尿路感染的药物治疗原则和方法

尿路感染的药物治疗原则和方法

潘佳忻北京大学第一医院T_b目的要求掌握治疗尿路感染的几种抗生素的临床应用范围、禁忌证、慎用情况、不良反应、使用方法掌握治疗尿路感染的三种中成药的临床应用范围、用法用量熟悉抗生素类治疗尿路感染的治疗原则了解尿路感染的分类内容介绍尿路感染的定义尿路感染的的分类尿路感染的治疗药物（抗生素、中成药）T_e一、定义B_e尿路感染是指病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症。乎骚B_e根据感染部位分为上尿路感染和下尿路感染。根据有无基础疾病分为复杂性尿路感染和非复杂性尿路感染。三、的治疗药物B_e治疗尿路感染的主要的药物分为两大类别，第一类是抗生素，第二类是中成药。（一）抗生素类治疗原则（1）急性膀胱炎口服复方磺胺甲基异嗯唑或氧氟沙星、左氧氟沙星。对于致病菌对磺胺甲基异嗯唑耐药率高达10%〜20%的地区，可采用呋喃妥因治疗。（2）急性肾盂肾炎轻症病例：口服喹诺酮类药物或复方磺胺甲基异嗯唑；如果是革兰氏阳性菌，可以单用阿莫西林、克拉维酸钾治疗。重症病例或不能口服药物者：静脉使用喹诺酮类药物或广谱的头孢类抗生素治疗。B-内酰胺类抗生素和喹诺酮类抗生素耐药者，可选用氨曲南治疗；如果致病菌是革兰氏阳性球菌，可使用氨苄西林和舒巴坦钠，必要时可采取联合用药来治疗。复杂性急性肾盂肾炎：首先，应及时有效控制糖尿病、尿路梗塞等基础疾病；静脉使用广谱。【我的笔记】复方磺胺甲嗯唑（1）临床应用用于成人慢性支气管炎急性发作儿童急性中耳炎。可以用于治疗大肠杆菌、克雷菌属、普通变形杆菌以及敏感菌株所致的细菌性尿路感染。从药效学上来讲，复方磺胺甲嗯唑属于一种全身应用的中效磺胺药，属于广谱抑菌剂。（2）禁忌证对磺胺甲嗯唑、甲氧苄啶任一成分过敏者。孕妇、哺乳妇女。2个月以下婴儿、早产儿。巨幼细胞性贫血患者。对其他磺胺类药物过敏者。严重肝、肾功能损害患者。（3）以下患者慎用葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者。轻、中度肝肾功能损害者。血卟啉病患者。叶酸缺乏性血液系统疾病。失水患者、艾滋病患者、休克患者。（4）不良反应过敏反应：药疹常见最为，严重者可发生渗出性多形性红斑、剥脱性皮炎、大疱表皮松解萎缩性皮炎等；也可表现为光敏反应、药物热、关节及肌肉疼痛、发热等血清病样反应，偶见过敏性休克。血液系统：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者易发生溶血性贫血血红蛋白尿、粒细胞减少、血小板减少、正铁血红蛋白性贫血、再生障碍性贫血。中枢神经系统：本药与胆红素竞争蛋白结合部位致游离胆红素增高，游离胆红素进入中枢神经系统后可导致胆红素脑病。可发生精神错乱、定向力障碍、幻觉、欣快感或犹豫感等中枢神经系统毒性症状。肾脏系统：发生结晶尿、血尿、管型尿，严重者可引起少尿、尿痛、肾衰竭。胃肠道：有可能会引起恶心、呕吐、食欲减退、腹泻。胃肠道症状多比较轻微，不影响继续使用药物。肝脏：对于肝功能的损害比较明显，可能会导致黄疸、肝功能减退，严重者发生急性重症肝炎。（5）使用注意事项不易产生耐药，对磺胺耐药的菌株所致感染使用本药时有较好疗效，但不易清除细菌。慢性支气管炎急性发作者疗程为10〜14日；尿路感染者疗程为7〜10日。长疗程、大剂量使用本药时应同服碳酸氢钠并多饮水。用药超过1周的患者应补充B族维生素，同时增加维生素K。用药过量的处理：当短期过量用药时，将会出现食欲缺乏、腹痛、恶心、呕吐、头晕、头痛、嗜睡、神志不清、精神低沉、发热、血尿、血液疾病、黄疸，甚至骨髓抑制等情况。一般来说，治疗方法为治疗停药，进行洗胃、催吐或大量饮水。