缺血性脑卒中规范治疗新版

关于缺血性脑卒中规范治疗新版第1页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五2概述

发病率:120～180/10万人口每年新发病例:>200万死亡率:80～130/10万人每年死亡病例:>150万患病率:400～700/10万人口全国脑卒中患者:600～700万每12秒有一人发生卒中！每21秒有一人死于卒中！第2页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五3他们同样是脑血管病的受害者第3页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五4定义：

脑血管疾病（Cerebrovasculardisease,CVD）是指由于各种脑血管病变所引起的脑部病变，是最常见的神经科疾患。脑卒中（Stroke）又称中风或脑血管意外（Cerebrovascularaccident）,是一组以急性起病，弥漫性或局灶性脑功能缺失为共同特征的脑血管疾病;包括缺血性脑血管病和出血性脑血管病。第4页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五5缺血性脑血管病的危险因素可干预高血压心脏病Ⅱ型糖尿病高胆固醇血症低血压(低灌注)短暂性脑缺血性发作口服避孕药吸烟、大量饮酒高同型半胱氨酸血症久坐不动肥胖

不可干预年龄种族性别遗传第5页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五6卒中的初步诊断缺血性卒中出血性卒中静脉窦血栓的梗塞后出血第6页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五7缺血性脑卒中的分类(临床分型)短暂性脑缺血发作（TIA）：24小时内症状、体征完全恢复正常。新的概念没有时间限制。可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：1-3周后症状、体征完全恢复正常，也称小卒中完全性卒中（completestroke，CS），症状、体征持续时间大于24小时，留有持久的后遗症第7页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五8概述缺血卒中病因、病理生理急性缺血性卒中的溶栓治疗缺血性卒中抗栓治疗缺血性卒中控脂治疗缺血性卒中的血压调控。急性缺血性脑卒中规范治疗第8页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五9缺血性卒中病因和发病机制分型(新)粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能第9页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五10血管损伤的部位和原因脑部的缺血损伤

1、心脏

2、主动脉弓；

3、颈部动脉；

4、颅内大血管；

5、颅内小血管

第10页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五11缺血性脑卒中的病理生理粥样硬化血栓形成：动脉粥样硬化是大血管病变的基础，较大的动脉狭窄，伴随血液动力学改变或者动脉壁斑块脱落至

动脉—动脉栓塞引起脑梗死；特点为梗塞区域符合颅内较大血管分布区。第11页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五12与梗死病灶相对应颅内或颅外大动脉粥样硬化狭窄>50%或有易损斑块证据第12页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五13大动脉病变大梗死大动脉病变小梗死第13页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五14基底节区梗死-MCA狭窄第14页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五15心源性脑梗死：由于房颤、风湿性瓣膜病、心室附壁血栓、心房粘液瘤、房间隔未闭等引起的脑栓塞；目前对房颤的研究提出，随年龄增长比例增加。缺血性脑卒中的病理生理第15页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五16微/小血管病变：颅内穿通动脉病变引起的腔隙性脑梗死；Binswanger脑病;CAA脑梗塞；CADASIL等都属于小动脉病。过去的概念认为“腔梗”是“良性梗死”，临床研究提示，一年内的死亡率很低，但5年内的卒中死亡率是人群的4倍以上。缺血性脑卒中的病理生理第16页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五17小动脉病变小梗死小动脉病变大梗死第17页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五18缺血性脑卒中病理生理其它原因引起的脑梗死：包括夹层动脉瘤、烟雾病、纤维肌营养不良、血液成分改变、血凝障碍、外伤、血管炎、压迫性血管疾病等引起脑梗死。未明原因的脑梗死。第18页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五19缺血性脑卒中病理生理脑组织局部脑缺血后，缺血中心区的脑细胞在5-8分钟内发生不可逆性坏死，但周边半暗带区神经细胞的损伤是可逆性的，倘若能在3-6小时内获得再灌流，大部分神经元可获修复。超过6小时，周边组织仍需足够的血压来维持灌流，可使梗死面积达到最小限度。血栓自溶的功能：18小时后开始自溶；第19页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五20缺血性卒中的病理生理

