第五章-第六节-血管检查幻灯片

第五章第六节血管检查第二篇体格检查第六节血管检查

教学内容:1.血压2.脉搏3.血管杂音和周围血管征教学目的和要求：1.掌握正确测量血压的方法；了解正常血压、血压增高及降低的标准及意义。2.重点掌握周围血管体征及临床意义；熟悉脉搏及血管体征的检查方法。1.BP的概念：血液在血管内流动时对血管壁的侧压力.

收缩压：指心室收缩时血液对血管壁的最大侧压力.

舒张压：指心室舒张时血液对血管壁的最小侧压力.2.血压测量方法①直接测压法：有创性，危重病人床边应用。②间接测压法：袖带加压法血压计。③动态血压监测：高血压诊治中的进展。3.血压的标准：WHO/ISH。4.血压正常值及变动时的临床意义。5.动态血压监测。一.血压（bloodpressure，BP）2.血压的间接测量方法(台式血压计)(1)休息10min仰卧/坐位右上肢外展,肘与RA同一水平触肱A搏动缠袖带放听诊器打开血压计并调零充气肱A搏动消失继续充气20~30mmHg放气双眼平视汞住据听诊结果读血压值关闭。(2)听诊A搏动Korotkoff5期:第一响(第1期)加强音(第2期)吹风杂音(第3期)突然低钝(第4期)声音消失(第5期).第1期血压值收缩压(SBP)；第5期/第4期血压值

舒张压(DBP)

脉压=SBP-DBP；平均动脉压=DBP-1/3脉压3.血压的标准：JNC7(2003年美国)进展血压分类SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常＜120和＜80高血压前期120~139或80~891期高血压140~159或90~992期高血压≥160或≥1004.血压相关正常值：(1)90mmHg＜SBP＜140mmHg(2)60mmHg＜DBP＜90mmHg(3)脉压差30~40mmHg(4)左右上肢血压相差5~10mmHg(5)上下肢血压相差20~40mmHg

4.血压波动的临床意义(1)高血压:①诊断:标准测量3次非同日血压≥140/和90mmHg原发性高血压:多数继发性高血压:5%，慢性肾炎等(2)低血压:①诊断:BP＜90/60mmHg②临床意义:休克、心肌梗死、急性心脏压塞(3)双上肢血压差值＞10mmHg:多发A炎,A畸形,A夹层(4)下肢血压＜上肢.见:主A缩窄,胸腹主A型大动脉炎(5)脉压差增大:AI、动脉硬化、甲亢(6)脉压差减小:AS、心包积液、心力衰竭②临床意义5.动态血压监测(1)动态血压监测：ambulatorybloodpressuremonitoring,ABMP(2)机制:(3)适应症:BP波动大;疑诊白大衣高血压;降压效果差(4)正常值:

①24h平均血压＜130/80mmHg

②白昼平均血压＜135/85mmHg

③夜间平均血压＜125/75mmHg

④两个高峰:8AM~10AM，4PM~6PM二.脉搏脉搏:周围动脉的搏动。检查应注意：1.脉率:脉搏次数/min。注意快慢及与心率关系2.脉律：脉搏的节律，可反映心脏节律。脉搏短绌；

