石大麻醉药理学课件13药物滥用与药物依赖性

第十三章

药物滥用与药物依赖性一、药物滥用与药物依赖性概念(掌握)二、致依赖性药物的分类和特征(熟悉)三、药物滥用的危害(了解)四、药物滥用的管制与防治(掌握戒毒药)药物依赖性(drugdependence):药物与机体相互作用所形成的一种特殊精神状态/身体状态，表现为欲求定期/不间断地反复用药，以期体验用药后的心理效应/避免由于停药所引起的严重身体不适和痛苦。往往伴有对该药物的耐受性。分精神依赖性、生理依赖性、交叉依赖性

药物耐受性（drugtolerance):

人体反复用药后，人体对药物的反应性降低的状态。特点：有选择性、可逆性、交叉耐受性机制:药效学/药动学如:受体的下调药酶诱导药物滥用（drugabuse):

背离医疗、预防和保健目的，间断/不间断地自行过度使用具有依赖性药物的行为。▲特征：非医疗目的反复用药；用药个体精神和身体的危害；进而酿成社会的严重危害。▲区别：对用药适应症选择不当/无正确适应症/用量过大、疗程过长等错误用药行为（drugmisuse)

抗癫痫药、降压药、β-R阻断药、糖皮质H反复用药后的停药综合征。

美国精神病协会在第4版《精神障碍的诊断和统计手册》中规定▲药物滥用形式：1、为满足某种精神体验将药物用于非医疗目的2、烟酒等生活嗜好品过度使用而损害健康和社会生活。3、非法获取和使用法定管制的药物（危害性严重的法定管制药品常称为毒品。）定义毒品应当满足三个条件：

药物本身具有依赖性；非医疗目的使用；在非法渠道流通将产生公共卫生与社会问题

有依赖性的药物具有毒品的属性，如果这种药物不是用于治疗疾病，而是为了追求其精神效应，而大量滥用就是“吸毒”。为此，国家制定了“麻醉药品管理办法”、“精神药品管理办法”对依赖性药物的生产、制造、运输、销售和使用都实行严格的管理，以确保这类药物在临床和科研的应用，避免被大量滥用而成为毒品。我们应充分认识吸毒的危害，珍惜生命，远离毒品，保持健康的身体，营造洁净的环境。国际禁毒公约将具有依赖特性的药物分为麻醉药品和精神药物两大类进行国际管制,它们有时候被统称为"精神活性药物"。这些药物如果滥用即是毒品。从自然属性讲，这类物质在严格管理条件下合理使用具有临床治疗价值，那就是药品。从社会属性讲，如果为着非正常需要而强迫性觅求，这类物质失去了药品的本性，这时的药品就成为了毒品。因此毒品是一个相对的概念。当然也有些物质成瘾性大，早已淘汰出药品范围，只视为毒品，如海洛因。"毒品"、"吸毒"是我国的习惯讲法，而国际上习惯只讲麻醉品、精神药品的滥用。精神依赖性（psychologicaldependence):药物使人产生的一种特殊精神状态（欢愉、满足感）。这种虚幻的欣快情绪驱使用药者欲求周期性/连续反复用药，以满足欢愉感觉和对用药的渴求，避免停药所致的严重精神不适，出现强迫性用药行为（reinforcement).生理依赖性(physiologicaldependence):有依赖性的药物反复使用后产生的一种特殊身体状态。一旦中断用药，机体产生严重的精神和身体症状，出现异常痛苦的感受，并有明显的生理功能紊乱，甚至危及生命，称戒断症状（abstinencesyndrome)精神依赖性先于生理依赖性产生，二者是导致药物滥用的生物学基础。交叉依赖性（crossdependence)：人体对一种药物产生生理依赖性时，停用该药所引发的戒断综合症可能为另一性质相似的药物所抑制，并维持已形成的依赖状态，称交叉依赖性。两药药理作用可相互替代，亦可为部分药理作用的交叉依赖。奖赏与行为自然药物奖赏(对奖赏的最高体验)欣快、舒服行为重复渴求主动觅药行为被动觅药行为适应性变化戒断症状(痛苦,厌恶)正性强化负性强化本能渴求感的本质与行为失控正常大脑成瘾大脑控制控制奖赏记忆记忆奖赏动机动机奖赏通路与奖赏作用奖赏通路与奖赏作用——正性强化作用电刺激奖赏作用电流前额叶皮质自然奖赏作用食物水性养育伏隔核药物奖赏作用海洛因冰毒可卡因腹侧被盖区殊途同归可卡因海洛因尼古丁酒精海洛因各类毒品对奖赏系统的激活——殊途同归海洛因的正性强化作用——欣快感伏隔核腹侧被盖区前额叶皮质海洛因作用于该奖赏通路，促进多巴胺的释放，产生强烈的欣快感，终生难于忘怀。欣快体验、情绪记忆、渴求感与失控海马前额叶杏仁核纹状体尾状核壳核思维活动理智控制情绪活动记忆活动海洛因的欣快体验作用通过杏仁核的加工，作为一种伴有强烈情绪色彩记忆储存于海马之中，可能成为渴求感和觅药行为和复吸的动机。海洛因的负性强化作用

