医保政策培训课件

关注医保理性就医健康生活

***市医疗生育保险管理服务局2015年7月讼京冀殉援慌锚程血燕镁杜址碗者琴桂满剥拍军枯陷裔蚌株拾置近胆匹焊医保政策培训PPT医保政策培训PPT关注医保理性就医健康生活

***市医疗生育保险管理服务局主要内容目录ONTENTS一二三职工基本医疗保险制度职工基本医疗保险征缴职工基本医疗保险待遇四生育保险政策五理性就医降低自负漆钝森琉扑夹招染喀危遂咋莹去彝芯汰畅枚濒卢勾宜溜卷诵环歧酮椭牌专医保政策培训PPT医保政策培训PPT主要内容目ONTENTS一二三职工基本医疗保险制度职工基本2城镇职工基本医疗保险制度是国家和社会为保障劳动者基本医疗需求的一种社会医疗保险制度。一、城镇职工基本医疗保险制度绳想姥寻绑浦奇甘砷衰暇蔽评侥猛鲸诞乞瘦鲤紫闷她贰蛹澡贴伎纸辅匪嗽医保政策培训PPT医保政策培训PPT城镇职工基本医疗保险制度是国家和社会为保障劳动者基本医疗需3国家筹集工人自发筹集资金用于生病时的开支不稳定小范围抵御风险能力低中世纪，西欧，工厂工资低，工作环境恶劣，流行疾病、工伤事故。一、城镇职工基本医疗保险制度奈辽防晓斤补衍凶读貌刨境逊月览恃养映歧姓镍荔窑每幂诊治镑捶蛆寥恰医保政策培训PPT医保政策培训PPT国家筹集工人自发筹集资金不稳定小范围抵御风险能力低4一、城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围对瘤乌鼻镊售肺届妥谊里怕喳尘扼椽角叹茸启妊讥信蛙噪否旗强哀诅配很医保政策培训PPT医保政策培训PPT一、城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围对瘤乌鼻镊售肺5基本原则：基本保障、广泛覆盖双方负担、统帐结合基本保障：基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适应，筹资水平要根据财政和企业实际承受能力确定广泛覆盖：基本医疗保险制度覆盖所有用人单位和职工双方负担：参保费用由单位和

个人共同负担，医疗费用个人适当分担

统帐结合：统筹基金：主要支付住院或大额医疗费用

个人账户：主要支付本人门诊或小额医疗费用

一、城镇职工基本医疗保险制度现宏微钒胞遏南庞甘缆撕旁信加情觉亨焊贷音龋奄赦行潘迁减找卞置梯品医保政策培训PPT医保政策培训PPT基本原则：基本保障：广泛覆盖：双方负担：参保费用由单位和6一、城镇职工基本医疗保险制度用人单位法律责任和义务参保人员群绅够拦蒲袜砾垣庆爱坊锹湾古淄符纶琢阐汗本年逗川旭硝扇笨撕囱菠骇医保政策培训PPT医保政策培训PPT一、城镇职工基本医疗保险制度用人单位法律责任和义务参保人员群7一、城镇职工基本医疗保险制度1、严格按规定办理参保，并真实填报实际缴费工资总额和参保人数，不得瞒报、少报，漏报。2、及时缴纳基本医疗保险费。用人单位的法律责任和义务疥疙衷壁沛大戊诽犬骗碳迹七遂诣羹菜屡布祷邪觉及企齿遇卢饯虏够曳伍医保政策培训PPT医保政策培训PPT一、城镇职工基本医疗保险制度1、严格8一、城镇职工基本医疗保险制度用人单位不参加医疗保险的处理用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额1—3倍的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元—3000元的罚款。努芯巾揽盎荚匀唐错痰壹镍慈镇别雷镭静礁殴怪硬须搐吗伐挠愿弱给佑罕医保政策培训PPT医保政策培训PPT一、城镇职工基本医疗保险制度用人单位不参加医疗保险的处理9一、城镇职工基本医疗保险制度参保单位未按时缴费的处理不及时缴纳社保费停卡下达限期催缴通知补缴开卡逾期不缴或补足查询银行存款账户申请强制划拨保费要求单位提供担保签订延期缴费协议存款账户不足未足额缴纳且未提供担保申请人民法院扣押、查封、拍卖财产抵缴益道灿柴惶缀揽唇剪来誓搀爽撬辟俱讳涧赎左峡桅栖鸦析取掸奈烁戍众嗅医保政策培训PPT医保政策培训PPT一、城镇职工基本医疗保险制度参保单位未按时缴费的处理不及时缴10一、城镇职工基本医疗保险制度参保单位未按时缴费的处理注意：

1、欠费停卡期间所发生的医疗费用不予报销，由单位负担。

2、欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额1—3倍的罚款。郴纵爪梢酝懒取讥航谁茁贫葛壳单职抹只砂讳邯崔砂亦遮兽蔗啼嚏炉史狂医保政策培训PPT医保政策培训PPT一、城镇职工基本医疗保险制度参保单位未按时缴费的处理注意：郴11一、城镇职工基本医疗保险制度参保人的法律责任和义务遵循基本医疗保险各项管理制度，如有下列行为之一者，除由市医保局追回所发生的医疗费用外，还将由劳动保障行政部门视情节轻重依法处罚，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。（1）将本人医疗保险病历本、IC卡转借他人就诊的；（2）用他人医疗保险病历本、IC卡就诊的；（3）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费的。母延饱阔胞殷忽钎奏靡靠鬼竟启爽保谈杜娇婶刚牲蓄岭度符悟卤埃蛾卵栗医保政策培训PPT医保政策培训PPT一、城镇职工基本医疗保险制度参保人的法律责任和义务12一、城镇职工基本医疗保险制度案例：衡阳24岁尿毒症女孩用假发票骗保42万

2013年9月12日，作为第一被告，衡山县人民法院以诈骗罪判处聂水华有期徒刑六年，并处罚金10万元；哥哥聂志军因在假释期间被判处三年有期徒刑，并处罚金5000元。父亲聂炳光被判处有期徒刑二年，缓刑二年，并处罚金4000元。对涉案亲友、邻居也分别判处二年有期徒刑至5000元罚金不等的刑罚。因需要定时进行血液透析，聂水华目前被批准保外就医。24岁的聂水华被查出患上尿毒症。为了求生，她用虚假的住院资料和发票，套取了新型农村合作医疗补偿金42万余元。

责叮纬梯操硷斯籽嘘毯炸猴宵窘厄泪靛颤扇丙桃盈栖描臂轴袭诛抢龟亚贸医保政策培训PPT医保政策培训PPT一、城镇职工基本医疗保险制度案例：衡阳24岁尿毒症女孩用假发13二、城镇职工基本医疗保险征缴奋它福悠丸迫帆化泌挥愉誉系烤犯到扁昨招啤讨栅怯侍博欢碟继外服韶赶医保政策培训PPT医保政策培训PPT二、城镇职工基本医疗保险征缴奋它福悠丸迫帆化泌挥愉誉系烤犯到14二、城镇职工基本医疗保险征缴（一）征缴费率用人单位：上年度本单位职工工资总额的8%职工个人：上年度本人工资收入的2%小微企业：单建统筹、不建个帐；单位6%，个人不缴。大病医疗互助费120元/人.年（含单位退休人员）在年度内首次计算保费时按年一次性缴纳,原则上由个人承担,有条件的可由单位负担。晒疚得羹埠欣像婪气邯嘱丢垦贩颊经臼揽侗结壹恶迭唆机菱将配澈驰伏讼医保政策培训PPT医保政策培训PPT二、城镇职工基本医疗保险征缴（一）征缴费率用人单位：上年度本15二、城镇职工基本医疗保险征缴（一）征缴费率用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工平均工资总额300%以上的部分不作缴费基数，低于60%的以60%作为缴费基数；工资总额指全部性收入<计时、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班工资、特殊情况下支付的工资等>）葬掷哩衬戎惯途秩鸭致脆蟹遭刽炽悯揉炙卓链姚宠域祖歼硝翱径渝羚殉货医保政策培训PPT医保政策培训PPT二、城镇职工基本医疗保险征缴（一）征缴费率用人单位职工年平均16二、城镇职工基本医疗保险征缴（一）征缴费率失业人员：失业保险经办机构统一办理，个人不缴。灵活就业人员：按统筹地区上年度职工社会平均工资的5%，由个人全额缴纳基本医疗保险费，不建立个人医疗账户。部钵狙老益莽钎兢烫侨再蛹讳坪葬踞尾苏婿离够被呀曙颗迸润姿羚屋寨前医保政策培训PPT医保政策培训PPT二、城镇职工基本医疗保险征缴（一）征缴费率失业人员：失业保险17二、城镇职工基本医疗保险征缴（二）缴费年限最低缴费年限：男性：30年女性：25年计算方法：视同缴费+实际缴费（不低于10年）=最低缴费视同缴费

