小儿麻痹后遗症临床诊疗规范资料

小儿麻痹后遗症临床诊疗规范样本[定义]小儿麻痹后遗症是由小儿麻痹病毒侵犯脊髓前角细胞， 引起以肢体肌肉麻痹为主要特征的疾病。[诊断依据 ]病史有小儿麻痹病史， 随小儿麻痹出现的肢体运动功能障碍或丧失，但皮肤感觉及大小便功能正常。 麻痹程度总是先重后轻，双侧不对称，呈节段性，非集群性，股四头肌受累最多。症状和体征脊髓受累细胞相应神经支配的肌肉麻痹， 可因姿势、 负重等不平衡，出现各种畸形及功能障碍。三、辅助检查肌电图检查提示脊髓脊髓前角细胞神经源性损伤。[证候分类 ]一、急性期 自发病到肢体瘫痪，常有发热等类似感冒的症状，一般 2~5d 体温恢复正常，突然出现肢体瘫痪。二、恢复期 全身症状消失，因脊髓前角炎症消失，受累细胞恢复，肢体瘫痪程度逐渐减轻。三、后遗症期 脊髓受累细胞已不再恢复或恶化，相应神经支配的肌肉麻痹，可因姿势、负重等不平衡，出现各种畸形及功能障碍。[鉴别诊断 ]脑性瘫后遗症：为硬瘫，肌张力增强，病理反射多为阳性。[治疗 ]一、非手术治疗小儿麻痹症的急性期和恢复期，可中西医结合用药，或配合针灸等办法治疗，后遗症期则以手术矫治为主。二、手术治疗因小儿麻痹可导致多个肢体的不同程度的肌肉瘫痪和畸形，治疗方法也多种多样，现将几个部位肌肉瘫痪和畸形的常用矫治疗法介绍如下。（一）下垂足的手术治疗1、跟腱延长术：跟腱挛缩而背伸肌有一定的肌力时采用。取踝关节后侧切口， 切开皮肤， 皮下组织， 将跟腱作“Z”字型切断，使踝关节背伸，若背伸仍达不到 90°，应将跖肌切断或关节囊松解，同时松解胫后神经血管，缝合跟腱。术后石膏固定踝关节背伸 90°位3周。若背伸肌无力， 可将胫后肌、腓骨长肌等移于足背。若背伸肌及胫后肌、腓骨长短肌均无力量，也可采用半跟腱前移术，切口较跟腱延长高至小腿小 1/3，将跟腱至正中劈开，并向上游离，足够长时从胫腓骨间隙拉向前方，吻合于足伸趾或胫前肌上，剩余的半侧跟腱再作延长术。2、关节融合术：下垂足的矫正，在学龄前，一般采用跟腱延长术或肌腱移位术，在青少年或成年人可采用关节融合矫治。对下垂程度不重，仅前足下垂者可用跗骨间关节截骨融合术。于足背正中切口，暴露跗间关节，作上宽下窄的“V”形截骨，取出骨片，用手将前半足推向后背侧，使距舟与跟骰之间的切骨面紧密对合，克氏针贯穿固定，缝合切口，石膏固定 2~3个月。若足踝部肌肉全部麻痹， 成连枷踝，或继发踝关节炎，可考虑作踝关节融合术。取踝关节前侧切口，显露踝关节前方及胫骨下端，将关节软骨面切除，从胫骨下端切取一长 5cm宽1.5cm厚1cm的骨条，并在距骨上打一骨槽，将胫骨下端之骨条下滑，插入距骨骨槽内，若骨条不稳，可用克氏针或螺丝钉固定。术后石膏固定 2~3个月。（二）足内翻的手术治疗1、胫前肌外移术：在足背内侧楔骨与第一跖骨关节处作一2~3cm切口，找出胫前肌腱附丽部， 再于踝关节前方胫骨外侧作 3cm长切口，自筋膜下提出胫前肌， 拉动检查附丽片无误后，将其切断并向上游离，自第二切口处抽出。第三切口根据足内翻程度在足背正中、偏外或骰骨部，在跗骨上钻一骨孔，将胫前肌腱经皮下拉至足背，固定于骨孔中。本手术适于腓骨长短肌瘫痪而胫前、胫后肌肌力正常者。2、胫后肌外移术：取足内侧切口，找出胫后肌止点，于内踝后作第二切口找出胫后肌腱，抽动胫后肌，确认无误后于第一切口处切断，从第二切口处抽出，并向上游离，至小腿下1/3处，于胫腓骨间穿过胫腓骨，于胫腓骨前方作第三切口，将胫后肌腱拉出， 再于足背外侧骰骨处作第四切口，将胫后肌腱从第四切口处拉出，在骰骨上打一骨孔，将胫后肌穿过骨孔，并固定于足底，缝合切口，石膏固定 6周。