吴大玮神经系统患者肺部感染的防治

神经系统患者肺部感染的防治主要内容概述概念危险因素评估预防治疗病原菌指南神经外科感染的好发部位下呼吸道感染上呼吸道感染泌尿道感染中枢神经系统感染切口感染胃肠道感染皮肤软组织感染菌血症胸膜腔感染其他邓敏等。中华医院感染学杂志。2005;15(7):739-742。一项对自2000年1月至2003年1月的161例神经外科感染患者进行研究；目的在于了解神经外科感染的发生情况。手术部位与术后肺部感染发生率：头颅＞胸腔＞上腹部＞下腹部＞其他（回顾性队列研究结果1）1中国抗感染化疗杂志2002;2(2):74-7.下呼吸道感染发生率(%)脑外伤脑血管病意外昏迷长期卧床误吸呼吸抑制咳嗽弱或无气管切开呼吸机应用呼吸道干燥痰栓.痰液潴留引流不畅肺部并发症：肺部感染，肺不张大剂量激素应用脑外伤、脑卒中与肺部并发症表面活性物质减少口咽部和喉部创伤神经肌肉无力胃食管反流

ICU获得性吞咽障碍感觉中枢异常喉部感觉减退呼吸吞咽失协调ICU获得性吞咽功能障碍发生的6种可能机制吞咽障碍与吸入性肺炎发病率Stroke.2005;36:2756-2763中风患者吞水试验异常者，用电透证实80%有误吸神经系统疾病相关性肺部感染吸入性肺炎坠积性肺炎卒中相关性肺炎（SAP）呼吸机相关性肺炎(VAP)医院获得性肺炎(HAP)……吸入性肺炎指口咽部分泌物和胃内容物反流吸入至喉部和下呼吸道，引起的多种肺部综合征吸入量较大时可引起急性化学性吸入性肺炎如果吸入量小且将咽部寄植菌带入肺内，可导致细菌性吸入性肺炎吸入性肺炎判断标准：有基础疾病:如各种原因所致的意识障碍等。

临床表现:

食物在口腔滞留咀嚼时间过长,

餐后口腔残留食物等

吞咽功能障碍表现;

吞咽前、中、后发生咳嗽、窒息,

肺部炎症症状或阳性体征。(3)影像学提示肺部炎症。(4)痰培养阳性吸入性肺炎分类化学性：吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤细菌性：吸入口咽部定植致病原导致肺部感染（下气道细菌感染为吸入性肺炎的最常见类型）阻塞性：肺不张慢性吸收不良性、机化性：肺纤维化、肺实变

MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671CanJInfectDisMedMicrobiol2008;19(1):19-53.HAP/VAP的发病机制造成HAP/VAP的微生物来源内源性外源性口咽部气管鼻腔携带菌鼻窦炎胃液医疗工作者通气循环喷雾生物被膜血液HAP和VAP吸入吸入

常用的评估吸入风险的方法

吞咽激发试验在上咽部注射蒸馏水后3s内诱导出舌咽反射第一步注射0.4mL,敏感度100%,特异度83.8%第二步注射2mL,敏感度76.4%,特异度100%吞水试验受试者10s内饮用10mL水,如果饮水过程没有中断,没有发生误吸,为正常试验结果敏感度72%,特异度70.3%电视透视检查静态吸入是指食物进入声带下方却没有咳嗽或其他不适主诉发生者的肺炎危险增高了13倍是重要的危险因素电视透视检查检查时患者口服泛影葡铵造影剂,高分辨率录像记录下全部吞咽动作可以对吞咽功能障碍作出病理生理的诊断对发现吞咽功能障碍和静态吸入非常敏感是诊断吞咽功能障碍的金标准80岁以上老年人吞咽功能正常的人很少机械通气时平卧位者静态吸入发生率约80%吞咽障碍程度评判标准参照日本洼田俊夫的饮水测试:让患者按习惯喝下30ml温水，观察患者饮水经过Ⅰ级，一次喝完，无噎呛Ⅱ级，分两次以上喝完，无噎呛Ⅲ级，能一次喝完，但有噎呛Ⅳ级，分两次以上喝完，且有噎呛Ⅴ级，常常噎呛，难以全部喝完纤维内镜评估吞咽功能常用的评估方法的实施在美国，床旁吞咽评估作为基本的评估手段应用于60%的病例。透视下吞咽研究（VFSS），即“改良的钡餐透视”，在美国97%的医院开展（92）。进行此项检查时，患者由ICU转运至透视室，取坐位，按照指示吞咽不同浓度的含钡食物和液体。该过程被记录下来由放射科医生分析。尽管在其他吞咽期的异常现象判读中存在观察者主观性差异，但是该方法对误吸诊断具有较高的敏感度和特性度主要内容概况概念危险因素评估预防治疗病原菌指南口腔卫生及时清除口腔内食物残渣和口腔内分泌物鼻饲者每日至少进行2次口腔清洁,生活能自理的患者,每日早、晚各漱口1次----------