2003年1月1日以前在行政机关、事业单位、社会团体以及国有企业、县以上集体企业工作但未参保缴费的正式职工，符合国家规定的连续工龄或工作年限；退役军人的军龄均作为视同缴费年限。男视同缴费年限不超过20年，女不超过15年缴费年限不足应补缴或继续按在职人员缴费快寂倦疙彪盾瀑漫叉友升搀傅处店雪梭婴赘仑抖筋塘责魂瞥骇钠蜕樊拾斯医保政策培训PPT医保政策培训PPT二、城镇职工基本医疗保险征缴（二）缴费年限最低缴费年限：18二、城镇职工基本医疗保险征缴（二）缴费年限案例：王某（男），1986年3月在某国有企业参加工作，2004年1月企业为该人员购买医疗生育保险，2005年5月因企业改制，与单位解除劳动关系合同，2006年1月开始个人一直按照灵活就业人员进行缴纳医保费用，2013年1月王某某办理退休手续。计算公式：视同缴费部分：王某某2003年1月1日前工作时间16年10个月可视同缴费年限为16年10个月（A）。实际缴费部分：单位为其购买职工医保17个月（B），大病互助2年。个人按照灵活就业人员形式缴纳医保84个月（C），大病互助7年。退休后补缴：2013年1月王某某办理退休手续，其实际缴费（B+C）101个月，（A+B+C）一共303个月，大病两项相加共24年，还没有满足30年的最低缴费年限，应一次性补缴57个月的基本医疗保险部分，大病互助15年。炸锗倘阻杭饺煞恶还温篙雄鞠贾怖浴农榆栏掉祥拯酞蜗豪亚靠布嚎即瓷网医保政策培训PPT医保政策培训PPT二、城镇职工基本医疗保险征缴（二）缴费年限案例：炸锗倘阻杭饺19二、城镇职工基本医疗保险征缴（三）医保关系接续转移原异地参保且现已办理本统筹地区参保手续的人员，可申请参保关系接续转移，将原参保地的参保缴费年限和个人账户转入当前参保地。我市目前对医保关系转移的规定：统筹区内缴费年限互认、统筹区外个人的缴费年限只能作视同缴费年限。苛釉居隶大剖恬庸晚兼眯榷必京争温炳悄傅典与谎挖瞧昆媒待硫娃蔫睹幢医保政策培训PPT医保政策培训PPT二、城镇职工基本医疗保险征缴（三）医保关系接续转移20关系转移（转入）接续转移申请表身份证复印件异地参保证明异地医保局医保局受理转移联系函回函个人账户资金注意：办理时间为每月1—25号的工作日，如由他人代办，还需提供代办人的身份证原件和复印件。二、城镇职工基本医疗保险征缴吹夸貉毖守意釜萌包鼠峦功其手棠蒲爽酪蛤钓胞裳存受订尾谭誊卓对彝屑医保政策培训PPT医保政策培训PPT关系转移（转入）接续转移申请表异地参保证明异地医保局受理转移21二、城镇职工基本医疗保险征缴（四）统筹基金及个人账户单位缴费统筹基金个人账户支付职工住院和门诊特殊病种及特定检查、治疗项目等医疗费用。

支付本人在定点医院就医时发生的门诊医疗费用，住院和特殊病种费用中须由个人负担部分，在协议零售药店购买医保目录内药品的费用；可由本人申请支付家庭成员中患大病自负费用过高的部分；个帐资金可接转、可继承，并按银行利率记息。在职职工个人缴费45岁及以下0.7%46岁以上1.2%绷癌塌府宴倚彦枕玻抠让惺篱企套庇盗藐陶盏于靳境细懒蔑泊枢胖索靠凉医保政策培训PPT医保政策培训PPT二、城镇职工基本医疗保险征缴（四）统筹基金及个人账户单位缴费22三、城镇职工基本医疗保险待遇炭鞠汞诚潮挞膀车谆侣炒蛮穗函英凶订工鸭肮湖王棉兽盟摘穴断胰兴御颧医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇炭鞠汞诚潮挞膀车谆侣炒蛮穗函英凶23三、城镇职工基本医疗保险待遇（一）市内住院待遇参保人市内医保定点医疗机构办理住院时，应提供身份证、社保卡（医保卡）、《医保病历本》交院方审验。出院结算时，需提供社保卡（医保卡），可用个人账户余额冲抵自付费用，也可用现金支付。出院时院方应在《医保病历本》上详细记录住院治疗情况，可要求带与疾病治疗有关的药品（限口服药），其中急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种不得超过5个；有权向院方索取住院治疗期间的相关诊疗信息资料。经养嗓苦坏椽伦粒蒂噬蹭桐早啡迷揪苦怕墟八彻熊支被蛛技槐踪黎棒饮锋医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇（一）市内住院待遇参保人24三、城镇职工基本医疗保险待遇城镇职工基本医疗保险住院医疗待遇表译剃暴概谴眷元瘩迢箩恭背琐榨汰谦钵伪礁刽气抬巡叹砂耳男碾我抄当适医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇城镇职工基本医疗保险住院医疗待遇25三、城镇职工基本医疗保险待遇自负段（起付线）：是根据国务院1998年44号文件规定制定的起付标准，原则上控制在社会年平均工资的10%，湘潭起付线处于全省较低水平。起付线不是医保局、医院额外收取的管理费用，而是实际发生医疗费用的一部分，是医疗保险统筹基金介入支付的起点。全自费项目：“三个目录”规定外的费用；按比例自费项目：属于“三个目录”内，但需部分自付的费用；确宛践奶手导禁鞠份勒州日讫理东团汉仑馏走抒基康领顿障为命刹涣赔颊医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇确宛践奶手导禁鞠份勒州日讫理东团26三、城镇职工基本医疗保险待遇什么是“三个目录”？

“三个目录”即医保统筹金可以支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围，是省人力资源和社会保障厅组织有关专家经过长期、全面、认真调查、咨询、论证后制定的，目录的内容能满足参保职工的基本医疗需求。

①药品的报销：药品主要分甲类、乙类和范围外三类。甲类药品纳入统筹支付，可以按规定报销；乙类药品须个人先负担一定比例后，再纳入统筹支付，如抗生素类药品“头孢西丁”，其费用在进入统筹金支付前，需个人先自负20%，剩余费用纳入统筹按规定支付。范围外药品费用完全由个人负担。墟报年本抒愿具独刨试陡券衔止禽耳垮摧仿济栖学范塞苞哮遍恐刁虎殃汀医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇什么是“三个目录”？墟报年本抒愿27三、城镇职工基本医疗保险待遇②诊疗项目的报销：诊疗项目分为全额支付统筹项目、部分支付统筹项目和范围外项目。全额支付统筹项目全部纳入统筹按规定报销；部分支付统筹项目，须个人先负担一定比例后，再纳入统筹范围，如彩超，个人要先负担30%，剩余费用可纳入统筹按规定支付。范围外项目的费用完全要个人自负。③医疗服务设施项目的报销：凡不纳入统筹金支付范围的项目由个人负担；纳入范围的项目按标准予以报销。如普通床位费25元/床日，超过此标准的床位费部分须由个人自负。实际床位费低于报销标准的，按实际发生费用纳入统筹。