（三）足外翻的手术治疗胫前肌、胫后肌瘫痪，而腓骨长短肌肌力较大，常引起足外翻，常用的手术方法是腓骨长肌改道术。方法是在小腿中下1/3交界处外侧，第 5跖骨基底部、第 1第2跖骨间背侧作第一、第二、第三切口，自第一切口处找出腓骨长肌并切断，从第二切口中抽出，于第二切口把腓骨长肌腱横跨足底部分充分剥离，然后紧贴跖骨底面把整条肌腱的远端从第三切口引出，然后远端从皮下拉到第一切口，并也腓骨长肌腱近端缝合。（四）膝关节畸形手术治疗1、膝关节屈曲畸形的手术治疗（1）软组织松解术：自膝关节外侧作纵形切口，于髌骨上缘切断髂胫束和外侧肌间隔，挛缩的股二头肌及半腱肌等予以切断或“ Z”形延长，将后侧关节囊近侧切开，骨膜下剥离松解， 并松解腓肠肌外侧头。 自内侧作相对的纵形切口，松解关节囊的后内侧部分和腓肠肌内侧头，最后用纱布条自内向外穿过，将软组织提起，进一步切除关节后的紧张带。软组织术后可用分期石膏矫形，直到软组织挛缩彻底消除，若关节面倾斜严重，尚需作股骨髁上截骨术。（ 2） 股骨髁上截骨术： 膝内侧切口， 显露股骨髁上部位，作“V”形截骨，如有外翻时，则内侧多切除一楔形骨块，如屈曲畸形在 30°以上，则作双“ V”形，截断股骨的3/4以上，以手压迫膝关节，造成人工骨折，当从外观上看到膝关节已完全伸直时，即可缝合切口，上一管型石膏。术后将石膏剖开，在 3d内密切观察下肢感觉及血运。石膏固定一月后下床锻炼，两月后去石膏开始功能锻炼。2、膝反屈畸形的手术治疗（1）软组织手术：方法很多，但疗效不甚可靠，有人用阔筋膜及股骨后骨膜作成翼状韧带，与内侧副韧带止点同时移植于膝关节后面，有人用腓骨长肌，于膝关节后作人工韧带重建等，均无肯定疗效。2）胫骨平台抬高术：取前侧切口，在胫骨上端关节面与骨骺之间截骨，将胫骨平台前部抬高，并取髂骨植骨，术后石膏固定 3周，6周后下床活动。（五）股四头肌麻痹的手术治疗股四头肌麻痹很常见， 常用的手术是股二头肌与半腱肌代股四头肌术。自膝关节外侧腓骨小头处显露股二头肌的附丽部，自腓骨上切下，注意保护腓总神经及腓侧副韧带，向上至髂胫束后方游离股二头肌肌腹直至大腿中部。再于膝关节内侧切口，找到半腱肌肌腱，向远方游离，并尽可能长地切断。在髌骨前侧作弧形纵切口，显露髌骨并于髌骨上钻孔，再自外侧皮下隧道拉出股二头肌，内侧皮下隧道拉出半腱肌，分别自髌骨孔中穿过，并牢固地固定于髌骨上。术后石膏托固定 3周。（六）臀肌麻痹的手术治疗常用的手术方法是腹外斜肌代臀肌术， 切口自耻骨联合外缘开始，向上外方沿髂骨嵴的后上至第 11肋骨联合处显露腹外斜肌筋膜后， 顺肌纤维切开一条宽 2cm的筋膜，于耻骨联合处切断，沿腹直肌鞘外缘顺筋切开直至第 10肋骨处转向外侧，松解部分肌腹，再沿髂嵴向后上顺肌纤维方向分离至腋中线平面，将肌肉两边缝合成管状，使大腿外展内旋，显露大粗隆，于股骨大粗隆处前后钻孔，并作皮下隧道至第11肋，将腹外斜肌从隧道拉至大粗隆， 并穿过骨孔缝合固定。术后单髋人字外展石膏固定 4周。三、药物治疗 术后可予以活血祛瘀，清热解毒之剂，内服活血止痛汤加蒲公英、 地丁、连翘等；西药可选用适当的抗生素。除去外固定后可配合中药熏洗， 或药物按摩， 使筋肉舒展关节功能恢复。四、康复治疗儿麻后的功能锻炼非常重要， 应贯穿于治疗的全过程。 从发现有肢体瘫痪开始功能锻炼，尽可能使未损害的每块肌肉的功能保持良好， 发挥最大功能， 为日后手术矫正打下基础。手术后即开始进行未固定关节及肌肉的功能锻炼，解除固定后积极开始全方位功能锻炼。对肌腱移位或改道术者，尚有一个肌力再训练过程，有相当一部分人难以完成这个过程，个别病