病理学第五章 肿瘤(本科)

第五章肿瘤

Tumour

病例陈××,女,16岁。上腹不适3年，入院前两月加重,伴消瘦、贫血。胃镜检查提示恶性病变。胃大部切除后经病理确诊为腺癌。术后半年死亡。问题:肿瘤是什么?肿瘤为什么可怕?肿瘤以何面目出现?肿瘤对人体有何影响?肿瘤是如何发生的?发病率高死亡率高精神折磨经济负担研究重点病因学诊断学发生发展机制预防和治疗概述Tumor,neoplasm,cancer2000年,全球新病例1000万,死600万;2020年,全球新病例2000万,死1200万;中国在上述数据中占1/4强死亡率：124.86/10万(2006年统计)概述我国十大肿瘤

肺癌

肝癌

胃癌

食道癌

大肠癌乳腺癌白血病宫颈癌膀胱癌鼻咽癌第一节肿瘤的概念肿瘤是机体的细胞异常增殖而形成的新生物，常表现为机体局部的异常组织团块（肿块）共同点：1.正常的细胞更新，对刺激和损伤的防御反应

2.分化成熟，具有正常的组织结构和功能

3.致病因素去除后增生停止（炎症，损伤修复等病理情况下）（一）非肿瘤性增生特征:1.异常的形态,代谢和功能。

白血病细胞失去抗感染能力。

2.不同程度上失去分化成熟的能力

3.生长旺盛,相对自主性,

致瘤因素去除后仍能持续生长（二）肿瘤性增生非肿瘤性增殖肿瘤性增殖发生条件细胞更新、损伤引起修复/防御致瘤因素控制及限度受控、有一定限度失控，相对自主性机体协调可以不协调克隆多克隆分化成熟单克隆分化不成熟原因消除后增生停止增生不停止

背部脂肪瘤第二节肿瘤的形态(一)肿瘤的大体形态

1.数目：多为单个

2.大小：大小不一

3.形状：多种多样

4.颜色：一般为灰白灰红色。

5.质地:与组织起源,实质间质的多少,

继发性改变的有无有关数目大小肿瘤的外形和生长方式结肠乳头状息肉溃疡型胃癌结肠脂肪瘤子宫肌瘤形状形状

左上血管瘤左下恶性黑色素瘤右侧脂肪瘤颜色质地(二)肿瘤的组织形态1.肿瘤的实质:是肿瘤细胞的总称,是肿瘤的主要成分,决定肿瘤的生物学特点。识别肿瘤的依据。2.肿瘤的间质

结缔组织，血管，淋巴管。

淋巴细胞，单个核细胞——肿瘤免疫反应

肌纤维母细胞—延缓浸润，限制活动

皮肤乳头状瘤

结肠腺瘤

横纹肌肉瘤

平滑肌肉瘤

乳腺纤维腺瘤

鳞状细胞癌（舌）

第三节肿瘤的分化与异型性概念：肿瘤组织在形态和功能上与正常组织的相似性------分化肿瘤组织在细胞形态和组织结构上，都与其起源的正常组织有不同程度的差异-----异型性（atypia）异型性是诊断肿瘤、区别良、恶性肿瘤的主要组织学依据。间变(anaplasia)：指恶性肿瘤细胞处于不分化的原始幼稚状态（又称去分化状态）间变性肿瘤：具有明显的多形性、异型性大，甚至不能确定其组织来源。几乎都是高度恶性肿瘤。一、肿瘤组织结构的异型性(紊乱性)指肿瘤组织在空间排列方式上:极向、器官样结构及其与间质的关系等方面良性肿瘤：有一定的组织结构异型性， 是良性肿瘤的重要诊断依据恶性肿瘤：组织结构异型性更明星，瘤细胞排列更紊乱、无正常的层次、层序和极向1.良性肿瘤：不明显

平滑肌瘤：瘤细胞同正常细胞，但排列呈编织状肠腺瘤：腺体较丰富，腺腔可扩张，腺腔大小不一；但瘤细胞同正常细胞,排列整齐一、肿瘤组织结构的异型性(紊乱性)二、肿瘤细胞的异型性1.瘤细胞的多形性:大，大小不一，形态不规则，出现瘤巨细胞

少数分化很差的肿瘤，瘤细胞较正常小、圆、大小较一致

2.瘤细胞核的多形性:恶性肿瘤

大小不一、一般较大、核/浆比例增高

(1:4-61:2/1:1)

形态不规则出现多核/巨核/畸形核

核深染、染色质呈粗大颗粒状，常靠核膜，

核膜增厚，核仁大、数目多

核分裂像多见，并可见病理性核分裂

（不对称性，多极性，顿挫性）

恶性肿瘤细胞异型性示意图怪(形态)

大(核、核仁)

多(核仁、核分裂像)

深(染色)

奇（病理性核分裂像)

二、肿瘤细胞的异型性-细胞核

横纹肌肉瘤

平滑肌肉瘤3.胞浆的改变:

