变应性鼻炎的诊治和社区管理

（优选）变应性鼻炎的诊治和社区管理第一页，共六十六页。内容过敏性鼻炎的基础知识过敏性鼻炎概述过敏性鼻炎的分类和诊断过敏性鼻炎的治疗鼻用激素在过敏性鼻炎中的治疗价值病例分析与讨论第二页，共六十六页。什么是过敏性鼻炎？也称“变应性鼻炎”，是机体接触变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病

——中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组

中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科学组中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2009;44(12):977-978.第三页，共六十六页。过敏性鼻炎不仅仅是鼻部的问题使生活质量降低疲劳头痛困扰睡眠工作/学习效率降低决策能力下降……加重经济负担变应性疾病和哮喘的直接和间接花费达60亿美金（1995）使生产力下降间接经济损失更大Source:OphthalmologyTimes/SpecialReportPeterD'Arienzo,MD第四页，共六十六页。过敏性鼻炎的流行病学随着工业化进展、现代生活方式和人类生态环境的急剧变化，过敏性鼻炎的发病率有不断增长的趋势11.王琪.中国医药指南2007;8:79-80.2.ZhangL,etal.IntArchAllergyImmunol2009;149:47-57.全球发病率1我国患病率220%10%8.7%24.1%(%)04年9月－05年5月的电话调查(N=38203)第五页，共六十六页。我国十一大城市过敏性鼻炎患病率我国针对中心城市人群的初步研究表明，平均自报患病率约11.1%，不同地区间的差异很大11.ZhangL,etal.IntArchAllergyImmunol2009;149:47-57.2.韩德民等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2007;42(5):378-384.患病率(%)[经性别校正]N=382032第六页，共六十六页。引起过敏性鼻炎致敏因素：污染、树木、花草、环境、动物皮屑、真菌、户尘螨、化妆品、羽绒。海鲜乳蛋类食物。第七页，共六十六页。哪些流行病学因素使得过敏性鼻炎患病率上升？过敏性鼻炎饲养宠物动物分泌物中的变应原…心理/社会因素个体流动性与家庭规模…环境污染SO2、尘降、NOX…感染感染的控制与减少(Th2)疾病和药物影响I型糖尿病……陈东,王珮华.中国全科医学2006;5:367-369.第八页，共六十六页。过敏性鼻炎有哪些危害？过敏性鼻炎鼻窦炎1上呼吸道感染1哮喘……鼻息肉1腺样体肥大1咽鼓管功能障碍1分泌型中耳炎1喉炎1供氧不足21.殷明德.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志2007;21(17):769-770.2.王琪.中国医药指南2007;8:79-80.68%的患者气道反应性增高230%的患者伴有哮喘264%的鼻息肉患者患变态反应1头昏、头晕、精神萎靡、记忆力下降等，甚至诱发高血压、心脏病、脑血管意外等2第九页，共六十六页。

BousquetJetalJAllergyClinImmunol2001;108(suppl5):S147–S334SibbaldB,etal.Thorax1991;46:895–901LeynaertBetal.JAllergyClinImmunol1999;104:301–304;BrydonMJ

AsthmaJ1996:29–32.﹥70%伴有过敏性鼻炎所有哮喘患者哮喘病人中伴AR的比率过敏性鼻炎是源头第十页，共六十六页。过敏性鼻炎不仅可引起哮喘，甚至慢阻肺AR

ASTHMAOneairwayonediseaseCOPD（chronicobstructivepulmonarydisease）第十一页，共六十六页。哮喘肺功能

障碍基因因素环境因素……超敏反应病毒感染……气管腔器质性病变和管腔狭窄……鼻炎过敏性鼻炎与哮喘应同时治疗既属同一气道，有着共同的流行病学、病理生理学基础第十二页，共六十六页。鼻炎、哮喘与COPD密切相关哮喘鼻炎COPD

