18-周围静脉及中心静脉入径汇总

周围及中心静脉入径学习目标熟悉周围及中心静脉营养应用的适应症及禁忌症了解静脉置管的技术和程序学习要点肠外营养液应采用单独的导管进行输注应根据患者病情及营养支持的时间长短选择穿刺部位、静脉导管、置管技术肠外营养定义肠外营养parenteralnutritinN通过静脉给予患者所需全部或部分营养素。可使患者在不能进食的状态下，保持良好的营养状况。背景用于肠外营养输注的静脉置管途径可分为周围静脉导（PVC（CVC。（PICC隧道式中心静脉导管CVTC、输液港PorPN的PN建立肠外营养入径1/3处或上腔静脉与右心房交接处。周围静脉营养是经由周围静脉给予pH值、输注速度和持续时间，以及导管材质和型号，并7周围静脉肠外营养（PPN）适应症短期肠外营养者避免中心静脉置管的危险性。当中心静脉置管为禁忌证或不能进行时。管细菌的定值。PPN的优点周围静脉途径建立简单，无需特殊培训。避免中心静脉置管所导致的并发症，减少导管相关性的血流感染。套管针置入一、评估患者病情、年龄、意识状态、出入液量、心肺功能。患者局部皮肤组织及血管的情况。患者有无其特殊需要（排尿、便等。患者的合作程度。二、用物常规输液车、静脉留置针、肝素帽、静脉输液用物。三、操作步骤洗手、戴口罩。核对医嘱，明确目的。通知患者并评估，向患者解释目的，询问患者是否排大小便。将输液瓶悬挂于输液车上。推车携物至患者床旁，核对床号、姓名，协助患者卧位。将输液瓶挂在输液架上。铺治疗巾，系上止血带，嘱患者握拳使血管充盈，选择血管。5重新系上止血带，常规消毒皮肤，直径大于5cm帽少许排气，再将头皮针全部刺入肝素帽，继续排气。15°～30将针尖退入导管内，连针带管送入血管内。食指与中指固定针翼。松止血带，嘱患者松拳。打开水止，观察流速。将针芯全部拔出。用无菌透明敷料固定针眼，第一条胶布交叉固定接口，其余4间和姓名。向患者交代有关注意事项，并观察有无不良反应。妥善安置患者，整理用物，洗手。记录。选择血管，注意选择富有弹性、粗直、血流量丰富的血管，避开静脉瓣。留置针。注意进针的速度要慢，以免刺破血管后壁。容易观察穿刺点，便于及早发现静脉炎。INSYTE为先行穿刺，后安装肝素帽。PICC置管常规PICC置管技术一、评估患者病情、年龄、意识状态、心肺功能。患者局部皮肤组织及血管的情况。患者有无特殊需要（排尿、便等。患者的合作程度。二、用物12%1（根据需要、1ml12PICC导管包（PICC2110ml211免缝胶带）三、操作步骤洗手，戴口罩。核对医嘱，向患者解释目的及方法。备齐用物，推车携物至患者床旁，核对床号、姓名。选择合适的静脉：⑴在预期穿刺部位以上系止血带；⑵评估患者的静脉情况，并选择贵要静脉为最佳穿刺血管；⑶松开止血带。测量定位：⑴患者平卧，上臂外展与躯干呈90度；静脉的长度；⑶臂围：肘窝以上10cm处测臂围；⑷记录测量数值。建立无菌区：⑴打开PICC穿刺包，戴手套；⑵将第一块治疗巾垫在患者手臂下。穿刺点的消毒：⑴以穿刺点为中心消毒，75%酒精3遍，碘伏3遍，上下直径20cm，两侧至臂缘；⑵更换手套；⑶铺孔巾及治疗巾；2%利多卡因（根据需要按预计导管长度修剪导管（撤出导丝至比预计长度短0.5cm～1cm处修剪导管。根据需要，局部麻醉静脉穿刺点。让助手在上臂系上止血带，使静脉膨胀。将保护套从穿刺针上去掉。穿刺者以15～30许，推进插管鞘确保插管鞘进入静脉。左手按压插管鞘尖端处静脉，右手撤出针芯。用镊子自插管鞘处置入PICC，插管至10cm～15cm后，退出插管鞘。患者向静脉穿刺侧偏头以防止导管误入颈静脉，直至达到预定深度。撤出支撑导丝。用注射器抽吸回血，并注入生理盐水，随后用肝素盐水正压封管。清理穿刺点。涂以皮肤保护剂。将体外导管放置呈“S”状弯曲，用无菌免缝胶带固定PICC导管，穿刺点置纱布，透明敷料加压粘贴。弹力绷带包扎。再次查对，向患者交代有关注意事项。妥善安置患者，整理用物。X洗手。记录。测量长度要准确，因导管尖端进入右心房可引起心律失常、心肌损伤、心包填塞。