脱落脉(二度房室传导阻滞时有脉搏脱漏)3.紧张度及A壁状态:AS4.强弱:与心搏量、脉压及外周阻力相关。5.脉波：触诊大A或用无创性脉搏示波描记.二.脉搏5.脉波的分类:(1)正常脉波:升支即冲击波、波峰即朝波、降支即重搏波。重搏波消失AS。见板图。(2)水冲脉:脉搏骤起骤落,似潮水涨落.见于:周围血管扩张或分流返流.甲亢,贫血;AI,AV瘘,A导管未闭.(3)交替脉:节律规则而强弱交替.左室收缩力强弱交替左心衰竭:高心病,AMI,AI.(4)奇脉即吸停脉:吸气时脉搏明显减弱或吸气时SBP较呼气时低10mmHg心包积液三.血管杂音及周围血管征(一)V杂音1.颈V营营音:①生理性:坐位或立位颈V血液快速入上腔V柔和连续性杂音.压迫颈V杂音消失.②病理性:甲亢,先天性心脏病.2.脐周及上腹部V营营音:肝硬化腹壁V曲张.(二)动脉杂音：见于周围动脉、肺动脉、冠状动脉。三.血管杂音及周围血管征(三)周围血管征:AI,甲亢,严重贫血脉压差增大.1.视诊:①Musset征:与颈A搏动一致的点头运动.②颈A明显搏动:2.触诊:①Cap搏动征:②水冲脉:AV瘘、A导管未闭.3.听诊:①枪击音:听诊器体件股A与心跳一致射枪音.②Duroziez双重音:听诊器体件股A双期杂音.Questions1.脉搏检查方法。2.水冲脉、交替脉、奇脉的概念及意义。3.BP的测量方法。4.正常BP标准。.5.BP变动诊断标准、临床意义。6.周围血管征包括那些？临床意义。二尖瓣狭窄是我国最常见的心脏瓣膜病，是风湿性心脏炎反复发作后遗留的慢性心脏瓣膜损害，发病率曾逐年下降趋势，最常见的病因-----风湿热少数病因-----先天性等二尖瓣狭窄二尖瓣瓣口面积：正常4～6平方厘米(1)狭窄：当瓣口面积减少一半时及对跨瓣血流产生影响定义为狭窄。(2)瓣口缩小程度分三度轻度狭窄：瓣口面积≤2.0平方厘米中度狭窄：瓣口面积≤1.5平方厘米重度狭窄：瓣口面积≤1平方厘米二尖瓣狭窄瓣叶交界处发生炎症、水肿、相互粘连、融合，严重时瓣膜增厚、硬化和腱索缩短及相互粘连，造成瓣膜狭窄进一步加重。代偿期--瓣口面积≤2.0平方厘米，左房排血受阻，代偿性扩张和肥厚。左房失代偿--瓣口面积≤1.5平方厘米，左房压升高，肺静脉压、肺毛细血管压升高，血管扩张、淤血，间质性肺水肿和肺毛细血管壁增厚，肺顺应性降低，呼吸困难逐渐加重。右心衰竭期-肺动脉高压，右心室肥厚、扩张，右心衰竭。二尖瓣狭窄症状-----瓣口面积＜1.5平方厘米1、呼吸困难------最常见的早期症状（1）劳力性呼吸困难（2）静息时呼吸困难（3）端坐呼吸（4）夜间阵发性呼吸困难（5）急性肺水肿二尖瓣狭窄2、咯血(1)大咯血---见于严重二尖瓣狭窄，可为首发症状(2)血性痰或带血丝痰--支气管黏膜微血管或肺泡内毛细血管破裂(3)咳大量粉红色泡沫痰---急性肺水肿3、咳嗽----常见，尤其在冬季，由于支气管黏膜淤血、水肿，易感染及左房大压迫左主支气管4、声嘶----少见，扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经二尖瓣狭窄的体征视诊---二尖瓣面容，心尖区心尖搏动向左移位---右室大，儿童心前区隆起触诊---舒张期震颤，心尖搏动向左移位，右室大体征叩诊---正常心腰消失，心浊音界呈梨形二尖瓣狭窄的体征听诊---心尖区、局限、低调、隆隆样、舒张中、晚期杂音。心尖区第一心音亢进、开办音—心尖区内侧第二心音后高调、短促、响亮的二尖瓣拍击音第二心音亢进分裂---肺动脉高压，肺动脉瓣关闭有力且延迟Grahamsteell杂音--肺动脉扩张致肺动脉瓣相对关闭不全，肺动脉瓣听诊区舒张早期、递减型、叹气样杂音。三尖瓣区全收缩期、吹风样杂音，吸气强。-----右室大致三尖瓣关闭不全房颤二尖瓣狭窄X线检查左心房增大胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，使心腰消失，如梨形，称二尖瓣型心风心病二狭，瓣口面积1.2cm2增大的左房压迫食管下段后移