——戒断症状疼痛症状群卡他症状群神经精神症状群植物神经症状群消化系统症状群呼吸系统症状群运动系统症状群生殖系统症状群……………等等不安焦虑、忽冷忽热，流泪、流涕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肌炎痛、震颤等。海洛因对奖赏系统的损伤树突消失轴丝变细奖赏系统结构受损自身功能降低前额叶皮质伏隔核腹侧被盖区正常细胞成瘾细胞脑奖赏通路复吸的过程

复

吸

的

过

程

初次尝试（主动、社会与环境因素）

高峰体验（欣快感、奖赏、异常意识状态）——存在个体差异

高度易感人群（遗传差异？）

反复长期使用（代谢、结构、形态、功能改变）

依赖与成瘾（戒断症状、强迫性觅药与用药行为）

脱毒治疗（经历急性戒断症状）

中断治疗

脱毒成功（代谢、结构、形态、功能改变尚未恢复）

渴求

慢性戒断症状

相关疾病

社会因素

家庭因素

毒品及环境因素

重新开始使用

停止使用

欣快感、奖赏强化

复

吸

依赖性药物麻醉药品（narcoticdrugs)

阿片类：鸦片、海洛因、吗啡、可待因、哌替啶、美沙酮、芬太尼、二氢埃托菲等

可卡因、古柯叶、古柯糊

大麻、大麻酚

氯胺酮（K粉）精神药品（psychotropicsubstances)镇静催眠药：巴比妥类等

中枢兴奋剂：苯丙胺、冰毒、摇头丸等

致幻剂：麦角酰二乙胺（LSD)等

其他

烟草、酒精挥发性有机溶剂：胶水、汽油等

未成熟的蒴果中流出的乳状物风干后得到的膏壮物，日久则变得坚硬，易脆，为棕色或暗棕色。

白色结晶性粉末或柱状结晶，毒性比吗啡大10一20倍。极纯的海洛因俗称“白粉”，分为“2号”、“3号”、”4号”

鸦片吗啡海洛因凡吸者面黑肩耸，两眼泪流，肠脱不吸而死”。

白色针状结晶或结晶性粉未毒性比鸦片大10一20倍。

可卡因是从古柯叶中提取的，是最强的天然产中枢兴奋剂，能刺激人的中枢神经系统，使吸毒者产生欣快舒适感。古柯叶

南美洲的安第斯山脉北部和中部，生长着一种热带山地的常绿灌木----古柯树，性喜温暖、潮湿，株高约2-4米，树叶茂密，叶片长3-7厘米，呈长椭圆形，边缘光滑，其形状和味道均类似茶叶。古柯树花小，每朵5瓣，花色黄白。果实呈红色，核内含一枚种籽。古柯树根系发达，生命力强，每年可采摘古柯页3-4次，一般在3月、6月、9月、及11月采摘，每棵树约可采摘40年。

早在5000年前这种植物就出现在厄瓜多尔一带，被安第斯山的土著居民——古印第安人奉为“圣草”，因此他们自古以来就有咀嚼古柯叶的习惯，提神醒脑，消除疲劳，增加力量；还用以御寒、治病、减轻胃痉挛、风湿、头痛等引起的不适。为了减少古柯叶的苦味，他们常常把古柯叶和石灰、植物灰或贝壳灰混合后咀嚼，在登山时尤其如此，以消除或减轻高山反应的症状。早期咀嚼古柯叶曾是王族的特权，16世纪后才普及到一般平民，包括西班牙的移民。现在它已是土著文化不可缺少的一个组成部分，90%的印第安人至今仍保持着这一嗜好，同时也逐渐成为阿根廷西北部、哥伦比亚、玻利维亚、秘鲁和亚马逊河谷等地约800万人的日常习惯。氯胺酮注射液是一种静脉全麻药，如被不法分子获取，只需简单加工可得到固体氯胺酮（K粉）———药品由此变毒品。是娱乐场所的常用毒品。

