沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学

1目前条件下，

如何进一步提高CRT的疗效？2影响CRT疗效的因素术前适应证的选择术中左室导线的定位及右房、右室导线的定位术后程控优化及抗心力衰竭的综合治疗3内容提要一、适应证：心脏失同步；二、提高植入靶静脉的成功率；三、并发症的预防；四、心力衰竭的综合治疗。4内容提要一、适应证：心脏失同步；二、提高植入靶静脉的成功率；三、并发症的预防；四、心力衰竭的综合治疗。5心衰患者心脏失同步心房-心室失协调LA:LV房室协调心室间失协调:RV:LV电学上的再协调心室内失协调LVS:LVL机械运动再协调IACB6心力衰竭与心脏失同步心力衰竭，伴低左室射血分数，其左室功能减退常为进展性，且常伴有电-机械运动的障碍，后者进一步损害左室收缩的效能。大多数电-机械运动障碍为房室传导延迟（一度房室阻滞）和室内传导延迟，主要为左束支阻滞;室内传导延迟将引起左室内节段性机械运动延迟，导致左室收缩功能减退，并增加心肌耗能、功能性二尖瓣返流和心室重构，使左心室扩大;在进展性心力衰竭患者中约1/3的患者QRS时限是增宽的[1]，并导致心室电-机械运动延迟（失同步），失同步可以通过多种复杂的超声指标来判断。QRS时限和失同步二者常作为预测心力衰竭恶化、心源性猝死和总死亡率的指标[2]。1.Lancet.1994;344:493–8.2.CurrOpinCardiol.1999;14:1–3.7心脏失同步增加病人的死亡率纽约心功能II-IV级病人电字扫描了3,654ECGQRS波最宽的病人群比QRS波最窄的病人群，相对性风险增加五倍!Vesnarinone研究1

(VEST研究分析)60%70%80%90%100%060120180240300360DaysinTrialCumulativeSurvivalQRSDuration(msec)<9090-120120-170170-220>2208QRS时限与左室内失同步窄QRS时限：左室失同步发生率为27%；宽QRS时限：左室失同步发生率为70%。JCardiovascElectrophysiol2004;15:544–9.9慢性心力衰竭与心脏不同步

在慢性心力衰竭患者中部分为正常或窄QRS波（＜120ms），在该部分的患者中有约27~43%存在收缩期心室内失同步。1.JCardiovascElectrophysiol2004;15:544–9.2.EurHeartJ2004;25:571–8.10Scarburdenbymyocardialperfusionimagingpredictsechocardiographicresponsetocardiacresynchronizationtherapyinischemiccardiomyopathy在ICM，如在左室导线附近存在大量疤痕负荷、巨大的疤痕节段、及高密度的疤痕，对CRT的反应性差。需在术前证实。AmHeartJ2007;153:105212GlobalscarburdenpredictsLVEFresponsetoCRT.Patientsaregroupedaccordingtolow(SPS＜27)orhigh(SPS≥27)scarburden.Percentageswithinthebarsrefertoechocardiographicresponserates.11CRT术后疗效预测因素Multivariatelogisticregressionanalysisforpredictorsofsuper-responsetocardiacresynchronizationtherapy.Europace(2009)11,343–349对有CRT/CRTD适应证的患者：在症状出现后应尽早行CRT/CRTD治疗12内容提要一、适应证：心脏失同步；二、提高植入靶静脉的成功率；三、并发症的预防；四、心力衰竭的综合治疗。131、左室导线定位失败目前对左室导线植入成功均未确切定义！植入至左室最晚激动区域靶静脉（TDI、MR）？按理论次序植入至心脏静脉（侧V、侧后V、后V、心中及心大V）？成功植入到影像学好的心脏静脉？无并发症V？等等临床试验病例数植入成功率MUSTIC13193%MIRACLE58793%CONTAK-CD58187%阜外REVERSE11761095%97%14CRT---I类适应证同时满足以下条件：缺血性或非缺血性充分抗心力衰竭药物治疗依旧NYHAIII/不必卧床的IV窦性心律EF≤35%LVEDD≥55mmQRS≥120ms伴有心脏运动不同步中华心律失常学杂志,200610(2):90-102有症状的NYHAIII/IV,已接受心衰基础药物治疗;LVEF≤35%;左心室扩大[LVEDD≥55mm;＞30mm/m2;＞30mm/m(身高)];4.窦性心律5.QRS≥120msESC,2007GuidelinesCLASSI1.ForpatientswhohaveLVEFlessthanorequalto35%,aQRSdurationgreaterthanorequalto0.12seconds,andsinusrhythm,CRTwithorwithoutanICDisindicatedforthetreatmentofNYHAfunctionalClassIIIorambulatoryClassIVheartfailuresymptomswithoptimalrecommendedmedicaltherapy.(LevelofEvidence:A)ACC/AHA/HRSGuidelines2008适应证中均未涉及术中该植入至哪支心脏静脉!!!15左室起搏导线定位对CRT疗效的影响Mehra等认为，CRT的疗效不仅仅在于是否能将左室导线植入冠状静脉分支，应包括以下几方面：术前证实心室机械不同步的存在，及最晚激动的部位；将左室起搏导线植入至理想的位置，即最晚激动的部位；术后有证据表明心室机械不同步的持续改善。MehraM,JACC2004;43:1145-816TDIandOptimalLeftVentricularPacingSiteinCRTAmJCardiol2006;97:1615–1621group1decreaseinend-systolicvolume23%group2decrease15%

