欧洲血脂指南

基础知识血脂组成血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇，其中甘油三酯参与人体内能量代谢，而胆固醇则主要用于合成细胞浆膜、类固醇激素和胆汁酸总胆固醇(TC)高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实：(1)动物实验；(2)人体动脉粥样斑块的组织病理学与化学研究；(3)临床上动脉粥样硬化病人的血脂检查；(4)遗传性高脂血症易早发冠心病；(5)流行病学研究中的发现；(6)干预性预防治疗试验的结果。血清TC在4．5mmol／L(173mg／d1)以下冠心病较少，冠心病人血清TC多数在5.0—6.5mmol／L(192—250mg／d1)，血清TC水平越高，冠心病发病越多越早，血清胆固醇每降低1％，冠心病的危险性可减少2％。甘油三酯(TG)饮食中脂肪以TG存在，吸收后以乳糜微粒循环于血中餐后大约12小时后从血中消除，血TG恢复至原有水平，TG以极低密度脂蛋白循环于血中，极低密度脂蛋白如转变为小而致密的低密度脂蛋白则致动脉粥样硬化能力增高血TG＞2mmol／L(176mg／d1)并伴有LDL-C高或HDL-C低则冠心病危险性增加脂蛋白由于甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质，不能直接在血液中被运转，同时也不能直接进入组织细胞中。它们必须与血液中的特殊蛋白质和极性类脂（如磷脂）一起组成一个亲水性的球状巨分子，才能在血液中被运输，并进入组织细胞。这种球状巨分子复合物就称做脂蛋白。脂蛋白脂蛋白主要是由胆固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白质组成，绝大多数是在肝脏和小肠组织中合成，并主要经肝脏进行分解代谢脂蛋白分类乳糜颗粒（CM）极低密度脂蛋白（VLDL）中间密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（LDL）脂蛋白（a）[Lp(a)]高密度脂蛋白（HDL）这五类脂蛋白的密度依次增加，而颗粒则依次变小CM和VLDL都是以甘油三酯为主，所以这两种脂蛋白统称为富含甘油三酯的脂蛋白LDL是血浆中胆固醇含量最多的一种脂蛋白，被称为富含胆固醇的脂蛋白。血浆中胆固醇约65%是在其内。LDL中的载脂蛋白几乎全部为ApoB100（占95%以上），仅含有微量的ApoC和ELp(a)的脂质成分类似于LDL，但其所含的载脂蛋白部分除一分子ApoB100外，还含有另一分子载脂蛋白即Apo(a)脂蛋白的临床意义CM正常人空腹12小时后，血浆中CM已完全被清除。由于CM颗粒大，不能进入动脉壁内，一般不致动脉粥样硬化，但易诱发胰腺炎。近年来研究表明，餐后高脂血症亦是冠心病的危险因素，CM残粒可被巨噬细胞表面受体所识别而摄取，因而可能与动脉粥样硬化有关。脂蛋白的临床意义VLDL只携带相对少量的胆固醇，故以往认为正常的VLDL不具致动脉粥样硬化的作用，但目前多数学者认为，血浆VLDL水平增高是冠心病的危险因素。IDL具有致动脉粥样硬化作用。脂蛋白的临床意义LDL是所有血浆脂蛋白中首要的致动脉粥样硬化性脂蛋白。已经证明粥样硬化斑块中的胆固醇来自血液循环中的LDL。经过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更强的致动脉粥样硬化作用。脂蛋白的临床意义HDLHDL-C水平每增加0.026mmol/dl(1mg/dl)，患冠心病的危险性下降2%-3%。HDL的抗动脉粥样硬化作用可能是由于它能将周围组织包括动脉壁内的胆固醇转运到肝脏进行代谢有关。HDL还具有抗LDL氧化的作用，并能促进损伤内皮细胞的修复，还能稳定前列环素的活性。故HDL是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。载脂蛋白载脂蛋白（apolipoprotein,Apo）是一类能与血浆脂质结合的蛋白质，为构成血浆脂蛋白的主要成分。目前已报道的载脂蛋白有20余种，而临床意义较为重要且认识比较清楚的有ApoAⅠ、ApoAⅡ、ApoAⅣ、ApoB100、ApoB48、ApoCⅡ、ApoCⅢ、ApoE、ApoH、ApoJ和Apo(a)。还有胆固醇转移蛋白（CETP）。载脂蛋白的功能与脂质的亲和作用而使脂质溶于水性介质中。运转胆固醇和甘油三酯。作为脂蛋白外壳的结构成分，与脂蛋白外生物信息相联系。以配体的形式作为脂蛋白与特异受体的连接物。激活某些与血浆脂蛋白代谢有关的酶类。2011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。第一部分—ESC/EAS血脂指南主要亮点主要亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；取消“血脂合适范围”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略。国内外大规模前瞻性流行病学调查结果一致显示，患有心血管疾病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，更取决于个体同时具有危险因素的数目，而仅仅依靠血脂化验并不能真实反映出被检查者的血脂健康水平。既往指南：关于“血脂合适水平”的描述中华心血管病杂志2007;35(5):390-413NCEPATPⅢ(2001)中国成人血脂异常防治指南(2007)TCLDL-CHDL-CTG合适范围<200<200<130<100≥40≥60<150<150正常100-129边缘升高201-239201-239130-159130-159150-199150-199升高≥240≥240≥160160-189>60≥200≥200减低<40<40极高≥190单位：mg/dL

