病毒性肝炎：HBV和HCV(2012)课件

病毒性肝炎：HBV和HCV实验诊断新进展吴尚为博士广州金域医学检验中心感染性疾病医学总监、微生物室主任天津医科大学检验学院教授、博士生导师2013主要内容乙型病毒性肝炎的实验诊断对慢性乙型肝炎的新认识对HBV感染实验诊断的新认识广东HBV感染概况

HCV实验诊断新进展1定义：HBV感染人体后，可从血中测得抗原和抗体类物质，称为血清标志物（SerologicalMarker，SM）；同时，也可测出病毒的基因组核酸或其它相关核酸，如HBV-DNA和HBV-DNAp，称为分子标志物（MolecularMarker，MM)；这些标志物的存在和变化，反映病毒在宿主中的状态和病情的发展情况，是病毒性肝炎的重要实验室诊断依据。HBV实验诊断：血清标志物2HBV实验诊断：分子标志物目的：通过检测HBV核酸（DNA）在血中的浓度（载量），证实HBV及其复制的存在HBV血清浓度或载量参考值->103cp/mL，提示有病毒复制-WHO提议统一使用国际单位IU/mL，1IU=5cp临床意义-诊断HBV病毒血症-提示传染性-监测HBV-DNA的血清浓度-评估肝脏病变的活动性-预测肝癌发生的可能性及相关病死率-鉴别非活动性HBV携带者和HBeAg(-)CHB-决定是否执行抗病毒治疗-判断疗效和提示耐药株的出现4指导抗病毒治疗-需要抗病毒治疗：>104cp/mL+ALT升高或肝脏进行性损坏（肝穿）-治疗有效：用药3-6个月后，HBVDNA转阴或下降超过102cp/mL预后评估：“HBV载量是乙肝预后的唯一决定因素”HBV载量（cp/mL)104-106>10612年内肝癌发生率0.74%13.5%母婴传播率17.1%34.7%5HBV实验诊断：HBV-DNA定量检测HBV实验诊断：标志物临床意义评述HBVsm

的提示作用和局限性-判断是否有或曾经有HBV感染-结果与宿主的免疫应答关系密切，侧重于反映病情-众多超出经典解释范畴的非典型结果产生：原因是宿主固有的个体差异、免疫应答的不同、抗病毒治疗选择出变异株（例如，25组结果对应40余项临床意义）

HBVmm的提示作用和局限性-根据HBV野型株复制的程度进行“现症”诊断-对宿主的感染状态和肝组织病变无直接提示作用-通过检测载量的变化间接进行诊断和预后评估6HBV实验诊断：SM的“非典”结果（1）HBVsm解读困难：一组结果对应多项临床意义取自：达安基因股份有限公司《乙型肝炎病毒检测新技术》第19页HBVm结果组合临床意义HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb+-+-+急性肝炎；慢性肝炎；HBV复制+---+急性HBV复制；慢性HBsAg携带；传染性弱+--++急性HBV感染趋向恢复；慢性HBsAg携带；长期携带易癌变---++既往感染过HBV；急性H感染恢复；仍有传染性7HBV实验诊断：

SM和MM相关性（1）9HBVsm结果HBV-DNA定量结果阳性率%cp/mLHBsAg-HBeAg-HBcAb（+）“大三阳”96-988X106-1X108HBsAg-HBeAb-HBcAb（+）“小三阳”67-791X104-4X105HBsAb-HBeAb-HBcAb（+）5-131X103-3X105*HBsAb-HBeAb-HBcAb（-）1-2HBsAg-HBcAb（+）“急性HBV感染”641X106HBsAg（+）；[HIV(+)]44；[64]1X104*HBsAg（-）；[HIV(+)]1-11；[23]HBcAb（+）6-171X103-3X104HBsAb（+）1-12#HBsAg（+）30-80*“两对半”全阴性；#仅检测HBsAg对CHB新认识：基因变异与临床11HBV核酸序列变异：A-H

8个基因型；基因分型前C基因区变异：HBeAg(-)CHB

；

HBV仍在复制，但HBeAg(-)，造成病情好转、传染性下降等的误判P基因区变异：核苷类耐药性；疗效下降甚至失败S-C-X区多点变异：“HBsAg假阴性”；产生HBV2S基因区变异：“HBsAg假阴性”；HBsAg血清型改变，检测试剂无法识别HBV-DNA逆向整合：“HBsAg假阳性”；无HBV复制，仍产生HBsAgHBV基因变异的临床后果对CHB新认识：自然病史和临床分型（2）13免疫耐受期HBeAg(+)DNA可达109cp/mLALT正常HBeAg(+)CHBHBeAg(+)DNA>105cp/mLALT异常HBeAg(-)CHBHBeAg(-)DNA>104cp/mLALT异常非活动性携带HBeAg(-)DNA<103cp/mLALT正常肝硬化和/或肝癌前C区突变病毒复制反弹HBeAg转换

