxiànɡ)观察与分析（一）、正常表现：1、X线：PTC/ERCP显示(xiǎnshì)“胆树”肝总管：3-4cm长,内径0.4-0.6cm

胆总管:4-80.6-0.8

第一百二十二页，共二百四十七页。胆系解剖(jiěpōu)与影像解剖(jiěpōu)

CT:肝内胆管:一般不显示肝总管：3-4cm长,内径0.4-0.6cm

胆总管:4-8cm长

内径0.6-0.8

CT：胆囊大小4-5cm(直径），水样密度(mìdù)0-20HU，壁厚2-3mm,均匀强化

第一百二十三页，共二百四十七页。3、MRI：胆囊-----轴位同CT

长T1长T2信号

MRCP：3-4cm宽，7-10cm长分部：底体颈+胆囊管***胆管-----水样信号，胆管树90-100%的显示率，优于其它(qítā)影像手段对胆囊胆管大小形态的显示同PTC/ERCP

第一百二十四页，共二百四十七页。case第一百二十五页，共二百四十七页。(二)基本(jīběn)病变1.胆囊大小形态数目和位置异常(yìcháng):

胆囊增大:炎症/梗阻,横径>5cm

胆囊缩小胆囊壁增厚:D>3mm,环形或局限性单纯厚----胆囊炎（长T1长T2）

不规则厚----胆囊先天变异（肝外，双）第一百二十六页，共二百四十七页。异常表现(biǎoxiàn)（增大/缩小）胆囊缩小(suōxiǎo)并钙化、结石胆囊(dǎnnáng)增大，颈管结石梗阻第一百二十七页，共二百四十七页。形态(xíngtài)数目异常口服胆囊(dǎnnáng)造影图：双胆囊(dǎnnáng)*（double）**MRI，T2WI胆囊(dǎnnáng)**第一百二十八页，共二百四十七页。2、异常钙化灶：胆囊结石，鉴别

X线平片：同心圆结石

CT：胆囊+胆管(dǎnguǎn)结石（数量，密度）胆管结石的“靶征”/“新月征”

MRI：均为低信号，充盈缺损第一百二十九页，共二百四十七页。3、胆管扩张(kuòzhāng)：先天性---单发或多发，梭形/囊状后天性---阻塞/狭窄，全程扩张，“软藤征”，“枯枝征”扩张的标准：肝内>5mm,,肝外>10-11mm

PTC/ERCPCTMRI基本(jīběn)病变第一百三十页，共二百四十七页。PTC，胆管(dǎnguǎn)梗阻扩张

第一百三十一页，共二百四十七页。4、胆管狭窄：最常见原因—炎-石-瘤

上方(shànɡfānɡ)胆管扩张

PTC/ERCP---管腔变细或中断炎症：鼠尾状或漏斗状狭窄结石或胆管癌：局限性向心/偏心狭窄第一百三十二页，共二百四十七页。基本(jīběn)病变5、充盈缺损：结石或肿瘤PTC：圆形类圆形充盈缺损（不全阻塞(zǔsè)），“倒杯口”状充盈缺损（完全阻塞）---规则或不规则

CT—直接显示：结石,胆囊/胆管肿瘤

MRI:结石,胆囊/胆管肿瘤MRCP第一百三十三页，共二百四十七页。(三)比较(bǐjiào)影像学胆囊造影，少用PTCERCPUS-----胆系（胆囊）首选，简便(jiǎnbiàn)而敏感性高CT-----胆系疾病定位定性更有效MRI/MRCP----定位定性最有效*第一百三十四页，共二百四十七页。三,疾病诊断胆石症（胆囊(dǎnnáng)+胆管）与胆囊(dǎnnáng)炎临床与病理:原因(胆汁淤滞,感染)—胆汁成分析出,凝结分类:胆-色-混结石与炎症互为因果症状与体征:腹痛，寒热，呕吐，墨非征第一百三十五页，共二百四十七页。影像学表现(biǎoxiàn)X线：阳性(yángxìng)结石阴性结石---PTC，ERCPUSCT：腔内高密度影，体位改变；靶征与半月征，并胆囊炎的征象。慢性胆囊炎：MRI：低信号/无信号；T2WI充盈缺损。