group3increase8.9%.17左室导线植入失败

左室导线定位失败：其原因常是多方面，有先天性或后天原因引起，文献报道发生率约10~30%[1~3]。

但植入至靶静脉的失败率???1、NEnglJMed2002;346(24):1845–53.2、Europace.2001;3:60-3.3、JCardiovascElectrophysiol.2005;16:1-6.左室导线植入成功率：广义成功率！狭义成功率！18左室导线植入失败可能原因：①首先为冠状静脉窦开口位置变异，指引导管不能顺利置入冠状静脉窦内；②心脏起搏靶静脉纤细、缺如或遗漏；③起搏靶静脉与冠状静脉主干形成锐角：④隔神经剌激；⑤左室起搏阈值过高或急性反复脱位等。19①冠状静脉窦开口位置变异，指引导管不能顺利置入冠状静脉窦内处理策略：术前及术中需充分认识可能存在的先天或后天变异，术中须耐心地、仔细地寻找冠状静脉窦开口，有瓣膜存在时，可应用导引钢丝及／或诊断性导管技术使指引导管过瓣膜的远端。20左室导线术中植入植入工具选择：根据心脏解剖，尤其右心房的大小、术者的经验、可能可供选择的工具进行合理的选择；技术应用：常需应用PCI技术：导引导管深置、微导管技术、PTCA导丝的应用技术及相应的技巧、双导丝技术、球囊扩张术、锚技术、支架固定术等。21内容提要一、适应证：心脏失同步；二、提高植入靶静脉的成功率；三、并发症的预防；四、心力衰竭的综合治疗。22三、并发症的预防1、冠状静脉窦及心脏静脉造影相关的并发症

2、与左室导线植入相关的并发症3、参数测试、左室导线固定时的并发症231、冠状静脉窦及心脏静脉造影

相关的并发症

（1）、寻找冠状静脉窦口困难或失败；（2）、冠状静脉窦损伤（包括CS夹层、CS穿孔及心包压塞）:

重在预防;一旦发生据血流动力学情况处理.242、与左室导线植入相关的并发症

（1）、左室导线定位失败；（2）、冠状静脉窦损伤；（3）、心律失常；（4）、血栓形成和栓塞等

253、参数测试、左室导线固定时

的并发症

（1）、膈神经刺激；（2）、指引导管撤除时引起的左室起搏导线急性脱位。26（1）、膈神经刺激术中预防：高输出起搏反复测试术后处理：①降低输出？②调整极性；③调整或重新植入起搏导线？等27内容提要一、适应证：心脏失同步；二、提高植入靶静脉的成功率；三、并发症的预防；四、心力衰竭的综合治疗。28慢性心衰与药物治疗1、抗心衰药物2、抗心律失常药物3、基础心脏病用药29目前常用治疗心衰药物利尿剂RAAS抑制剂

ACEIARB

醛固酮受体抑制剂Β受体阻滞剂正性肌力药物

洋地黄受体激动剂（多巴胺、多巴酚丁胺）磷酸二脂酶抑制剂、氨力农、米力农外周血管扩张剂

30慢性心衰CRT植入后的随访管理1、器械的优化管理；2、对疾病的监测：如心律失常、心功能、活动耐量等31器械的优化管理1、程控：100%心室起搏2、AV优化3、VV优化4、其它32CRT优化测定跨二尖瓣血流获最佳AV间期，改善舒张功能测定跨主动脉瓣血流获最佳VTI及VV间期，改善收缩功能不同的个体其自身的房间传导和心房收缩情况不同－需要AV优化LV起搏导线并不是在每一个个体中都植入在最理想的部位－需要VV优化弥补3363例患者,EF<35%NYHA≥II,QRS>150ms左室导线放置于冠状静脉侧支和侧后支

结果:只有3例患者未发生改变18例患者需要在每次随访时，调整最优间期值27例患者共计进行了73次VV间期调整21例患者共计进行了43次AV间期调整

1O'Donnell,etal."Long-TermVariationsinOptimalProgrammingofCardiacResynchronizationTherapyDevices"PACE:Vol28

Supp

S24-S26(Jan

2005).

3M6M9M6W2W24h间期优化对患者意义重大，最优间期经常变化

间期优化–理论依据随病情变化需动态优化参数34对疾病的监测：监测心律失常：如AF监测反映心功能的各项指标活动耐量……..等35HF患者中AF的发病率(%)AF是心衰患者的常见伴发疾病，临床数据表明有40%的心衰患者同时伴有AF.基于众多临床试验，AF的发病率随心功能分级上升而上升，最多可达50%以上.1WangTetal.Temporalrelationsofatrialfibrillationandcongestiveheartfailureandtheirjointinfluenceonmortality,TheFraminghamHeartStudy.Circulation2003;107:2920-2925.36CHF-AFCHF与AF常并存；互相加强(AF造成CHF;CHF造成AF)；最终加速患者的心衰进一步恶化37