HBeAg逆转换病毒复制反弹HBV清除对CHB新认识：HBV基因分型（1）14HBV优势基因型全球地理分布基因型流行地区

A 欧洲西北部、美国、非洲中部

B 中国、台湾、日本、印度尼西亚、越南

C 中国、台湾、日本、韩国、越南、玻利尼西亚

D 地中海地区、印度

E 非洲西部

F 非洲中部和南部、玻利尼西亚

G 法国、美国

H 尼加拉瓜、墨西哥、美国加州对CHB新认识：HBV基因分型（2）15HBV优势基因型在国内的地理分布国内可见四个基因型，各型所占比例如下：A,1%；B,41%；C,53%；D,4%北方主要流行C型南方主要流行B型广深地区B、C型流行情况相当少数民族地区主要为A和D型，如西藏地区流行D型为主对CHB新认识：HBV基因分型（3）16HBV基因型和表型的关系

HBV基因型HBV基因型 B型 C型HBeAg转换* 出现早比例高 出现晚比例低感染病情 较轻较重干扰素治疗 疗效较好疗效较差肝组织病变 较轻较重HBeAg(+)CHB 比例高比例低CHB急性发作 较少较多前C/BCT突变 较少较多肝硬化发生率 较低较高肝癌发生率 较低较高*包括自然转换和干扰素诱导对CHB新认识：HBV基因分型（4）17基因分型的意义-获得HBV的流行病学信息-根据基因型对病情进行初步评估-作为治疗方案制定和药物选择的参考基因分型的方法-实时PCR法检测B型和C型-S基因区测序检测A型和D型基因分型的适应症-所有血清HBV-DNA阳性的HBV感染者-特别是需进行抗病毒治疗者对CHB新认识：前Ｃ区基因突变（2）19HBeAg(-)CHB的诊断标准-HBsAg(+),HBeAg(-),HBeAb(+/-)-血清HBV-DNA>104cp/mL-ALT持续或反复升高-肝活检不同程度炎症变HBeAg(-)CHB的特点和重要性-因HBeAg的“假阴性”造成误判，将活动病情误认为好转或恢复；将有传染性误认为传染性下降或无传染性-在慢性乙肝患者中，已达极高比例-病情重、预后差-抗病毒治疗效果不好对CHB新认识：前Ｃ区基因突变（3）20HBeAg(-)CHB在CHB中所占的比例-意大利、西班牙、希腊：近90%-中国：37-70%HBeAg(-)CHB与肝癌发生-HBeAg(+)CHB：5-19%-HBeAg(-)CHB：15-31%HBeAg(-)CHB与肝硬化发生率-HBeAg(+)CHB：20-26%-HBeAg(-)CHB：40-74%急性肝衰抗病毒治疗：因替卡韦治疗存活率-HBeAg(+)CHB：80%-HBeAg(-)CHB：54%对CHB新认识：耐药性基因突变（1）22抗病毒药物治疗-是治疗HBV感染的核心手段-核苷类似物为最常用的抗病毒药物，包括：拉米夫定（LAM）、阿德福韦（ADV）、恩替卡韦（ETV）、替诺福韦（TNV）和替比夫定（LdT）-该类药物通过抑制HBV逆转录酶而抑制病毒的复制耐药性产生-病毒聚合酶基因发生变异，超过90%的耐药性相关变异发生在YMDD区-长期用药选择出随机变异的HBV病毒株，导致病毒复制反弹对CHB新认识：耐药性基因突变（2）23HBV产生耐药性的过程和基本概念对CHB新认识：耐药性基因突变（4）25HBV产生耐药性的时间因素不同治疗时间的耐药率%药物临床状态第123456年LAM CHB 2346557180NALdTHBeAg(+)CHB4.421NANANANAHBeAg(-)CHB 2.78.6NANANANAADVHBeAg(-)CHB 0361829NA LAM耐药20NANANANANATNVCHB00NANANANAETVCHB0.20.51.21.21.21.2LAM耐药61536465157NA,Notavailable对CHB新认识：耐药性基因突变（5）26HBV耐药性进化旁路和交叉耐药表型A,M204V/I±I169T±V173L±M250V;B,M204V/I±T184G±S202I/G不同药物的耐药表型突变位点进化旁路LAMLdTETVADVTNV野型 SSSSSM204I左旋核苷组