中国美国摒弃新近的血脂指南(包括2009加拿大指南和2011ESC/EAS指南)均没有既往指南中(包括2001NCEPATPⅢ和2007中国指南)“血脂合适水平”的描述；这源于近年来血脂水平“分层管理”观念的深入人心

“一刀切”的“合适范围值”有可能掩盖卒中、冠心病、心肌梗死等风险因素导致罹患、或者再次复发心肌梗死、卒中等CVD的概率建议采用SCORE系统将患者的心血管风险分为极高危、高危、中危或低危，以此指导治疗策略的制定Score评分Systemiccoronaryriskestimation源自于大规模有代表性的欧洲队列研究证据系统评估10年间首次致死性动脉粥样硬化事件纳入评估的指标：性别、年龄、吸烟、收缩压、总胆固醇和HDL-C总体CV风险与危险分层指导治疗策略总体CV风险分类a/等级b不进行血脂干预不进行血脂干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预，

如未控制，则考虑用药生活方式干预，

如未控制，则考虑用药生活方式干预，如未控制，则考虑用药生活方式干预，如未控制，则考虑用药生活方式干预，

可考虑用药*生活方式干预，

可考虑用药*生活方式干预,

且立即进行药物干预生活方式干预，且立即进行药物干预生活方式干预，且立即进行药物干预LDL-C水平≥1~<5>5~<10，或高危≥10或极高危分类a/等级b分类a/等级b分类a/等级b生活方式干预,

且立即进行药物

干预生活方式干预,

且立即进行药物

干预生活方式干预,

且立即进行药物干预生活方式干预,

且立即进行药物干预生活方式干预，

可考虑用药*主要亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；在近乎所有的临床试验中LDL-C水平均是重要疗效指标2010Lancet新近发表的大型CTT荟萃分析（包含26项随机试验，共计>170000位患者）再次证实LDL-C水平下降与CVD事件下降之间的剂量依赖性2011年ESC/EAS指南再次强调：

LDL-C仍然是首要治疗目标

EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818CholesterolTreatmentTrialists'(CTT)Collaboration.Lancet.2010;376(9753):1670–1681CV-1109-CR-0178LDL-C每降低1.0mmol/L对心血管终点事件的影响CholesterolTreatmentTrialists'(CTT)Collaboration.Lancet.2010;376(9753):1670–1681CV-1109-CR-0178LDL-C每降低1.0mmol/L对死亡的影响CholesterolTreatmentTrialists'(CTT)Collaboration.Lancet.2010;376(9753):1670–1681CV-1109-CR-0178强化vs.非强化降LDL-C治疗对心血管终点事件的影响CholesterolTreatmentTrialists'(CTT)Collaboration.Lancet.2010;376(9753):1670–1681CV-1109-CR-0178JUPITER最新分析结果再次验证

