2022年医学专题-肺癌纵隔分期评估

肺癌纵隔分期呼吸(hūxī)与危重症医学科张黎明首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所E-mail:cyyyzlm@第一页，共四十一页。病例(bìnglì)介绍男，62岁，平素身体CT示右肺下叶4厘米肿块，肺门及隆突下淋巴结直径0.8厘米气管镜：右下叶开口处肿物病理示低分化鳞癌进一步检查排除肝、脑、骨等远处转移下一步(yībù)应如何处理？第二页，共四十一页。纵隔(zònggé)划分纵隔划分(huàfēn)：自胸骨角至第四胸椎下缘作一连线其上为上纵隔其下为下纵隔下纵隔又以心包为界分成前、中和后纵隔第三页，共四十一页。纵隔(zònggé)淋巴结分组上纵隔LN上气管旁LN血管前-气管后LN下气管旁LN主肺动脉窗LN（APW)主动脉旁LN隆突下LN食管(shíguǎn)旁LN肺韧带LN肺门LN叶间LN叶内LN段LN亚段LN第四页，共四十一页。肺癌(fèiái)淋巴结分期Nx：未作区域LN评估N0:无区域LN转移N1:转移至同侧支气管周围和/或同侧肺门LN原发肿瘤直接侵及肺内LNN2:转移至同侧纵隔(zònggé)和/或隆突下LNN3:转移至对侧纵隔、肺门LN同侧或对侧斜角肌或锁骨上LN第五页，共四十一页。纵隔分期(fēnqī)的意义对无远处转移的患者来讲，准确的纵隔分期对选择理想的治疗方法至关重要纵隔分期可分为(fēnwéi)有创及无创分期无创分期可为有创分期提供帮助在许多情况下影像学结果并不十分可信有创分期成为重要的分期评估工具第六页，共四十一页。纵隔(zònggé)分期常用名词无标准影像学纵隔异常报告方式临床(línchuánɡ)医生需要亲自阅片来评估纵隔正常纵隔淋巴结：CT横断图像上短轴直径≤1cm的上纵隔淋巴结孤立淋巴结增大：CT上见到可测量的直径大于1cm的孤立淋巴结纵隔受侵：纵隔中出现了异常组织，且无清晰的淋巴结的外形和大小而代之以不规则形态第七页，共四十一页。肺癌患者(huànzhě)胸内影像学表现分组A组：纵隔(zònggé)受侵：肿瘤侵及纵隔(zònggé)，包绕气管及血管，因此无法辨别及测量独立的淋巴结，此时仅凭影像学改变就可确定纵隔(zònggé)受侵（III期）——用最简单的方法确定病理类型B组，肿大的孤立纵隔淋巴结：CT横断面上孤立纵隔淋巴结短径≥1cm——需确定是否转移第八页，共四十一页。肺癌患者(huànzhě)胸内影像学表现分组C组：临床II期或中心型I期肿瘤：纵隔淋巴结正常但N1淋巴结增大中心型肺癌指肿瘤在单侧肺的近端1/3范围内——由于中心型肺癌及可疑N1的存在，尽管N2,3淋巴结大小正常但其受侵的几率(jīlǜ)相对增加（20～30%），因此需要进一步证实

D组：周围型临床I期肺癌，纵隔及N1淋巴结正常周围型肺癌指肿瘤在单侧肺的外2/3范围内——纵隔淋巴结受侵的机会非常低，无需进一步证实第九页，共四十一页。肺癌(fèiái)分期早期早期局部(júbù)晚期晚期第十页，共四十一页。肺癌无创纵隔(zònggé)分期方法X线胸片胸部(xiōnɡbù)CT胸部磁共振PET-CT第十一页，共四十一页。肺癌(fèiái)无创纵隔分期——X线胸片不敏感的纵隔(zònggé)淋巴结受侵评估方法个别情况可确认纵隔转移：如上纵隔或对侧纵隔大块的肿大淋巴结通常需要其他无创和/或有创方法评估纵隔第十二页，共四十一页。肺癌无创纵隔(zònggé)分期——胸部CT所有肺癌患者(huànzhě)均应接受胸部CT检查指导淋巴结活检的位置和方式的路线图强化并非必需，但有助于区分血管与淋巴结，也有助于发现中心型肺癌对纵隔的侵犯情况评价：依据短径≥1cm的标准：敏感性及特异性分别为61%及79%约40%的按CT标准判为恶性者实际是良性约20%的按CT标准判为良性者实际是恶性CT纵隔评估必需但有缺陷，应作有创纵隔评估第十三页，共四十一页。