核蛋白体增多而呈嗜硷性

染色。尚可出现粘液、糖原、脂质等分

泌、代谢产物（有助判断肿瘤来源）

肿瘤细超微结构的异型性(1)同型性

与来源正常组织细胞超微结构有相似之处(2)低分化性(3)异型性

细胞器和细胞核显示一定程度的畸形——鉴别肿瘤类型和组织来源神经内分泌肿瘤—神经内分泌颗粒鳞癌—张力原纤维和桥粒2.恶性肿瘤:明显(1)细胞排列紊乱(2)失去正常的结构、层次和极向

鳞状细胞癌

结肠腺癌

肿瘤的一般命名原则:

组织来源+生物学行为

瘤

良性

组织来源+癌

恶性

肉瘤

第四节肿瘤的命名与分类部位＋组织或细胞类型＋瘤（oma）

部位组织来源名称背部脂肪背部脂肪瘤子宫平滑肌子宫平滑肌瘤肠腺上皮肠腺瘤

1.良性肿瘤命名(1)癌(carcinoma)

上皮组织来源的恶性肿瘤称癌。部位＋上皮名称＋癌

部位组织来源名称膀胱移形上皮膀胱移形上皮癌食道鳞状上皮食道鳞癌胃上皮胃腺癌2.恶性肿瘤命名(2)肉瘤(sarcoma)

间叶组织(纤维组织、脂肪、肌肉、血管、淋巴管、骨、软骨等)来源的恶性肿瘤称为肉瘤部位＋组织名称＋肉瘤部位组织来源名称下肢骨下肢骨肉瘤肺平滑肌肺平滑肌肉瘤后腹膜脂肪后腹膜脂肪肉瘤(3)癌肉瘤：肿瘤中既有癌的成分，又有肉瘤成分3.肿瘤命名的特殊情况1.母细胞瘤瘤细胞分化幼稚类似胚胎发育时的母细胞肾母细胞瘤3.以“恶性”为字首：恶性黑色素瘤4.以人名命名：霍奇金(Hodgkin)淋巴瘤5.以瘤细胞形态命名：印戒细胞癌2.以“瘤”或“病”命名：睾丸精原细胞瘤白血病蕈样霉菌病6.以“瘤病”命名：神经纤维瘤病7.畸胎瘤：性腺或胚胎剩件中的全能细胞子宫颈癌（外生性生长）卵巢浆液性乳头状囊腺瘤

肝母细胞瘤组织来源良性恶性上皮组织鳞状上皮乳头状瘤鳞状细胞癌基底细胞基底细胞癌移行上皮乳头状瘤移行上皮癌腺上皮腺瘤腺癌粘液性或浆液性囊腺瘤粘液性或浆液性囊腺癌多形性腺瘤恶性多形性腺瘤间叶组织纤维组织纤维瘤纤维肉瘤脂肪组织脂肪瘤脂肪肉瘤平滑肌组织平滑肌瘤平滑肌肉瘤骨组织骨瘤骨肉瘤

组织来源良性恶性淋巴造血组织淋巴组织恶性淋巴瘤造血组织各种白血病多发性骨髓瘤神经组织神经衣组织神经纤维瘤神经纤维肉瘤胶质细胞胶质细胞瘤恶性胶质细胞瘤脑膜组织脑膜瘤恶性脑膜瘤交感神经节节细胞神经瘤神经母细胞瘤其他黑色素细胞黑痣恶性黑色素瘤胎盘绒毛葡萄胎恶性葡萄糖、绒癌三胚层组织畸胎瘤恶性畸胎瘤二、肿瘤的分类依据：肿瘤的组织类型、细胞类型生物学行为等---良性&恶性

意义（ICD编码）

1.统一诊断标准和术语

2.疾病统计、流行病学调查、病因和病机

3.拟订治疗计划、判断病人预后

诊断

临床表现+影像学+形态学+免疫标记+分子诊断AFP（甲胎蛋白）生殖细胞肿瘤，肝c癌Calcitonin（降钙素）甲状腺滤泡旁细胞，甲状腺髓样癌Chromogranin

（嗜铬粒蛋白）神经内分泌细胞GFAP（胶质原纤维酸性蛋白）胶质细胞PSA前列腺特异性抗原SMA平滑肌细胞，肌成纤维细胞cytokeratins上皮细胞，间皮细胞vimentin间叶组织常用的一些肿瘤免疫组织化学标记物panelNeoplasmConceptionNeoplastic&non-neoplasticproliferationMorphologyNE-number,size,shape,color,textureLM-parenchyma&stromaAtypia(architecturalandcellular)NomenclatureClassification第五节肿瘤的生长与扩散一、肿瘤的生长方式和生长速度（一）生长方式

1.膨胀性生长：多数良性

2.外生性生长：良恶均可

3.浸润性生长：多数恶性

子宫多发性平滑肌瘤（膨胀性生长）

外生性生长乳腺癌浸润性生长肺癌（浸润性生长）(二)肿瘤生长特点：

1.倍增时间:并不快

2.生长分数:(S+G2)/瘤细胞群体(一般20%)