MRCP---结石本身+胆管扩张第一百三十六页，共二百四十七页。X线1平片，多发(duōfā)结石造影片(yǐngpiàn)，多发结石****第一百三十七页，共二百四十七页。X线--CASEPTC，多发(duōfā)结石**ERCP，胆囊(dǎnnáng)内多发低密度影**第一百三十八页，共二百四十七页。CT：胆囊多发结石(jiéshí)（不同成分）低密度中心(zhōngxīn)，含胆固醇第一百三十九页，共二百四十七页。CT—胆管(dǎnguǎn)结石肝门区胆管铸型(zhùxínɡ)结石*胆总管末端结石(jiéshí)，点状致密影*第一百四十页，共二百四十七页。环靶(huánbǎ)征第一百四十一页，共二百四十七页。MRI—胆囊结石（混杂(hùnzá)信号）T1WIT2WI(胆囊(dǎnnáng)*内多发低信号）*第一百四十二页，共二百四十七页。胆囊炎影像学表现(biǎoxiàn)胆囊增大，直径>5cm壁厚超过3mm并有明显强化(qiánghuà)且均匀周围有水肿带/液体潴留慢性胆囊炎：胆囊小而壁厚钙化增强可有强化第一百四十三页，共二百四十七页。CASECE+胆囊(dǎnnáng)壁强化第一百四十四页，共二百四十七页。CASE胆囊(dǎnnáng)壁增厚不均壁厚模糊(móhu)第一百四十五页，共二百四十七页。慢性(mànxìng)胆囊炎(壁钙化)第一百四十六页，共二百四十七页。诊断(zhěnduàn)与鉴别首选US，X线的限度胆管(dǎnguǎn)结石----CT疑难:MRI/MRCP----确诊阴性结石DD:胆管狭窄胆囊增大第一百四十七页，共二百四十七页。胆囊壁水肿(shuǐzhǒng)（肝硬化患者.平扫及增强）第一百四十八页，共二百四十七页。胆囊(dǎnnáng)增大原因---DD胰头占位病变(bìngbiàn)第一百四十九页，共二百四十七页。(二)胆囊癌临床与病理:腺癌占70-90%,胆囊底或颈部;80%浸润生长,余乳头状,70%并结石,临床:腹痛(fùtònɡ),黄疸,消瘦,肝大,包块第一百五十页，共二百四十七页。影像学表现(biǎoxiàn)X线:PTC---胆管狭窄,充缺-----梗阻（晚）动脉造影----胆囊动脉增粗*受压移位,狭窄变形,血管染色US:CT:胆囊可大可小三种类型:壁厚型+腔内型+肿块型MRI:似CT—壁厚+肿块肝脏受累---长T2信号(xìnhào)淋巴结转移,胆道扩张第一百五十一页，共二百四十七页。CASE(胆囊癌局限性厚壁*)*第一百五十二页，共二百四十七页。CASE增强(zēngqiáng)图第一百五十三页，共二百四十七页。CASE胆囊癌分期(fēnqī)分型CT增强(zēngqiáng)图,胆囊壁厚不均,不等厚第一百五十四页，共二百四十七页。胆囊癌(结节(jiéjié)状病变*)**第一百五十五页，共二百四十七页。诊断(zhěnduàn)与鉴别US+CT-----最常用MRI,MRCP---多方位显示动脉造影----少用DD:①肝癌(ɡānái)是否胆管受累,是否有门脉瘤栓

