耐多药结核病治疗

关于耐多药结核病治疗第1页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五耐多药结核病（MDR-TB)的定义

耐多药结核病乃是指结核病人其痰或其他标本分离出的结核杆菌至少耐INH.RFP、两种主要抗结核菌药物或HR两种以上的药物。第2页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五耐多药结核病治疗必须具备:

治疗条件和实验室检查条件第3页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五耐多药结核病治疗手段1、化学治疗：是控制耐多药结核的主要手段2、辅助治疗：免疫治疗、中医治疗介入治疗外科治疗第4页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五选择用药时需关注的几大要素1、既往用药史；2、药敏试验；3、交叉耐药性。第5页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五获得性MDR-TB↑原发MDR-TB←耐药类型→初始MDR-TB↓选药价值第6页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五

原发耐药：指从未使用过抗结核药物的患者产生的耐药；初始耐药：指临床上不能肯定是否用过抗结核药物的患者产生的耐药；获得性耐药：是指曾使用过抗结核药物患者产生的耐药第7页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五交叉耐药第8页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五范例单向ETH(PTH)→TBCPM→AK→SM第9页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五双向OFLXLVFXCPFX–SPFX↑INH-异烟腙←范例→ETH-PTN↓AK-KMRFP-RFD-RPT-RFB第10页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五耐药稳定性：分三类：强、中、差第11页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五稳定性强类：SM、TB1、CS、ETH、PTH第12页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五稳定性中等类：RFP停药后药复敏约4.2%MS6.15.31.52

第13页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五稳定性差类：INH：停药复敏率88.5%WS36周

第14页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五PAS：使用120d形成DR停用及时后复敏率为83.3%第15页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五药物间的交互作用第16页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五PAS可影响RFP吸收，二者合用时应相隔6－8h第17页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五RBU与艾滋病病毒蛋白酶抑制剂合用时降低艾滋病蛋白酶抑制剂的浓度，TB与艾滋病不能同时治疗，一般先抗结核后抗病毒。第18页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五个体对药物的耐受性：患者的年龄、基础病历、营养状况、妊娠、有无药物过敏史第19页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五可选择用药：第20页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五一线抗结核药物S、RFP耐药后不应考虑再用（根据稳定性选用）E对TB有破壁作用，能有效促进其他浓度药物进入细菌体内的速度，提升胞内药物浓度，低浓度耐药还可选用PZA，短程第21页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五传统的二线抗痨药PAS与丙硫异烟胺（PTH）合用不易产生耐药性，但要注意精神副作用。卡那霉素（K）和丁卡（H），卡那副作用大，优选丁卡。卷曲霉素，有的用到六个月第22页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五归类还不十分明确的常用抗结核药物对氨基水杨酸异烟肼（力排肺疾）耐多药结核病效果好第23页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五利福喷丁：体外试管内抗结核活性是RFP的2-10倍，蛋白结合率可达98%-99%，因此组织中停留时间长，消除半衰期时间也较利福平延长4-5倍，是长效抗结核药物。我国用该药替代利福平对初复治肺结核对比研究，每周1-2次顿服450mg-600mg，疗程结束时痰菌阴转率、空洞关闭率与每天服用利福平组相比疗效一致，未见有严重的药物毒副反应。也有报告利福喷丁用于治疗MDR-TB痰菌阴转率51.1%，发现FRDP对慢性长期耐药菌比RFP具有更强的杀灭和抑菌能力，用于耐RFP的部分病例可能会获得一定的疗效。第24页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五Rey-Jurado等，体外评价二组抗结核方案的疗效。A组HRE，B组OfxRE。选择１２株耐Ｈ或耐ＳＨ的耐药菌株和１１株敏感菌株。结果显示，两组组合对耐药菌株均有一定效果，而含Ｏｆｘ方案效果更佳，故可用于对异烟肼敏感和耐药的患者。第25页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五刘朋冲等评价利福布丁治疗耐多药肺结核的疗效及安全性。将符合选例标准的ＭＤＲ－ＴＢ患者随机分为２组，治疗组含利福布丁，对照组含利福喷丁，同时联合其他相同的抗结核药物包括力克疾、左氧氟沙星、乙胺丁醇、丙硫异烟胺、阿米卡星，疗程１８个月。结果显示，满疗程时，治疗组痰菌阴转率为７３．９１％，高于对照组痰菌阴转率６３．６４％，但差异无统计学意义。治疗组病灶显效率为５２．１８％有效率为７８．２６％；对照组病灶显效率为４７．７３％，有效率为７２．７３％，治疗组显效率及有效率均高于对照组，但差异无统计学意义。两组不良反应接近。第26页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五耿书军等比较和评价含莫西沙星方案与含左氧氟沙星方案对老年耐多药肺结核的治疗疗效安全性。将８０例老年痰菌阳性的ＭＤＲ－ＰＴＢ患者随机分组比较，结果显示，症状改善情况及满３个月时痰菌阴转率莫西沙星组为６５％、高于左氧氟沙星组４０％，两组对比差异有统计学意义，满１８个月时分别为７７．５％、７２．５％；疗程末影像吸收有效率莫西沙星组７２．５％，左氧氟沙星组６５％，空洞有效率分别为６５％、５２．５％；副作用莫西沙星组３０％，左氧氟沙星组３７．５％。说明莫西沙星对老年耐多药肺结核病的治疗是有效且安全的。第27页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五王怀冲等使用氯法齐明联合其他抗结核药物治疗耐多药肺结核，７２例耐多药肺结核患者随机分为试验组和对照组，治疗６个月末实验组的涂阳、阴转率、培阳、阴转率、病灶显吸收率分别为８１．３％、８４．４％、３７．５％均高于对照组的５７．５％、６２．５％、１５％，差异有统计学意义；症状改善情况２组无明显差异。说明联合氯法齐明方案治疗耐多药肺结核可以提高疗效、缩短疗程，特别是在强化期具有明显的优势。第28页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五美罗培南／克拉维酸用于治疗结核的经验很少，来自意大利的学者采用病例对照的研究方法比较了含利奈唑胺并加美罗培南／克拉维酸及不加美罗培南／克拉维酸治疗MDR／XDR-TB的有效性，发现加美罗培南／克拉维酸组痰涂片阴转率﹙87.5％﹚明显高于对照组﹙56.3％；P=0.02﹚;痰培养阴转率﹙83.8％﹚高于对照组﹙62.5；P=0.06﹚。第29页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五Lee等入选39例痰培养阳性的XDR-TB患者，随机分为入组后立即加利奈唑胺组每日600mg，延迟2个月加利奈唑胺组每日600mg，两组患者基础治疗方案不变，结果提示，入组4个月后，立即加利奈唑胺组79％培养阴转，延迟加利奈唑胺组35％痰培养阴转﹙P=0.001﹚。87％的患者在加用利奈唑胺后的6个月内痰培养阴转。82％的患者出现与利奈唑胺可能有关或很可能有关的不良反应，其中3例因严重不良反应而停用利奈唑胺。接受利奈唑胺每日300mg的患者不良反应发生率少于用每日600mg的患者。作者认为，利奈唑胺用于治疗难治性XDR-TB，可提高痰菌阴转率，但必须严密监测不良反应。第30页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五已进入临床的新型抗结核药利福布丁（RBU），耐利福平结核菌的敏感性可达31%对结核菌的体外活性比RFP强2-20倍，剂量300mg/日治疗RFP敏感的初治肺结核其效果和耐受性与RFP剂量600mg/日相似，但有研究指出RBU对菌阳初治病例早期杀菌活性明显不如RFP，这可能与其血浓度低有关。RBU的突出之处是对近1/3的耐RFP结核菌表现活性第31页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五利福霉素钠（商品名：立复欣注射液）可用于由结核分枝杆菌引起的各型结核病的治疗，也可用于敏感菌引起的其他感染，尤其是耐青霉素类金葡菌感染，抗菌力强大且具有较强的组织渗透力，在人体组织中浓度较高，在体液中也有较高的有效浓度，能迅速进入细胞和空洞中杀灭细胞内外繁殖期及静止期的结核杆菌，对复治病人的表现同样优异，能全面治疗各型肺外结核、骨结核、颈淋巴结核、胃结核、皮肤结核、结核性腹膜炎胸内注射效果满意。第32页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五舒兰新（利福平注射液）主要应用于肺结核和其他结核，也可以用于耐药的军团菌肺炎、耐酶青霉素、链球菌、金葡菌和厌氧菌等引起的重症感染，广泛分布于全身，在许多器官和体液中均得到有效浓度包括脑积液第33页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五氟喹诺酮类药物环丙沙星、氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星抗痨作用依次增强。环丙沙星对茶碱蓄积作用最强。加替沙星对糖尿病有影响。第34页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五疗效不够确切的药物