图Ａ为传统概念的缺血性半暗带的Ｍｉｓｍａｔｃｈ模型。浅颜色代表ＤＷＩ的异常区，为梗死的核心区；黄颜色代表灌注异常区，为半暗带区。

图Ｂ为新的缺血性半暗带的Ｍｉｓｍａｔｃｈ模型，分四个区域：良性低灌注区（粉红色）、灌注异常区（黄色）、弥散异常区（浅蓝色）、核心坏死区（深蓝色）。浅蓝色及黄色为半暗带区。第20页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五21概述缺血卒中病因、病理生理急性缺血性卒中的溶栓治疗缺血性卒中抗栓治疗缺血性卒中控脂治疗缺血性卒中的血压调控。急性缺血性脑卒中规范治疗第21页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五22缺血性卒中的溶栓治疗目前认为对急性缺血性卒中最为有效的治疗方法是溶栓。但是，绝大多数患者就诊时间已超过6h时间窗。因此，预防卒中比治疗更重要。第22页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五23

溶栓治疗的对象:发病3-6小时以内的急性缺血性卒中，CT扫描除外脑出血。 溶栓前血压控制在180/110mmHg以下，溶栓中保持在180/95mmHg以下。

TIA阶段可积极使用溶栓治疗，目前认为发作持续30分钟以上的TIA应视为急性卒中。缺血性卒中的溶栓治疗第23页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五24溶栓治疗时间窗及用药美国及欧洲：时间窗：3小时以内药物：r-tPA0.9mg/kg国内:时间窗:3小时以内药物：r-tPA0.9mg/kg6小时以内药物:UK100-150万单位后循环溶栓治疗时间窗是否可以放宽？缺血性卒中的溶栓治疗第24页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五25静脉溶栓适合远端的较小的血管，再通率31％，因其技术及设备上相对要求低，易于开展，准备时间短，费用低廉，相对动脉溶栓被更广泛采用，也为更进一步的血管干预争取了时间。动脉溶栓适合大的血管阻塞，再通率70％，对人员、技术、设备要求高，准备时间略长。缺血性卒中的溶栓治疗第25页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五2659岁男性右侧肢体无力伴言语不能4小时静脉溶栓尿激酶75万单位静脉溶栓，24小时后复查MRCE－MRA:2周后患者右侧肢体肢体肌力逐渐恢复至III级，言语功能未恢复。第26页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五27椎基底动脉急性闭塞-动脉溶栓者38岁男性意识丧失伴右侧肢体无力18小时溶栓和支架重建术后血管造影第27页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五28溶栓的并行治疗主要是：控制血压治疗脑水肿注意体温与卒中的关系神经保护剂和抗拴联合治疗这样有可能延长时间窗，为挽救脑细胞活性争取时间。第28页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五29概述缺血卒中病因、病理生理急性缺血性卒中的溶栓治疗缺血性卒中抗栓治疗缺血性卒中控脂治疗缺血性卒中的血压调控。急性缺血性脑卒中规范治疗第29页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五30目前抗血小板药物COX1抑制剂：阿司匹林ADP抑制剂：抵克力得、氯吡格雷GPIIb/IIIa抑制剂：阿昔单抗、依替巴肽替罗非班第30页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五31

目前抗血小板药物阿司匹林？阿司匹林/氯吡格雷？阿司匹林＋氯吡格雷？第31页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五32氯吡格雷和阿司匹林减少症状性颈动脉狭窄的栓子对症状性颈动脉狭窄病人在每日75mg阿司匹林的基础上,每日加用75mg氯吡格雷(首次负荷量300mg),可以得出:增加氯吡格雷可以减少症状性颈动脉狭窄病人的MES在24小时相对风险减少25.2%,第7天减少37.3%栓塞风险再4小时减少62.7%,第7天减少61.1%增加氯吡格雷减少动脉粥样硬化血栓事件增加氯吡格雷非常安全,没有更多的出血事件