大麻（marijuana)是世界上广为滥用的毒品之一。毒品型大麻，主要产自墨西哥、中南美、印度及非洲一些国家。

粗制品为大麻浸膏，大麻叶、花可加入烟叶制成烟卷，活性成分为大麻酚（cannabinoids),四氢大麻酚（tetrahydrocannabinol,THC)。

麻黄麻黄素

去氧麻黃素（甲基苯丙胺（methamphetamine)），微带苦味、透明结晶体，外观与冰极为相似，易溶于水，纯度高达98%或100%。俗称“冰毒”。麻黄草草麻黄

冰毒是一种中枢神经兴奋剂，具有很强的精神依赖性潜力。“冰”为1919年首先由一名日本化学家研制合成，由于可消除疲劳，使人精力旺盛，故在第二次世界大战期间，在日本曾被广泛用于疲惫的士兵和弹药厂的工人提神。大战结束后，“冰”已成为日本最为流行的毒品。

1947年开始应用于临床，通过口服或静脉注射，作为中枢神经兴奋药或用于治疗麻醉药过量、精神抑郁症及发作性睡眠等，亦被用作遏止食欲药以治疗肥胖症。

摇头丸（亚甲二氧基甲基苯丙胺methylendioxymethamphetamine

MDMA

)，俗称“迷魂药”，是一种中枢神经兴奋剂，兼有致幻作用的毒品。常在歌舞厅等娱乐场所出现。服用后会使人极度亢奋，可引起幻觉、幻视、眩晕、空间定向力障碍，使人极度兴奋、摇头不止，可造成行为失控引发治安问题。

LSD是一种致幻剂，滥用后可造成精神和行为的改变，从感知增强到出现幻觉，对时间、空间、声音等产生错乱，情绪变化起伏无常，注意力不集中。常会出现突发的、危险的、荒谬的强迫行为。

LSD的有效剂量很小（微克），以致肉眼很难察觉，因此常常以其他物质掺入赋型为各种片剂、胶囊或将其水溶后滴于一片吸水纸上。

挥发性溶剂具有抑制和致幻两种作用。滥用后可出现说话含糊、欣快、头痛、恶心、昏晕、昏迷、心率加快、缺氧、平滑肌松弛、血压降低、血管扩张等症状，损伤判断力，使感知歪曲。过量使用时，可导致麻醉和甚至突然死亡。

大麻的滥用情况处于稳定与增长之间(93)60%↑24%－16%↓海洛因的滥用情况处于稳定与下降之间(67)46%↑28%－26%↓可卡因的滥用情况处于稳定与增长之间(65)63%↑26%－11%↓安非他明类的滥用情况处于稳定与增长之间(73)60%↑30%－10%↓甲基安非他明的滥用情况处于稳定与增长之间(43)56%↑33%－12%↓MDA、MDMA的滥用情况处于增长状态(54)65%↑24%－11%↓药品作用特续时间精神依赖身体依赖耐受性中毒特征戒断症状巴比妥1-16中严重中酒醉嗜睡、运动激动焦虑失眠、震颤苯二氮4-8弱失调、说话迟缓、躁狂、惊厥、胃肠功卓类侧视、眼球震颤能障碍、高热、痉挛

定向障碍、呼吸死亡抑制可卡因1-2最强轻无妄想、兴奋、失眠、昏睡、抑郁、淡漠苯丙胺2-4强弱厌食、瞳孔放大、心动过缓、过度摄食心率快、高血压危象阿片类3-6强严重明显嗜睡、感觉迟钝、渴求药物、焦虑失眠瞳孔缩小、流涕流泪呵欠、美沙酮12-24呼吸抑制震颤、肌痛痉挛、忽冷忽热恶心呕吐腹泻、心率快、血压高、

自残行为。药品作用特续时间精神依赖身体依赖耐受性中毒特征戒断症状大麻2-4中轻中欣快、松弛、嗜不安失眠焦虑、睡、急性精神障恶心、肌痛痉挛碍、妄想、定向障碍乙醇不定强严重中运动失调、急性类似巴比妥精神障碍、嗜睡兴奋、无法控制的危险行为、瞳孔大小反应正常LSD8-12弱无中时间空间图象未见报道扭曲、情感变换、无法控制的危险行为、瞳孔放大。尼古丁不定中轻明显恶心、觉醒、镇静兴奋焦虑、食欲减退注意力涣散