主动脉瓣关闭不全分为---急性，慢性。病因---风湿性，非风湿性急性-------肺水肿、心排血量下降慢性------可长期无症状。左心扩大、左心衰左室舒张末容量增加--左室肥厚扩张---左心衰左室肥厚---心肌耗氧增加，主动脉舒张压低，冠脉缺血---心绞痛脉压增大---周围血管征相对性二尖瓣狭窄主动脉瓣关闭不全症状1、急性----轻者无症状重者急性左心衰低血压2、慢性----可多年无症状（1）早期---心悸、心前区不适、头部强烈搏动感（2）晚期---左心衰、心绞痛(少见)、体位性头晕、晕厥少见。主动脉瓣关闭不全视诊------心尖搏动向左下移位，重者颈动脉搏动明显点头运动触诊------心尖搏动向左下移位，心尖抬举性搏动。水冲脉、毛细血管搏动征等叩诊------心界向左下扩大，心腰不大，心浊音界呈靴形主动脉瓣关闭不全听诊---主动脉瓣第二听诊区高调、叹气样、递减型、舒张期杂音。向胸骨左下方和心尖区传导，坐位前倾和深呼气时易听到。重度者AustinFlint杂音---心尖区低调、柔和舒张中晚期、隆隆样。严重的主动脉瓣返流使左心室舒张压快速升高，导致二尖瓣处于半关闭状态，使快速前向血流跨越二尖瓣口时遇到障碍。枪击音Duroziez双重杂音主动脉瓣关闭不全X线检查

左心室增大

向左下增大，心腰加深，似靴形：见于主动脉瓣关闭不全男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全左心室80mm心包积液液性、浆液、纤维蛋白性、脓性、血性病因---感染性、非感染性心包腔内压力增高---心脏舒张受阻—静脉回流受阻---心室充盈排血降低,大量危及生命心包积液症状：心前区闷、心悸、呼吸困难、腹胀、水肿等及原发病症状，严重可休克。体征：视诊—心尖搏动明显减弱或消失触诊----心尖搏动弱，不易触到。在心相对浊音界内侧。叩诊---心浊音界向两侧扩大，且随体位改变，卧位心底部增宽，坐位心尖部增宽。听诊---早期由炎症引起少量时心前区闻及心包摩擦音，多时消失。心率快心音弱遥远。偶闻心包叩击音。心包积液大量积液时，静脉回流受阻---颈静脉怒张、肝大、肝颈返流证阳性。左肺受压—Ewart征：左肩胛下区语颤增强，叩诊浊音，闻及支气管肺泡呼吸音。脉压减小---奇脉心包积液心包积液心力衰竭定义-----在静脉回流无器质性障碍的情况下，由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，组织，器官血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血，临床表现主要是呼吸困难和无力而致活动受限和水肿。

心力衰竭一基本病因（—）原发性心肌损害1、缺血性心肌损害:冠心病心肌梗死2、心肌炎.心肌病:各种心肌炎,扩张型心肌病3、心肌代谢障碍性疾病:糖尿病性心肌病,淀粉样变.VB1缺乏心力衰竭（二）心脏负荷过重1、压力负荷过重（后负荷）:（1）左室后负荷----高血压.主动脉瓣狭窄（2）右室后负荷---肺动脉高压.肺动脉瓣狭窄

2、容量负荷过重（前负荷）:

（1）心脏瓣膜关闭不全.

（2）左右心或动静脉分流性先心病.

心力衰竭诱因1.感染--呼吸道感染最常见.2.心律失常---心房纤颤最常见.3.血容量增加或锐减--钠盐摄入.静脉输液过多,过快.4.过度体力劳动或情绪激动.5.治疗不当--如不当停用洋地黄,降压药物等.6.原有心脏病加重或并发其它疾病.