中心静脉导管相关血流感染预防策略(2014 年版)

中心静脉导管相关血流感染预防策略（2014年版）本指南是在2008年版指南的基础上所进行的更新修订，旨在用简洁实用的方式为急症医院中心静脉导管相关性血流感染）2014年月的InfectionControlandHospitalEpidemiooy现将主要内容编译如下。（SHEASHEA（IDSA（AHA（APIC（TheJointCommission）组织各领域的专家学者共同完成。第一部分理论基础与关注要点一、急重症医疗机构患者出现CLABSIs的风险重症监护病房）患者出现CLABSI的风险很高。原因包括多种导管的频繁使用，只用于ICU患者的特殊类型导管伴有相当大的风险（如带导管导引器的肺动脉导管）紧急情况下，需要重复放置导管，而且常常需要长时间放置。非ICU人群：虽然在过去20年，主要关注ICU人群，但大多数的CLABSIs发生在ICU以外的住院部或门诊患者。者和肿瘤患者。除了中央静脉导管（中心静脉导管），外周动脉导管也有感染的风险。二、医院获得性CLABSI的后果增加住院时间。成本增加（每出现一次CLABSIs，增加成本从3700美元至39000美元不等）三、发生CLABSI的独立的危险因素（2篇CLABSI研究的支持）风险增加的相关因素导管插入术前的长期住院长时间放置导管插入位点出现大量微生物定植导管转换器出现大量微生物定植颈内静脉插管成人股动脉插管中性粒细胞减少症早产儿（如，孕妇年龄较小）ICU全胃肠外营养不合格的导管护理（例如，过多的操作）输注血液制品（儿童）与风险降低的相关因素女性抗生素使用第二部分背景如何检测CLABSICLABSIs的定义和监测方法使用一致的监测方法和定义可以比较不同医疗机构的数据。适当的监测方法学，请参阅国家医疗保健安全网络）手册：病人安全的组合方案。包括血液标本采集，以及CLABSIs国家医疗保健安全网络NHSN）中识别医疗机构相关感染HAI）CLABSI）二、最近的数据表明定义的可信区间低于预期，这也会影响公共报告的可靠性此外，NHSN 对CLABSI监测的定义不同于临床上对于导管相关性血流感染的定义。第三部分背景如何预防CLABSI一、现有的指南和建议目前有一些政府，公共卫生，及专业组织公布的以证据为基础的指南和/或预防CLABSI的措施。包括以下内容：医疗机构感染控制措施建议委员会），疾病预防和控制中心医疗机构促进学会医疗机构研究和质量评价部门美国外科协会和临床试验委员会联合委员会感染控制和流行病学专业学会输液护士协会本文的建议集中在中心静脉导管，除非另有说明。这些建议为不根据导管类型分层（如隧道，植入，铐式，非铐式导管，和透析管）和二、基础设施的要求如下：CLABSI监测定义的患者。信息技术可以收集和计算导管天数，作为计算CVC5%。足够的资源提供适当的教育和培训。第四部分预防CLABSI策略的建议CLABSI的预防建议分为（1）所有医院都应采用的基本做法或（2）当基本做法无法控制CLABSIs时，推荐住院病人所使用的特殊方法。基本做法降低CLABSI风险的作用要明显大于其可能的不良影响。使用特殊方法降低CLABSI风险时，必须考虑其不良后果。医院要通过自身的努力，优先提高预防CLABSI的基本做法。如果CLABSI的监测或其他风险评估表明还有改善的空间，医院应考虑采取一些或所有特定的预防方法。同的医院。每一个预防感染的建议都有一个证据质量等级（1）。表1证据质量等级等级高级