慢性阻塞性肺病刺激物变应原致敏混杂触发烟草室内/外的污染BousquetJ,etal.Allergy2008;63(S86):8-160.第十三页，共六十六页。过敏性鼻炎最常见的症状有哪些？流涕、 鼻塞、 鼻痒、 喷嚏1发生率(%)我国十一大城市调查结果(N=3961)21.李冶等.中华现代眼耳鼻喉科杂志2007;4(2):131-133.2.韩德民等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2007;42(5):378-384.第十四页，共六十六页。内容过敏性鼻炎的基础知识过敏性鼻炎概述过敏性鼻炎的分类和诊断过敏性鼻炎的治疗鼻用激素在过敏性鼻炎中的治疗价值病例分析与讨论第十五页，共六十六页。过敏性鼻炎的分类间歇性症状发生的天数≤4天/周或病程≤4周持续性症状发生的天数>4天/周和病程>4周轻度睡眠正常日常活动、体育和娱乐正常工作学习正常中-重度[下列一项或多项]不能正常睡眠日常活动、体育锻炼、娱乐受影响不能正常工作和学习有令人烦恼的症状中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2009;44(12):977-978.第十六页，共六十六页。诊断标准（1）[1]临床症状喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等四大症状出现2项以上(含2项)每天症状持续或累计在1h以上可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状[2]体征常见鼻黏膜苍白、水肿、鼻腔水样分泌物酌情可行鼻内镜和鼻窦CT等检查（可到有条件医院做）中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2009;44(12):977-978.第十七页，共六十六页。诊断标准(2)[3]皮肤点刺试验(SkinPrickTest,SPT)使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，20min后观察结果每次试验均应进行阳性和阴性对照阳性对照采用组胺阴性对照采用变应原溶媒按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果SPT应在停用抗组胺药物至少7d后进行（可到有条件医院做）（阿罗格）变应性鼻炎诊断和治疗指南.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2009;44(12):977-978.第十八页，共六十六页。诊断标准(3)[4]血清特异性IgE检测可作为过敏性鼻炎诊断的实验室指标之一（可到有条件的医院做）确诊变应性鼻炎需临床表现与皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测结果相符变应性鼻炎诊断和治疗指南.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2009;44(12):977-978.第十九页，共六十六页。过敏性鼻炎与普通感冒的鉴别诊断虽然感冒也有流涕、鼻塞、鼻痒、喷嚏等症状，但多同时伴有发热、怕冷、头痛、四肢疼痛等全身症状，这些症状持续一周左右消失两者鼻局部检查所见也截然不同过敏性鼻炎患者鼻腔内常有多量黏性分泌物，鼻黏膜呈苍白、充血或浅蓝色，黏膜常明显水肿，以下鼻甲最明显感冒则没有这些表现王琪.中国医药指南2007;8:79-80.第二十页，共六十六页。三级预防预防为主（putpreventionfirst）一级预防：社区个人健康和环境保护尽可能避免接触可能致敏物质二级预防：已有过敏但未发病早发现早干预，社区医院为主体三级预防：减少延缓长期伤害的措施对已发病者及时治疗，以防哮喘发生第二十一页，共六十六页。过敏性鼻炎的诊断流程BousquetJ,etal.Allergy2008;63(S86):8-160.通过皮肤测试和（或）特殊血清性lgE检测