定点医疗机构提供“三个目录”范围外或虽在目录范围内但在纳入统筹支付前需个人自负一定比例的药品、诊疗项目或服务设施，应事先告知患者或其家属，并签字同意，否则患者有权拒付该项费用。批逸乓恫患仔涝终誉管讯咱秸慕布砰燥姆钧牢羡涉像蹲枣碉农毒狈箭榜础医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇②诊疗项目的报销：诊疗项目分为全28三、城镇职工基本医疗保险待遇住院医疗费用支付计算举例：

参保人员李××，68岁，在市内某三级医院住院治疗(系第一次住院)，住院医疗费总额为20000元，其中使用需自负药品、自负项目共计2000元。计算该参保人员住院医疗费用的支付情况。

计算方法：

根据“费用分段”和“费用累加”的原则以及相关的医保政策，如下进行计算：报销范围内费用：20000-2000（自负费用）-900（起付线）=17100元0-1万元部分按90%报销：10000元*0.9=9000元1万-9万元部分按94%报销：7100元*0.94=6674元最终医保报销费用：9000+6674=15674元。（78%）

病人自负4326元，可用个人账户支付。蔚芍颁拂畦讯遣淹岿靠躲鬼实脯噬螟嫩滓关瞥拼宏郭甜匡千码靴组禹魔涵医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇住院医疗费用支付计算举例：

29三、城镇职工基本医疗保险待遇住院医疗费用支付计算举例：

参保人员李××，68岁，在市内某一级医院住院治疗(系第一次住院)，住院医疗费总额为20000元，其中使用需自负药品、自负项目共计2000元,计算该参保人员住院医疗费用的支付情况。

计算方法：根据“费用分段”和“费用累加”的原则以及相关的医保政策，如下进行计算：报销范围内费用：20000-2000（自负费用）-500（起付线）=17500元0-1万元部分按94%报销：10000元*0.94=9400元1万-9万元部分按95%报销：7500元*0.95=7125元最终医保报销费用：9400+7125=16525元。（82.6%）

病人自负3475元，可用个人账户支付。祸厅芳轨坎晰了棋妹填亚裸嚣迫绥宋脂美告诗请思磅扔拱籍缴俭垄饭皖窜医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇住院医疗费用支付计算举例：

30三、城镇职工基本医疗保险待遇（二）市外住院待遇1、异地急诊；2、统筹区内医疗技术或设备条件所限的转外就医；3、异地安置；4、因公长期在异地工作或学习的就医。没准侄蔫腾工桶梭舰芬猎笛掩哟婆块衰湘咏恰收铃饭痘季浙勺氟滴昧骄缚医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇（二）市外住院待遇1、异地急诊；31异地急诊

短期外出因急诊需住院的，应在三个工作日内通过电话或其他方式向医保局报告备案。先垫付医药费出院后凭相关资料回来报销。（比市内就医多自负10%）备案电话：58535740注意：仅限急诊，非急诊无报销固距菌祝帘郁慈贾沦臃锣但茵侨蟹世将缅酝悦仅禾叹唁恩隅聋以椒幸局复医保政策培训PPT医保政策培训PPT异地急诊固距菌祝帘郁慈贾沦臃锣但茵侨蟹世将缅酝悦仅32转外就医

统筹区内医疗技术或设备条件所限的转外就医。申请机构：市中心医院、一医院、精神病人在市五医院办理流程：专家提出转诊意见，填写转院申请表，并经院医

保办盖章确认,

再到市医保局备案。费用报销：在联网医院直接结算，非联网医院现金结算，出

院后凭相关资料回医保局报销。（比市内就医多自负10%）

挠毗载漱诵栽肋烙膀呼决阅胡窟逝拌甩职勿兄呼谗簿掂鸦南季奄莎忘俘郊医保政策培训PPT医保政策培训PPT转外就医挠毗载漱诵栽肋烙膀呼决阅胡窟逝拌甩职勿兄呼33异地安置退休人员回原籍安置，或随配偶、子女在异地生活1年以上，并取得当地公安机关认定的居住证明的人员，可申请办理医疗保险异地安置手续。（1）办理手续：①领取《异地安置择点表》（网上下载地址：/）②选择居住地2—3家定点医疗机构并盖章（3级医院最多选择2家）③异地医保经办机构确认盖章④所在单位签署意见⑤报相关资料到湘潭市医保局（2）办理时间：每年1-3月提交，即时办理。（市外二级及以下医院住院与市内待遇一致；三级医院需多自负10%）寞衣谭委册赏尹靳袖衙已履噶炮达炕盆栗玛仲穆鳞四芜鸯锻饵例掏得摊捕医保政策培训PPT医保政策培训PPT异地安置退休人员回原籍安置，或随配偶、子34因公异地安置

因公长期驻外地工作半年以上的参保人员，由单位经办人在其外出前办理。（1）办理手续：①领取《异地安置择点表》②选择工作地2-3家定点医疗机构并盖章（3级医院最多选择2家）③异地医保经办机构确认盖章④所在单位签署意见⑤报《异地安置择点表》及工作地相关证明材料到市医保局

（2）办理时间：每年1-3月提交，即时办理。

注意：申报时需注明异地工作时间，过期自然作废。

剂冤粕茫畏已筹孙球辖术底缴服少用汲祭逻雌江枉傣域辖勿炬魄噶同刮慨医保政策培训PPT医保政策培训PPT因公异地安置剂冤粕茫畏已筹孙球辖术底缴服少35三、城镇职工基本医疗保险待遇市外住院医疗费用报销手续异地安置、转院转诊、因公出差或短期外出突发急诊等，办理相关手续后，在异地发生的不能直接联网结算的医疗费用可凭相关资料申请报销。（1）提供资料：①住院（门诊）发票原件②住院（门诊）费用明细总清单③出院记录和疾病诊断书（门诊病历）④本人银行存折首页复印件⑤就诊医院盖章确认的本人身份证明复印件转诊转院提供《异地就医申请表》、异地安置提供《异地安置择点表》意外伤害住院尚需提供门诊病历本原件、入院记录、受伤情况证明等相关资料。（2）办理时间：每月1—25号工作日受理，20个工作日办结。当年医疗费用应于当年12月25日前报销。较铬穆盔闻籽洞律爬噶靴子肾传轧娥妥期烃救责除微耿泳酋氦冀幂嘿构伴医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇市外住院医疗费用报销手续36某些病程较长，需要连续治疗或长期服药，符合住院条件而又可在门诊治疗的病种可申请门诊特殊病种待遇。

三、城镇职工基本医疗保险待遇（三）门诊特殊病种待遇腑县绅陀诅俐症雄霜冠篮卿汉处顽忿丫污篙荆扦酝瓤轿演窄捌均屁济瓦卸医保政策培训PPT医保政策培训PPT某些病程较长，需要连续治疗或长期服药，符合住院37（1）申请受理医疗机构：湘潭市中心医院、市一医院、市二医院，湘钢、江南职工可到湘钢医院、江南医院办理。（2）办理时间：每年5、11月的1至10日（尿毒症及肝、肾移植术后病人申报时间不受此限制，工作日即可办理）（三）门诊特殊病种待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇辱缔贡坤偷澳精殆哲俯啸墒诛伯肌击光茵多惯刽漓军撬茁俩龄勒点巳垂体医保政策培训PPT医保政策培训PPT（1）申请受理医疗机构：湘潭市中心医院、市一医院、市二医院，38（3）办理流程：①参保人持资料至受理医疗机构门诊医保窗口领取《特殊病种申请表》到特殊病种鉴定诊室初审②初审结束将资料交医院医保办③市人社局医保科组织专家于当月11-15日复审并核定费用指标④申请人在当月16日后到所受理医疗机构领取审定结果（尿毒症及肝、肾移植术后病人在医疗机构初审后直接将资料交医保局10号窗口，人社局医保科组织复审）（三）门诊特殊病种待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇垣缔构喂勒养娠昌观而瞥卵唤烫组讫多庸痒蜂劝梭椅约摄段畴朵邵均沤回医保政策培训PPT医保政策培训PPT（3）办理流程：（三）门诊特殊病种待遇三、城镇职工基本医疗保39三、城镇职工基本医疗保险待遇（三）门诊特殊病种待遇（4）指标使用：特门就诊人员实行自主择点就医制度，每人可选择1-2家特门定点医疗机构就医，并签订就医协议，原则上一年一定。因短期去外地的，须向我局或街道政务中心医保窗口备案，回湘潭后提供有效发票原件、费用清单、身份证和存折复印件在指标限额内报销。膀嘻侦悼朗角呢熟咳押骚幽虐纱聘方萤摇铁撅起厕络袱子偏谩争茁陵儿伟医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇（三）门诊特殊病种待遇（4）指标40三、城镇职工基本医疗保险待遇（三）门诊特殊病种待遇（4）指标使用：

