急性肾损伤诊疗

郑州大学第一附属医院肾脏内科刘

栋KDIGO:

Kidney

Disease:

Improving

Globales急性肾损伤Acute

kidney

injury,

AKI内容21345AKI预后AKI定义和分期AKI流行病学和发病机制AKI临床分期和治疗AKI鉴别AKIAKI概念Mehta

RL,

Kellum

JA,

Shah

SV,

et

al.

acute

Kidney

Injury

Network:

report

of

an

initiative

to

improvekidney

injury.

Crit

Care

2007;11:

R31.es

in

acute肾脏结构改变肾脏替代治疗GFR急性肾衰竭(ARF)急性肾小管坏死(ATN)急性肾损伤(AKI)检查异常48小时内SCr升高绝对值0.3

mg/dl

(26.5

μmol/L)以上；已知或推测在过去7天内SCr增加至基础值的1.5倍以上；尿量<0.5

ml/kg/h

持续6

小时以上。AKI定义AKI定义和分期分级肌酐尿量1基础值的1.5–1.9倍或增加≥0.3

mg/dl

(≥26.5μmol/l)<0.5ml/kg/hr×6～12小时2

基础值的2.0–2.9倍<

0.5ml/kg/hr×≥12

小时3基础值的3.0倍或肌酐升高至≥4.0mg/dl(≥353.6μmol/l)或开始进行肾脏替代治疗或<18岁时，eGFR下降至<35ml/min/1.73

m2<

0.3ml/kg/hr×≥24小时或无尿≥12小时AKI分期肌酐和尿量标准满足其一，即可AKIRIFLE标准－2002KDIGO标准-2012基础值的1.5–1.9倍或增加≥0.3

mg/dl基础值的2.0–2.9倍基础值的3.0倍或肌酐升高至≥4.0mg/dl<

0.5ml/kg/hr×6～12hrs<

0.5ml/kg/hr×≥12hrs<

0.3ml/kg/hr×≥24hrs或无尿≥12hrs透析开始肌酐

尿量7天48小时早期

肌酐或尿量异常AKI正常风险增加肾脏损害肾衰竭并发症AKI风险评估避免肾

物保证有效血容量血液动力学监测血肌酐、尿量监测避免高血糖替代造影剂应用非侵入性检查慎用侵入性检查调整药物剂量肾脏替代治疗转入ICU避免锁骨下穿刺内容345AKI预后2AKI临床分期和治疗1AKI定义和分期AKI流行病学和发病机制AKI鉴别AKI流行病学普通人群：21.47/万住院

:7%ICU中的AKI：22~36.1%ICU中AKI并需要RRT治疗：5.4~25%合并多脏器功能衰竭 率：40~80%AKI

率：17~33%呼吸机通气AKI

率：>80％K,

Hafeez

A,

Hou

S.

Hospital-acquired

renal

insufficiency.Am

J

Kidney

Dis.

2002

May;39(5):930-6Ostermann

M,

Chang

RW.

the

intensive

care

unit

according

to

RIFLE.

Crit

Care

Med.

2007

Aug;35(8):1837-43Singbartl

K,

Kellum

JA.AKI

in

the

ICU:

definition,

epidemiology,

risk

stratification,

and es.

Kidney

Int.

2012

May;81(9):819-肾后性AKI病因超声(怀疑有

梗阻者)肾前性肾实质性详细的病史

和体格检查有助于AKI病因的判断24小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系AKI病因AKI发病机制肾内血管收缩肾素-血管紧张素系统激活儿茶酚胺、内皮素素、NO减少肾小管细胞损伤肾小管堵塞肾小管滤过液反流AKI发病机制

缺血再灌注损伤白细胞侵润黏附分子炎症反应内容245AKI指南3AKI临床分期和治疗1AKI定义和分期AKI流行病学和发病机制AKI鉴别AKI和CKD的鉴别AKI和CKD的临床鉴别AKICKD病史病史短，进展急一般无无贫血或轻度贫血升高正常正常正常或稍增大正常急性肾小管坏死病史长，进展慢常有明显重度贫血升高升高升高常缩小（

肾病和淀粉样变除外）常变薄肾小球硬化、肾小管间质纤维化夜尿频多贫血血肌酐指甲肌酐PTH肾脏大小肾脏实质肾病理AKD/AKI/CKD肾功能改变 病程AKI7天内血肌酐升高50%;或2天内血肌酐升高0.3mg/dl;或少尿<7天>3个月CKDAKDAKI定义或3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50%或GFR<60ml/min/1.73m2,<3个月<3个月CKDGFR<60ml/minA/1K.73Im2