确诊过敏性鼻炎通过耳鼻喉科检查、

CT扫描确诊鼻-鼻窦炎流清涕和打喷嚏是否患者可能是过敏性患者可能不是过敏性鼻塞症状出现在每年同

样时间患者很可能是过敏性双侧眼症状：－眼痒±流泪±充血患者极可能是过敏性鼻后滴涕脓性分泌物和/或面部疼痛慢性鼻-鼻窦炎

可疑转综合大医院完成在社区医院进行第二十二页，共六十六页。过敏性鼻炎双向互转操作流程步骤社区医院综合性大医院医院功能全面覆盖街道社区，网格化防控常见病、多发病、防保等依托医教研高技术平台，吸纳源于社区的疑难危重急病患职责范畴健康宣教、预防、早期干预，慢病防控联手社区医院形成疾病防控双向互转便捷通道，提供服务保障Step1预防宣教。及早发现AR或RS，按临床症状初诊过敏原皮试、血清特异性IgE检测/CT确诊，提供规范治疗方案Step2按规范治疗2W无效/或遇鼻息肉、鼻窦炎等需鼻内镜手术（FESS），转诊到大医院按路径要求完成FESS围手术期和手术治疗，后治疗回社区，以减轻大医院病人集中的压力Step3接纳术后随访，清理结痂肉芽及冲洗监控，继续治疗不出社区对社区医院后治疗进行技术培训和跟踪，实现ARIA防控AR目标目的：各取所长，病人受益第二十三页，共六十六页。内容过敏性鼻炎的基础知识过敏性鼻炎概述过敏性鼻炎的分类和诊断过敏性鼻炎的治疗鼻用激素在过敏性鼻炎中的治疗价值病例分析与讨论第二十四页，共六十六页。过敏性鼻炎的治疗原则过敏性鼻炎的治疗必须遵从循证医学的原则，在明确诊断和疾病严重程度后进行分级治疗。同时，还需要观察治疗的效果和副作用，并筛选出最佳的治疗方案以及合适的预防性措施朱瑾.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志2007;14(5):319-321.第二十五页，共六十六页。过敏性鼻炎的治疗方法过敏性鼻炎的治疗方法外科治疗药物治疗免疫治疗避免接触变应原中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2009;44(12):977-978.第二十六页，共六十六页。过敏性鼻炎的治疗方法：一、避免接触过敏原避免接触过敏原能减少致敏机体因接触过敏原而触发变态反应的几率主要方法包括空气净化除尘过滤在敏感过敏原产生季节或高浓度环境戴口罩等这些方法是过敏性鼻炎治疗策略中的一个重要组成部分朱瑾.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志2007;14(5):319-321.第二十七页，共六十六页。过敏性鼻炎的治疗方法：二、药物治疗ARIA推荐的过敏性鼻炎药物治疗方案的基本特征是阶梯性治疗方法，指治疗随访过程中，每2-4周根据疗效调整治疗方案，适当增减药物和剂量这仅针对持续性过敏性鼻炎(包括轻度持续性和中重度持续性)患者张罗等.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志2006;13(1):62-65.第二十八页，共六十六页。轻度间歇性中重度间歇性轻度持续性中重度持续性免疫治疗避免接触变应原和刺激物鼻内减充血剂（<10