3.瘤细胞生成与丢失： 凋亡、增殖治疗（三）肿瘤血管生成

直径达1-2mm（107）时肿瘤不再增大

血管生成因子：VEGF抗血管生成因子：血栓孢素I,胞浆素原

血管静止素,内皮静止素血管生成拟态(四)肿瘤的演进与异质性肿瘤的演进： 恶性肿瘤生长过程中侵袭性增加的现象

生长速度+浸润+转移异质性： 一个克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中 形成在侵袭能力、生长速度、对生长信 号的反应、对抗癌药的敏感性等方面有 所不 同的亚克隆。原因—附加突变癌症干细胞/肿瘤干细胞/肿瘤启动细胞二、肿瘤的扩散（一）局部浸润和直接蔓延： 肿瘤细胞沿着组织间隙或神经束衣等连 续地浸润生长、破坏邻近器官或组织局部浸润的四个步骤：癌细胞表面黏附分子减少癌细胞与基底膜黏着增加细胞外基质降解癌细胞迁移1.癌细胞表面黏附分子减少2.癌细胞与基底膜黏着3.ECM降解

4.癌细胞迁移晚期宫颈癌（二）转移:

概念:

瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管 或体腔，迁徙到他处继续生长，形成 与原发瘤同样类型的肿瘤

形成的肿瘤称继发肿瘤或转移性肿瘤转移基本步骤1.侵入2.管腔内转运3.停留和增殖

1)淋巴道转移:

瘤细胞侵入淋巴管

局部淋巴结“边缘窦”

病变：肿大、质变硬，切面灰白色

瘤组织侵出被膜后可融合成团。

方式:局部下一站血道；

跳跃性转移；

逆流（胃癌左锁骨上淋巴结转移）

常见途径肿瘤淋巴道转移示意图

癌细胞淋巴管局部淋巴结胸导管入血继发血道转移。晚期乳腺癌腋淋巴结转移淋巴结转移性腺癌2)血道转移:(肉瘤)----肺,肝

方式:直接入血（多为V）

或经淋巴道血

途径:A侵入体循环V—右心到肺

B侵入门V系—肝

C侵入肺V/肺内瘤—全身器官

D侵入脊椎V系统—椎骨、中枢神经

病变：转移瘤常为多个散布,球形结节,边缘清楚,多近器官表面,中央因出血坏死而下陷称为“癌脐”体静脉右心肺门静脉

肝肺静脉左心全身胸、腰、骨盆静脉脊椎、脑原发灶

瘤细胞2)血道转移途径

肿瘤血道转移途径瘤细胞毛细血管及小静脉

至远处器官继续生长转移瘤。肝转移性腺癌血道转移的特点：

瘤细胞的运行途径与血栓栓塞过程相同

血道转移最常见的是肺，其次是肝。

转移瘤形态特点：边界清楚，常为多个

结节，散在分布，靠近器官表面癌脐：位于器官表面的转移瘤，因瘤结节中央出血坏死而下陷肺转移性癌、肝转移性癌形成转移灶的机率<1‰形成转移的条件：

癌栓形成+浸润机制肿瘤异质性-高侵袭性亚克隆转移部位的倾向性：对器官的特殊亲和力对器官的排斥性

原发肿瘤 常见的继发转移器官

乳腺癌肺、肝、骨、卵巢、肾上腺前列腺癌骨肺小细胞癌骨、脑、肝皮肤黑色素瘤肺（95%）、脑眼脉络膜黑色素瘤肝（100%）甲状腺癌骨肾透明细胞癌骨、肝、甲状腺睾丸癌肝膀胱癌脑神经母细胞瘤肝、肾上腺多器官转移灶器官选择性

a血管内皮配体

b释趋化因子

c其它3）种植性转移

概念:体腔内器官的肿瘤侵及器官表面时，瘤细胞可以脱落,像播种一样，种植在体腔内其他器官的表面,形成多个转移瘤

A自发性:

部位：体腔最低位—肋隔角,颅底

卵巢的Krukenberg瘤

后果：浆膜腔积液(血性浆液性)（淋巴管或血管被瘤栓阻塞,瘤细胞破坏）

B医源性的：

3）种植性转移

种植性转移腹膜种植性转移胸膜种植性转移肿瘤浸润转移的步骤(以血道转移为例)

原发灶

瘤细胞

突破基底膜

间质移行

穿血管壁

瘤栓形成

侵出血管

转移灶形成

转移抑制基因、黏附分子、EMT等原发瘤和转移瘤的鉴别原发瘤

转移瘤病史先出现后出现数目一个多个瘤周组织伴有癌前病变（囊性增生）正常组织部位全身各处多为肺、肝、骨形态结构多样多与原发瘤一致，部分不尽一致第六节肿瘤的分级与分期(一)分级：三级法分化良好——低度恶性；分化中等——中度恶性；分化低——高度恶性一般用于恶性肿瘤，恶性指标意义：制定治疗方案，估计预后分化程度、异型性、核分裂像高分化肠腺癌中分化肠腺癌低分化肠腺癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌高分化低分化腺癌低分化腺癌高分化纤维肉瘤纤维肉瘤分化好分化差