第32页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五33氯吡格雷与阿斯匹林合用

对支架内血栓形成的协同作用对照组(未灌注)阿斯匹林10mg/kg静脉注射（IV）血栓重量18mg氯吡格雷5mg/kg静脉注射血栓重量8mg氯吡格雷5mg/kgIV+阿斯匹林10mg/kgIV血栓重量1mgMakkarRRetalEurHeartJ1998;19:1538–1546动物模型第33页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五34其它缺血性卒中或TIA脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗

的分层用药只有危险因素的高危人群（一级预防）缺血性卒中或TIA，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）脑动脉支架或其他成形动脉-动脉栓塞事件临床描述阿司匹林＋氯吡格雷治疗方案危险分层极高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林第34页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五35概述缺血卒中病因、病理生理急性缺血性卒中的溶栓治疗缺血性卒中抗栓治疗缺血性卒中控脂治疗缺血性卒中的血压调控。急性缺血性脑卒中规范治疗第35页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五3600.51.01.52.02.53.0<160(4.1)

160-199(4.1-5.2)200-239(5.2-6.2)240-279(6.2-7.2)

≥280(7.2)血清胆固醇mg/dL(mmol/L)缺血性卒中死亡相对危险350977,M,F/U6y,对多种混杂因素校正后IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.

流行病学研究显示：胆固醇水平与缺血性卒中相关第36页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五37AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.危险性比率LDL-C降低幅度(%)1.21.11.00.90.20.30.40.50.60.70.8-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55SmallTrialsGREACEMIRACLCARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLDL-C每降低10%，

卒中的危险性降低15.6%他汀试验荟萃：降低LDL-C水平，卒中风险降低第37页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五38他汀通过多种机制防治卒中稳定/逆转斑块巨噬细胞平滑肌细胞免疫反应脂质核心氧化LDL改善内皮细胞功能减少血流应激减少血小板聚集抗栓增强纤溶降低LDL-C获益35-80%降压减少心梗减少左室附壁血栓他汀AmarencoPetal.StatinsandStrokePrevention.CerebrovascDis2004;17(suppl1):81–88第38页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五39糖尿病亚组分析

为极高危患者强化他汀治疗提供了证据第39页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五40立普妥能更大幅度降低合并

糖尿病卒中患者的事件风险30%冠心病事件包括：心源性死亡、心肌梗死、心脏骤停复苏、不稳定性心绞痛血运重建或需急诊入院的胸痛主要冠脉事件包括：心源性死亡、心肌梗死或心脏骤停复苏入选患者（n=794/4731）：近期有卒中/TIA病史伴2型糖尿病预先设定分析(pre-specifiedanalysis)美国糖尿病学会第67届年会16%卒中51%35%冠心病事件和主要冠脉事件全部卒中/TIA患者合并糖尿病的卒中/TIA患者第40页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五41Thispre-specifiedanalysisprovidesnovelinsightintothevascularriskandeffectsofatorvastatin80mg/dinpatientswithtype2diabetes(DM2)ormetabolicsyndrome(MetS)inthisuniquepopulation.