天）或口服减充血剂

第二代无镇静作用的H1抗组胺药白三烯受体拮抗剂鼻用色酮鼻内糖皮质激素ARIA2001阶梯治疗：优化用药处方BousquetJ,etal.JAllergyClinImmunol2001第二十九页，共六十六页。治疗过敏性鼻炎几类主要药物的介绍抗组胺药物鼻用类固醇激素口服/鼻用减充血剂与口服抗组胺药物合剂抗胆碱药肥大细胞稳定剂第三十页，共六十六页。(1)抗组胺药物推荐口服或鼻用第二代或新型H1抗组胺药，可有效缓解鼻痒、喷嚏和流涕等症状。疗程一般少于2周1适用于轻度间歇性和轻度持续性过敏性鼻炎，与鼻用糖皮质激素联合治疗中-重度变应性鼻炎1可控制鼻痒、喷嚏和流涕等症状，但对鼻塞改善作用轻微2口服3临床应用代表药物主要不良反应第一代[镇静类]20世纪40年代扑尔敏苯海拉明特非那丁镇静口腔干燥尿潴留与多种药物相互作用导致心脏毒性等不良反应第二代[非镇静类]20世纪80年代氯雷他定西替利嗪几乎没有中枢镇静和精神运动型抑制作用与多种药物相互作用导致心脏毒性等不良反应第三代20世纪90年代地洛他定左旋西替利嗪左旋卡巴司汀不良反应较小与其他药物合用无心脏毒性鼻用310余年氮卓斯汀左旋卡巴司汀1.变应性鼻炎诊断和治疗指南.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2009;44(12):977-978.2.朱瑾.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志2007;14(5):319-321.3.张罗等.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志2006;13(1):62-66.第三十一页，共六十六页。(2)鼻用类固醇激素目前治疗过敏性鼻炎最有效的药物之一1，可减少或控制所有或绝大多数变应性炎症介质在鼻黏膜局部的损伤作用2主要临床药理学特点1降低鼻黏膜炎性反应程度而缓解鼻堵脂溶性的皮质类固醇分子穿过靶细胞膜进入细胞浆，与皮质类固醇受体结合，通过调节基因的转录，增加抗炎基因的转录和减少炎性基因的转录而发挥抗炎作用药物的脂溶性等药理学指标一定程度上影响了疗效和副作用代表药物1二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德、糠酸莫米松张罗等.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志2006;13(1):62-66.第三十二页，共六十六页。(3)口服/鼻用减充血剂及与口服抗组胺药物合剂减充血剂对鼻甲中的容量血管产生收缩作用，通过减少鼻黏膜中的血流而缓解鼻堵症状常与解热镇痛药、止咳祛痰药或抗组胺药组成合剂，用于治疗感冒，单独应用不多口服减充血剂有失眠和烦躁等副作用，不适用于高血压和缺血性心脏病患者代表药物单方：0.5%麻黄素、0.5%去甲肾上腺素、0.05%羟甲唑啉合剂：新康泰克、泰诺、惠菲宁张罗等.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志2006;13(1):62-66.第三十三页，共六十六页。(4)抗胆碱药通过拮抗迷走神经释放的递质乙酰胆碱，阻止乙酰胆碱和毒蕈碱受体相互作用，从而抑制迷走神经的反射，达到松弛支气管平滑肌和减少腺体分泌的目的代表药物异丙托溴铵青光眼、前列腺肥大、幽门梗阻和对阿托品过敏的患者禁用张罗等.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志2006;13(1):62-66.第三十四页，共六十六页。(5)肥大细胞稳定剂通过防止肥大细胞膜溶解阻断由此引发的炎性介质释放1该类药物药效持续时间短且不如抗组胺药和鼻用激素1对鼻痒、喷嚏和流涕的治疗效果优于对鼻塞的治疗2代表药物1色甘酸钠、阿乐迈滴眼液、曲尼司特、扎普斯特、四唑色酮1.张罗等.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志2006;13(1):62-66.2.朱瑾.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志2007;14(5):319-321.第三十五页，共六十六页。过敏性鼻炎的治疗方法三：免疫治疗常用皮下注射和舌下含服疗程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程不少于2年应采用标准化变应原疫苗，由具备资质的人员进行操作适应证：主要用于常规药物治疗无效的成人和儿童(5岁以上)、由尘螨导致的变应性鼻炎禁忌证合并持续性哮喘患者正使用β受体阻断剂合并其他免疫性疾病5岁以下儿童妊娠期妇女患者无法理解治疗的风险性和局限性中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2009;44(12):977-978.第三十六页，共六十六页。过敏性鼻炎的治疗方法四：外科治疗适应证经药物或免疫治疗鼻塞症状无改善，有明显体征，影响生活质量鼻腔有明显的解剖学变异，伴有功能障碍合并慢性鼻一鼻窦炎、鼻息肉，药物治疗无效变应性鼻炎诊断和治疗指南.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2009;44(12):977-978.第三十七页，共六十六页。视觉模拟量表（VASvisualanaloguescale）(0-10cm)将AR严重度分为轻、中、重三度轻度=VAS0-3中度=VAS﹥3-7重度=VAS﹥7-10根据问题在VAS标尺上评价：你的AR症状给你带来多大的困扰？VAS﹥5意味着QOL（生活质量）受损无困扰10cm能想到的最严重的困扰病人的自我测试和评估，也可作为治疗效果的评价之一变应性鼻炎诊断和治疗指南.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2009;44(12):977-978.第三十八页，共六十六页。过敏性鼻炎防控的社区宣教第三十九页，共六十六页。过敏性鼻炎的社区管理流程根据过敏性鼻炎的症状轻度间歇性口服H1抗组胺药鼻内H1抗组胺药减充血剂鼻内色酮鼻腔生理盐水口服H1抗组胺药鼻内H1抗组胺药减充血剂鼻内激素鼻内色酮如果2W治疗无改善中-重度持续性专科医生详查或进一步治疗ARIA2008轻度持续性中-重度间歇性SOP4第四十页，共六十六页。内容过敏性鼻炎的基础知识过敏性鼻炎概况过敏性鼻炎的分类和诊断过敏性鼻炎的治疗鼻用激素在过敏性鼻炎中的治疗价值案例分析与讨论第四十一页，共六十六页。鼻用激素的总体疗效好于其他类型的药物CauwenbergePV,etal.Allergy2000;55(2):116-134.喷嚏流涕鼻塞鼻痒眼症状鼻内色酮＋＋＋＋－鼻内减充血药－－＋＋＋＋－－异丙托溴铵－＋＋－－－口服抗组胺药＋＋＋＋＋＋＋＋＋鼻内抗组胺药＋＋＋＋＋＋＋—鼻用激素＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋+改善轻微；++++改善非常显著(自然暴露条件下)第四十二页，共六十六页。鼻用激素在变应性鼻炎中的治疗地位变应性鼻炎：阶梯治疗推荐(ARIA2008)中重度有持续性症状患者首选鼻用激素、H1阻滞剂或LTRA治疗2-4周后复查，如无改善可提高鼻用激素剂量中重度有间歇性症状或轻度有持续性症状患者可选的药物：口服H1阻滞剂、或鼻内H1阻滞剂和/或减充血剂、或鼻用激素或LTRA(或色酮)持续性鼻炎治疗2-4周后复查，如无改善可提高剂量BousquetJ,etal.Allergy2008;63(S86):8-160.第四十三页，共六十六页。所有的鼻用激素都一样吗？第四十四页，共六十六页。变应性鼻炎的药物选择：