T:肿瘤的范围

N:淋巴结转移情况

M:远处转移(二)分期:国际抗癌组织的TNM系统(AJCC)

反映恶性肿瘤的生长范围和播散程度肿瘤的复发概念：肿瘤经外科手术切除或放射治疗后，临床是获得一段治愈期或缓解期后又重新出现同样的肿瘤。特点主要为恶性肿瘤，少数为良性肿瘤（血管瘤、韧带样纤维瘤）可以在原部位、相邻部位或远隔部位第七节肿瘤对机体的影响

压迫

局部影响

阻塞

直接破坏

影响程度取决于肿瘤的性质、生长部位、并发症有无

肿瘤相关综合征

全身影响

心理影响

恶病质

良恶第七节肿瘤对机体的影响一良性肿瘤对机体的影响：（一）压迫和阻塞（二）继发性改变

卵巢囊腺瘤：蒂扭转，瘤体出血坏死

（三）激素反应：巨人症或肢端肥大症

（四）恶性变：肠腺瘤性息肉腺癌

卵巢囊肿蒂扭转卵巢肿瘤输卵管扭转的蒂

二、恶性肿瘤对机体的影响

(一)压迫和阻塞：更严重

(二)继发性改变：更严重（溃疡,出血,

穿孔和感染继发改变）

(三)恶病质(四)异位内分泌综合征

(五)副肿瘤综合征恶病质（cachexia）机体严重消瘦、无力、贫血、全身衰竭的状态多见于:晚期恶性肿瘤;慢性消耗性疾病发生机理:为诸因素综合作用所致出血、感染、发热、中毒、消耗、进食减少、睡眠差、代谢紊乱、TNF的作用

副肿瘤综合征

肿瘤产物（包括异位激素产生）或异常免疫反应或其他不明原因，可引起内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变，出现相应的临床表现。意义：可能是一些隐匿肿瘤的早期表现，不一定是转移。不要放弃治疗。异位内分泌综合征非内分泌腺肿瘤能产生激素或激素类物质，引起内分泌紊乱的临床症状和体征。产生激素的肿瘤称为异位内分泌肿瘤。多数为恶性肿瘤，以癌为多，多产生两种以上激素第八节良性肿瘤与恶性肿瘤的区别分化程度分化好,异型性小, 分化不好，异型性大， 与起源组织相似 与起源组织差别大

核分裂像

无或少，无病理性核分裂

多，可见病理性核分裂像

生长速度

缓慢

较快

生长方式

膨胀性和外生性生长浸润性或外生性生长

有包膜，分界清，可移动无包膜，界不清，不能推动

继发改变

少见

常有出血、坏死、溃疡

转移

不转移

常有转移

复发不复发或很少复发

易复发

对机体影响

较小。主要为较大。除压迫阻塞外,还可浸润

局部压迫、阻塞破坏组织,坏死出血,感染.恶病质等良性肿瘤恶性肿瘤

注意点1.区别是相对的:

良恶之间还存在交界性肿瘤卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤

结肠腺瘤性息肉肠腺癌；

3.罕见情况下恶性肿瘤转化为良性4.瘤样病变2.良性肿瘤恶变病理诊断良恶性：形态+免疫标记+分子变化+临床表现1．癌前疾病或病变(precancerouslesions）

(1)概念：指某些具有癌变潜在可能性的疾病或

病变,如长期存在即有可能转变为癌

(2)意义：早期发现早期治疗

对防治肿瘤有重要意义

【注】并非所有癌前病变都转变为癌；

也非所有癌都有明确的癌前病变第十节癌前疾病、非典型增生和原位癌（3）常见的癌前病变有：

大肠腺瘤

乳腺纤维囊性病慢性胃炎与肠上皮化生慢性溃疡性结肠炎

皮肤慢性溃疡粘膜白斑结肠家族性息肉状腺瘤黏膜白斑二．异型增生和原位癌（1）异型增生概念：

指增生的上皮细胞形态呈现一定程度 的异型性，但还不足以诊断为癌LM: 细胞增生异常,大小不一,形态多样,核 大而深染,核浆比例增大,核裂增多， 但多属正常核分裂像;

细胞排列紊乱，极性消失。

(2)分级:轻—上皮层下部1/3

中—累及下2/3可恢复正常

重—过下2/3但未及全层

常转变为癌

鳞状上皮：轻度<1/3；中度1/3～2/3；重度>2/3、<3/3.常发生于鳞状上皮，可见于腺上皮。原位癌(上皮内癌)概念：异型增生的细胞在形态和生物学特性 上与癌细胞相同，但未侵破基底膜向 下浸润部位：子宫颈，食管，皮肤，膀胱，乳腺结局：少数—自行消退；—长期保持不变；