如果患者尿量少且肾功能正常时，给予输液治疗。如果有较明显的血液系统不良反应或黄疸，应给予血液透析治疗。引起叶酸缺乏时，可以同时服用叶酸制剂。引起骨髓抑制时，先停药，给予叶酸3〜6mg肌注，一日1次，连用3日至造血功能恢复正常。引起血小板、白细胞的减少和巨幼细胞贫血时：应给予高剂量叶酸（每日肌内注射甲酰四氢叶酸5〜15mg）治疗至造血功能恢复正常。（6）制剂与规格复方磺胺甲嗯唑片：0.5g/片，其中含SMZ400mg、TMP80mg。复方磺胺甲嗯唑分散片：0.5g/片：其中含SMZ400mg、TMP80mg。复方磺胺甲嗯唑注射液：5ml：每1ml含SMZ400mg、TMP80mg；2ml：每1ml含SMZ400mg、TMP80mg。以上剂型均要求密封、避光保存。口服给药治疗细菌感染：一次1g，每12小时一次。预防用药：初次1g，一日2次。相同剂量一日1次或一周3次。静脉滴注每5ml本药溶于5%葡萄糖注射液75〜125ml中，滴注时间在60〜90分钟以上。治疗细菌感染：一次用药含TMP2〜2.5mg/kg、SMZ10〜12.5mg/kg,每6小时给药一次。一次用药含TMP2.7〜3.3mg/kg、SMZ13.3〜16.7mg/kg,每8小时给药一次。一次用药含TMP4〜5mg/kg、SMZ20〜25mg/kg,每12小时给药一次。【我的笔记】左氧氟沙星左氧氟沙星是一种喹诺酮类的抗生素，临床上的商品制剂种类非常繁多，临床医师要依据剂量以及使用时的剂量来谨慎选择。临床应用呼吸系统、皮肤软组织、肠道等中重度感染。泌尿系感染：肾盂肾炎、复杂性尿路感染。生殖系统感染：急性前列腺炎、急性附睾炎、宫腔感染、盆腔炎等。药效学本药为氧氟沙星的左旋体，其抗菌活性约为氧氟沙星的2倍。它的主要作用机制为抑制细菌DNA旋转酶的活性，阻碍细菌DNA的复制。本药在体内组织分布广泛，主要以原形药由尿中排泄，口服给药后48小时内，尿中原形药排出量约占给药量的87%。肾功能减退者清除率下降，消除半衰期延长。禁忌证对喹诺酮类药物过敏者。有癫痫病史者。孕妇、哺乳妇女、18岁以下患者。低钾血症或心肌病患者；⑤皮肤有药物过敏史者。慎用肝、肾功能受损者，及有中枢神经系统疾病史者应慎用。不良反应心血管系统：可以见到心悸、心电图异常、尖端扭转室速。代谢和内分泌系统：可出现血糖增高或降低，常发生于使用口服降糖药或胰岛素的糖尿病患者。肌肉骨骼系统：可以引起横纹肌溶解症、跟腱炎、跟腱断裂。泌尿生殖系统：个别患者可以引起血尿素氮升高、急性肾功能不全。精神神经系统：可能会出现失眠、头晕、头痛、震颤、麻木感、视觉异常、耳鸣、幻觉、嗜睡、精神紊乱。消化系统：有时可以发生食欲减退、恶心、呕吐、腹部不适、腹痛、腹胀、腹泻、味觉异常、假膜性肠炎；偶有病人会出现黄疸、肝功能异常。血液系统：个别患者可能会有白细胞、红细胞、血红蛋白、血细胞比容减少、嗜酸性粒细胞增多。有可能会引起皮肤反应：出现皮疹、瘙痒、红斑。过敏反应：如血管神经性水肿、气道阻塞、呼吸困难、荨麻疹、瘙痒。特殊说明配伍禁忌：不宜与其他药物同瓶混合静滴，不宜与其他药物使用同一根静脉输液管进行静滴。注射液每100ml滴注时间不得少于60分钟。滴速过快易引起静脉刺激症状或中枢神经系统反应。用药期间出现血糖增高或降低应严密监测血糖，若发现低血糖反应需立即停用本药并予以相应纠正低血糖的治疗。药物过量的表现：除常规用药的不良反应外，还有胃痛、胃灼热、口渴、口腔炎、全身倦怠、发冷，锥体外系症状、兴奋、抽搐、檐妄、小脑共济失调、颅内压升高（头痛、呕吐、淤血性乳头症状）、代谢性酸中毒、碱性磷酸酶升高、血小板减少、溶血性贫血、血尿、软骨、药物过量的处理：共包括6步：洗胃、使用吸附药、使用泻药、输液、利尿、对症处理。