个月符A合KD肾损伤是否持续3月？肾功能是否继续

？3月后是否恢复？AKI的鉴别思路符合AKI标准症状＋体征血、尿和肾脏B超肾前性肾实质性肾后性肾前性AKI有效血容量不足:胃肠丢失皮肤黏膜丢失细胞外液转移心脏疾病肺动脉高压肺栓塞正压机械通气心排出量降低：全身血管扩张：药物脓毒血肝功能衰竭反应肾血管收缩：药物脓毒血肝功能衰竭高钙血症肾实质性AKI肾血管疾病:肾动脉肾静脉其他肾小球和

微血管疾病：抗肾小球基底膜病ANCA相关性血管炎免疫复合物性肾小球疾病

溶血尿毒综合征血栓性血小板减少性紫癜其他急性肾间质疾病：过敏性间质性肾炎肾移植排斥反应肿瘤侵润其他急性肾小管坏死：手术、重症胰腺炎脓度症肾毒性药物草药毒物横纹肌溶解其他肾后性AKI输尿管梗阻:腔内因素管壁因素腔外其他梗阻：腔内因素管壁因素腔外其他梗阻：狭窄肿瘤肾前、肾实质和肾后AKI鉴别不同病因AKI尿液检查特点肾前性尿蛋白沉渣－～+或少量透明管型肾实质性肾小球疾病急性肾间质肾炎急性肾小管坏死+++～++++多形型血尿、红细胞尿及细胞管型+～++红细胞、白细胞及管型、嗜酸细胞及管型+～±色素颗粒、上皮细胞管型肾后性—尿或均一型血尿、白细胞肾前性和肾实质性AKI鉴别肾前性AKI肾实质性AKI中心静脉压降低(<6cmH2O)正常或升高(>10cmH2O)尿>1.018<1.012尿渗透量(mOsm/kg.H2O)>500<250尿钠浓度(mmol/L)<10>20尿/血渗量>1.5<1.1血尿素氮/Scr>20<10~15尿尿素氮/BUN>8<3尿肌酐/Scr>40<20补液试验

肾前性AKI的意义补液试验5%葡萄糖1000ml在1小时内静滴利尿试验补液后静脉注射速尿100-200mg肾前性ARF：上述试验2小时后尿量增加至40ml/hr超声AKI鉴别中价值超声图像线索肾脏萎缩慢性实质性肾脏病肾脏肿大侵润、肾静脉栓塞、淀粉样变性、HIV相关肾病、急性肾功能衰竭肾脏大小正常回声正常回声增强肾前性氮质血症、急性肾动脉栓塞急性肾小球肾炎、急性肾小管坏死肾盂扩张肾后梗阻性疾病鉴别肾实质性AKI的临床特点肾小管/肾间质性ARI常有肾缺血/肾

/药物过敏等病因ARF发生迅速（数小时-数天）伴有明显的肾小管功能损害仅有轻度蛋白尿（除NSAID），无明显尿沉渣异常肾小球/肾血管性ARI常难发现明确病因ARF发生相对较缓（数周-数月）以肾小球功能损害最为明显，肾小管损害不突出，常有大量蛋白尿及肾炎综合征肾实质性氮质血症肾脏或系统疾病病史肾炎综合征或肾病综合征表现特殊抗体阳性（ANCA、抗GBM、ANA等）有重症肾小球疾病重症后肾小球肾炎IgA肾病急进性肾炎性小血管炎重症狼疮性肾炎无药物或食物过敏史发热、皮疹、关节痛尿检异常伴肾小管功能异常血、尿嗜酸细胞增高急性过敏性间质性肾炎有无高血压、心血管等系统性疾病史突发腰腹痛、血尿、血压增高

尿检异常伴肾小管功能异常眼底及影像学检查有异常发现有肾脏血管疾病恶性高血压肾动脉狭窄或栓塞肾静脉血栓形成无急性肾小管坏死临床无法确诊时应尽快作肾活检病理检查肾实质性AKI诊疗思路急性肾衰竭的肾活检指征ARF原因不明或3-6周肾功能不恢复怀疑过敏性AIN，临床

不充分临床怀疑重症肾小球疾病导致ARF在慢性肾脏病基础上肾功能突然临床表现符合ATN，但少尿期>2周临

无法用单一疾病解释ARF原因内容235AKI预后4AKI临床分期和治疗1AKI定义和分期AKI流行病学和发病机制AKI鉴别AKI临床分期少尿期表现为尿量减少、氮质血症，1-2周，最长4周电解质、酸碱平衡紊乱，表现为高血钾和代谢性酸多系统损伤（消化、呼吸、循环、神

液）多尿期尿量可达4000-6000ml/天，早期BUN、Cr可上升恢复期部分患者成为CKD患者AKI治疗原则补液治疗补液量=显性失液量+不显性失液量-内生水量营养支持药物治疗避免肾毒性药物肾脏替代治疗其他治疗纠正可逆病因，早期干预治疗积极控制纠正酸碱平衡紊乱补液治疗Sakr

Y,

Payen

D,

Reinhart

K,

Sipmann

FS,

Zavala

E,

Bewley

J,

Marx

G,

Vincent

JL.Effects

of

hydroxyethyl

starchadministration

on

renal

function

in

critically

ill

patients.Br

J

Anaesth.