也可—发展为浸润癌。

宫颈原位癌（杵状生长）宫颈原位癌【上皮内瘤变】Ⅰ级--------轻度异型增生Ⅱ级--------中度异型增生Ⅲ级--------重度异型增生、原位癌NeoplasmGrowthpatterns

expansile,exophytic,invasivegrowthRateofgrowth

doublingtime,growthfraction,neogenesisvs.deathspreadInfiltration(directspreading)Metastasis(lymphatic,hematogenous,implantation)GradeandstageDifferencebetweenbenignandmalignanttumorPrecancerousdisease,atypicalhyperplasia,intraepithelialneoplasiaNeoplasmGrowthpatternsRateofgrowthspreadGradeandstageDifferencebetweenbenign&malignanttumorPrecancerousdisease,atypicalhyperplasia,intraepithelialneoplasia患者，女性，15岁，田间劳动时不慎右股骨下段骨折，局部红、肿、热、痛，右膝关节活动受限，到基层医院就诊，疑为“脓肿”。行切开排脓术，未见脓液流出，患者被告知“脓肿”尚未成熟，一周后再来。再次手术切开病灶时仍无脓液流出，术后病情未见好转。换另一家诊所就诊，接诊医生认为基层医院诊治错误，并解释脓液在骨髓腔里，诊断为“化脓性骨髓炎”，用钢针行经髓腔的对穿引流术，仍未见脓液从骨髓腔流出。术后三个月伤口未完全愈合，伤口处长出鱼肉样组织，后因病情恶化、患肢疼痛加剧到省级医院就诊，确诊为“股骨骨肉瘤”。治疗4个月后患者死于恶病质，病理检查发现右股下段为骨肉瘤，并见肺和脑转移。第九节常见肿瘤举例一、上皮组织肿瘤

(一)良性上皮组织肿瘤

1．乳头状瘤

papilloma

性质：良性

起源：鳞状上皮、柱状上皮或移行上皮

生长方式：外生

实质：乳头被覆之瘤细胞

间质：乳头血管纤维结缔组织轴心

危害：外耳道、阴茎、膀胱和结肠的乳

头状瘤易恶变。2．腺瘤adenoma

性质：良性

起源：甲状腺、卵巢、乳腺、涎腺

和肠等处腺上皮

生长方式：膨胀、外生

实质：瘤性腺体

间质：结缔组织和血管

类型：囊腺瘤、纤维腺瘤、多形性

腺瘤及息肉状腺瘤

危害：压迫、阻塞、恶变

乳腺纤维腺瘤(二)恶性上皮组织肿瘤

1．鳞状细胞癌

squamouscellcarcinoma

性质：恶性

起源：被覆的鳞状上皮和化生的鳞状上皮生长方式：浸润、外生

实质：癌巢

间质：结缔组织和血管

危害：浸润、转移、压迫、阻塞等

注意！分化好的鳞癌癌巢可见细胞间桥及

癌珠(keratinpearl)。Squamouscellcarcinoma2．腺癌adenocarcinoma

性质：恶性

起源：胃肠、胆囊、子宫体

腺上皮或柱状上皮

生长方式：浸润、外生

实质：癌性腺体或实性癌巢

间质：结缔组织和血管

类型：腺癌(乳头状腺癌、囊腺癌)、

粘液癌、单纯癌(硬癌、髓样癌)