基线LDL-C水平与临床获益的关系Hsiaetal.JACCVol.57,No.16,2011,April19,2011:1666–75CV-1109-CR-01782011ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818推荐意见证据等级LDL-C是首要治疗靶点Ⅰ/A若其他血脂指标情况不明，可考虑将TC作为治疗靶点Ⅱa/A在治疗高TG过程中，可评估TG水平Ⅱa/B混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD患者，Non-HDL-C可作为次要干预靶点Ⅱa/BApoB可作为次要干预靶点Ⅱa/BHDL-C不作为干预靶点Ⅲ/CApoB/ApoAⅠ和non-HDL-C/HDL-C不作为干预靶点Ⅲ/CLDL-C：目前所有指南均将其作为首要干预靶点；

HDL-C：新指南明确指出尽管HDL-C和CVD风险相关，但目前无充足证据支持将其作为干预靶点；主要亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；中国指南(2007)：

危险程度及治疗目标值危险程度患者类型LDL-C目标值极高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病<2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危症，或10年危险性10%-15%<2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危险性5%-10%<3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危险性<5%<4.14mmol/L(160mg/dL)中华心血管病杂志2007;35(5):390-413缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中危险因素包括：吸烟、高血压(BP≥140/90mmHg或降压药治疗)、低HDL-C(<40mg/dL)、早发缺血性心血管病家族史(男性一级直系亲属<55岁，女性一级直系亲属<65岁)、年龄(男性≥45岁，女性≥55岁)、肥胖(BMI≥28Kg/m2)2011ESC/EAS指南：各危险人群的描述EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818危险程度描述极高危

CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）

T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿)

中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)SCORE评分>10%高危单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压)5%≤SCORE评分<10%中危

1%≤SCORE评分<5%低危

SCORE评分<1%2011ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格危险程度患者类型目标值证据等级极高危CVD、T2DM、T1DM合并靶器官损害、中重度CKD、SCORE评分>10%<1.8mmol/L(70mg/dL)和/或LDL-C下降>50%I/A高危单个危险因素显著升高、5%≤SCORE<10%<2.5mmol/L(100mg/dL)Iia/A中危1%≤SCORE<5%<3.0mmol/L(115mg/dL)Iia/CEuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818临床常见人群危险程度及目标值对比3.中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182.CanJCardiol2009;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239指南危险程度LDL-C目标2004NCEPATPⅢ指南极高危<100mg/dL(可选70mg/dL)2007中国指南极高危<80mg/dL2009加拿大指南高危<77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降≥50%2011ESC/EAS指南极高危<70mg/dL(1.8mmol/L)和/或LDL-C下降>50%ACS稳定性冠心病、T2DM、卒中指南危险程度LDL-C目标2004NCEPATPⅢ指南高危<100mg/dL2007中国指南高危<100mg/dL2009加拿大指南高危<77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降≥50%2011ESC/EAS指南极高危<70mg/dL(1.8mmol/L)和/或LDL-C下降>50%主要亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极；2011ESC/EAS指南：启动干预的LDL-C切点EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818总体CV风险(SCORE)%LDL-C水平<70mg/dL<1.8mmol/L70-100mg/dL1.8-2.5mmol/L100-155mg/dL2.5-4.0mmol/L155-190mg/dL4.0-4.9mmol/L>190mg/dL>4.9mmol/L<1无须血脂干预无须血脂干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗证据等级Ⅰ/CⅠ/CⅠ/CⅠ/CⅡa/A≥1,<5生活方式干预生活方式干预生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗证据等级Ⅰ/CⅠ/CⅡa/AⅡa/AⅠ/A>5,<10或高危生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗证据等级Ⅱa/AⅡa/AⅡa/AⅠ/AⅠ/A≥10或极高危生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗证据等级Ⅱa/AⅡa/AⅠ/AⅠ/AⅠ/AMI患者，无论基线LDL-C水平，均启动他汀治疗新指南vs.既往指南：