（7）制剂与规格左氧氟沙星片：100mg、200mg、500mg。甲磺酸左氧氟沙星胶囊：100mg。左氧氟沙星注射液：100mg、200mg、500mg。应避光、密封保存。（8）使用方法口服给药：一日300〜400mg，分2〜3次服用。如感染较重或感染病原敏感性较差者剂量可增至一日600mg，分3次服用。急性单纯下尿路感染：一次100mg，一日2次，疗程为5〜7日。复杂性尿路感染：一次200mg，一日2次；或一次100mg，一日3次，疗程为10〜14日。细菌性前列腺炎：一次200mg，一日2次，疗程为6周。静脉滴注：一次100〜200mg，一日2次，重度感染患者或感染病原敏感性较差者剂量可增至一日600mg，分2次滴注。【我的笔记】阿莫西林克拉维酸钾片（1）临床应用主要用于泌尿生殖系感染：膀胱炎、尿道炎、肾盂肾炎、前列腺炎、盆腔炎、淋病奈瑟军尿路感染、软下疳、产后感染。（2）药效学本药为阿莫西林与克拉维酸钾制成的复方制剂。阿莫西林的特点是广谱，不耐青霉素酶；克拉维酸的抗菌作用很弱，但有强效广谱抑菌作用。阿莫西林主要干扰细胞壁合成，克拉维酸为与B-内酰胺酶结合，竞争性抑制作用。本药口服吸收良好。阿莫西林和克拉维酸钾的血浆蛋白结合率均较低。（3）禁忌证对本药或其他青霉素类药物过敏者。使用本药或其他青霉素类药曾出现胆汁淤积性黄疸或肝功能损害者。传染性单核细胞增多症患者。（4）慎用对头孢菌素类药物过敏者有哮喘、湿疹、花粉症、荨麻疹等过敏性疾病者严重肝功能障碍者中、重度肾功能障碍患者假膜性肠炎患者（5）不良反应主要不良反应为胃肠道反应、过敏反应。偶见肝功能、胆红素升高。对肾功能有罕见的损害。有可能引起血液、中枢神经系统不良反应。制剂与规格阿莫西林克拉维酸钾属于片剂，有以下几个剂型：228.5mg:阿莫西林200mg，克拉维酸钾28.5mg。375mg:阿莫西林250mg，克拉维酸钾125mg。457mg:阿莫西林400mg，克拉维酸钾57mg。625mg:阿莫西林500mg，克拉维酸钾125mg。1g：阿莫西林875mg，克拉维酸钾125mg。储藏时均要求避光密封在干燥处保存。使用方法口服给药：轻至中度感染：一次375mg，每8小时一次，疗程7〜10日；肺炎及其他中度严重感染，一次625mg，每8小时一次，疗程7〜10日。静脉滴注：一次1.2g(阿莫西林1g，克拉维酸钾0.2g)一日2〜3次，疗程7〜14日；严重感染者可增加至一日4次，每次剂量溶于50〜100ml盐水中，滴注30分钟。【我的笔记】呋喃妥因临床应用治疗敏感菌所致的急性单纯性下尿路感染。用于尿路感染的预防。药效学为人工合成的硝基呋喃类抗菌药。作用特点是抗菌活性不受脓液及组织分解产物的影响，在酸性尿中活性较强。药动学本药口服后在小肠内迅速而完全吸收。生物利用度在空腹时为87%，在进食时为94%。血中药物浓度较低，肾中药物浓度高，在尿液中可达到有效治疗浓度。禁忌证对硝基呋喃类药物过敏者。肾功能减退，肌酎清除率小于60ml/min。肾周脓肿或肾盂肾炎患者。新生儿、妊娠晚期妇女。慎用葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者。周围神经病变者。肺部疾病患者。制剂与规格呋喃妥因片：50mg、100mg。呋喃妥因肠溶片：50mg、100mg。使用方法口服给药：①治疗尿路感染：一次50〜100mg，一日4次，本药大结晶型为一次100mg，每12小时1次，疗程为7天；②预防尿路感染：一日50〜100mg，临睡前服用。【我的笔记】(二)中成药导赤丸(1)临床应用适用于尿路感染、见口舌生疮、咽喉疼痛、心胸烦热、小便黄赤短数、灼热刺痛的患者。(2)用法用量每丸重3g。口服一次1丸，一日2次。三金片临床应用适用于泌尿系感染，见尿频、尿急、尿道灼痛小便