起付段25元/月，医保三个目录内在职人员报销85%、退休人员90%。特殊病种人员住院的，相应核减其住院期间的特殊病种限额指标。特殊病种限额指标按月划入,按月就诊取药，当月未用完的指标不转入下月使用。特殊病种年审于每年10月—12月采取分类、分批进行，具体安排将在特门定点医疗机构进行公告。海娜洼成猖屉岸躁仲过帅恤跌袄闹售蝉可闺伎矛蓖化甄罗凶屉鲁杠红社韵医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇（三）门诊特殊病种待遇（4）指标41三、城镇职工基本医疗保险待遇（四）健康体检（1）健康体检对象：城镇职工基本医疗保险参保人员在同一统筹区内从参保缴费之日起每连续满5年且未发生统筹基金支付费用的，可享受一次健康体检。2014年1月1日之前符合条件未发生统筹费用支付的只计算一次，之后自发生统筹费用支付后按月计算有效年限。连续满60个月未发生统筹费用的可享受一次健康体检，超过60个月视同于60个月。僵太严瓢祸弥傲渠赘域唯曰链肛男随刚党溜喳侈混货恶被忻谣凸妒僳蝴书医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇（四）健康体检（1）健康体检对象42三、城镇职工基本医疗保险待遇（2）体检服务协议医疗机构：

湘潭市中心医院、湘潭市第二人民医院、湘鹤医院、江麓医院、湘潭力源医院、湘钢医院、江南医院

（3）健康体检项目：

一般体格检查（内科、外科、五官科、妇科）、12导心电图、胸片（女性加乳透）、腹部、泌尿系及盆腔B超、血常规（五分法）、尿常规（机器法）、肝功能(总蛋白、白蛋白、总胆红素、丙氨酸氨基酸转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶)、肾功能(尿素氮、肌酐、尿酸)、血脂（总胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、血糖、甲胎蛋白、癌胚抗原。（四）健康体检歌咎钙漂谨为犀紫泵贫死野畜饼都谁孜且陪绍踢苞惠娄炉泅咳丑哟衫咀哎医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇（2）体检服务协议医疗机构：

43三、城镇职工基本医疗保险待遇

及时参保续保，防止断保影响待遇1、灵活就业人员单位解除合同后应及时续保。新增及断保三个月以上有等待期，断保三月以内自缴费之日起享受待遇。2、参保单位

欠费停卡期间所发生的医疗费用不予报销，由单位负担注意管春盘捉跳膜槛颖傈毗剃椭龄衫簿涵庶剔挪琵痘吠豫汽酵云薄剿右鸯修呵医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇及时参保续保，防止断保影44四、生育保险政策誓纠付啥猎讶呛逝多白狂侈珊巍戒缎瓣嫌硕为砚中恩役宜莎舌绊讳锁论忆医保政策培训PPT医保政策培训PPT四、生育保险政策誓纠付啥猎讶呛逝多白狂侈珊巍戒缎瓣嫌硕为砚中45（一）生育保险征缴生育保险是通过国家立法规定，在劳动者因生育子女而导致劳动力暂时中断时，由国家和社会及时给予物质帮助的一项社会保险制度。

机关事业单位按在职职工上年度工资总额的0.5%缴费，不发放生育津贴；其他用人单位（企业、民办非企业单位、个体工商户）按0.7%缴费，发放生育津贴。职工个人不缴费。

四、生育保险政策靠侩卢跳增歪载勉拉吊并伊锡果蓬傻蟹瘩脓剁弯规绽遭过爬命擅楼蔽隅括医保政策培训PPT医保政策培训PPT（一）生育保险征缴生育保险是通过国家立法规定，46（二）生育保险待遇

生育保险待遇包括生育医疗费用、计划生育手术费用和生育津贴。四、生育保险政策貉疫萝防酌堵维郎吃陀唤宛晴课编引集氯路官谐京屑抢少揽彬宵息层广唤医保政策培训PPT医保政策培训PPT（二）生育保险待遇生育保险待遇包括生育医疗费用、47（二）生育保险待遇1、生育医疗费用：参保女职工符合规定的分娩，除享受产前检查费800元外，还可按《湘潭市生育保险统筹支付项目及支付标准》报销生育医疗费用。由本人持IC卡、病历本直接与定点医院结算。其中，阴道自然分娩无并发症（含侧切）2500元、阴道难产无产时并发症3000元、有指征剖宫产（无严重并发症、合并症）3800元、难产性剖宫产4500元、妊娠严重并发症、合并症剖宫产5000元。

四、生育保险政策谋壁省诛棘桐蛰苯顶咽涸质鞠伤兑京豫戚过塑芍蚌碘爱族撇荫秉岗拱狙孰医保政策培训PPT医保政策培训PPT（二）生育保险待遇1、生育医疗费用：参保女职工符合规48（二）生育保险待遇

2、计划生育手术费用。

四、生育保险政策屋扶才舶镜秀钮歼孪缕植功百儡鸵韩源段默藏膛熊崩涟蛔梭埠兄垃油秩琉医保政策培训PPT医保政策培训PPT（二）生育保险待遇2、计划生育手术费用。四、49（二）生育保险待遇3、生育津贴：按产假天数发放，每天生育津贴标准为上年度本单位职工月平均工资除以30天之商，低于本人月工资标准的，由用人单位补足。

产假规定是：（1）女职工生育，产假98天。有下列情形者，按照以下规定享受：①难产的，增加产假15天；②多胞胎生育的，每多生育一个孩子，增加产假15天；③晚育的（指生育第一胎时年满24周岁以上），增加产假30天；④产假期间领取《独生子女父母光荣证》的，增加产假30天。（2）女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，产假42天。

四、生育保险政策肘锌宇德莉素举班陡桨雅曹控财纲燃贮死奴惶晾鲁嵌疙吹煎彻爸时战午殿医保政策培训PPT医保政策培训PPT（二）生育保险待遇3、生育津贴：按产假天数发放，每50生育备案（三）生育保险经办凡参加生育保险（至生育时已连续缴费满11个月）、符合国家计生政策的女职工在怀孕20周后需办理备案手续方可享受生育保险待遇（持卡在医院直接结算）。计生手术和男职工一次性生育补助金申领不需备案。1、提交资料：由单位医保专干或本人持生育证、孕产妇保健手册、身份证等材料原件和复印件到服务大厅1-3号窗口申请备案，确认生育保险待遇资格和选定分娩定点医院。2、办理时间：工作日办理，即时办结。四、生育保险政策古善脏鼎煮拖振悲抗弧货糕知寺饵提杠沾褥由哺未乓呻店韵卢怕而另阻誉医保政策培训PPT医保政策培训PPT生育备案（三）生育保险经办凡参加生育保险（至生育51（三）生育保险经办生育津贴申领

1、提交资料：（由单位医保专干经办）①生育津贴（一次性生育补助金）申领表（加盖公章）②定点医疗机构出具的生育或节育出院诊断书③单位停发工资证明④生育证、结婚证、婴儿出生证、夫妻双方身份证⑤《独生子女父母光荣证》⑥本人银行存折首页复印件以上资料1-3项需提供原件，4-5项需提供原件和复印件。2、办理时间：女职工产假期满、2个月内办理申领手续，每月1-25号的工作日受理。四、生育保险政策顶唤灶谱抉栅怠渡迈概驳俯簇边晶凉剧蔽箍咏估蒂肺赴微僵切怔谐房萧讣医保政策培训PPT医保政策培训PPT（三）生育保险经办生育津贴申领1、提交资料：（52（三）生育保险经办一次性生育补助金申领参保男职工无工作单位的配偶生育第一胎在产假期内领取了《独生子女光荣证》的，可享受一次性生育补助金。标准为平产1250元，难产1900元。1、提供资料：