定义有设计良好的实验、临床或流行病学研究支持；出现偏倚可能性很小混杂、偏倚可能性小低 由于缺乏充足的证据或确切的疗效支持, 尚无定论的情形，仅级 专家共识（，和C.3）可以保障导管的最佳护理。但是哪些措施是降低感染风险必不可少的还需要进一步研究。CLABSI的基本做法：对所有急症医院的建议插入之前评估CVC（中心静脉导管）CVC置入（证据等级：II。对中心静脉导管插入，护理相关的医疗人员要进行预防CLABSI的教育（I）。⑴.包括导管的使用指征、适当的导管插入和维护、CLABSI的风险与一般感染的预防策略。CLABSI并进行定期培训与能力评估。⑶.在医疗专业人员进行独立置入CVC前，要经过一个认证过程，确保其具有独立插入CVC的能力。⑷.当医院在实践中改变其输液系统时，要对相关人员进行再教育（例如，当医疗机构引入无针连接器时，需要对护理工作进行升级，并对相关人员进行培训）。⑸.进行导管插入的模拟训练。对年龄超过2个月的ICU患者，在基本护理的基础上，每日进行氯己定（洗必泰药浴（。⑴.氯己定（洗必泰）每日药浴可以作为一种预防性措施。⑵.非ICU患者进行洗必泰药浴的作用仍然未知。⑶.22个月以下的儿童。美国的一项调查发现，在大多数新生儿加护病房），应用于这一年龄的导管插入。基于葡萄糖酸氯己定）的局部抗菌产品，食品和药物监督管理局）于2建议使用CHG对于248小时内极低出生体重儿对CHG的皮肤反应已有相关报道。然而，一项小规模的对至少7虽然发生了皮肤吸收，但研究未发现严重的接触性皮炎。最近的试验针对体重≥1500g的新生儿，但结果与上述不同。一些机构使用含有洗必泰的海绵敷料外敷CVC，以及清洗CVC的置入位点，这些措施可以降低这个年龄组的不良反应。供应商必须充分权衡CHG预防2个月以下儿童发生CLABSI潜在的利益和风险，还要认识到早产儿可能的不同风险。其他药物，如聚维酮碘或酒精，也可以在这个年龄使用。插入时在ICU或非ICU中，插入CVC范（证据等级：II级）。⑴.坚持无菌操作。①.建议列个操作步骤以确保导管插入的规范。如果有这样的文件，应有其他人员在旁指导。②.在进行CVC在旁指导，以确保操作的无菌。③.上述操作中，医护人员如果观察到违反无菌原则的操作，有权终止操作。在导管插入之前，操作人员要进行手部清洁（I）。⑴.用无水酒精产品或抗菌肥皂和水。①.使用手套并不能忽略手部卫生。在一定的条件下，肥胖患者应避免采用股静脉中心静脉通路作为导管放置点（。⑴.额外的因素可能会影响股静脉导管患者出现CLABSI的风险。⑵.小儿可以在不进行全麻的情况下进行股静脉置管，而且不增加感染的风险。⑶.不同CVC（险）。⑷.不使用经外周静脉置入中心静脉导管（PICCs），以此来减少CLABSI的风险。①.ICU患者经外周静脉置入中心静脉导管出现感染的风险等同于锁骨下静脉或颈内静脉。②.大多数PICC引起的CLABSIs发生在非ICU患者。PICC相关性CLABSI的风险可能在ICU外是不同的。使用全套的静脉穿刺和导管包（I）。⑴.全套的静脉穿刺和导管包包含所有必要的无菌导管插入组件，而且摆放整齐，使用方便。使用超声引导颈内静脉导管的插入（I）。⑴.超声引导下颈内静脉穿刺置管术减少了CLABSI以及CVC非感染性并发症的发生。在CVC插入过程中，使用最大限度的消毒隔离防护措施（I）。⑴.使用最大限度的消毒隔离防护措施。①.所有医疗人员在导管插入过程中都应穿戴面具，帽子，无菌手术衣，无菌手套。②.