②胆囊炎第一百五十六页，共二百四十七页。DD：胆囊癌累及肝脏(gānzàng)*/胆管*MRCP**第一百五十七页，共二百四十七页。胆囊癌MRI**第一百五十八页，共二百四十七页。(三)胆管癌临床与病理:概念:肝外胆管癌(左右肝管以下),50%上段胆管腺癌80%,鳞癌少肿瘤形态:浸润型----引起狭窄结节型+乳头型---管腔内生长临床表现:黄疸(huángdǎn)进行性,脂肪泻,陶土样大便,上腹包块,胆囊增大

第一百五十九页，共二百四十七页。胆管癌影像学表现(biǎoxiàn)PTC/ERCP①显示胆管癌部位(bùwèi)和范围:浸润型—胆管狭窄(范围小,境界清楚)结节/乳头型---充盈缺损(不整)

②软藤征第一百六十页，共二百四十七页。CT胆管扩张:

上-----肝门部肿块中下-----胆囊增大(zēnɡdà)+胆管末端壁厚/肿块病变强化+淋巴结转移第一百六十一页，共二百四十七页。CT—肝门区胆管癌***第一百六十二页，共二百四十七页。胆管癌（壶腹部(fùbù)*）*第一百六十三页，共二百四十七页。MRIMRI：似CT:长T1/长T2信号—扩张胆管较长T1/较长T2(不均)信号---病变MRCP:类似PTC---显示扩张胆管间接显示肿块显示胆管狭窄(xiázhǎi)或阻塞第一百六十四页，共二百四十七页。胆管癌--MRI*平扫增强(zēngqiáng)第一百六十五页，共二百四十七页。MRIT2WIT2WI抑制(yìzhì)脂肪序列第一百六十六页，共二百四十七页。诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断标准:扩张(kuòzhāng)胆管胆管中断管腔内肿块管壁增厚DD:胆管炎,结石第一百六十七页，共二百四十七页。胆管炎/结石(jiéshí)--MRCP第一百六十八页，共二百四十七页。MRCP---胆管(dǎnguǎn)结石(杯口状充盈缺损第一百六十九页，共二百四十七页。第一百七十页，共二百四十七页。第三节胰腺(yíxiàn)第一百七十一页，共二百四十七页。一、检查(jiǎnchá)技术（略）1、X线：平片，ERCP*，血管(xuèguǎn)造影，PTC2、US：3、CT**：口服对比剂，双期增强4、MRI*：SE/FSE，GRE，增强，ERCP第一百七十二页，共二百四十七页。二、影像(yǐnɡxiànɡ)观察与分析影像学表现：1、X线血管(xuèguǎn)造影与ERCP2、US3、CT检查：4、MRI检查第一百七十三页，共二百四十七页。X线平片/造影(zàoyǐng)normal平片，钙化(gàihuà)第一百七十四页，共二百四十七页。ERCP正常(zhèngcháng)胰管（主干及分支显示）第一百七十五页，共二百四十七页。正常CT表现(biǎoxiàn)及变异胰腺(yíxiàn)头*体**尾*********第一百七十六页，共二百四十七页。正常(zhèngcháng)胰腺CT表现**脾动脉(dòngmài)第一百七十七页，共二百四十七页。正常胰腺(yíxiàn)MRI表现1T1WIT2WI第一百七十八页，共二百四十七页。正常(zhèngcháng)胰管呈高信号—T2WI/MRCP第一百七十九页，共二百四十七页。基本病变(bìngbiàn)表现大小外形密度（信号，回声）囊实性病变血管受累(shòulěi)管道扩张增强CT/MRI---病变分期第一百八十页，共二百四十七页。三、疾病诊断一、急性胰腺炎临床与病理：定义(dìngyì)，分型，特征（病理特征，临床表现）第一百八十一页，共二百四十七页。影像学表现(biǎoxiàn)X线USCT：作用与优势