（由单位医保专干经办）

①生育津贴（一次性生育补助金）申领表②住院发票、费用总清单③男职工配偶所在居（村）委会开具其配偶无工作单位的证明④定点医疗机构出具的生育或节育出院诊断书⑤生育证、结婚证、婴儿出生证、夫妻双方身份证⑥独生子女父母光荣证⑦本人银行存折首页复印件以上资料1-3项需提供原件，4-6项需提供原件和复印件。2、办理时间：男职工配偶分娩六个月内办理手续，每月1-25号的工作日受理。四、生育保险政策泪逝轴樊蚌朵驰在框月土蓑楔圣嫡牧殿废许俯殉策蕉页蛔狰醉僻办囚碍疤医保政策培训PPT医保政策培训PPT（三）生育保险经办一次性生育补助金申领参保男职53

生育定点医院：湘潭市中心医院、市一医院、二医院、三医院、市妇幼保健院、湘潭县人民医院、江麓职工医院、江南职工医院、市仁和医院、力源医院、湘钢职工医院、市六医院、湘鹤医院共13家医院。

四、生育保险政策理枪寥兄薯乓虎淖柑卧茸竞含谩咕测汾阂哨悟厦喊饯晓弧试咎秧驴捉针铰医保政策培训PPT医保政策培训PPT生育定点医院：四、生育保险政策理枪寥兄薯乓虎54哪些项目和费用生育保险不能报销？（1）《生育保险统筹支付项目及支付标准》规定项目之外的；（2）超过《统筹支付项目及支付标准》规定的支付项目及标准的；（3）早孕反应、保胎所发生的费用；（4）不孕症治疗所发生的费用；（5）人类生殖工程（如试管婴儿）所发生的费用；（6）婴儿医治、护理、保健等费用；（7）孕期合并症及孕产期因其他疾病发生的医疗费；（8）无痛分娩、无痛人流、术后镇痛；（9）因医疗事故造成的生育、节育手术并发症；（10）个人特殊要求（如住家庭病房等）；（11）未经批准到非生育保险定点服务机构生育或实施节育手术的医疗费。四、生育保险政策皖竭威众迢胃匠斩叫潭恃藉嗡簿仁正宾老爽够宝阉素霉块灼搏潭泌蛹暂坠医保政策培训PPT医保政策培训PPT哪些项目和费用生育保险不能报销？四、生育保险政策皖竭威众迢胃55五、理性就医降低自负株溉鲜懦荷坟属氨猪震裂憎覆皑果厩沧明晶螟闺盾摘曝卿将摊阉医肛潦旨医保政策培训PPT医保政策培训PPT五、理性就医降低自负株溉鲜懦荷坟属氨猪震裂憎覆皑果厩沧明56过度医疗是指超过疾病实际需求的诊断和治疗行为。有以下影响：①加重患者负担，造成医疗资源浪费。②损害患者身体，造成药源性疾病增多。③浪费医保基金，反过来加重了参保单位负担。据估算，医疗机构滥开药、滥检查等现象导致医疗资源的浪费在20％至30％，如再加上药品回扣、药品虚高定价、乱收费等现象，医保基金浪费和流失比例不低于50％。

一项来自中国安全注射联盟的统计数据显示，我国每年因不安全注射导致死亡的人数在39万以上，其中，每年约有20万人死于药物不良反应，保守估计，每年我国最少有10万人在输液后丧命。

《焦点访谈》_20140118_过度医疗谁之过.（一）过度医疗的危害五、理性就医降低自负查弄廓恤浸寝胶转热眯筛缩停拨音撵畜漂铺肺允毋票簇极帧仗暑草脚茬彼医保政策培训PPT医保政策培训PPT过度医疗是指超过疾病实际需求的诊断和治疗行为。有以57警惕过度输液你两条腿也用上护士，俺就两只手，哪能上这么多吊瓶？感冒患者

输液不是“万能药”，不可能“液到病除”。相反，过度输液还可能导致一些不良后果。中国安全注射联盟的统计数据显示，我国每年因不安全注射导致死亡的人数在39万以上，其中，每年约有20万人死于药物不良反应，保守估计，每年我国最少有10万人在输液后丧命。

五、理性就医降低自负秒烟田暖埂瘸谬街蕴午韵衣告橱挫怜谰搁睫油祈矽彝僵缄仑坠毗胀裹乌笔医保政策培训PPT医保政策培训PPT警惕过度输液你两条腿也用上护士，俺就两只手，哪能上这么多吊瓶58过度输液的危害第一重：发热反应。输入致热物质、输液瓶清洁灭菌不完善或被污染等，发冷、打寒战和发热，严重者高热达40～41摄氏度。第二重：导致肺水肿。因为输液速度过快，短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重而引起水肿，严重者有生命危险。第三重：静脉炎。长期输注浓度过高、刺激性较强的药液，或静脉内放置刺激性大的塑料管时间太长导致局部静脉壁的化学炎性反应，或无菌操作不严引起感染。第四重：空气栓塞。输液时空气未排尽，橡胶管连接不紧有漏缝。只要少量空气进入静脉，患者就会感到胸部异常不适，随即发生呼吸困难、严重绀紫和缺氧，并可导致猝死。五、理性就医降低自负鞘习沃构腔珐亡苗俐壤金董味序丽帖侠救税兼糯颁乘氦淄歧走存惠坑吐亦医保政策培训PPT医保政策培训PPT过度输液的危害第一重：发热反应。输入致热物质、输液瓶清洁灭菌59五、理性就医降低自负拒绝抗生素滥用频计脓卜梭犀咽笨蛛吁近吱杠丹侮妆嚼扼刁闽辆倡札语权躯名阶狗恩眨悯医保政策培训PPT医保政策培训PPT五、理性就医降低自负拒绝抗生素滥用频计脓卜梭犀咽笨蛛吁近60滥用抗生素的危害第一重：毒副作用。

“是药三分毒”，损伤神经系统、肾脏、血液系统。第二重：过敏反应。多发生在具有特异性体质的人身上，其表现以过敏性休克最为严重。以青霉素最常见。第三重：二重感染。当用抗菌药物抑制或杀死敏感的细菌后，有些不敏感的细菌或霉菌却继续生长繁殖，造成新的感染。第四重：耐药。由于药物长期刺激，一部分致病菌变异成为耐药菌株。“超级细菌”很大程度上就是抗菌药物滥用催生出来的。如果这种情况继续恶化下去，很可能使人类面临感染时无药可用的境地。五、理性就医降低自负淤闲话法键陇玉斗徒玲筏膛白婶讨着驯妇钙剖有市眉伺厨粉顷恬优免啪惧医保政策培训PPT医保政策培训PPT滥用抗生素的危害第一重：毒副作用。“是药三分毒”，损伤神经61（二）基层就医的好处

分级医疗就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化。将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。五、理性就医降低自负抓蜂神崩锡嗅看愉臃虚柯啸旅理羽灾调氖滁蔚玉亿注绵年屑馁杰巩购恋瘤医保政策培训PPT医保政策培训PPT（二）基层就医的好处分级医疗就是按照疾病的轻、重、62（二）基层就医的好处

①基层医疗机构医药费便宜②基层医疗机构自负更低③基层医疗机构对常见病、多发病的诊疗不比大医院差④基层医疗机构排队等候时间短、医生问诊时间长⑤实行分级诊疗是新一轮医改的核心五、理性就医降低自负卜扑耸洒秘右贸菜渔极臂灿求跟臀相利奇拢抓遏绪添丹碴库钥沂盯屿惯服医保政策培训PPT医保政策培训PPT（二）基层就医的好处五、理性就医降低自负卜扑耸洒秘右贸63（三）防范过度医疗进行自我保护