食欲亢进

阿片生物碱有镇痛镇静作用及致欣快作用,对消除剧痛作用显著,初用可能有轻度恶心、呕吐等不适,重复用药其欣快作用使人情绪松弛,忘乎所以.由此,渴求再次用药,逐致滥用,滥用产生依赖性.海洛因或吗啡停用后8－16小时出现戒断综合征显著，36－72小时达高峰；度冷丁停用后约3小时出现，8-12小时达高峰，72小时后逐渐减轻，约两周后大部分症状消失，几乎所有的人遗留程度不同的稽延性戒断症状。成瘾者对毒品产生内在的异常强烈渴求感，强迫性地要连续或定期追求重复用药的行为和其它反应，重复体验和享受“欣快感”，避免断药后的身心折磨。

戒断综合征表现为：流涕流泪打哈欠、纳差、恶心呕吐、腹痛腹泻、肌肉关节痛、出汗、寒战、发热、冷热交替出现、血压上升、心悸、脉搏加快、瞳孔扩大、渴求药物、精神焦虑、失眠等，严重者可出现吞噬异物等自残行为。

稽延性戒断症状大多表现为：顽固性失眠、焦虑烦躁、周身疼痛，血压、体温略降，心率减慢，瞳孔略大，可持续6个月之久，是导致复吸毒品的重要原因。中枢神经抑制药（巴比妥类、苯二氮卓类）常用于镇静催眠，从医疗用药开始，对其潜在依赖性失去警觉的情况下，长期应用（4个月以上）并逐步增量和增加用药次数，即进入依赖状态（欣快感并有用药渴求）。停药36左右出现戒断症状，表现为焦虑、烦躁、头痛、心悸、失眠、恶梦、低血压、肌肉震颤、甚至惊厥、死亡。

巴比妥类比苯二氮卓类戒断症状严重。依赖者对同类药耐受性高，交叉耐受性显著。

药物滥用的危害一、个人危害

1、身心健康遭受摧残

2、过量常致中毒死亡

3、降低机体免疫力二、对社会的危害

1、破坏家庭正常生活

2、促发犯罪行为

3、耗竭社会经济、阻碍社会发展

对神经中枢的影响：

开始：暂时的兴奋状态随后：亢进，人的精神状态和性格改变，脾气暴躁，冲动行为，错觉幻觉，意识障碍，记忆力下降、长期失眠、烦躁、易怒和颓废等，严重者引发精神病、精神崩溃。

对躯体的影响：1、对呼吸系统、消化系统、神经系统、造血系统、免疫系统、循环系统造成损伤。2、戒断症状：鼻涕不断，哈欠连天，全身哆嗦发冷。

3、孕妇药物滥用：胚胎缺氧死亡；戒断症状使胎儿无法忍受而死亡；毒品由血液进入胚胎，出现畸形、弱智等情况，婴儿出生后，还必须喂毒品至2-3岁才可实行戒毒，而此时的幼儿已完全不像人样了。

呼吸系统并发症（可引起肺炎、肺水肿、咳嗽、咳痰、发热、咳血、哮喘、肺间隔积气、气胸、气心包和肺泡出血）。

消化系统并发症：

抑制食欲引起身体消瘦，营养不良综合征。顽固便秘

阿片类成瘾者戒断时会出现严重腹痛和腹泻。

肝炎在吸毒者中广泛流行。

神经系统的危害：

惊厥、震颤麻痹、周围神经炎、肌功能障碍；智力减退和个性改变；可卡因有致癫痫、颅内出血、抽搐、持续性或机械性重复动作、共济失调和步态异常。

心血管系统的危害：各种心律失常和缺血性改变。海洛因成瘾者在吸毒后24小时内，55%有异常心电图表现（传导阻滞、心动过缓、心律不齐、心跳停止）；可卡因引起心律失常更为常见（心动过速、心动过缓、室性早搏、室速和室颤及心衰）

中毒死亡发生率高-------

毒品常为非法途径获取，质量差异大；停药后再用，机体耐受性降低；精神抑郁有自杀倾向。

现国内因吸食毒品过量致死累计达2.5万人国外报道在吸毒致死的人中，有50％是因急性海洛因中毒致死---昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小、血压下降、严重缺氧、尿潴留，抢救不及时，可致死。

甲基苯丙胺（冰毒）中毒表现为烦躁、焦虑、失眠、神志昏迷、心率不齐、血压过高、恶心、呕吐，严重的导致疯狂而死亡。

MDMA中毒：诱发心脏病发作（如室颤、心律失常、心肌缺血）可致死；高热综合征，包括代谢性酸中毒、弥漫性血管性凝血,急性肾功能衰竭,中毒性肝炎导致肝功能衰竭；精神失常和意外。