CT表现:胰腺肿大（局限+弥漫），密度减低，边界(biānjiè)模糊，肾前筋膜增厚分型表现:坏死型—“三肿”意义及检查方式、作用第一百八十二页，共二百四十七页。CASE（CT平扫）胰腺(yíxiàn)肿大周围(zhōuwéi)渗出第一百八十三页，共二百四十七页。增强(zēngqiáng)CT,CASE(轻+重）实质(shízhì)坏死（增强）第一百八十四页，共二百四十七页。CASE周围(zhōuwéi)积液明显第一百八十五页，共二百四十七页。出血(chūxiě)*-------假囊肿*****第一百八十六页，共二百四十七页。影像学表现(biǎoxiàn)2MRI：病变(bìngbiàn)胰腺本身长T1，长T2信号信号不均（抑脂/CE+）

胰周积液—长T1长T2信号

出血—T1/T2WI均为高信号，假囊肿—长T1长T2信号脓肿—类似后者第一百八十七页，共二百四十七页。MRI---CASET2WI（HASTE=FSE序列(xùliè)）CE+第一百八十八页，共二百四十七页。诊断(zhěnduàn)与鉴别临床(línchuánɡ)病史体征实验室影像表现第一百八十九页，共二百四十七页。（二）、慢性(mànxìng)胰腺炎临床与病理：概念：慢性，进展性，不可逆性（范围不定）炎症，各种原因病理形态改变：“类似(lèisì)”肝硬化临床：腹痛，糖尿病，胆系疾患第一百九十页，共二百四十七页。影像学表现(biǎoxiàn)X线：平片--结石与钙化；ERCP---胰管USCT：对实质显示优，钙化敏感大小形态(xíngtài)，胰管扩张，胰腺钙化特点，合并假囊肿第一百九十一页，共二百四十七页。X线—慢性(mànxìng)胰腺炎第一百九十二页，共二百四十七页。CT（集簇状分布(fēnbù)钙化灶，*区白点）*第一百九十三页，共二百四十七页。CASE（CT）钙化(gàihuà)假囊肿(nángzhǒng)第一百九十四页，共二百四十七页。CASE（胰管扩张(kuòzhāng)*）*脾静脉(jìngmài)汇入门V******第一百九十五页，共二百四十七页。影像学表现(biǎoxiàn)2MRI：显示大小形态胰管扩张(kuòzhāng)胰周筋膜增厚信号特点：纤维化，均为低信号/强化不显假囊肿信号：长T1长T2

钙化：不易显示第一百九十六页，共二百四十七页。诊断(zhěnduàn)与鉴别--CA原因：胰头增大，胰尾萎缩(wěisuō)---与胰腺癌混淆“慢胰”：1、信号均减（T1/T2WI）2、DCE--CT强化规律同正常胰腺3、钙化，假囊肿4、血管有/无包埋或受侵5、有/无肝转移，腹膜后转移困难者----穿刺活检，随访第一百九十七页，共二百四十七页。（三）、胰腺癌临床与病理：胰腺导管细胞癌，占胰腺恶肿95%

纤维性硬化性病变(bìngbiàn)，70%胰头部---大小形态边界均不定，肿块结节样中心坏死，易淋巴结转移临床表现：中年以上↗，早期症状？进行性阻塞性黄疸，腹痛，背痛，肿块第一百九十八页，共二百四十七页。影像学表现(biǎoxiàn)X线：低张十二指肠造影，ERCP，PTCUS：CT：显示解剖细节优于US.

