直肠癌课教幻灯片课件

直肠癌

RectalCa癌胚抗原(CEA)

结、直肠癌组织可产生一种糖蛋白，作为抗原引起免疫反应被称为(CEA)1.CEA广泛存在于内胚叶起源的消化系统癌中,如大肠、小肠、胃、肝、胰等器官的癌2.也存在于正常胚胎的消化管组织中，正常血清中也有少量存在，因此正常人CEA不能诊为肠癌3.CEA测定有助于观察癌肿的消长直肠癌的治疗原则和进展

TreatmentDevelopment

1.手术是直肠癌治疗的基石(Cornerstone)2.综合治疗是提高局控率和存活率的关键3.化疗可有效地减少肿瘤的远处转移4.放疗可有效地减少肿瘤的局部复发5.直肠保存手术呈增加趋势6.免疫治疗(Immunotherapy)尚无定论7.基因治疗(Genetherapy)直肠癌仍较遥远手术方式和指征

SurgicalModality&Indications1.Mile氏手术(AbdominalPeritoniumResection,APR)：1908年mile提出经腹—会阴术式切除直肠癌,多用于肿瘤下缘距肛缘<6cm者（1）优点：彻底切除原发灶和区域淋巴结（2）缺点：永久性腹壁人工肛门2.Dixon手术(LowerAnteriorResection,AR)：1939年Dixon提出骶前吻合保肛手术,主要依据：(1)直肠癌横向转移较少,特别腹膜反折以上区域(2)向下转移也较少,故可选择性保留肛门括约肌直肠癌术前放疗的目的

PurposeofPreoperativeRT1.使不能切除(Unresectable)或临界切除(MargionalResectable)转为能切除者2.使不能保肛手术（Curative）转化为能保肛（Conservative）手术者3.减少手术过程中操作导致的远处转移术前放疗的优点

AdvantageofPreoperativeRT1.定位准确2.血运丰富，放疗敏感性高3.便于临床评价放疗的疗效4.便于指导是否行术后放疗大剂量术前放疗

High-DosePreoperativeRT1.优点和指征：(1)不能手术根治转为能手术切除(B3/C3期）(2)Downstaging:肿瘤缩小、减轻粘连外侵2.照射剂量和设野：(1)剂量：40-45Gy；1.8Gy/F；5F/W(2)设野：原发肿瘤、肠周和盆腔淋巴区3.手术至放疗的时间：3-4周最佳，因为：(1)术后3-4周肿瘤体积仍缩小(2)术后3-4周放疗反应明显减轻4.缺点：(1)对放疗不敏感者耽误了治疗(2)手术并发症可能会增加低剂量术前放疗

Pow-DosePreoperativeRT1.优点和指征：(1)减少手术操作导致的远处转移(2)用于中、早期手术能切除患者(3)无明显区域淋巴结转移(4)不能耽误手术的时间2.照射剂量和设野：10-20Gy/1-3天，术后尽快手术3.能否提高生存率仍有争议术后放疗的目的和指征

ThePurposeofPostoperativeRT1.术后放疗的目的：(1)杀死肉眼或镜下残留的原发肿瘤(2)杀死肉眼或镜下残留转移淋巴结(3)提高局部控制，减少局部复发(4)增加存活率？2.术后放疗的指征：(1)原发肿瘤残留(2)淋巴引流区肿瘤残留(3)≥B2或T3期肿瘤(4)NIH推荐≥Ⅱ期为术后放疗指征术后放疗与局部复发(MGH)

PostoperativeRT&LocalRecurrence

分期

单纯手术

术后放疗

B2250B3580C1437C2599C310031定位和照射剂量

Localization&RadiationDose1.定位前准备：(1)口服造影剂、强化,酌情灌肠(2)照射和定位时胃肠保持相同状态2.定位技术：(1)俯卧位,膀胱充满,肥胖者抽掉腹部下方床板(2)模拟机或CT定位,胶布拉紧会阴区皮肤(3)负压袋或体膜固定(4)三野或四野射照，特别侵及膀胱者建议四野射照AP:PA/RL:LL=65:35或70:30(5)加用30-450楔形板3.剂量:1.8Gy/次;5次/周,大野照射46-50Gy后瘤床Boost到50-55Gy

直肠癌的照射野设计

包括吻合口、肠周、髂内外、闭孔和骶前淋巴结

1.AP-PAFields：(1)上界：骶岬上1.5cm(2)下界:①AR手术:闭孔下缘②APR手术:切口下方(3)侧界:髋骨盆外2cm2.Lateralfields(1)后界:骶尾骨前缘后放1.5-2cm(2)前界:耻骨联合(包括髂外LN)直肠癌的腔内放疗