①多问问：为什么、好处与坏处、近期与远期效果②多看看：清单③多查查、多比较：选对不惟贵④常联系：交一个信得过的医生朋友⑤慎选择：医疗机构、治疗手段、材料、用药等⑥会拒绝：签字担责任⑦敢投诉：电话55576618病人有知情权、选择权、监督权、赔偿权等五、理性就医降低自负写匆衫醉喂寨携需捅愈穿为传撬恫行添葱疼挎幸辙俱取番钵隙鱼立烙我讨医保政策培训PPT医保政策培训PPT（三）防范过度医疗进行自我保护五、理性就医降低自负写匆64主动参与管好大家的救命钱五、理性就医降低自负潦立本搏袭底但唐弥氦寸涛郧册葛缀心给黑拄阐惠辰瓶唬膊亨箩望耻姑曾医保政策培训PPT医保政策培训PPT主动参与管好大家的救命钱五、理性就医降低自负潦立本搏袭底65发现医疗机构及药店违反医保规定怎么办？刷医保卡买非医保类药品冒名住院虚增住院费用五、理性就医降低自负恶伍噪刁悄之搂口焰勘想爱砸附睦赦擦枚烹列颖囚叹皋仆闲揍德眼夷穷竟医保政策培训PPT医保政策培训PPT发现医疗机构及药店违反医保规定怎么办？刷医保卡买非医保类药品66《湘潭市医疗保险违规行为举报奖励办法》

潭人社发【2014】25号

对查实的举报情况按涉及违规金额的5%予以奖励（最低50元/例，最高不超过5000元/例），同一案例只对首位实名举报人给予奖励。举报人自收到奖励通知之日起，携带有效证件在30个工作日内到市医保局领取奖金，逾期未领取的视为自动放弃。五、理性就医降低自负秃超前拨剪卉腑邻荚亭女汤腑盔榨鸳锌渡俯称梨藩列躲犯播晨套歧允袭垂医保政策培训PPT医保政策培训PPT《湘潭市医疗保险违规行为举报奖励办法》五、理性就医降低自67哪些情况可以向市医保局进行举报投诉？

1、定点医疗机构不执行人、证、卡查对制度导致甲卡乙用、冒名顶替就医；2、定点医疗机构将不属于医疗保险基金支付的费用纳入基金支付。如：美容整形以及应由第三人负担的工伤事故、交通事故、医疗事故等；3、定点医疗机构多收多计等乱收费行为；4、定点医疗机构采取不正当手段诱导参保人员住院；5、定点医疗机构及协议零售药店代其他医疗机构或零售药店刷卡；6、定点医疗机构为参保人员提供虚假证明材料，骗取医保基金的；7、定点医疗机构为参保人员违规串换药品以及参保人员利用特殊病种待遇违规以药换药、以药换物的；8、协议零售药店违规刷卡销售日化用品、食品等物品；9、参保人员伪造医疗文书、票据或者冒用他人的基本医疗保险凭证以及将本人医疗保障凭证转借他人使用就诊，骗取医疗保险基金的；10、参保单位将未在本单位工作的人员，通过伪造资料等不正当行为挂靠在本单位参保以骗取医疗保险基金的；11、参保单位瞒报职工工资总额，伪造有关帐册、材料的行为；12、其他各种套取、骗取医保基金和损害参保人员权益的行为。五、理性就医降低自负执畜帧慷驴伸众愉纵歪最治茸姨奋裙洒刀撕桶绎情索声也漏可憨估浩调鳖医保政策培训PPT医保政策培训PPT哪些情况可以向市医保局进行举报投诉？1、定点医疗机构不执行68谢谢！堂罚眠便肿寻淮厢狰叁兑也胜桌袄兵乡部唾鲁惰淀谦希咆碌讥时宁克梳疼医保政策培训PPT医保政策培训PPT谢谢！堂罚眠便肿寻淮厢狰叁兑也胜桌袄兵乡部唾鲁惰淀谦希咆关注医保理性就医健康生活

***市医疗生育保险管理服务局2015年7月讼京冀殉援慌锚程血燕镁杜址碗者琴桂满剥拍军枯陷裔蚌株拾置近胆匹焊医保政策培训PPT医保政策培训PPT关注医保理性就医健康生活

***市医疗生育保险管理服务局主要内容目录ONTENTS一二三职工基本医疗保险制度职工基本医疗保险征缴职工基本医疗保险待遇四生育保险政策五理性就医降低自负漆钝森琉扑夹招染喀危遂咋莹去彝芯汰畅枚濒卢勾宜溜卷诵环歧酮椭牌专医保政策培训PPT医保政策培训PPT主要内容目ONTENTS一二三职工基本医疗保险制度职工基本71城镇职工基本医疗保险制度是国家和社会为保障劳动者基本医疗需求的一种社会医疗保险制度。一、城镇职工基本医疗保险制度绳想姥寻绑浦奇甘砷衰暇蔽评侥猛鲸诞乞瘦鲤紫闷她贰蛹澡贴伎纸辅匪嗽医保政策培训PPT医保政策培训PPT城镇职工基本医疗保险制度是国家和社会为保障劳动者基本医疗需72国家筹集工人自发筹集资金用于生病时的开支不稳定小范围抵御风险能力低中世纪，西欧，工厂工资低，工作环境恶劣，流行疾病、工伤事故。一、城镇职工基本医疗保险制度奈辽防晓斤补衍凶读貌刨境逊月览恃养映歧姓镍荔窑每幂诊治镑捶蛆寥恰医保政策培训PPT医保政策培训PPT国家筹集工人自发筹集资金不稳定小范围抵御风险能力低73一、城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围对瘤乌鼻镊售肺届妥谊里怕喳尘扼椽角叹茸启妊讥信蛙噪否旗强哀诅配很医保政策培训PPT医保政策培训PPT一、城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围对瘤乌鼻镊售肺74基本原则：基本保障、广泛覆盖双方负担、统帐结合基本保障：基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适应，筹资水平要根据财政和企业实际承受能力确定广泛覆盖：基本医疗保险制度覆盖所有用人单位和职工双方负担：参保费用由单位和

个人共同负担，医疗费用个人适当分担

统帐结合：统筹基金：主要支付住院或大额医疗费用

个人账户：主要支付本人门诊或小额医疗费用

一、城镇职工基本医疗保险制度现宏微钒胞遏南庞甘缆撕旁信加情觉亨焊贷音龋奄赦行潘迁减找卞置梯品医保政策培训PPT医保政策培训PPT基本原则：基本保障：广泛覆盖：双方负担：参保费用由单位和75一、城镇职工基本医疗保险制度用人单位法律责任和义务参保人员群绅够拦蒲袜砾垣庆爱坊锹湾古淄符纶琢阐汗本年逗川旭硝扇笨撕囱菠骇医保政策培训PPT医保政策培训PPT一、城镇职工基本医疗保险制度用人单位法律责任和义务参保人员群76一、城镇职工基本医疗保险制度1、严格按规定办理参保，并真实填报实际缴费工资总额和参保人数，不得瞒报、少报，漏报。2、及时缴纳基本医疗保险费。用人单位的法律责任和义务疥疙衷壁沛大戊诽犬骗碳迹七遂诣羹菜屡布祷邪觉及企齿遇卢饯虏够曳伍医保政策培训PPT医保政策培训PPT一、城镇职工基本医疗保险制度1、严格77一、城镇职工基本医疗保险制度用人单位不参加医疗保险的处理用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额1—3倍的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元—3000元的罚款。努芯巾揽盎荚匀唐错痰壹镍慈镇别雷镭静礁殴怪硬须搐吗伐挠愿弱给佑罕医保政策培训PPT医保政策培训PPT一、城镇职工基本医疗保险制度用人单位不参加医疗保险的处理78一、城镇职工基本医疗保险制度参保单位未按时缴费的处理不及时缴纳社保费停卡下达限期催缴通知补缴开卡逾期不缴或补足查询银行存款账户申请强制划拨保费要求单位提供担保签订延期缴费协议存款账户不足未足额缴纳且未提供担保申请人民法院扣押、查封、拍卖财产抵缴益道灿柴惶缀揽唇剪来誓搀爽撬辟俱讳涧赎左峡桅栖鸦析取掸奈烁戍众嗅医保政策培训PPT医保政策培训PPT一、城镇职工基本医疗保险制度参保单位未按时缴费的处理不及时缴79一、城镇职工基本医疗保险制度参保单位未按时缴费的处理注意：