病人应该在导管插入过程中全身覆盖无菌洞巾。⑵.当用导管来交换导丝时，都应遵循这些措施。⑶.一项针对外科病人的前瞻性随机研究显示最大限度的消毒隔离防护措施没有额外的好处；然而，大多数可用的证据表明，这种干预可以降低感染的风险。使用含酒精的洗必泰消毒皮肤（。⑴.在导管插入前，使用含有超过0.5%CHG 的酒精洗必泰溶液对穿刺部位进行消毒。①.要等到消毒液挥发干净后再进行皮肤穿刺。插入后ICU护士的流动（。⑴.观测性研究表明，在ICU护理有中心静脉导管患者时，护士和病人的比例至少为1到2。在ICU工作的护士流动性应该降到最低。（I。70%的酒精冲洗。与酒精的活性相比，酒精性洗必泰可能有额外的残余效应。⑵.为了增强消毒效果，机械摩擦要不少于5秒。但这一消毒时长是否适合无针连接器尚不清楚。⑶.监测转换器/连接器/端口消毒，由于在标准操作下，大约有一半的导管组件会出现细菌定殖。撤去不必要的导管（I）⑴.每天多次评估持续血管内通路的必要性。撤去非必需的导管。⑵.在中心静脉导管使用后，要常规审核，以确定是否撤去。简单的和多方面的干预措施都可以有效地减少不必要的CVC使用。对于在成人和儿童中使用的非通道性中心静脉导管，如果透明敷料弄脏，松散，或潮湿的，每57天或立即更换透明敷料，以及使用洗必泰进行消毒。如果纱布敷料弄脏，松散，或潮湿，每2天或更早更换纱布敷料（I）。⑴.在特定的新生儿重症监护病房，患儿应该减少换药的频率，以减少导管移位的风险。⑵.如果导管出口处出现渗水，使用纱布敷料代替透明敷料直到渗水结束。96小时（I）。a.导管更换的最佳时间间歇目前尚未解决。对血液透析导管穿刺位点使用抗菌软膏（。Polyspori（如果可用）如果这些药物与插入的导管材料兼容。①.某些制造商已经明确软膏中的二醇成分不应该用于聚氨酯导管。⑵.莫匹罗星软膏不宜应用于导管插入点，因为这会促进莫匹罗星耐药的风险，以及有可能损害聚氨酯导管。在ICU和非ICUCLABSI（。⑴.监测具体单位的CLABSI发生率（每1000导管日的CLABSIs），定期向医生，护理领导，和医院管理者报告。CLABSI的发生率与具体单位和国家的历史数据相比较（）。⑶.对监测进行监督是必需的，以减少观察者间的差异。⑷.在ICU病房外，监测CLABSI需要额外的资源。在这些地方，电子监视可以得到有效地运用。二、防止CLABSI特殊方法目前，有许多的特殊方法是可以使用的。在考虑执行这些方法之前，应该对CLABSI风险进行评估，并考虑潜在的不良事件和成本。虽然CLABSICLABSI的风险。这些特殊的方法适用于那些尽管已经使用上述的基本措施，但CLABSI率仍然很高的特定医院和患者。如果这些医疗机构无法到达一定的标准，不应该采取这些措施。在成人患者中，使用消毒剂和抗菌药物浸渍的导管（⑴.目前市场上消毒剂（如，洗必泰-磺胺嘧啶银）浸渍以及抗菌药物（如，二甲胺四环素利福平）浸渍的导管可以减少CLABSI风险。在下列情况下使用这些导管：CLABSI如果导管感染率较低的机构使用抗菌药处理的中心静脉导管可能没有额外的好处。②.患者的静脉通路有限，有复发性CLABSI的历史。③.患者如果出现CLABSI，发生严重后遗症的风险高（例如，患者最近植入血管内装置，如修复心脏瓣膜和主动脉移植物）。⑵.监测患者的不良反应，如过敏反应。对于年龄大于2个月以上的患者，使用含洗必泰的敷料。（。⑴.目前还不清楚使用含洗必泰敷料是否有额外的好处，不管是否进行洗必泰药浴。使用含有消毒剂的交换器//（。对早产儿使用银沸石silverzeoiI）