非三向瓣膜式PICC坏导管，伤害患者。如果一次穿刺未成功，穿刺针不得再穿入插管鞘，这会导致插管鞘断裂。送管如遇困难，表明静脉有阻塞或导管位置有误，不可强行送管。动作轻柔抽去导丝，以免损坏导管及导丝的完整。用小注射器可使导管发生破裂，禁止使用小于10mlPICC置管技术一、评估患者病情、年龄、意识状态、心肺功能。患者局部皮肤组织及血管的情况。患者有无特殊需要（排尿、便等。患者的合作程度。二、用物2%利多卡因1支（根据需要、20ml注31ml12PICC穿刺包（412110622PICC导管、弹力绷带（根据需要、皮尺。三、操作步骤洗手，戴口罩。核对医嘱，向患者解释目的及方法。备齐用物，推车携物至患者床旁，核对床号、姓名。选择合适的静脉：⑴铺一次性治疗巾，在预期穿刺部位以上系止血带；⑵评估患者的静脉情况，并选择贵要静脉为最佳穿刺血管；⑶松开止血带。测量定位：⑴患者平卧，上臂外展与躯干呈90度；静脉的长度；⑶臂围：肘窝以上10cm处测臂围；⑷记录测量数值。建立无菌区：⑴打开PICC穿刺包，戴手套；⑵将治疗巾垫在患者手臂下一次性治疗巾上。穿刺点的消毒：75%酒精3（碘伏3遍（方法同75%酒精，消毒范围<酒精消毒范围，上下直径20cm，两侧至臂缘；⑵更换手套；⑶铺治疗巾及孔巾；PICC导管、肝素帽、抽吸生理盐水和／或2%利多卡因（根据需要透明敷料、免缝胶带或输液贴于无菌区内。针。根据需要，局部麻醉静脉穿刺点皮内注射。让助手在上臂系上止血带，使静脉膨胀。将保护套从穿刺针上去掉。穿刺者以15～30管鞘确保插管鞘进入静脉。左手按压插管鞘尖端处静脉，右手撤出针芯。自插管鞘处置入PICC脉。插管至预定深度后，退出插管鞘。撤出支撑导丝。按预计长度修剪导管。套上减压套筒，安装连接器于PICC20ml将肝素帽安装在PICC清理穿刺点。PICC明敷料加压粘贴。弹力绷带包扎。再次查对，向患者交代有关注意事项。妥善安置患者，整理用物。X洗手。记录。测量长度要准确，因导管尖端进入右心房可引起心律失常、心肌损伤、心包填塞。非三向瓣膜式PICC坏导管，伤害患者。如果一次穿刺未成功，穿刺针不得再穿入插管鞘，这会导致插管鞘断裂。送管如遇困难，表明静脉有阻塞或导管位置有误，不可强行送管。动作轻柔抽去导丝，以免损坏导管及导丝的完整。用小注射器可使导管发生破裂，禁止使用小于10ml中心静脉导管置管技术用于肠外营养输注的静脉置管途径可分为周围静脉导（PVC（CVC。（PICCCVC。选择何种输注途径，需根据以下因素决定：患者以往静脉置管病史，静脉解剖走向，出凝血功能，预计PN持续时间，护理环境，潜在疾病等。不论采用何种中心静脉置管装置,肠外营养制剂应该由专一的导管输注。以PICC，详见本锁骨下静脉穿刺置管（Seldinger法）1/31/31~2cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。左在该处穿刺，可在较近距离内进入静脉。15~25度，有利于提高静脉压。常规消毒（以穿刺点为中心，周围10cm）一般3~5cm，抽到回血后插入导引钢丝（插入应无阻力，插入后送入导管。拔除导引钢丝，再次抽回血，确定导管在血管内，接肝素帽或与输液管道连接。颈内静脉穿刺25~30病人体位：仰卧肩枕位，头转向穿刺对侧方，必要时肩后垫高，头低位15~30常规消毒（以穿刺点为中心，周围10cm）铺巾。局麻后，于颈静脉三角顶点穿刺3.5cm~4.5cm，以针（插入应无阻力插入后送入导管。拔除导引钢丝，再次抽回血，确定导管在血管内，接肝素帽或与输液管道连接。护理中心静脉导管护理原则2411-2敷料潮湿或松时及时更换。每日检查穿刺部位皮肤。导管连接处连接紧密。每日检查导管体内外的长度并记录。怀疑导管相关性的血流感染时，应剪下导管末端1-2cmTPN袋及管道护理24TPN袋及输液管道。拧紧和固定所有输液接头。不要在TPN通道上间歇输液。不要在中心导管TPN通道上输注血制品或给药。不要在中心导管TPN患者的监测遵医嘱测生命体征，记出入量和TPN入量应分别记录。