高危/极高危人群取消LDL-C启动值3.中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182.CanJCardiol2009;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239指南启动值2004NCEPATPⅢ指南LDL-C<100mg/dl可考虑2007中国指南LDL-C≥80mg/dl2009加拿大指南无须考虑LDL-C水平2011ESC/EAS指南立即启动ACS稳定性冠心病、T2DM、卒中指南启动值2004NCEPATPⅢ指南LDL-C≥100mg/dl(<100mg/dl可考虑)2007中国指南LDL-C≥100mg/dl2009加拿大指南无须考虑LDL-C水平2011ESC/EAS指南均可考虑药物治疗(若LDL-C≥100mg/dl，立即启动药物治疗)主要亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极；针对不同临床情境提出更具体的治疗建议2011ESC/EAS指南：不同临床情景家族性血脂异常儿童妇女老年人代谢综合征和糖尿病ACS或PCI心衰和瓣膜病自身免疫性疾病肾脏疾病器官移植周围动脉疾病卒中HIVEuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818糖尿病患者的治疗推荐EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818推荐意见证据等级所有T1DM合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者，无论基线水平如何，均推荐他汀降LDL-C(至少30%)作为一线治疗(直至药物联合治疗)Ⅰ/AT2DM合并CVD或CKD患者，或无CVD但年龄超过40岁存在一个或多个其他CVD危险因素或有靶器官损害证据的患者，推荐的LDL-C目标水平为<1.8mmol/L(70mg/dL)；非HDL-C水平为<2.6mmol/L(100mg/dL)，apoB<80mg/dL作为次要目标Ⅰ/B所有T2DM患者均推荐将LDL-C<2.5mmol/L(100mg/dL)作为首要目标。非HDL-C水平为<3.3mmol/L(130mg/dL)，apoB<100mg/dL作为次要目标Ⅰ/B不同临床情景——对ACS人群的建议异同2011ESC/EAS指南2007中国指南相同均属于极高危，均强调：无论基线LDL-C水平都应尽早启动他汀治疗

启动时间入院后1-4天内尽早（但无具体定义）不同治疗目标LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dl）或在原有基线上降低>50%LDL-C<2.07mmol/L（80mg/dl）或在原有基线上降低>40%新指南中对ACS人群的启动时间有了明确的建议，降脂目标值更低，药物治疗更积极，突出了强化降脂。PCI人群的治疗推荐在既往未接受他汀治疗的稳定性心绞痛和ACS患者中，PCI术前短期他汀治疗能降低MI程度。近期ARMYDA研究结果显示，接受PCI术的患者，即使术前长期服用他汀管理稳定性心绞痛或ACS风险，术前大剂量阿托伐他汀负荷治疗也能降低围术期MI发生故而推荐即使对已接受他汀治疗的患者，也应建立PCI术前常规给予负荷剂量他汀治疗的策略。EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818ARMYDA研究：PCI术前他汀预治疗

显著降低围术期心梗和心肌损伤ARMYDAARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESINAPLESII72%P=0.025围术期心梗74%P=0.001围术期心梗+心肌损伤46%P=0.025围术期心梗+心肌损伤49%P=0.012围术期心梗40%P=0.014围术期心梗PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678.PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.SciascioGD,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineJul1,2009.BriguoriC,etal.EuropeanHeartJournal(2004)25,1822–1828.BriguoriC,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineAug5,2009EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818推荐意见证据等级CKD是冠心病等危症，降LDL-C是主要目标Ⅰ/A降低LDL-C可降低CKD患者的CVD风险，因此应当被推荐Ⅱa/B他汀被推荐用于适度延缓肾功能减退，从而预防发展到需透析治疗的终末期肾病Ⅱa/C鉴于他汀对病理性蛋白尿(>300mg/d)的有益作用，对2-4期CKD患者应考虑使用他汀Ⅱa/B对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL-C<1.8