危害：浸润、转移、压迫、阻塞等实性癌：

是低分化腺癌，恶性度较高。

多发生于乳腺，少数发生于胃、甲状腺

单纯癌 硬癌髓样癌

髓样癌腺癌硬癌单纯癌3．基底细胞癌adenocarcinoma

性质：低度恶性

起源：老年人面部眼睑、鼻翼、颊部

生长方式：浸润、外生

实质：实性癌巢

间质：结缔组织和血管

危害：生长缓慢、很少转移4．尿路上皮癌urothelialcarcinoma

性质：恶性

起源：膀胱、肾盂

生长方式：浸润、外生

实质：实性癌巢乳头状

间质：结缔组织和血管

危害：浸润、转移、压迫、阻塞等5.未分化癌分化程度低，难以辨别其来源癌细胞弥漫分布，异型性大恶性度高，预后差二、间叶组织及其他来源的肿瘤

(一)良性间叶组织肿瘤

1．脂肪瘤lipoma

2．血管瘤hemangioma

3.纤维瘤fibroma

4.平滑肌瘤leiomyoma

5.软骨瘤chondroma肠黏膜多发性脂肪瘤脂肪瘤肝血管瘤淋巴管瘤纤维瘤(二)恶性间叶组织肿瘤

1、脂肪肉瘤

liposarcoma

2、纤维肉瘤fibrosarcoma

3、平滑肌肉瘤leiomyosarcoma

4、血管肉瘤angiosarcoma

5、纤维肉瘤fibrosarcoma

6、骨肉瘤osteosarcoma

7、软骨肉瘤chondrosarcoma脂肪肉瘤成人多见,部位与脂肪瘤反,脂肪母细胞横纹肌肉瘤多见于儿童好发部位：头颈部、泌尿生殖道预后差平滑肌肉瘤中老年多见多见于子宫凝固性坏死核分裂像纤维肉瘤发病率:少见四肢皮下实质:鲱鱼骨预后:婴幼儿>成人血管肉瘤皮肤多见灰红灰白色丘疹结节状出血坏死多见异型血管骨肉瘤青少年长骨干骺端(胫上股下)肿瘤性骨样/骨组织osteosarcomaCodman三角日光放射状阴影患者，女性，15岁，田间劳动时不慎右股骨下段骨折，局部红、肿、热、痛，右膝关节活动受限，到基层医院就诊，疑为“脓肿”。行切开排脓术，未见脓液流出，患者被告知“脓肿”尚未成熟，一周后再来。再次手术切开病灶时仍无脓液流出，术后病情未见好转。换另一家诊所就诊，接诊医生认为基层医院诊治错误，并解释脓液在骨髓腔里，诊断为“化脓性骨髓炎”，用钢针行经髓腔的对穿引流术，仍未见脓液从骨髓腔流出。术后三个月伤口未完全愈合，伤口处长出鱼肉样组织，后因病情恶化、患肢疼痛加剧到省级医院就诊，确诊为“股骨骨肉瘤”。治疗4个月后患者死于恶病质，病理检查发现右股下段为骨肉瘤，并见肺和脑转移。软骨肉瘤中老年盆骨多见NE:灰白色半透明分叶状LM:软骨基质中见异型软骨细胞

恶性纤维组织细胞瘤为老人常见的软组织肉瘤，好发于下肢、次为上肢深部软组织及腹膜后。

癌和肉瘤的区别

区别点

癌

肉瘤

组织来源上皮组织间叶组织

发生率约为肉瘤的9倍，>40岁多见较少见，青少年多见

大体形态灰白色，细颗粒状，干燥粉红色，细腻．鱼肉状．质

质较硬较软

组织特点癌细胞成巢状、腺管状、肉瘤细胞多弥漫排列，实质

索状排列。实质间质分界清间质分界不清，血管丰富

网状纤维围绕癌巢，瘤细胞间无网肉瘤细胞之间有网状纤维

状纤维

转移方式淋巴道为主血道为主

网状纤维染色癌肉瘤三、神经外胚叶肿瘤

胶质瘤-CNS

神经鞘瘤-PNS

神经纤维瘤

视网膜母细胞瘤

恶性黑色素瘤四、多种组织构成的肿瘤

畸胎瘤teratoma

---卵巢生殖肿瘤P274

来源于有多向分化潜能的生殖细胞肿瘤，往往含有三个胚层的组织成分。

分类：

良性畸胎瘤、恶性畸胎瘤

好发部位：卵巢、睾丸和人体中线

卵巢恶性畸胎瘤卵巢囊性畸胎瘤卵巢囊性畸胎瘤卵巢囊性畸胎瘤CommonneoplasmEpithelialneoplasmbenign

PapillomaAdenomaMalignantSquamouscellcarcinomaAdenocarcinomaBasalcellcarcinomaUrothelialcarcinomaCommonneoplasmInterstitialneoplasmbenign

lipomaHemangiomaLymphangiomaLeiomyomachondromaMalignantLiposarcomaRhabdomyosarcomaLeiomyosarcomaAngiosarcomaFribrosarcomaOsteosarcomachondrosarcomaCommonneoplasmEctodermalneoplasmGliomamedulloblastomaRetinoblastomaMalignantmelanomaNeurilemomaneurofibromaTeratomaCarcinomavs.sarcoma第十一节肿瘤发生的分子基础一、细胞生长与增殖的调控1、细胞生长与增殖的信号转导过程2、细胞周期的调控一、细胞生长与增殖调控1、细胞生长与增殖的信号传导过程生长因子→受体→细胞内信号转导分子→转录因子→细胞周期基因转录2、细胞周期调控GTPase激活蛋白二、肿瘤发生的分子机制

具有潜在转化细胞能力的基因1.种类及概念：

病毒癌基因(2)细胞癌基因(3)原癌基因(一)癌基因(oncogene)病毒癌基因：

某些逆转录病毒（RNA病毒）中发现的能在动物诱发肿瘤，并能在体外转化细胞的RNA片段(2)细胞癌基因： 正常细胞基因中有与病毒癌基因同源的DNA序列(3)原癌基因： 细胞癌基因在正常细胞内以非激活的形式存在 (不表达或表达水平较低,没有致癌性)称为原癌 基因。其编码的蛋白质多是对正常细胞生长十分 重要的细胞生长因子和生长因子受体

原癌基因的结构改变机制

点突变染色体易位基因扩增癌基因被激活产生癌蛋白失去正常的生长调节作用关键性调节蛋白异常细胞转化染色体异常与肿瘤（二）肿瘤抑制基因（抑癌基因）概念：其基因产物抑制细胞的生长，功能丧失则可能促进细胞的肿瘤性转化。