2007

Feb;98(2):216-24.在没有失血性休克的情况下，建议使用等张晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI高危患者或AKI患者扩容治疗的初始选择（2B）Russell

JA,

Walley

KR,

Singer

J,

Gordon

AC,

Hébert

PC,

Cooper

DJ,

Holmes

CL,

Mehta

S,

Granton

JT,

Storms

MM,

Cook

DJ,

PresneillJJ,

Ayers

D;

VASST

Investigators.Vasopressin

versus

norepinephrine

infusion

in

patients

with

septic

shock.N

Engl

J

Med.

2008

Feb28;358(9):877-87.缩血管药物对败血症休克有利对于血管舒张性休克合并AKI或AKI高危患者，联合使用升压药物和输液治疗（1C）Brienza

N,

Giglio

MT,

Marucci

M,

et

al.

Does

perioperative

hemodynamic

optimization

protect

renal

function

in

surgical

patients?

Ameta- ytic

study.

Crit

Care

Med

2009;

37:

2079–2090.对于围手术期高危患者或性休克患者，建议根据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生AKI或导致AKI（2C）营养支持对于危重病患者，建议使用胰岛素治疗维持血糖110~149

mg/dl(6.1~8.3mmol/l)（2C）对于任何阶段的AKI患者，建议总热卡摄入达到20~30kcal/kg/d

（2C）建议AKI患者优先选择肠道进行营养支持（2C）建议不限制蛋白质摄入，以预防或延迟RRT的治疗（2C）无需透析治疗的

解代谢的AKI患者，建议补充蛋白质0.8~1.0g/kg/d，使用RRT的AKI患者，补充1.0~1.5

g/kg/d；使用持续肾脏替代治疗（CRRT）或高分解代谢的患者，应不超过1.7g/kg/d

（2D）药物治疗Ho

KM,

Power

BM.

Benefits

and

risks

of

furosemide

in

acute

kidney

injury.

Anaesthesia

2010;

65:

283–293不使用利尿剂预防AKI（1B）建议不使用利尿剂治疗AKI，除非在容量负荷过多时（1C）利尿剂对AKI无益Meta-ysis:

low-dose

dopamine

increases

urine

output

but

does

not

prevent

renal

dysfunction

or

death.

Ann

Intern

Med

2005;

142:小剂量多巴胺不能预防AKI，不能减少建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI（1A）Brienza

N,

Malcangi

V,

Dalfino

L,

Trerotoli

P,

Guagliardi

C,

Bortone

D,

Faconda

G,

Ribezzi

M,

Ancona

G,

Bruno

F,

Fiore

T.Acomparison

between

fenoldopam

and

low-dose

dopamine

in

early

renal

dysfunction

of

critically

ill

patients.Crit

Care

Med.

2006小剂量多巴胺和非诺多巴疗效无差异建议不使用非诺多巴预防或治疗AKI（1C）Nigwekar

SU,

Navaneethan

SD,

Parikh

CR,

Hix

JK.Atrial

natriuretic

peptide

for

management

of

acute

kidney

injury:

a

systematicreview

and

meta- ysis.Clin

J

Am

Soc

Nephrol.

2009

Feb;4(2):261-72.

Epub

2008

Dec

10.心房利钠肽多巴胺不能预防AKI建议不使用心房利钠肽预防（2C）或治疗（2B）Hladunewi A,

Corrigan

G,

Derby

GC,

Ramaswamy

D, bham

N,

Scandling

JD,

Myers

BD.A

randomized,

placebo-controlledtrial

of

IGF-1

for

delayed

graft

function:

a

human

model

to

study

postischemic

ARF.Kidney

Int.

2003

Aug;64(2):593-602.不使用重组人胰岛素样生长因子-1（rh-IGF-1）预防或治疗AKI（1B）rh-IGF-1对AKI无益Jenik

AG,

Ceriani

Cernadas

JM,

Gorenstein

A,

Ramirez

JA,

Vain

N,

Armadans

M,

Ferraris

JR.A

randomized,

double-blind,

placebo-controlled

trial

of

the

effects

of

prophylactic

theophylline

on

renal

function

in

term

neonates

with

perinatal

asphyxi diatrics.