肺癌无创纵隔分期(fēnqī)——胸部MRI不作为常规检查来评估纵隔与CT扫描效果相似可测定肿瘤及正常组织密度的不同，包括骨组织、软组织、脂肪及血管结构，在描述肿瘤直接侵犯纵隔、胸壁、膈肌或椎体(zhuītǐ)方面MRI可能比CT更准确对于评估肺上沟及臂丛受侵比较有用第十四页，共四十一页。肺癌无创纵隔(zònggé)分期——胸部PET-CT功能代谢+解剖(jiěpōu)结构变化的成像技术尚无异常纵隔PET扫描的标准定量指标定性评估：病变组织活性/肺或肝背景活性小于2.5作为正常的标准PET扫描机的空间分辨率大约为7～10mm可同时评估全身转移第十五页，共四十一页。肺癌无创纵隔分期——胸部(xiōnɡbù)PET评价44项研究（共2865例患者）结果纵隔转移的中位发现率为29%（5%～64%）集合的敏感性为74%，特异性为85%临床I期意外发现胸外转移而重新确定为M1期的比率为1%至8%临床II期意外发现胸外转移而重新确定为M1期的比率7%至18%分化好的低度恶性肿瘤，特别是BAC及典型的类癌，具有较高的假阴性率部分良性病变如肉芽肿及其他炎症性疾病包括感染(gǎnrǎn)也可出现阳性第十六页，共四十一页。肺癌无创纵隔(zònggé)分期——胸部PET-CT评价纵隔淋巴结大小对PET-CT结果的影响淋巴结增大的患者，PET扫描的中位敏感性和特异性分别为100%及78%CT检查纵隔淋巴结大小正常的患者，PET扫描敏感性低（但特异性高）临床1A期肺癌患者，应当行PET检查来评估纵隔和胸腔外的分期临床IB～IIIB期肺癌患者，应当行PET检查（条件允许时）来评估纵隔和胸外的分期PET检查结果异常的患者，应在手术治疗(zhìliáo)原发肿瘤之前进行淋巴结取样活检评估纵隔第十七页，共四十一页。常用的有创纵隔(zònggé)分期方法纵隔镜（mediastinoscopy）超声内镜针吸活检（endoscopicultrasound-NA,EUS-NA）经支气管针吸活检（TBNA）支气管内超声针吸活检（endobronchialultrasound-NA,EBUS-NA）经胸针吸活检（TTNA）电视(diànshì)辅助胸腔手术（VATS）前纵隔切开术(Chamberlain)扩展的颈部纵隔镜（Extendedcervicalmediastinoscopy）第十八页，共四十一页。纵隔(zònggé)镜（mediastinoscopy）手术过程手术室全麻下完成，气管插管胸骨上凹切口、沿气管旁插入纵隔(zònggé)镜纵隔淋巴结活检并发症：2%（出血，气胸、血胸、血气胸，喉返神经损伤，气管支气管损伤，食管损伤等）死亡率：0.08%第十九页，共四十一页。纵隔(zònggé)镜可及淋巴结范围可及：左右高及低气管(qìguǎn)旁淋巴结（2R、2L、4R、4L）气管前淋巴结（1、3组）前隆突下淋巴结（7组）不可及：后隆突下淋巴结（7）下纵隔淋巴结（8、9）主动脉肺动脉窗淋巴结（５）前纵隔淋巴结（6）第二十页，共四十一页。纵隔(zònggé)镜手术术式经颈部纵隔镜手术：常规术式扩大(kuòdà)的经颈部纵隔镜手术：可取到APWLN前纵隔镜手术：左第二前肋间进镜，取APWLN，少用电视纵隔镜视野更好、活检范围更大（7组：隆突下）第二十一页，共四十一页。纵隔(zònggé)镜（mediastinoscopy）平均敏感性为80%，平均假阴性率约10%假阴原因在：不可及，分离(fēnlí)不彻底电视纵隔镜：敏感性90%及假阴性率7%特异性：100%，假阳性率0%（未检验）周围型临床1期的患者：敏感性约45%，假阴性约8%，发现概率（患病率）为15%对排除纵隔正常大小淋巴结的肿瘤侵犯特别好（假阴性率低）第二十二页，共四十一页。纵隔(zònggé)镜（mediastinoscopy）禁忌证第二十三页，共四十一页。经支气管针吸活检(huójiǎn)TBNA可安全完成，无显著并发症。可在门诊完成主要用于评价(píngjià)隆突下淋巴结气管旁淋巴结也可通过TBNA活检，但有时因气管镜及活检针不能达到弯曲的角度而难于完成有报道显示在大约80%～90%的患者可通过TBNA取到合适的标本由于其假阴性率高，TBNA对正常大小纵隔淋巴结患者用处较小第二十四页，共四十一页。经支气管针吸活检(huójiǎn)TBNA敏感性：78%（14%～100%）平均假阴性率：18%(0%～66%），较高对正常大小纵隔(zònggé)淋巴结的患者用处较小特异性：100%假阳性：0%，个别研究用有创方法验证了阳性TBNA结果，其假阳性率为7%阳性TBNA结果可非常可靠的确认纵隔淋巴结受侵阴性TBNA结果不能够足以排除纵隔淋巴结受侵应采取其他的分期方法。第二十五页，共四十一页。支气管内超声针吸活检(huójiǎn)