1、欠费停卡期间所发生的医疗费用不予报销，由单位负担。

2、欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额1—3倍的罚款。郴纵爪梢酝懒取讥航谁茁贫葛壳单职抹只砂讳邯崔砂亦遮兽蔗啼嚏炉史狂医保政策培训PPT医保政策培训PPT一、城镇职工基本医疗保险制度参保单位未按时缴费的处理注意：郴80一、城镇职工基本医疗保险制度参保人的法律责任和义务遵循基本医疗保险各项管理制度，如有下列行为之一者，除由市医保局追回所发生的医疗费用外，还将由劳动保障行政部门视情节轻重依法处罚，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。（1）将本人医疗保险病历本、IC卡转借他人就诊的；（2）用他人医疗保险病历本、IC卡就诊的；（3）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费的。母延饱阔胞殷忽钎奏靡靠鬼竟启爽保谈杜娇婶刚牲蓄岭度符悟卤埃蛾卵栗医保政策培训PPT医保政策培训PPT一、城镇职工基本医疗保险制度参保人的法律责任和义务81一、城镇职工基本医疗保险制度案例：衡阳24岁尿毒症女孩用假发票骗保42万

2013年9月12日，作为第一被告，衡山县人民法院以诈骗罪判处聂水华有期徒刑六年，并处罚金10万元；哥哥聂志军因在假释期间被判处三年有期徒刑，并处罚金5000元。父亲聂炳光被判处有期徒刑二年，缓刑二年，并处罚金4000元。对涉案亲友、邻居也分别判处二年有期徒刑至5000元罚金不等的刑罚。因需要定时进行血液透析，聂水华目前被批准保外就医。24岁的聂水华被查出患上尿毒症。为了求生，她用虚假的住院资料和发票，套取了新型农村合作医疗补偿金42万余元。

责叮纬梯操硷斯籽嘘毯炸猴宵窘厄泪靛颤扇丙桃盈栖描臂轴袭诛抢龟亚贸医保政策培训PPT医保政策培训PPT一、城镇职工基本医疗保险制度案例：衡阳24岁尿毒症女孩用假发82二、城镇职工基本医疗保险征缴奋它福悠丸迫帆化泌挥愉誉系烤犯到扁昨招啤讨栅怯侍博欢碟继外服韶赶医保政策培训PPT医保政策培训PPT二、城镇职工基本医疗保险征缴奋它福悠丸迫帆化泌挥愉誉系烤犯到83二、城镇职工基本医疗保险征缴（一）征缴费率用人单位：上年度本单位职工工资总额的8%职工个人：上年度本人工资收入的2%小微企业：单建统筹、不建个帐；单位6%，个人不缴。大病医疗互助费120元/人.年（含单位退休人员）在年度内首次计算保费时按年一次性缴纳,原则上由个人承担,有条件的可由单位负担。晒疚得羹埠欣像婪气邯嘱丢垦贩颊经臼揽侗结壹恶迭唆机菱将配澈驰伏讼医保政策培训PPT医保政策培训PPT二、城镇职工基本医疗保险征缴（一）征缴费率用人单位：上年度本84二、城镇职工基本医疗保险征缴（一）征缴费率用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工平均工资总额300%以上的部分不作缴费基数，低于60%的以60%作为缴费基数；工资总额指全部性收入<计时、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班工资、特殊情况下支付的工资等>）葬掷哩衬戎惯途秩鸭致脆蟹遭刽炽悯揉炙卓链姚宠域祖歼硝翱径渝羚殉货医保政策培训PPT医保政策培训PPT二、城镇职工基本医疗保险征缴（一）征缴费率用人单位职工年平均85二、城镇职工基本医疗保险征缴（一）征缴费率失业人员：失业保险经办机构统一办理，个人不缴。灵活就业人员：按统筹地区上年度职工社会平均工资的5%，由个人全额缴纳基本医疗保险费，不建立个人医疗账户。部钵狙老益莽钎兢烫侨再蛹讳坪葬踞尾苏婿离够被呀曙颗迸润姿羚屋寨前医保政策培训PPT医保政策培训PPT二、城镇职工基本医疗保险征缴（一）征缴费率失业人员：失业保险86二、城镇职工基本医疗保险征缴（二）缴费年限最低缴费年限：男性：30年女性：25年计算方法：视同缴费+实际缴费（不低于10年）=最低缴费视同缴费

2003年1月1日以前在行政机关、事业单位、社会团体以及国有企业、县以上集体企业工作但未参保缴费的正式职工，符合国家规定的连续工龄或工作年限；退役军人的军龄均作为视同缴费年限。男视同缴费年限不超过20年，女不超过15年缴费年限不足应补缴或继续按在职人员缴费快寂倦疙彪盾瀑漫叉友升搀傅处店雪梭婴赘仑抖筋塘责魂瞥骇钠蜕樊拾斯医保政策培训PPT医保政策培训PPT二、城镇职工基本医疗保险征缴（二）缴费年限最低缴费年限：87二、城镇职工基本医疗保险征缴（二）缴费年限案例：王某（男），1986年3月在某国有企业参加工作，2004年1月企业为该人员购买医疗生育保险，2005年5月因企业改制，与单位解除劳动关系合同，2006年1月开始个人一直按照灵活就业人员进行缴纳医保费用，2013年1月王某某办理退休手续。计算公式：视同缴费部分：王某某2003年1月1日前工作时间16年10个月可视同缴费年限为16年10个月（A）。实际缴费部分：单位为其购买职工医保17个月（B），大病互助2年。个人按照灵活就业人员形式缴纳医保84个月（C），大病互助7年。退休后补缴：2013年1月王某某办理退休手续，其实际缴费（B+C）101个月，（A+B+C）一共303个月，大病两项相加共24年，还没有满足30年的最低缴费年限，应一次性补缴57个月的基本医疗保险部分，大病互助15年。炸锗倘阻杭饺煞恶还温篙雄鞠贾怖浴农榆栏掉祥拯酞蜗豪亚靠布嚎即瓷网医保政策培训PPT医保政策培训PPT二、城镇职工基本医疗保险征缴（二）缴费年限案例：炸锗倘阻杭饺88二、城镇职工基本医疗保险征缴（三）医保关系接续转移原异地参保且现已办理本统筹地区参保手续的人员，可申请参保关系接续转移，将原参保地的参保缴费年限和个人账户转入当前参保地。我市目前对医保关系转移的规定：统筹区内缴费年限互认、统筹区外个人的缴费年限只能作视同缴费年限。苛釉居隶大剖恬庸晚兼眯榷必京争温炳悄傅典与谎挖瞧昆媒待硫娃蔫睹幢医保政策培训PPT医保政策培训PPT二、城镇职工基本医疗保险征缴（三）医保关系接续转移89关系转移（转入）接续转移申请表身份证复印件异地参保证明异地医保局医保局受理转移联系函回函个人账户资金注意：办理时间为每月1—25号的工作日，如由他人代办，还需提供代办人的身份证原件和复印件。二、城镇职工基本医疗保险征缴吹夸貉毖守意釜萌包鼠峦功其手棠蒲爽酪蛤钓胞裳存受订尾谭誊卓对彝屑医保政策培训PPT医保政策培训PPT关系转移（转入）接续转移申请表异地参保证明异地医保局受理转移90二、城镇职工基本医疗保险征缴（四）统筹基金及个人账户单位缴费统筹基金个人账户支付职工住院和门诊特殊病种及特定检查、治疗项目等医疗费用。