失活方式：等位基因的二次突变或缺失

1.Rb基因：其蛋白抑制细胞从G0/G1进入S期2.P53基因：其产物P53蛋白存在于核内，有 阻碍细胞进入周期的作用3.其他：P16，NF-1，APC，INK4A，VHL基因等(三）凋亡调节基因概念：调节细胞进入程序性死亡的基因举例：bcl-2蛋白可以抑制凋亡bax蛋白可以促进细胞凋亡维持基因组稳定性切除修复核苷酸切除碱基切除错配修复(四）DNA修复基因微小RNA介导转录后基因沉默RNA干扰技术(五）微小RNA（六）端粒酶和肿瘤端粒：位于染色体末端的,控制细胞复 制DNA重复序列。端粒酶:在生殖细胞存在的一种DNA酶， 可使缩短的端粒得以恢复（七）肿瘤发生是一个多步骤过程肿瘤的发生是一个长期的，多因素造成的分阶段的过程。多数肿瘤的发生需要几个癌基因的激活和更多抑癌基因的丧失或突变。

形态学改变分子水平的改变

过度增生上皮早期腺瘤中期腺瘤晚期腺瘤

结肠癌

结直肠癌阶段性演进的分子生物学和 形态学的关系APC基因的缺失或突变DNA甲基化的丧失

Ras基因的突变DCC基因的缺失p53基因的缺失正常上皮

恶性肿瘤发病机制

环境因素

正常细胞

DNA修复成功(p53正常)

凋亡

DNA损伤

遗传因素

DNA修复失败

体细胞基因突变

癌基因凋亡相关抑癌基因

活化基因活化失活

细胞异常增殖

恶性肿瘤形成肿瘤形成过程第八节良性肿瘤与恶性肿瘤的区别组织分化程度核分裂像生长速度生长方式继发改变转移复发对机体影响良性肿瘤恶性肿瘤癌前病变

非典型增生

原位癌

癌和肉瘤的区别

区别点

癌

肉瘤

组织来源

发生率

大体形态

组织特点

网状纤维

转移方式

第十一节肿瘤发生的分子基础一、细胞生长与增殖的调控1、细胞生长与增殖的信号转导过程2、细胞周期的调控二、肿瘤发生的分子机制癌基因抑癌基因凋亡调节基因DNA修复基因端粒酶microRNA,SmallinterferonRNAs（七）肿瘤发生是一个多步骤过程肿瘤的发生是一个长期的，多因素造成的分阶段的过程。多数肿瘤的发生需要几个癌基因的激活和更多抑癌基因的丧失或突变。肿瘤形成过程第十二节环境致瘤因素第十二节环境致瘤因素(一)化学因素致癌的特点：⑴多为间接作用致癌物，经代谢活化后才能致癌

⑵多为致突变剂，能和DNA结合形成加合物，致DNA突变常见的化学因素有：1．间接化学致癌物：

⑴多环芳烃：

代表物：3,4苯并芘； 1,2,5,6一双苯蒽；需在体内转化后才具有致癌作用，其攻击的靶分子多为DNA、RNA

石油煤焦油-肺癌；烟熏烧烤-胃癌⑵芳香胺类染料与氨基偶氮染料：

芳香胺类染料：乙萘胺(膀胱癌)

氨基偶氮染料：如奶油黄、猩红 (大鼠实验性肝癌)⑶亚硝胺类：

硝酸盐亚硝酸盐+二级胺亚硝胺还原细菌霉菌植物和水中

土壤中大气中氮肥的氮鱼肉醃制品植物鱼类烟草动物蛋白⑷真菌毒素：

代表物：黄曲霉毒素B1诱发肿瘤：肝癌

致癌机制：黄曲霉素毒素在内质网内氧化 成环氧化物与DNA结合致癌。2．直接化学致癌物：

⑴烷化剂和酰化剂：环磷酰胺、氮芥等

⑵其他：砷、镍、镉、铅、鈹、钴等。

致癌机制：与细胞大分子，尤其是DNA反应致癌类型：镍—肺癌、鼻咽癌； 镉—前列腺癌、肾癌；

铬—肺癌（二）物理因素：

种类:主要是离子辐射,包 括X射线,ґ射线,放射 性同位素、紫外线， 中子等。

机制：使染色体断裂、易 位和发生点突变而激 活癌基因，或灭活抑 癌基因。（三）生物因素：

1.RNA致瘤病毒：

人类T细胞白血病/淋巴瘤病毒I(HTLV-1)

2.DNA肿瘤病毒

种类:⑴人类乳头状瘤病毒:

宫颈、肛门鳞癌(HPV16、18型)

⑵Epstein-Barr病毒(EBV)：

鼻咽癌和非洲伯基特淋巴瘤

⑶乙肝病毒(HBV)：肝癌

机制：病毒DNA整合到宿主的DNA中，并加 以表达，致细胞转化。3.细菌—幽门螺杆菌与慢性胃炎及胃的低度恶性淋巴瘤有关，抗生素治疗可使部分肿瘤消退。1.常染色体显性遗传的肿瘤：肿瘤抑制基因

结肠多发性腺瘤性息肉病

视网膜母细胞瘤等

2.常染色体隐性遗传的肿瘤：DNA修复基因

皮肤癌

3.多基因遗传：家族聚集

乳腺癌、胃癌

【遗传因素的作用】

对致癌因子的“易感性”或“倾向性”第十三节肿瘤与遗传肿瘤与遗传1．肿瘤抗原：

(1)肿瘤特异性抗原

(2)肿瘤相关抗原

甲胎蛋白(AFP) 癌胚抗原(CEA)