饮食进食时食物防呛性状:泥状体位:躯干与地面角度>45°留置胃管优点对于重度吞咽障碍的患者鼻胃管可以保证营养供给,防止自主进食时食物呛入气管,Nakajoh等认经口进食者的肺炎发生率(54.3%)明显高于鼻饲者(13.2%)缺点鼻胃管本身也是吸入的危险因素。一大样本观察鼻胃管是可预测吸入的18个危险因素中预测强度第三的危险因素可能机制食管括约肌完整性缺失下食管括约肌的松弛频率增加咽颌内收反射敏感性下降临床上应权衡利弊决定是否给予胃管鼻饲饮食,对严重吞咽困难和有误吸的老年患者建议短期留置胃管。鼻饲方法体位头高30~45°，鼻饲后30~60min，平时保持20~30°头高位检查胃残余量如＞150mL，说明胃排空差，停止1次，并找原因。温度食物温度40℃左右，免刺激致胃痉挛食物量：开始量少，清淡，以后逐渐增多，每次灌注量200~300mL，3~4小时1次，严防过量。输注速度营养液的起始速度为20～40ml/h,待适应2～3d后调整为80～100ml/h空肠管输注,开始速度可达50～80ml/h,适应后可调整为120～150ml/h，最好采用压力泵(冬季加温泵)连续输注方式呼吸道管理鼓励排痰足够入液量气道湿化定时翻身、拍背和按摩吸痰呼吸机模式和参数调整最小漏气技术药物ACEIP物质是喉及上呼吸道迷走神经释放的神经递质,咳嗽原动力

ACEI可增加血清和气道内P物质浓度,降低咳嗽阈值对严重吞咽困难和误吸者建议应用胃动力药加速胃排空,减少空腹胃容积,降低吸入危险避免抗组胺剂和抗胆碱药抑制唾液分泌,增加口咽部细菌寄植,加重吞咽难,应避免使用顽固性吸入的患者可考虑外科手术主要内容概况概念危险因素评估预防治疗

病原菌指南神经系统疾病并发HAP诊治共识

2011-12-29

北京定义诊断治疗危险因素干预神经疾病相关危险因素意识障碍吞咽障碍呕吐其他危险因素年龄体位口咽部细菌定植气管插管与机械通气肠内营养血糖镇静剂应激性溃疡预防药物2022/11/1627抗菌治疗策略(AntibioticTherapyStrategies)

－降阶梯治疗策略（De-EscalationTherapy

－短程治疗策略(short-coursetherapy)

－联合治疗（combinationtherapy）－优化药动学/药效学原则（OptimizingPK/PDprinciples）－消除定植策略（AntimicrobialDecolonizationStrategies）优化抗感染治疗策略

Optimizingantimicrobialtherapy糖皮质激素(布地奈德雾化溶液)2受体激动剂(博利康尼、万托林雾化溶液)抗胆碱药物(爱全乐雾化溶液)祛痰药(盐酸氨溴索)辅助治疗与预防措施：雾化吸入

糖皮质激素的抗炎作用机制——经典途经、非经典途径细胞外细胞质皮质类固醇延迟反应（基因/经典途径）快速反应（非基因/非经典途径）蛋白质合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABLBDDBDLBDDBDRENF-κBAP-1细胞核G.Horvathetal.Inhaledcorticosteroids:effectsontheairwayvasculatureinbronchialasthma.EurRespirJ2006;27:172–187刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31（4）：221-223ButtgereitFetal.Standardisednomenclatureforglucocorticoiddosagesandglucocorticoidtreatmentregimens:currentquestionsandtentativeanswersinrheumatology.AnnRheumDis2002;61;718-722ButtgereitFetal.Rapidglucocorticoideffectsonimmunecells.Steroids2002;67:529-534高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效围手术期推荐剂量：