渍的导管。（一些国家已经批准这一方案，证据⑴.观察性研究表明在儿科重症监护病房中使用其他抗菌药物—浸渍的导管似乎是安全的，有可能运用于临床。在中心静脉导管中使用抗菌锁（。⑴.CLABSI的风险。的可能，应该在下列情况下使用抗菌锁：①.长期置入血液透析导管的患者。②.静脉通路有限以及有CLABSI复发病史的患者。③.患者如果出现CLABSI，发生严重后遗症的风险高（例如，患者最近植入血管内装置，如修复心脏瓣膜和主动脉移植物）。详见IDSA的对通过CVC进行血液透析的患者，在结束血液透析后，每周使用一次重组组织型纤溶酶原激活因子（I）。三、下列方法不应被视为CLABSI预防日常工作的一部分短期，隧道置入导管或原位导管不推荐使用全身抗菌药物进行预防（⑴.不推荐使用全身抗菌药物进行预防。不推荐定期更换中心静脉或动脉导管（⑴.不推荐常规更换导管。四、未解决的问题CLABSI的预防措施。⑴.目前有多个设备是可用的，但不清楚最佳的预防感染设备是什么。无针连接器设计的最初目的是防止在间歇使用期的针头刺伤。没有其运用于连续输注的相关数据。CLABSI发生率。⑵.研究表明，负责外周导管插入和维护的静脉注射治疗小组可以减少静脉导管血流感染的风险。然而，很少有研究表明静脉治疗小组对CLABSI率的影响。监测其他类型的导管（例如，外周动脉或静脉导管）⑴.大多数监控系统不包括外周动脉导管和外周静脉导管，虽然这些导管都是血液相关感染的独立风险因素。未来监控系统要包括血液感染相关的所有导管。CLABSI的发生率。⑴.通过估算导管-日，一个有限劳动力的公司就可以进行监控。利用镀银导管连接器可以减少导管体外管腔的污染。⑴.目前缺乏相应的临床证据表明这些连接器和其他抗菌连接器可以降低感染的风险。CLABSI风险。⑴.最近的一项荟萃分析报道了CLABSI和透明敷料使用之间的关联。然而，这项荟萃分析报告的原始研究质量都较低。使用基于洗必泰的产品对耐洗必泰细菌产生的影响⑴.基于洗必泰产品的广泛使用（如用洗必泰洗澡，防腐，和敷料）第五部分上述措施的实施一、内部报告CLABSI的医院高级领导，护理部和医生汇报。措施的实施CVC插入指南⑴.医院所有部门（例如ICU，急诊部门，手术室，发射科，普通护理部门）的导管插入的操作规范都要一致，安排熟悉导管护理的专员来执行这一任务。t.aspx⑵.记算CVC行皮肤穿刺点消毒的比例：①.分子：使用所有3项措施（手卫生，最大限度的消毒隔离防护措施和洗必泰皮肤消毒）的CVC插入次数。②.分母：所有CVC插入数。③.两者相除乘以100，作为一个百分比。记录CVC的每天评估结果⑴.计算进行CVC每日评估患者的百分比：①.分子：进行CVC每日评估患者。②.分母：CVC患者数。③.两者相除乘以100，作为一个百分比记录导管转换器和注射端口使用前的清洗情况（或是否使用含有消毒剂的注射端口）。⑴.通过观察来评估：①.分子：导管转换器和注射端口使用前的清洗数②.分母：导管转换器和注射端口的使用次数③.两者相除乘以100，作为一个百分比2.措施的成果评价CLABSI率。⑴.使用NHSN 的定义。①.分子：每个单元的CLABSIs数（使用NHSN 的定义）。②.分母：每个单元的总导管天数（使用NHSN 的定义）。③.两者相除乘以1000，得到一个数值作为一个百分比表示为每1000导管日出现的CLABSIs。④.风险矫正：根据患者的护理等级对CLABSI率进行分层。