平扫等密度或略低密度肿块,胰腺肿大*,肿瘤变性

CE+:相对(xiāngduì)低密度,“双管征”,假囊肿,周围结构受累:血管淋巴结转移,肝转移第一百九十九页，共二百四十七页。ERCP---胰体癌胰管远端梗阻(gěngzǔ)狭窄第二百页，共二百四十七页。同一(tóngyī)病例（胰头肿块*并胆系梗阻）*第二百零一页，共二百四十七页。类似(lèisì)病例第二百零二页，共二百四十七页。（肝多发(duōfā)转移*）**胰头病变(bìngbiàn)第二百零三页，共二百四十七页。CASE胰体病变(bìngbiàn)**第二百零四页，共二百四十七页。MRI(胰腺癌)胰腺外形轮廓(lúnkuò)改变T1WI:等信号或稍低信号(肝/胰腺),坏死T2WI:稍高且不均匀,坏死区更高T1WI+抑制脂肪;GRE胆管扩张,长T1长T2,MRCP周围结构受累,淋巴结转移---T1WI为优SE--T2WI抑制脂肪/T1WI-CE+---淋巴结第二百零五页，共二百四十七页。胰头癌并梗阻（胆囊(dǎnnáng)增大*）T1WIT2WI**第二百零六页，共二百四十七页。CE+第二百零七页，共二百四十七页。D。D。慢性(mànxìng)胰腺炎壶腹周围癌第二百零八页，共二百四十七页。第二百零九页，共二百四十七页。第四节脾脏(pízàng)第二百一十页，共二百四十七页。一检查(jiǎnchá)技术X线:动脉造影USCT/MRI:

平扫同肝脏,薄层(báocénɡ)

CE+:

特异性对比剂*第二百一十一页，共二百四十七页。二影像观察(guānchá)与分析正常影像学表现:

CT:脾脏大小10cm*6cm*15cm(前后径*厚/宽*上下径)形态(xíngtài):新月或半月,密度脾门血管与切迹

CE+:特点*---不均匀---均匀

第二百一十二页，共二百四十七页。正常(zhèngcháng)脾脏第二百一十三页，共二百四十七页。CE+动脉(dòngmài)期动脉(dòngmài)晚期或门脉期第二百一十四页，共二百四十七页。正常(zhèngcháng)表现MRI：T1WI---轮廓，冠状面优于CT

长T1，长T2信号(xìnhào)，均匀分布肝---胰；脾---肾脾门血管第二百一十五页，共二百四十七页。正常(zhèngcháng)脾脏*MRIT1WI,T2WI**第二百一十六页，共二百四十七页。基本(jīběn)病变表现X线：平片—钙化及大致轮廓US/CT/MRI：大小，形态，变异----多副无异病灶—异常密度/信号/回声

CT低密度---脾囊肿，脓肿，梗死，挫伤(cuòshāng)

US/MRI/CT----原发/转移瘤（差别不大）/混杂高密度灶-----血肿，钙化

CE+占位病变各有特点第二百一十七页，共二百四十七页。（三）、比较(bǐjiào)影像学US首选CT：/US显示病理变化：清晰/准确/敏感显示钙化，气体，脂肪MRI：补充脾血管(xuèguǎn)造影：少用第二百一十八页，共二百四十七页。三、疾病诊断脾肿瘤脾脓肿脾囊肿(nángzhǒng)脾梗死第二百一十九页，共二百四十七页。（一）脾肿瘤(zhǒngliú)病理与临床：原发肿瘤罕见良：血管瘤（海绵状）/错构瘤/淋巴管瘤恶：原发恶性肿瘤/转移瘤/淋巴瘤

淋巴瘤—弥漫小结节/多发(duōfā)肿块/巨块型40yrs+,发热，淋巴结肿大，脾大，左上腹痛第二百二十页，共二百四十七页。海绵状血管瘤CT：边清，低密度/等密度肿块，可有钙化CE+：1，同肝血管瘤；2，也可不均匀轻度(qīnɡdù)强化第二百二十一页，共二百四十七页。肝*+脾血管瘤****平扫增强(zēngqiáng)动脉期延迟(yánchí)第二百二十二页，共二百四十七页。血管瘤（钙化(gàihuà)灶)第二百二十三页，共二百四十七页。血管瘤MRI边清肿块(zhǒnɡkuài)长T1，长T2信号（明显）CE+：明显强化第二百二十四页，共二百四十七页。脾血管瘤MRI第二百二十五页，共二百四十七页。脾血管瘤CE+第二百二十六页，共二百四十七页。恶性(èxìng)淋巴瘤CT