免疫力下降，呼吸系统疾病、肝炎、细菌性心内膜炎等感染合并症，多人共用注射器可以导致传染病（丙肝病毒（HCV）、乙肝病毒（HBV）、艾滋病的发生及传播。

吸毒易患艾滋病:由于毒品滥用日益严重，特别是当前越来越多的人采用静脉注射方式滥用药品，所以艾滋病病毒（ＨＩＶ）感染者比例迅速上升。据报道，美国纽约１９８７年静脉吸毒者中还无一例ＨＩＶ阳性者，但到１９８９年就有２９％的静脉吸毒者感染上艾滋病病毒。１９８０年比例又上升了４４％，到１９８１年～１９８３年有５２％的静脉吸毒者感染上了艾滋病毒。截至１９９０年，全球已有３２个国家报告在静脉吸毒者中发现艾滋病或艾滋病病毒感染者。2002年我国报告的4万多名艾滋病毒感染者中吸毒人员约占三分之二。吸毒与艾滋病共用注射器、共用过滤纸、共用溶器（认同感、相信对方没有病、缺乏防病知识、“瘾”发时没有注射器、集中注射地等。）吸毒者的多性伴取向吸毒者的卖淫性工作者中的吸毒问题流行规律与决策如果能够在流行早期采取措施，可以避免艾滋病传播到一般人群。由高危人群开始，传播到一般人群的全球共同模式注射毒品者性工作者顾客家庭妇女婴儿全球艾滋病毒感染/艾滋病及丙肝、乙肝流行情况

（2002年底数据不包括中国）

全球4200万其中95%（3990万）生活在发展中国家全球静脉吸毒1300万其中80%（1000万）生活在发展中国家

全球丙肝1.7亿乙肝3.5亿欧洲静脉吸毒40-90%感染丙肝

20-60%感染乙肝中国吸毒感染艾滋病情况全国因吸毒感染艾滋病毒人数：万人以上：云南千人-万人：新疆、广西、广东、四川、贵州百人-千人：北京、湖南、上海、浙江、重庆、江苏、海南、江西、福建我国2003年底艾滋病感染和病人84万（65-102万），其中静脉吸毒者43.9%，证明静脉吸毒是我国艾滋病感染的主要传播途径。

破坏家庭：吸毒者本身会产生对亲人漠不关心，夫妻感情破裂，家庭气氛紧张。易与人发生冲突，不遵守公共秩序等不道德行为，吸毒者对吸毒不以为然，还会去拉拢、胁迫亲人、朋友吸毒，有的则成为毒品贩卖商，使毒品的消费源扩大。

促发犯罪：毒品的价格极高，即使一位百万富翁也难以支付日益扩大的毒品支出。吸毒者必须常常为获得毒品而四处奔波。在毒品的诱惑面前，许多人铤而走险。男人多进行抢劫、偷盗等犯罪活动，而妇女则去卖身。吸毒者也最宜结成社会团伙，毒品商拥有大量黑资金并且有一定的武装力量，对各国政府有着严重的威胁。各种恐怖活动也大部分与毒枭有着一定的联系。

1999年由吸毒引发的杀人、盗窃、抢劫、诈骗、伤害等刑事案件高达2.6万起，各类治安案件高达3.8万起。中国2002年全年共破获毒品犯罪案件11万余起，抓获毒品犯罪嫌疑人近9万名，缴获海洛因9.29吨、鸦片1.21吨、冰毒3.19吨、大麻1.3吨、“摇头丸”301万粒、各类易制毒化学品300余吨。

耗竭社会经济、阻碍社会发展：药物滥用一旦成为群体现象，将直接消耗巨额毒资，并严重破坏社会生产力；社会为打击制造、贩卖毒品的犯罪行为，开展禁毒戒毒工作必然耗费大量人力、物力和财力；药物滥用造成社会风气败坏、伦理道德沦丧，势必严重阻碍人类社会的进步与发展。

药物滥用的管制1、国际药物滥用管制战略2、我国药物滥用管制办法

联合国禁毒战略（一）减少供应

（禁种、禁制、禁贩、严格管理）（二）减少需求

戒毒治疗康复(禁吸)

预防教育

药物滥用监测（三）减少危害

美沙酮维持治疗

针具交换推广安全套

（二）减少需求

戒毒治疗

→生理(药物脱毒)：

脱毒期：美沙酮、丁丙诺啡、可乐定替代递减法康复期：巩固脱瘾成果或防止复吸（美沙酮、丁丙诺啡、纳曲酮、小剂量中药维持治疗、韩氏治疗仪辅助治疗等）。→心理(心理康复)→社会(社会帮教)