2000茶碱有利于高危新生儿对于围产期严重窒息的AKI高危新生儿，建议给予单一剂量的茶碱（2B）避免肾毒性药物避免药源性AKI建议不使用氨基糖甙类药物治疗

，除非没有其他更为适合、肾毒性更小的治疗药物选择（2A）对于肾功能正常且处于稳定状态的患者，建议氨基糖甙类药物应 给药一次，而非

多次给药（2B）当氨基糖甙类药物采用

多次用药方案，且疗程超过24小时（1A）

，或当氨基糖甙类药物采用

一次用药方案，且疗程超过48小时（2C）， 监测药物浓度建议在适当可行时，局部使用（例如呼吸道雾化吸入）而非静脉应用氨基糖甙类药物（2B）建议使用脂

两性霉素B而非普通两性霉素B（2A）治疗全身性真菌或

时，如果疗效相当，

使用唑类抗真菌药物和（或）棘白菌素类药物，而非普通两性霉素B

（1A）造影剂导致的AKI（CI-AKI）CI-AKI高危人群评估>75岁肾脏功能（eGFR<60ml/min/1.73m2

）尿蛋白肾脏手术高血压、心力衰竭、血管疾病痛风造影剂过敏史CI-AKI高危患者，使用最小剂量的造影剂（未分级）CI-AKI高危患者， 静脉使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液进行扩容治疗（1A）CI-AKI高危患者， 不单独使用口服补液（1C）等渗优于高渗透造影剂Reprinted

from

Heinricontrast

media:

meta-C,

Haberle

L,Muller

V

et

al.

Nephrotoxicity

of

iso-osmolar

iodixanol

compared

with

nonionic

low

osmolarysis

of

randomized

controlled

trials.

Radiology

2009;

250:

68-86等渗和低渗透造影剂无差异对于CI-AKI高危患者，

使用等渗或低渗碘造影剂，而非高渗碘造影剂（1B）Reprinted

from

Heinri C,

Haberle

L,Muller

V

et

al.

Nephrotoxicity

of

iso-osmolar

iodixanol

compared

with

nonionic

lowosmolar

contrast

media:

meta- ysis

of

randomized

controlled

trials.

Radiology

2009;

250:

68-86ngioplasty.

N

Engl

J

Med

2006;Marenzi

G,

Assanelli

E,

Marana

I,

et

al.

N-acetylcysteine

and

contrastinduced

nephropathy

in

pri354:2773－2782.NAC降低

CI-AKI的发生率对于CI-AKI高危患者，建议口服N-乙酰半胱氨酸（NAC），联合静脉等张晶体液

（2D）ysis.

ArchBagshaw

SM,

Ghali

WA.

Theophylline

for

prevention

of

contrast-induced

nephropathy:

a

systematic

review

and

meta-Intern

Med

2005;165:

1087–1093茶碱不能降低CI-AKI的发生率建议不使用茶碱预防CI-AKI

（2C）Stone

GW,

McCullough

PA,

Tumlin

JA,

et

al.

Fenoldopam

mesylate

for

the

prevention

of

contrast-induced

nephropathy:

a

randomizedcontrolled

trial.

JAMA

2003;

290:

2284–2291.非诺多巴不能降低CI-AKI的发生率建议不使用非诺多巴预防CI-AKI

（1B）对于CI-AKI高危患者，建议不预防性使用间断血液透析(IHD)或血液滤过(HF)清除造影剂（2C）Cruz

DN,

Perazella

MA,

Bellomo

R,

Corradi

V,

de

Cal

M,

Kuang

D,

Ocampo

C,

Nalesso

F,

Ronco

C.Extracorporeal

blood

purificationtherapies

for

prevention

of

radiocontrast-induced

nephropathy:

a

systematic

review.Am

J

Kidney

Dis.

2006

Sep;48(3):361-71.肾脏替代治疗透析治疗AKI开始RRT透析指征顽固性高钾血症>6.5mmol/L顽固的心力衰竭、肺水肿难以纠正的代谢性酸PH<7.15难以纠正的电解质紊乱:低钠血症、高钠血症或高钙血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症尿素循环 和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症透析时机AKI合并多脏器功能衰竭时，需要提前进入肾脏替代治疗AKI患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟RRT过早行RRT带来的问题静脉血栓的形成导管相关

染抗凝治疗导致的其他并发症透析时机？出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT（未分级）作出开始RRT的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能够被RRT纠正的情况，以及

检查结果的变化趋势，而不应仅根据BUN和肌酐的水平（未分级）尿量是关键！利尿剂？建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短RRT疗程或治疗频率（2B）体外抗凝对于间断RRT的抗凝， 使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施(1C)对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝症， 建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素(2B)对于具有枸橼酸抗凝

症的患者CRRT期间的抗凝，建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施（2C）对于 高危患者， 建议CRRT期间避免使用局部肝素化（2C）对于罹患肝素诱导血小板缺