TPN开始后，每63次或遵医嘱。1记录观察内容措施和反应宣教和反应PICC导管的日常维护导管的冲洗为了保持导管通畅需按时冲洗导管。10ml冲洗导管在每次输液的前后。在每次给药的前后在输血的前后。在输TPN的前后。12导致导管栓塞。封管封管的目的：保持畅通的静脉输液通路。封管的注意事项：务必采用正压封管正压封管：推注封管液剩0.5-1ml时，一边推封管液一边取下注射器，确保留置管内全是封管液，而不是药液或血液。封管液的种类及用量：6-8小时冲管一次。稀释的肝素液：每毫升生理盐水含肝素，用量为12导管在间歇期间7冲洗导管的操作程序洗手戴手套。先用消毒剂消毒输液接头或肝素帽。10ml（若在输血或输TPN后应以20ml保导管内无残留物质。将注射器与输液接头或肝素帽连接，以脉冲的方式冲洗导管，注射器内剩生理盐水时，将注射器取下，做到正压封管。更换敷料247若发现敷料与皮肤脱离潮湿或过多血迹时应及时更换以免病菌侵入。在更换敷料时输液接头或肝素帽也应更换。同时检查导管和皮肤的情况并将检查结果记录下来以作对比。当检查结果不正常时应采取相应措施。3cm以上应重拍X光片来确定导管末端位置PICC换药技术一、评估穿刺点有无发红、肿胀、渗血及渗液。导管有无移动，是否脱出或进入体内。二、用物常规输液车、PICC换药包（弯盘1个、治疗碗2个、治疗巾1块、止血钳3把、纱布4块、棉球若干7520ml181三、操作步骤洗手，戴口罩。评估病人。备齐用物，推车携物至病人床旁，核对床号、姓名。管引出体外。用快速手消夜洗手，打开PICC20ml注射器、8换药包内。戴无菌手套。将治疗巾对折垫于一次性治疗巾上。让助手将酒精、碘伏分别倒于治疗碗内。20ml1cm以外皮肤，方法及范围同PICC穿刺（第1时针消毒，第2345。用碘伏棉球消毒穿刺点及周围皮肤，方法及范围同上，待干。用无菌纱布衬垫取下原有肝素帽，酒精纱布消毒连接器。更换肝素帽，并用脉冲式方法冲洗导管。用胶带、透明敷料固定导管（1条固定连接器后覆盖透明敷料，第23145。治疗单上注明换药者姓名、日期和时间妥善安置病人，整理用物。洗手。记录。自下而上去除敷料，注意切忌将导管引出体外。勿用酒精棉球消毒穿刺点，以免引起化学性静脉炎。消毒导管时要固定穿刺点处导管，以免将导管拽出。将体外导管放置呈“S”状弯曲，以减轻导管张力，避免导管移动。拔除导管PICC导管的材料可在人体内安全留置一年，拔除导管要有医嘱，其次患者应具备以下情况：输液治疗全部结束。无感染病源。短期内无需任何静脉输液治疗。PICC的并发症及处理气栓气体延着导管进入中心静脉系统从而阻碍血液循环，气栓在PICC导管置入时比较少见，主要是因为导管穿刺点通常低于心脏位置。三向瓣膜式PICC导管在此方面显出其优越性，对于直径大的导管偶尔因输液接头或肝素帽无意脱落导致空气进入体内。导管栓塞穿刺前仔细检查导管质量避免高压冲管在退出导管时如有阻力切勿用力向外拔管避免在关节处置管意外穿刺动脉肱动脉和肱静脉是平行的，用手指触摸时要认真分辩这两根血管。一旦找好穿刺血管要求患者配合固定位置在穿刺时明了静脉和动脉的位置固定患者的上臂和血管处理措施：发现误穿动脉时立刻解开止血带，指压于穿刺点最少5-10分钟，然后检查出血情况若患者凝血困难指压时间要求更长。突发性心律不齐当导管不小心进入心室有些患者会感到心跳失常避免导管进入心室。处理措施：当患者感到心口不适时立刻将导管退出5-10cm待X光胸片确认导管位置后才可使用。送管困难原因很多：血管狭窄；遇到静脉瓣血管分叉；多次穿刺史；药物损坏；年迈患者严重脱水；过度紧张；体温低；躺卧姿势不佳；局部麻醉药反应静脉痉挛。处理方法：详细了解患者的病史，不同情况给予不同处理办法。导管异位任何情况使中心静脉压增高都会有可能使导管异位。头静脉置入导管可能导致多数异位。导管相关性的血流感染时未遵照正规消毒程序。专家研究结果证明：多数感染的原因是医护人员所致而不是患者体内的细菌所致。预防措施：严格无菌操作程序。