IntracavitaryRTforRectalCa

1、定义:把辐射源（137Cs或192Ir）直接置入肿瘤内或肿瘤周围进行照射2、优点：（1）治疗时间短，简单（2）定位准确（3）肿瘤区可达到明显高剂量3、缺点：（1）根治性放疗者要配合外照射（2）靶区内剂量分布不均匀直肠癌的术中放疗

IntraoperativeRTforRectalCa1.定义:术中放疗是手术过程中用适当能量电子线对肿瘤区进行大剂量一次性照射2.优点：（1）定位准确（2）大剂量照射,生物学效应可能增加（3）正常组织容易保护，放射损伤小（4）可提高肿瘤的局部控制率3.问题：（1）大剂量照射生物效应不清楚（2）能否增加存活率有争议(3)是否继续开展有争议立体定向放疗-II

StereotacticRadiotherapy-II

4.照射剂量和照射技术（1）≥5个非共面野照射（2）3Gy15-18次/qd或5Gy9-10次/qod（3）治疗时要保持和定位相同条件①空腹②喝水③保留灌肠、直肠炎合剂④进食消化食物，少量多餐（4）能耐受者联合化疗（5-Fu+CF方案）直肠癌的综合治疗

ManagementofCombinedModalitiesforRectalCa不同治疗方式与失败关系(NCCTG)

TreatmentModalities&Failures(%)

治疗方式&单手术

术后化

术后放

术后放化

失败部位

单纯局部2119186

单纯远处31192822

局加远处3924

治疗后失败55464833不同治疗方式与局部失败

TreatmentModalities&Failures

术后放、化疗可以明显减少局部复发率和增加存活时间，术后不同治疗方式与失败的关系分别为：1.术后放疗加化疗局部复发率为11%2.术后单纯放疗局部复发率为20%3.术后单纯化疗局部复发率为24%4对照组局部复发率为27%直肠癌复发的再放疗-II

Re-radiationforRecurrence

3.早期和晚期放射损伤：（1）早期放射损伤有：①皮肤及粘膜损伤②腹疼、腹泻等肠炎症状③膀胱反应④骨髓抑制（2）晚期反应①软组织坏死②神经损伤③骨折④输尿管阻塞⑤小肠梗阻和坏死放疗的并发症及预防

Complications&Preventions

1.放疗的并发症：（1）恶心、呕吐等胃肠道症状（2）放射性小肠炎出血、穿孔、坏死、梗阻（3）放射性膀胱炎（4）骨髓抑制2.并发症的预防：（1）适形照射（2）及时Boost（3）分割剂量合理（4）多野照射（5）选高能射线（6）预防盆腔感染（7）治疗期间进易消化低纤维食物直肠癌的早期放射损伤

Radiation-InducedEarlyComplication1.局部皮肤放射性损伤：（1）1%氢化考的松软膏外用（2）保持皮肤干燥（3）穿宽松、柔软的内衣裤（4）减小局部皮肤的摩擦2.放射性直肠炎的预防和处理（1）进低纤维饮食（2）直肠炎合剂灌肠1-2次/天，主要药物有庆大霉素、地塞米松、的卡因和生理盐水并发症的预防

PreventionofComplications1.适形调强照射技术2.及时Boost3.分割剂量合理4.多野照射5.选择高能射线6.病人俯卧膀胱充盈状态7.预防盆腔感染8.进易消化低纤维食物

直肠癌的化疗

ChemotherapyforRectalCa1.化疗指征：具备以下之一者建议行术后放疗：（1）T3者（II期或B2期者）（2）区域淋巴结转移者（3）高度恶性、癌栓及印戒细胞癌者（4）远处转移者（5）DNA非整倍体，SPF≥10%及高CEA者可考虑2.化疗的方式：（1）与放疗结合:5-Fu500mg/m2×3-5天第一和第四周或5-Fu225mg/m2Protractediv(Piv)在放疗全程给予（2）三明治式治疗:多药物联合方案3.化疗方案的选择：（1）5-Fu/DDP/CF方案或5-Fu/CF方案（2）5-Fu50-750mg/m2d1-5

VCR1mg/m2d1-8每5周重复CCNU1001mg/m2每6周一次

直肠癌的新辅助治疗

NeoadjuvantorInductionTherapy1.优点:(Advantage)（1）减少肿瘤的术前转移（2）尽早杀死镜下转移灶（3）变不能手术为能手术切除（4）使临界保肛者转为保肛者（5）能否增加存活率仍有争议2.缺点:(Disadvantage)（1）延长了行手术切除的时间（2）化疗不敏感者耽误了治疗3.术前行化疗2个周期,配合放疗

术后放疗和化疗顺序-I

SequencingofChemotherapy&RT1.先放疗：局部复发为主要危险者(1)术后肿瘤残留者(2)区域淋巴结无转移或少数转移者(3)术后不化疗者放疗应在术后6周开始;行化疗者放疗应在术后16周内开始(4)根治术后先化疗者放疗应术后6个月开始2.先化疗：远处