前列腺特异抗原(PSA)第十四节肿瘤免疫2．抗肿瘤的免疫效应机制

细胞免疫为主、体液免疫为辅

(1)细胞免疫

T细胞;自然杀伤细胞(NK);

K细胞;巨噬细胞:

(2)体液免疫肿瘤与免疫

【“免疫逃逸”】肿瘤可破坏宿主免疫机能，保护肿瘤细胞免受宿主攻击，使肿瘤继续生长和转移，这种现象称为“免疫逃逸”。

3.免疫监视：

先天性免疫缺陷病，器官移植，AIDS

淋巴瘤↑【有关肿瘤病因发病学的小结】1.肿瘤是基因病（从遗传角度来说）

2.肿瘤是单克隆起源的

3.细胞恶性转化与癌基因激活和抑癌基

因失活有关

4.肿瘤的发生是长期的分阶段的多基因

突变积累所致

5.是免疫监视功能丧失的结果环境遗传祸因埋，基因突变由此来。促癌抑癌机制乱，端粒凋亡亦失裁。细胞从此天翻覆，生长分化皆不谐。侵袭破坏连转移，神医无计须发白。熟悉淋巴组织肿瘤的概念、Hodgkin's病的分型、病理特点及预后。非Hodgkin's病的常见类型、病变特点及临床病理联系。熟悉急性白血病和慢性白血病的病变特点及主要合并症。了解白血病的基本概念、分类。自学：淋巴结反应性增生常见原因及病理变化、Langerhans组织细胞增生症的概念、分型特点及临床病理联系。

目的要求淋巴造血系统肿瘤-导学第一节淋巴结反应性增生（自学）

B细胞源性约80％

*起源NK细胞、组织细胞罕见

T细胞源性约20％一、概述第二节恶性淋巴瘤

T：CD2、3、4、7、8

※免疫学标志

B：CD10、19、20、SIg

NK:CD16、56

LS：CD34一、概述※类型复杂

※根据临床表现、解剖学起源(中心性、周围性)、组织学结构、主要细胞、免疫表型、基因型等来分类一、概述*许多恶性淋巴瘤与病毒感染有关

*恶性淋巴瘤与淋巴细胞性白血病有重叠

*一些B细胞起源的肿瘤可见滤泡样结构、

但弥漫型占绝大多数

*属免疫系统肿瘤，免疫功能缺陷易见，

故常合并感染、自身免疫病一、概述※属单克隆性肿瘤*是被阻断在B细胞和T细胞分化过程中某一阶段淋巴细胞的单克隆性增生所致。

非霍奇金淋巴瘤

恶性淋巴瘤

*淋巴组织肿瘤

霍奇金淋巴瘤

淋巴细胞性白血病

一、概述※不同类型淋巴样肿瘤治疗方法、预后不尽相同（非霍奇金淋巴瘤须全身治疗、霍奇金淋巴瘤早期局部治疗即可）淋巴组织肿瘤：来源于淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤，包括淋巴瘤、淋巴细胞白血病、毛细胞白血病、浆细胞肿瘤

淋巴瘤：原发于淋巴结和结外淋巴组织的淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤。分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。一、概述恶性淋巴瘤标本为肠系膜淋巴结，体积增大，切面呈鱼肉状。二、霍奇金淋巴瘤

特点：※病变多始于一个或一组淋巴结

※原发于结外的霍奇金淋巴瘤罕见

※瘤组织成分多样

好发部位：颈、锁骨上LN>纵隔、腹膜后LN

组织起源：B细胞

性质：恶性

病理形态：

肉眼观：LN肿大→粘连→大肿块。切面灰白鱼肉状，可见黄白色坏死灶。

镜下：LN结构破坏，瘤组织内细胞类型多样化，由肿瘤细胞和非肿瘤细胞组成。

典型(双核或多核)

mirrorimagecell

瘤细胞：R－S细胞单核(霍奇金细胞)

陷窝细胞

变异爆米花细胞

未分化细胞

淋巴细胞

组织细胞

非瘤细胞嗜酸粒细胞、浆细胞

中性粒细胞

成纤维细胞脾霍奇金淋巴瘤Hodgkin’sDiseaseRSCell

富于淋巴细胞型

组织类型：混合细胞型

淋巴细胞减少型

结节硬化型

结节性淋巴细胞为主型

临床病理联系：

无痛性LN肿大、发热、盗汗；

免疫功能低下、感染等R-S细胞淋巴细胞为主型,镜影细胞结节硬化型,陷窝细胞老年男性多见B细胞，爆米花细胞（L&H细胞）混合细胞型淋巴细胞减少型年轻女性多见，炎细胞三、非霍奇金淋巴瘤

特点：※类型复杂

依据解剖学起源(中心性、周围性)、

组织学结构、主要细胞、免疫表型 ※B细胞起源占绝大多数

※组织结构有2种形式：滤泡型/弥漫型 T：CD2、3、4、7、8

※免疫学标志B:CD10、19、20、SIg

NK：CD16、56