狂犬病培训资料

狂犬病暴露处置培训班狂犬病是由狂犬病病毒引起的一种人兽共患传染病，按《中华人民共和国传染病防治法》的规定为乙类传染病。福建省疫情态势我省近年来狂犬病疫情也同全国一样呈现上升趋势，2000年全省报告狂犬病例4例，2001年16例，2002年24例，2003年28例，2004年20例2005年27例，2006年44例、2007年43例。2007年周边省份疫情态势省 份发病数发病率（1/10万）位次全 国33000.25福建省430.1217周边省浙江省570.1216广东省3340.425江西省780.2113上海市70.0419高发省广西4931.111贵州4191.722四川3720.233湖南3340.704广东3340.425职业分布:农民（占总发病数61.96%）、学生（18.48%）、散居儿童（6.52%）居发病前三位。年龄和性别分布：男性高发于女性，男女性别比为1.56:1。从年龄分层上看，病例主要集中在5-14岁，35-39岁，50-54岁年龄组中。地区分布报告病例主要集中在农村，发生狂犬病的县（区）逐年增多，流行地域呈现扩大的态势。其中2000年3县（区）发生病例，2007年17县（区）。市：我省除福州市和漳州市外均有报告狂犬病病例。其中龙岩市（73例，35.44%）、泉州市（60例，29.13%）、三明市（44例，21.36%）等市为高发区。县（区）：南安（29例、占全省8年总报告病例数的14.08%）、长汀（26例，12.62%）、上杭（21例，10.19%）、安溪（19例，9.22%）、武平（18例，8.74%）、宁化（18例，8.74%）、建宁（11例、5.34%）等县（区）为高发区。季节分布我省狂犬病一年四季均有发生，无明显季节性。没有发生疫情时的工作开展狂犬病防治知识的宣传教育，教育群众文明养犬，接种疫苗。开展狂犬病暴露后预防处置规范的培训。（各级CDC和医疗机构）开展对狂犬病暴露后预防门诊的指导与检查。（各级CDC）发生高度可疑病犬应立即捕杀，并采集标本送检。发生疫情时的工作100%开展个案流调。查清传染源，及时捕杀采集标本送检。医疗机构应积极开展治疗（不得拒绝治疗），并配合疾控部门开展相关调查和采集标本送检。病例的发现与报告依据：按照《中华人民共和国传染病防治法》和《传染病疫情报告管理规范》报告人：各级各类医疗机构、疾病预防控制机构和卫生检疫机构执行职务的医务人员。时限：在诊断后24小时内填写报告卡进行网络直报。不具备网络直报条件的应在诊断后24小时内向相应单位送（寄）出传染病报告卡，县级疾病预防控制中心（以下简称疾控中心）和具备条件的乡镇卫生院收到传染病报告卡后立即进行网络直报。狂犬病病毒的理化特性对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH4以下），碱（PH10以上）敏感，容易被杀灭对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56℃30〜60分钟或100℃2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒不易被酚或来苏尔溶液杀灭对干燥、反复冻融有一定抵抗力狂犬病致病机理病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖1—2周或更长病毒由外周神经进入中枢神经；每天12—100mm速度转运，到达中枢就不可逆转病毒从中枢神经向各器官扩散狂犬病暴露者定义被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐皮肤或粘膜破损处的所有人员。狂犬病暴露分为三级：I级：符合以下情况之一者.接触或喂养动物.完好的皮肤被舔II级：符合以下情况之一者.裸露的皮肤被轻咬.无出血的轻微抓伤或擦伤肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损，在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为n级，无疼痛为i级.不能够肯定时算ii级iii级：符合以下情况之一者.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血.破损皮肤被舔应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损.粘膜被动物体液污染常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染分级处置原则I级暴露：确认病史可靠则不需处置“病史”特指“接触史”。如能确认与动物接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置II级暴露立即处理伤口并接种狂犬病疫苗n级暴露者免疫功能低下，或n级暴露位于头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时，建议按iii级暴露处置iii级暴露立即处理伤口注射狂犬病被动免疫制剂接种狂犬病疫苗伤口处理人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理局部伤口处理越早越好就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理伤口处理包括:彻底冲洗和消毒处理.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量.狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照下述步骤规范处理：彻底冲彻底洗反复交替至少15分钟使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口交替至少15分钟用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染消毒处理彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理双氧水应用伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理患者拒绝必须签字冲洗和消毒后伤口处理伤口是否缝合？只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，但可用透气性敷料覆盖创面缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大何种情况下缝合？伤口较大面部重伤影响面容时其它如何缝合？