（endobronchialultrasound-NA,EBUS-NA）最初的EBUS是通过支气管镜工作通道插入一根尖端有超声探头的导管完成(wánchéng)的（小探头超声），由此完成(wánchéng)非实时TBNA带凸面超声探头的支气管镜，可超声引导下实时完成TBNA可获取最高纵隔、上下气管旁、隆突下及肺门淋巴结活检第二十六页，共四十一页。OlympusXBF-UC260F-OL8超声内镜前端超声内镜有一线性曲阵超声探头内镜尖端(jiānduān)球囊可用生理盐水充起通过内镜工作通道插入专用TBNA针第二十七页，共四十一页。超声支气管镜第二十八页，共四十一页。EBUS-NA的临床(línchuánɡ)价值8项研究结果总体敏感性为90%（79%～95%）平均(píngjūn)假阴性率为24%（1%～37%）（一项研究假阴性率高达89%而未计算在内）特异性为100%假阳性率为0%，但阳性的EBUS-NA结果未被进一步验证未区别＜2cm及＞2cm的淋巴结第二十九页，共四十一页。EUBS-NA与CT/PET比较(bǐjiào)EUBS-NA在诊断阳性纵隔(zònggé)淋巴结方面优于CT及PET纵隔LN假阴性：2/147Chest2006第三十页，共四十一页。EUBS-NA与纵隔(zònggé)镜（MS）比较45例患者EUBS-NA后均行纵隔镜检查二者的诊断价值(jiàzhí)相似第三十一页，共四十一页。超声内镜针吸活检(huójiǎn)endoscopicultrasound-NA,EUS-NA应用超声胃镜完成通过食管壁进行纵隔淋巴结EUS-NA感染及出血的危险可忽略不计369例一项并发症（短暂(duǎnzàn)发热），无死亡EUS的价效比高于纵隔镜第三十二页，共四十一页。EUS-NA的临床(línchuánɡ)使用范围特别适合于下肺韧带、食管、隆突下及APW区LN（9、8、7、5组）气管旁LN（2R,2L,4R,4L组）获取困难EUS-NA也能够检测到膈下转移性病变如肾上腺、腹腔淋巴结及肝脏EUS-NA还可直接评价(píngjià)肿瘤对纵隔的侵犯第三十三页，共四十一页。EUS-NA的临床(línchuánɡ)价值16项涉及973例患者的研究总体敏感性为84%总体假阴性为19%（0～61%）总体特异性为99.5%总体假阳性为0.4%1项研究对阳性病例手术(shǒushù)证实：特异性为97%，假阳性率为7%（假阳性率与TBNA类似）第三十四页，共四十一页。EUS-NA对不同(bùtónɡ)患者的价值CT显示淋巴结增大的患者敏感性：87%，假阴性：22%特异性：98%，假阳性：2%N2及N3的发现率为68%CT显示淋巴结大小正常的患者敏感性：66%，假阴性：14%特异性：100%，假阳性：0%N2及N3的发现率为36%高于CT对正常大小LN出现肿瘤(zhǒngliú)侵犯的预期比率（20%～25%）第三十五页，共四十一页。EUS-NA与EBUS-NAEUS-NA及EBUS-NA的结合几乎可取(kěqǔ)到所有的纵隔淋巴结一项研究显示EUS-NA及EBUS-NA的结合对纵隔转移率为42%的患者检查结果显示敏感性为97%，假阴性为2%一次完成EUS-NA及EBUS-NA具有吸引力同时具备两种内镜操作经验的专家及其培训第三十六页，共四十一页。经胸壁针吸活检(huójiǎn)（TTNA）TTNA或为了诊断或分期进行的纵隔活检不同于为了诊断进行的肺实质肿块的TTNA绝大多数患者（大于90%）可成功接受为了诊断或分期进行的纵隔TTNA约10%的患者需插