静脉炎化学因素机械因素化学因素血管内膜不能接受所输入的液体或药物（刺激性）机械因素机械因素所导致的静脉炎是最常见的并发症，通常在置入导管后48-72现。机械性静脉炎和导管置入部位有直接关系。该病发率女性多于男性，而且左侧置管发病率多于右侧。细菌因素由细菌感染而引起静脉内膜发炎。PICC1%致并发症。静脉炎的治疗机械性静脉炎：热敷，手臂放置处要高于心脏位置。化学性和细菌性静脉炎要通知医生遵照医嘱给予治疗。外拉，以免导致导管断裂。导管阻塞病因：血凝阻塞：血栓，纤维蛋白高，血凝状态。导管阻塞血凝阻塞：正确冲洗导管。管时查回血。血栓成因：多种因素症状：疼痛、肿胀有时整臂有时半臂。两臂肤色差异温度不同。诊断：超声波或血管造影。治疗：退管，轻者体内自疗，重者肝素输液。（健康血管应有弹力且柔软时应考虑导管和血管的比例。置管后血管内仍要有足够的血循环。血栓的预防在穿刺时避免误穿，多次穿刺。后血栓诊断用。溶解血栓的方法早期血栓：肝素冲管晚期血栓：肝素输液溶解血栓的药物：5000U/1m1注入导管内，过1-410000U/1m1导管损坏10ml避免强力推入药物。避免使用任何锐器。参考文献PearsonML.HospitalInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee.GuidelineforPreventionIntravascular-device-relatedInnControlandHospitalEpideoul7(7:43473.PragerRL,SilvaJ.ColonizationofcentralvenuecalJour84;77:45461.Brun-BuissonC,AbroukF,LegrdlDiagnosisofcentralvenouscatheter-relatedsepsis.CriticallevelquantitativetipcuesofInternalMe147:87877.CollignonPJ,SoniN,PearsonIY,WoodsWP,MunroR,SorrellTC.Issemiquantitativecultureofcentralcathetertipsusefulinthediagnosisofcatheter-assocircricalMicrobi;24:532535.RichetH,HubertB,NitenbgProspectivemulticenterstudyofvascularcatheterrelatedandriskfactorsforpositivecentralcatheterculturesinMicrobiolog1990;28:2522525.MermelLA,McCormickRD,SpringmanSR,MakiDG.Thepathogenesisandepidemiologyofcatheter-relatedinfectionwithpulmonaryarterySwan-Ganzcatheters:aprospectivestudyutilizingsubtyping.JournalofMedic91;91(suppl3)197205S.SnydmanDR,GorbeaHF,PoberBR,MajkaJA,MurraySA,PerrySK.Predictivevalueofsurveillanceculturesintotalparenteral2;:1181188.FletcherSJ,BodenhamAR.Catheter-relatedsepsis:nrtishJournalofIntensiveCare1999;9(2:453.MermelLA.Preventionofintravascularcatheter-relatneiernalMede132(5:39402.

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