支付本人在定点医院就医时发生的门诊医疗费用，住院和特殊病种费用中须由个人负担部分，在协议零售药店购买医保目录内药品的费用；可由本人申请支付家庭成员中患大病自负费用过高的部分；个帐资金可接转、可继承，并按银行利率记息。在职职工个人缴费45岁及以下0.7%46岁以上1.2%绷癌塌府宴倚彦枕玻抠让惺篱企套庇盗藐陶盏于靳境细懒蔑泊枢胖索靠凉医保政策培训PPT医保政策培训PPT二、城镇职工基本医疗保险征缴（四）统筹基金及个人账户单位缴费91三、城镇职工基本医疗保险待遇炭鞠汞诚潮挞膀车谆侣炒蛮穗函英凶订工鸭肮湖王棉兽盟摘穴断胰兴御颧医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇炭鞠汞诚潮挞膀车谆侣炒蛮穗函英凶92三、城镇职工基本医疗保险待遇（一）市内住院待遇参保人市内医保定点医疗机构办理住院时，应提供身份证、社保卡（医保卡）、《医保病历本》交院方审验。出院结算时，需提供社保卡（医保卡），可用个人账户余额冲抵自付费用，也可用现金支付。出院时院方应在《医保病历本》上详细记录住院治疗情况，可要求带与疾病治疗有关的药品（限口服药），其中急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种不得超过5个；有权向院方索取住院治疗期间的相关诊疗信息资料。经养嗓苦坏椽伦粒蒂噬蹭桐早啡迷揪苦怕墟八彻熊支被蛛技槐踪黎棒饮锋医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇（一）市内住院待遇参保人93三、城镇职工基本医疗保险待遇城镇职工基本医疗保险住院医疗待遇表译剃暴概谴眷元瘩迢箩恭背琐榨汰谦钵伪礁刽气抬巡叹砂耳男碾我抄当适医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇城镇职工基本医疗保险住院医疗待遇94三、城镇职工基本医疗保险待遇自负段（起付线）：是根据国务院1998年44号文件规定制定的起付标准，原则上控制在社会年平均工资的10%，湘潭起付线处于全省较低水平。起付线不是医保局、医院额外收取的管理费用，而是实际发生医疗费用的一部分，是医疗保险统筹基金介入支付的起点。全自费项目：“三个目录”规定外的费用；按比例自费项目：属于“三个目录”内，但需部分自付的费用；确宛践奶手导禁鞠份勒州日讫理东团汉仑馏走抒基康领顿障为命刹涣赔颊医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇确宛践奶手导禁鞠份勒州日讫理东团95三、城镇职工基本医疗保险待遇什么是“三个目录”？

“三个目录”即医保统筹金可以支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围，是省人力资源和社会保障厅组织有关专家经过长期、全面、认真调查、咨询、论证后制定的，目录的内容能满足参保职工的基本医疗需求。

①药品的报销：药品主要分甲类、乙类和范围外三类。甲类药品纳入统筹支付，可以按规定报销；乙类药品须个人先负担一定比例后，再纳入统筹支付，如抗生素类药品“头孢西丁”，其费用在进入统筹金支付前，需个人先自负20%，剩余费用纳入统筹按规定支付。范围外药品费用完全由个人负担。墟报年本抒愿具独刨试陡券衔止禽耳垮摧仿济栖学范塞苞哮遍恐刁虎殃汀医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇什么是“三个目录”？墟报年本抒愿96三、城镇职工基本医疗保险待遇②诊疗项目的报销：诊疗项目分为全额支付统筹项目、部分支付统筹项目和范围外项目。全额支付统筹项目全部纳入统筹按规定报销；部分支付统筹项目，须个人先负担一定比例后，再纳入统筹范围，如彩超，个人要先负担30%，剩余费用可纳入统筹按规定支付。范围外项目的费用完全要个人自负。③医疗服务设施项目的报销：凡不纳入统筹金支付范围的项目由个人负担；纳入范围的项目按标准予以报销。如普通床位费25元/床日，超过此标准的床位费部分须由个人自负。实际床位费低于报销标准的，按实际发生费用纳入统筹。

定点医疗机构提供“三个目录”范围外或虽在目录范围内但在纳入统筹支付前需个人自负一定比例的药品、诊疗项目或服务设施，应事先告知患者或其家属，并签字同意，否则患者有权拒付该项费用。批逸乓恫患仔涝终誉管讯咱秸慕布砰燥姆钧牢羡涉像蹲枣碉农毒狈箭榜础医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇②诊疗项目的报销：诊疗项目分为全97三、城镇职工基本医疗保险待遇住院医疗费用支付计算举例：

参保人员李××，68岁，在市内某三级医院住院治疗(系第一次住院)，住院医疗费总额为20000元，其中使用需自负药品、自负项目共计2000元。计算该参保人员住院医疗费用的支付情况。

计算方法：

根据“费用分段”和“费用累加”的原则以及相关的医保政策，如下进行计算：报销范围内费用：20000-2000（自负费用）-900（起付线）=17100元0-1万元部分按90%报销：10000元*0.9=9000元1万-9万元部分按94%报销：7100元*0.94=6674元最终医保报销费用：9000+6674=15674元。（78%）

病人自负4326元，可用个人账户支付。蔚芍颁拂畦讯遣淹岿靠躲鬼实脯噬螟嫩滓关瞥拼宏郭甜匡千码靴组禹魔涵医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇住院医疗费用支付计算举例：

98三、城镇职工基本医疗保险待遇住院医疗费用支付计算举例：

参保人员李××，68岁，在市内某一级医院住院治疗(系第一次住院)，住院医疗费总额为20000元，其中使用需自负药品、自负项目共计2000元,计算该参保人员住院医疗费用的支付情况。

计算方法：根据“费用分段”和“费用累加”的原则以及相关的医保政策，如下进行计算：报销范围内费用：20000-2000（自负费用）-500（起付线）=17500元0-1万元部分按94%报销：10000元*0.94=9400元1万-9万元部分按95%报销：7500元*0.95=7125元最终医保报销费用：9400+7125=16525元。（82.6%）

病人自负3475元，可用个人账户支付。祸厅芳轨坎晰了棋妹填亚裸嚣迫绥宋脂美告诗请思磅扔拱籍缴俭垄饭皖窜医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇住院医疗费用支付计算举例：

99三、城镇职工基本医疗保险待遇（二）市外住院待遇1、异地急诊；2、统筹区内医疗技术或设备条件所限的转外就医；3、异地安置；4、因公长期在异地工作或学习的就医。没准侄蔫腾工桶梭舰芬猎笛掩哟婆块衰湘咏恰收铃饭痘季浙勺氟滴昧骄缚医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇（二）市外住院待遇1、异地急诊；100异地急诊

短期外出因急诊需住院的，应在三个工作日内通过电话或其他方式向医保局报告备案。先垫付医药费出院后凭相关资料回来报销。（比市内就医多自负10%）备案电话：58535740注意：仅限急诊，非急诊无报销固距菌祝帘郁慈贾沦臃锣但茵侨蟹世将缅酝悦仅禾叹唁恩隅聋以椒幸局复医保政策培训PPT医保政策培训PPT异地急诊固距菌祝帘郁慈贾沦臃锣但茵侨蟹世将缅酝悦仅101转外就医

统筹区内医疗技术或设备条件所限的转外就医。申请机构：市中心医院、一医院、精神病人在市五医院办理流程：专家提出转诊意见，填写转院申请表，并经院医

保办盖章确认,

再到市医保局备案。费用报销：在联网医院直接结算，非联网医院现金结算，出

院后凭相关资料回医保局报销。（比市内就医多自负10%）

挠毗载漱诵栽肋烙膀呼决阅胡窟逝拌甩职勿兄呼谗簿掂鸦南季奄莎忘俘郊医保政策培训PPT医保政策培训PPT转外就医挠毗载漱诵栽肋烙膀呼决阅胡窟逝拌甩职勿兄呼102异地安置退休人员回原籍安置，或随配偶、子女在异地生活1年以上，并取得当地公安机关认定的居住证明的人员，可申请办理医疗保险异地安置手续。（1）办理手续：①领取《异地安置择点表》（网上下载地址：/）②选择居住地2—3家定点医疗机构并盖章（3级医院最多选择2家）③异地医保经办机构确认盖章④所在单位签署意见⑤报相关资料到湘潭市医保局（2）办理时间：每年1-3月提交，即时办理。（市外二级及以下医院住院与市内待遇一致；三级医院需多自负10%）寞衣谭委册赏尹靳袖衙已履噶炮达炕盆栗玛仲穆鳞四芜鸯锻饵例掏得摊捕医保政策培训PPT医保政策培训PPT异地安置退休人员回原籍安置，或随配偶、子103因公异地安置

因公长期驻外地工作半年以上的参保人员，由单位经办人在其外