雷诺考特（布地奈德鼻喷雾剂）临床疗效：缓解鼻塞；高效持久1安全性：布地奈德治疗剂量下使用5年对患儿体格发育无影响2

FDA批准的唯一孕期B类糖皮质激素药物3适应证：唯一拥有4种适应症的鼻内激素4,5,61.DayJH,etal.JAllergyClinImmunol2000;105:489-494.2.PedersenS,etal.ATS2004;Abstracts:A37.3.HermanH.etal.AmJRhinol.2007,21(1):70-794.雷诺考特产品说明书.5.丙酸氟替卡松产品说明书.6.糠酸莫米松产品说明书.第四十五页，共六十六页。布地奈德鼻喷雾剂：缓解鼻塞、高效持久DayJH,etal.JAllergyClinImmunol2000;105:489-494.0布地奈德鼻喷雾剂256µg(n=74)安慰剂(n=71)****†‡‡‡‡‡140130120110100908070600鼻吸气流量峰值(L/min)时间(小时)*p<0.01†p<0.05‡p<0.0014812第四十六页，共六十六页。鼻用激素起效时间的比较鼻用激素起效时间*布地奈德3小时糠酸莫米松7小时丙酸氟替卡松12小时*相关文献中提到的最早时间ReichmuthD,etal.BioDrugs2000;14(6):371-387.第四十七页，共六十六页。布地奈德的缩血管效能强相对缩血管效能*EC20µg2625±988EC20µg1336±416EC20µg970±337*与二丙酸倍氯米松比较p<0.05**以使气道血流相对基线下降20%所需要的二丙酸倍氯米松浓度除以比较药物所需的浓度，所得数值即为相对缩血管效能，数值较大表示药物缩血管效能强MendesES,etal.EurRespirJ2003;21:989-993.第四十八页，共六十六页。变应性鼻炎的药物选择：

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年龄(岁)组间，P>0.05组间，P>0.05121314151617181920

年龄(岁)PedersenS,etal.ATS2004;Abstracts:A37.第五十页，共六十六页。布地奈德鼻喷雾剂不影响儿童生长速度MurphyK,etal.AnnAllergyAsthmaImmunol2006;96:723–730.864206个月 12个月 3个月基线治疗随访生长速度(cm/年)安慰剂(n=74)布地奈德64µg/日(n=155)第五十一页，共六十六页。雷诺考特不含有害辅料雷诺考特（布地奈德鼻喷雾剂）丙酸氟替卡松糠酸莫米松氯化苯甲烃铵(洁尔灭)——抑制鼻纤毛运动1++苯乙醇——长期使用导致偏头痛2+---1.HofmannT,etal.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg2004;130(4):440-445.2.Rozowskietal.JallergyclinImmu.2002;109(1):s148第五十二页，共六十六页。布地奈德：FDA批准的唯一孕期B类糖皮质激素FDA对糖皮质激素的孕期分类：B：动物生殖实验阴性，无人体资料阳性或动物实验阳性，但大量的人体临床应用数据阴性C:动物生殖实验阳性，无充分人体数据，或孕妇使用能获益FDA糖皮质激素的孕期分类布地奈德B

丙酸氟替卡松C

糠酸莫米松CHermanH.etal.AmJRhinol.2007,21(1):70-79第五十三页，共六十六页。变应性鼻炎的药物选择：

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FDA批准的唯一孕期B类糖皮质激素药物3适应证：唯一拥有4种适应症的鼻内激素4,5,61.DayJH,etal.JAllergyClinImmunol2000;105:489-494.2.PedersenS,etal.ATS2004;Abstracts:A37.3.HermanH.etal.AmJRhinol.2007,21(1):70-794.雷诺考特产品说明书.5.丙酸氟替卡松产品说明书.6.糠酸莫米松产品说明书.第五十四页，共六十六页。雷诺考特：唯一拥有4种适应症的鼻用激素适应证雷诺考特

（布地奈德鼻喷雾剂）丙酸氟替卡松糠酸莫米松常年性变应性鼻炎√√√季节性变应性鼻炎√√√常年性非变应性鼻炎√××鼻息肉√××布地奈德产品说明书.丙酸氟替卡松产品说明书.糠酸莫米松产品说明书.第五十五页，共六十六页。雷诺考特（布地奈德鼻喷雾剂）是理想的鼻用激素缓解鼻塞，