这一分析结果为我们提供了全新的视角，评估合并糖尿病或代谢综合症的卒中/TIA患者的血管风险，以及立普妥®80mg/日在这些特殊人群中的疗效。卒中合并糖尿病人群（极高危）他汀治疗获益更多！美国糖尿病学会第67届年会第41页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五42糖尿病合并脑血管损害病例孙某，男性，45岁，2008年8月因右下肢无力入院糖尿病、高血压、冠心病病史，大量吸烟MR提示左侧顶叶新发小梗塞患者拒绝行脑血管造影，出院后未积极控制血糖及血压2008年12月因右侧肢体偏瘫伴失语再次入院CE－MRA提示双侧颈内动脉起始部重度狭窄脑血管造影提示双侧颈内动脉起始部重度狭窄于2009年1月全麻下行双侧颈动脉支架置入第42页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五43糖尿病合并脑血管损害病例术后患者恢复良好，言语功能基本正常，右侧肢体肌力V级，右手精细动作略差；随访半年患者病情稳定，目前可胜任日常工作，甚至可开车外出。L第43页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五44经验和教训－控脂治疗经治疗后症状完全缓解，2002年12月出院后继续给予阿司匹林100mg/日，同时予降压及改善循环药物治疗，其间未再有发作。2006年11月因左侧肢体轻瘫、言语含糊入院，入院后24小时内出现眩晕、肢体无力及构音障碍加重，给予静脉溶栓后症状缓解；头颅MR提示桥脑及小脑半球新发梗塞，予复查脑血管造影。男性，59岁，2002年11月因视物模糊半月入院。第44页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五45双侧小脑半球及桥脑新发梗塞经验和教训－控脂治疗MRA示颅内多发动脉狭窄全脑血管造影提示：基底动脉中段高度狭窄第45页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五46经验和教训－控脂治疗经治疗后患者遗留有轻度构音障碍，2006年12月出院，除给予波立维及阿司匹林强化抗血小板外同时服用辛伐他汀20mg/日。随访患者症状有进一步恢复。2007年11月再次复查脑血管造影。第46页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五47经验和教训－控脂治疗2007年11月复查脑血管造影基底动脉支架术后血管通畅，无再发狭窄第47页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五48男性，57岁2005年1月因右侧肢体无力1月余入院高血压，糖尿病右侧中枢性面瘫，右侧肢体肌力V-级。经验和教训－控脂治疗2005年造影MRA及CAG示LICA重度狭窄第48页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五49放置LICA支架经验和教训－控脂治疗支架术后1年复查，但同时发现LVAV4段狭窄2007年复查时发现双侧椎动脉开口均有狭窄第49页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五50从2005年首枚支架置入后，即对此患者进行规范的阿司匹林＋波立维抗血小板治疗，严格控制血压，但为何相继出现严重的血管狭窄？究其原因，我们认为没有同时进行有效的控脂治疗是重要因素之一。2007年支架后给予他汀类药物后随访至今恢复良好。经验和教训－控脂治疗第50页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五51概述缺血卒中病因、病理生理急性缺血性卒中的溶栓治疗缺血性卒中抗栓治疗缺血性卒中控脂治疗缺血性卒中的血压调控。急性缺血性脑卒中规范治疗第51页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五52急性缺血性卒中的血压调控发生急性卒中时，大多个体血压反射性升高缺血性卒中急性期的血压在一段时间内应维持在相对较高的水平。第52页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五53溶栓治疗对血压的要求我国十五攻关项目--脑血管病规范化治疗中，UK溶栓治疗6小时内急性缺血卒中的要求，血压在185/100mmHg时才考虑降压治疗。第53页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五54溶栓治疗对血压的要求：既往有高血压的患者维持血压在160-180/100-105mmHg；既往无高血压的患者，血压维持在160-180/90-100mmHg;当血压高于200/105mmHg时，可以考虑谨慎降压治疗；第54页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五55预防性治疗高血压55岁以下高血压患者血压降的“越低越好”。此年龄段青年卒中发病时的血压也容易升高，且观察到溶栓后出血的比例也高。急性缺血性卒中的血压调控第55页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五56预防性治疗高血压55-64岁年龄段根据个体差异，血压在140-160/80-89mmHg；此年龄段患者部分合并有糖尿病和动脉硬化，应该根据个体条件做预防性治疗和危险因素干预。急性缺血性卒中的血压调控第56页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五57预防性治疗高血压65-82岁患者中70%以上有其他器官的功能损害和动脉硬化，建议血压不要降太低。首先，低灌流也是老年卒中的危险因素之一，其次会造成其他脏器的间接损害。临床研究还提示，本年龄组血压降低与不降的发病率无差异。急性缺血性卒中的血压调控第57页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五58100岁女性，一过性意识障碍入院，Bp200/110mmHg,头颅CT如上，给予降压治疗，血压140/90mmHg.24小时内意识状况下降，转为嗜睡。急性缺血性卒中的血压调控复查头颅CT提示右侧半球大面积脑梗塞第58页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五59静脉窦血栓形成