先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除缝合应是松散的，以便于继续引流如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂当伤口较深污染严重者：应注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染双氧水伤口缝合顺序先冲洗伤口清创应用被动免疫制剂注射疫苗缝合伤口暴露前免疫暴露前免疫程序基础免疫：0、7、21（或28）天各接种1剂加强免疫：持续暴露于狂犬病风险者，完成基础免疫后，在没有动物致伤的情况下：1年后加强1针，以后每隔3-5年加强1针，可在体内长期维持狂犬病中和抗体保护水平。暴露前疫苗接种禁忌症对该种狂犬病疫苗过敏者禁用严重免疫缺陷的病人禁用■ 妊娠妇女、发热及各种疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情考虑推迟注射。暴露后处置流程•规范的伤口处理•正确使用被动免疫制剂•按期全程接种合格疫苗（0,3,7,14,28）可疑动物：温血动物，野生动物，啮齿动物 犬，猫，蝙蝠是重点再次暴露后处置再次暴露后的伤口处理无论前次暴露是否（全程）接种狂犬病疫苗，也不管距离前次免疫时间长短，任何一次暴露后均应首先及时彻底地进行伤口处理。再次暴露后的疫苗接种一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按原有程序完成全程接种，不需加大剂量。全程免疫后半年内再次暴露者一般不主张再次免疫，可参考产品说明书或根据临床医生建议决定是否采取加强免疫措施；全程免疫后1年内再次暴露者，应于0和3天各接种一剂疫苗；在1〜3年内再次暴露者，且在前次暴露后已进行过疫苗全程接种者，应于0、3、7天各接种一剂疫苗；超过3年者应全程接种疫苗。根据WHO的建议，一般情况下，只要有足够的证明文件（如疫苗产品合格证书、完整可信的接种记录、接种对象无免疫低下），即可认为免疫效果可靠而不需进行重新全程免疫。如果工作人员在充分解释后暴露者仍坚持，也可进行再次全程免疫。再次暴露后的被动免疫制剂注射再次暴露发生在首针疫苗接种后7天内，上次暴露未注射被动免疫制剂，应对再次暴露的伤口注射被动免疫制剂。上次暴露已注射被动免疫制剂，应不需再次暴露的伤口注射被动免疫制剂。如再次暴露发生在首针疫苗接种7天以后至3年内，不需再次注射被动免疫制剂。如再次暴露发生在首针疫苗接种3年后，应按照首次暴露处置。被动免疫制剂的使用为何使用被动免疫制剂？狂犬病潜伏期长短不一注射疫苗后7~10天才能产生中和抗体被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统被动免疫制剂的半衰期为14~21天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防止狂犬病的发生被动免疫制剂适用人群III级暴露者免疫功能低下者的n级暴露者伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的n级暴露者被动免疫制剂的种类人源狂犬病免疫球蛋白马源抗狂犬病血清；人源狂犬病免疫球蛋白优点：异源性小接种不良反应发生率低使用较为安全，不需做皮试半衰期为21天左右缺点：理论上存在感染HIV/HCV的危险价格较高供应量很难保证被动免疫制剂的剂量：人源免疫球蛋白20IU/kg注射方法和要求.应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）.开始疫苗接种后7天内注射狂犬免疫球蛋白仍有效.尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗狂犬免疫球蛋白尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围避免多次重复针刺进伤口所有伤口均需覆盖注射具体方法在伤口内滴数滴被动免疫制剂距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针，做环形全层注射注射注意事项避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织进针深度应超过伤口的深度浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可剩余被动免疫制剂推荐注射部位头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群被动制剂可与麻醉剂联用伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释（最多3倍稀释）后再进行浸润注射不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用被动免疫制剂属于抗体性质，而疫苗属于抗原性质，两者混用会发生抗原抗体中和反应，从而导致疫苗和被动制剂效价均受到极大影响对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内过敏性休克疫苗、狂犬病免疫球蛋白均可导致个别接种者接触后数秒至数分钟内迅速发生50%因过敏性休克致死的病人均发生在1小时内个别可以在1小时后发生休克为过敏反应的最严重方式呼吸系统：喉头水肿，气道痉挛，气管卡他样分泌，造成上呼吸道梗阻，严重者肺泡内出血，非心源性肺水肿，迅速导致呼吸功能障碍表现：声音嘶哑，咳嗽，哮喘，呼吸困难，紫绀心血管系统：因毛细血管渗漏，血管扩张导致血容量相对不足表现:休克，心动过速，晕厥，严重心跳骤停皮肤：寻麻疹，搔痒消化道:腹痛，腹胀，呕吐，腹泻中枢系统：晕厥，嗜睡，抽搐，昏迷等眼及鼻腔：结膜充血，搔痒，过敏性鼻炎等血液系统：DIC等过敏性休克抢救立即停用引起过敏的药物保持呼吸道通畅以防窒息紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开药物抢救:一定是先用肾上腺素而不是激素，还可用抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂过敏性休克抢救具体步骤.平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供.心电监测，注意观察生命体征变化.开放静脉；大号输液针，等渗液体4,肾上腺素和激素的应用留观24小时以上以便连续观察，约25%患者初期成功救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状肾上腺素应用有心跳，有血压：肌肉或皮下注射0.3-0.5mg,必要时每15分钟重复，2—3次有心跳，严重者血压为零，0.1mg,5分钟内静脉缓慢注入（1:10000）或以5%GS250ml+1mg,以1—4ug/min持续静脉滴注无心跳：参照心肺复苏指南，以1mg静脉推注肾上腺皮质激素应用休克持续、血压不稳定者：氢化可的松：200—400mg/次，静脉滴入，可每6小时重复1次，维持24—48小时地塞米松：10—20mg静脉注射甲基强的松龙：80—120mg静脉滴入，8—12小时重复一次，维持24小时或更长抗过敏或抗组胺类药扑尔敏10mg肌肉注射异丙嗪25—50mg肌肉注射10%葡萄