第35页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五新大环内酯类罗红霉素→异烟肼、利福平→协同作用第36页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五治疗麻风病的药物氯苯吩嗪：与结核菌DNA结合抑制转录。与β干扰素合用作为吞噬细胞的激发剂。用后全身皮肤通红第37页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五β内酰胺及其与β内酰胺酶抑制剂联合剂阿莫西林+克拉维酸8ug/mlMIC0.5氨苄西林+舒巴坦10ug/mlMIC0.1第38页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五正在研发的新药物利福拉吉泰利霉素二芳基喹啉类药R207910硝基咪唑吡喃类PA-824恶唑酮类药物利奈唑胺（司诺）二胺类药物SQ109吡咯类化合物BM212莫昔沙星：应用初发结核（4个月疗程化疗）第39页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五耐药治疗方案原则：1、提供详细的既往用药史，进行药敏试验2、有条件开展药敏试验3、必须熟悉病人既往不良反应4、化疗方案强化期至少含4种有效化疗药物，巩固期至少2-3种有效化疗药物5、保证有足够的疗程，全疗程18-24个月，痰阴转后至少持续同一化疗方案18个月尽可能为患者采取DOTS-PLUS第40页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五化疗方案制订的基本策略WHO在MDR-TB化疗方案的制订上推荐3种基本治疗策略1、标准化治疗：有明确药敏试验基础上调整的化疗2、经验性治疗：没有条件做药敏试验可根据经验调整化疗3、个体化治疗：在标准或经验性治疗情况下不能耐受时进行调整化疗第41页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五停药指征 国际上以痰阴5个月（每月查一次）可停药第42页，共49页，2022年，5月20日，20点39分，星期五用药方法间歇疗法：不采用目前国内外现行一般采用每日用药，用丁胺卡那6个月时可考虑间歇用药顿服与分次服用序贯疗法与注射用药提高血浓，增强杀菌效果第43