临床表现为高颅压症状者（头痛、恶心、喷射性呕吐等）且逐渐加重。CT、MRI或MRV显示有静脉窦血栓形成。常规腰穿压力大于250mmH2O。眼底检查有双侧视乳头水肿。DSA明确诊断为静脉窦血栓形成且动静脉循环时间延长，静脉排空延迟第59页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五60男性，36岁头痛伴恶心、呕吐2天神经系统查体无明确定位体征入院MRV提示上矢状窦血栓形成DSA提示上矢状窦血栓形成尿激酶120万单位静脉窦内溶栓第60页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五61高血压性脑出血颅内动脉瘤脑血管畸形蛛网膜下腔出血（SAH）头颈部动脉夹层急性出血性脑血管疾病第61页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五62临床表现：突然起病、伴随头痛、恶心、呕吐、意识水平下降和血压升高CT检查具有确诊价值常见出血部位是豆状核、丘脑、小脑和桥脑高血压性脑出血第62页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五63内科治疗：保持气道通畅，必要时气管插管合理使用降压药物静脉补液禁用抗血小板及抗凝治疗甘露醇脱水治疗降低颅内压作用明显，但要注意监测电解质水平高血压性脑出血第63页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五64外科治疗：

手术的适应征是：清醒，中-大血肿小脑出血大于3cm直径，神经功能恶化，脑干压迫和梗阻性脑积水病人年轻人中到大量脑叶出血，临床情况恶化合并动脉瘤或血管畸形高血压性脑出血第64页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五65高血压性脑出血颅内动脉瘤脑血管畸形蛛网膜下腔出血（SAH）头颈部动脉夹层急性出血性脑血管疾病第65页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五66第66页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五67病例-大脑中动脉动脉瘤第67页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五68颅内巨大动脉瘤

患者女性，56岁，主因行走不稳伴发作性眩晕3月余入院。MRI提示右侧桥臂圆形占位，境界清楚，直径约22cm，内部似见湍流信号，MRA提示脑干水平类圆形信号影。第68页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五69高血压性脑出血颅内动脉瘤脑血管畸形蛛网膜下腔出血（SAH）头颈部动脉夹层急性出血性脑血管疾病第69页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五70脑血管畸形（AVM）第70页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五71脑血管畸形在颅内疾病中属多发病，包括脑动静脉畸形、动静脉瘘、海绵状血管瘤等，在SAH中约占30%。青少年患者中最易致残的一种先天性疾病。治疗手段：血管内栓塞治疗；显微外科手术；立体定向放射治疗。颅内动静脉畸形（AVM）第71页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五72术前造影所见病例-ONYX栓塞AVM第72页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五73高血压性脑出血蛛网膜下腔出血（SAH）颅内动脉瘤脑血管畸形头颈部动脉夹层急性出血性脑血管疾病第73页，共83页，2022年，5月20日，20点3分，星期五74定义夹层动脉瘤(dissectinganeurysm)又称动脉剥离(arterialdissection)，是血液进入动脉壁形成血肿或动脉壁内自发性血肿，使血管壁间剥离，导致动脉管腔狭窄或血管破裂。夹层动脉瘤好发于主动脉及大分支，约20%侵犯颅内、外血管与脊髓血管，引