a.如果可行，这一数据要和历史数据和NHSN 数据进行比较二、外部报告向消费者和其他利益相关者提供有用的信息有很多的挑战，同时要防止向公众报告医疗机构（HAIsHICPAC国家质量论坛都建议医院向公共报告医疗机构相关感染。州政府和联邦政府的要求CLABSI相关数据和报告。你可以联系你所在的州或地方卫生部门，要求相关信息。主动向公众报告2.1参与主动向公众公布质量报告运动的医院应根据相关程序报告数据。2.2.可信度的问题可能会影响不同机构之间的比较。第六部分上述措施实施实例预防医院感染的有效性。责任应该从首席执行官和其他高级领导人员开始，预防医院相关感染需要一个组织的保证。高层领导应该为预防医院感染计划提供足够的资源。这些资源包括必要的人员（包括临床和非临床），教育，设备（表2）。中心静脉导管的插入是一种最常见的在患者床边进行的程序。插入程序只是CLABSI风险的一个方面，这个风险风险延伸到CVC停留期间的护理和保养所有方面。根据最新发表的研究，预防CLABSI的策略已经扩大。此外，这些策略的实施经验也在增加。意见。一、参与要想成功减少CLABSIs划中来。建立一个跨学科的团队，设定目标，改善计划的步骤，相应的监督工作。这个团队要定期进行会议。CLABSI的问责。CLABSI而病情恶化的病人，针对这个问题进行分析。（例如，医学部或护理部主任，护士长）和非正式的（例如，一线人员）定期分享各单位的数据。数据要包括每月的CLABSI率和/数。可以把CLABSI率作为标准化的感染率）。做一个感染率的趋势也是有用的。利用同行评议的网络。医院之间的自愿评议网络可以促进和确保各项措施的实施。它也暴来解决。二、教育CVC低CLABSI的不同教育方法和策略都已经得到研究。总的来说，这些教育性的干预行为可以改善CLABSI率；然而，最有效的教学策略，教学内容，时间长度和重复频率还需进一步研究。CVC感染腔外和腔内途径应该在教育中强调。通过分析这些方面的差距，从而确定学习目标，课程内容，和相应的适当的教学策略成人可以通过多种方式来学习；因此，可以使用多种教学策略。这包括自主学习，课程护士，输液护理专家，感染预防专家。的方式应根据学习者的需求和可用性，同时要考虑教育机构的能力。的学习资料。相对于单一的教育形式，多种教育方式有利于降低CLABSI率。其他教育工作应该为临床上很容易看到的快速提示以及操作规范的强化。这些方法包括其它的方式。CVC插入技术的学习应该不局限于一个结构化的教育计划（重点在知识的获取），还需要在模拟环境中练习插入技术，在病人身上实战时还需要有人监督。一项包含20项研究的荟萃分析发现CVC的模拟插入有利于学习者的知识，技能以及信心的提升。CVC插入的模拟包括使用仿真解剖模型和计算机的虚拟环境觉”的模拟。所有能够胜任CVC准化的能力评估表用评估和记录每一个人CVC插入，护理，维护的能力（例如，敷料的更换）。能力评估表要注意可靠性和有效性。中心静脉导管的插入和护理时的产品，设备或使用的技术发生改变时，都需要对相应的源不应忽视。静脉注射设置，消毒无针连接器，访问植入的端口，以及cvc的冲洗和关闭。教育的评价包括学习者的满意度，知识上的变化和工作表现的变化。测试是评价教育的的评价方式包括小组讨论，在模拟环境下进行技能考核。如何评价医疗保健专业人士关于CVC插入和护理的知识水平是设计教学计划的关键内容。床上出现的各种问题。要对患者及其家庭成员进行适当的CVC护理教育（例如，手部卫生