RRISSL180M+M224V左旋核苷组RRISS

N236T无环磷酸组

SSSRIA181T/V 左无共享组I/RRSRIL180M+A 环戊烯组RRRSSL180M+B环戊烯组

RRRSS对CHB新认识：耐药性基因突变（6）27耐药性突变的检测方法-实时PCR法检测YMDD位点：拉米夫定-线性探针反向杂交法：阿德福韦酯

-PCR产物测序法：全部和新出现突变点检测耐药变异检测的临床意义-抗病毒治疗方案的确定、调整和疗效预估-抗病毒疗效的监测适应症-治疗前排除耐药突变株引起的感染（有争议）-用药过程中的监测，每3-6个月检测一次实验诊断新认识：感染的明确诊断不同HBV感染状态的重要实验室检测指标变化要点补充

1.HBV-DNA定量已成为诊断和临床分型的核心指标2.HBV-DNA

定量阳性者，被强烈推荐进行基因分型

3.对HBeAg(-)者，应检测前C/BCP基因突变29实验室检测指标感染状态HBsAgHBeAgHBcAbHBV-DNAALT急性感染++++,～1011cp/mL升高感染康复--+-正常慢性感染++/-++,104-1010cp/mL

升高非活动携带+-++,<104cp/mL

正常隐匿感染--/+-/++,<103cp/mL

正常时间间隔和基本项目-时间：每3-6个月，任何治疗方案和HBe血清状态-基本项目：HBV-DNA定量和ALTHBeAg转换-对HBeAg(+)CHB治疗，仍可作为监测指标-HBeAg(-)CHB的出现：HBeAg阴转，不伴HBV-DNA水平下降（阴性或<50-75cp/mL）和ALT恢复正常-对不发生HBeAg转换或疑似HBeAg(-)CHB者，检测前C/BCP突变，并调整治疗方案-HBeAg(-)CHB疗效监测：HBV-DNA水平是唯一监测指标，治疗48周后HBV-DNA仍不转阴，调整治疗方案实验诊断新认识：治疗效果监测（1）30实验诊断新认识：治疗效果监测（2）31耐药性基因突变检测的指征-治疗过程中或失败后检测：治疗曾经有效，但HBV-DNA水平在间隔1个月的连续两次检测都高于Nadir值（治疗过程中HBV-DNA最低值）1Log10IU/mL；出现病毒学反跳或感染复燃-治疗前检测：也有专家建议在治疗前检测，以排除由变异株引起的感染中国的《慢性乙型肝炎防治指南》-由中华医学会肝病学分会、感染病学分会联合制定

-出版周期过长（2005版–2010版），内容更新不明显欧美慢性乙型肝炎防治指南

-分别由欧洲肝脏研究会（EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver）和美国肝病研究会（AmericanAssociationfortheLiverDiseases）发表

-学术含量较高，分别基于100和300余篇临床研究论文

-有转化医学的特点，内容每年更新（Update）

-指导明确具体，强调“个性化”指南适用对象：基层医疗机构的感染科医生和全科医生点评HBV防治指南32乙肝五项定量：现状与趋势33学界的观点

-是乙肝五项定性检测的技术升级

-是非常有意思（veryinteresting）的尝试，仍处在临床研究阶段厂商的观点和行动

-十分（如罗氏）看好中国市场

-ArchitectHBsAgQT:AbbottDiagnostic,chemiluminescent

microparticleimmunoassay；目前主要用于临床研究

-Elecsys

HBsAgII:RocheDiagnostic我的观点：排斥→不排斥，进一步观察、了解中-负面1：血清标志物本身的“总体缺陷”决定其值得怀疑的大前景

-负面2：使用中的所有“指南”均未将其列入其中

-正面1：HBV感染血清标志物的“历史情结”——有使用人群

-正面2：检测“多元化趋势”——具有特别意义的辅助检测项目，单独使用或仅限于HBV-DNA阴性的HBsAg携带者乙肝五项定量：与感染自然史34qHBsAg的潜在用途

-需求：鉴别IAC与自发缓解状态的CHB意义重大

-价值：HBsAg滴度在各期水平不同，可确定IAC-问题：其本身的线性关系及与HBV-DNA水平常不一致，只能同时使用qHBcAb的潜在用途

-能够反映病毒感染状态：高，急性感染；低，恢复期或既往感染

-也有助于判断CHB和IAC乙肝五项定量：抗-HBV治疗35qHBsAg与疗效观察及治疗终点确定

-需求：目前尚无令人满意的治疗终点指征

-价值1：作为过剩产物，qHBsAg比qHBV-DNA更为敏感-价值2：干扰素治疗影响细胞因子，qHBsAg检测比HBe转换和HBV-DNA水平更能真实反映疗效、提示复发的可能性qHBeAg与LAM治疗

-根据HBeAg水平下降的时间，可以预测HBe转换的发生，但qHBV-DNA不能

-HBeAg持续不降或反弹，提示耐药株产生

-联合使用qHBsAg和qHBeAg，能够更好预测SVR乙肝五项定量：预防HBV感染36qHBsAb与疫苗接种

-HBsAb为中和抗体，持续>10MU/mL，机体有免疫力

-免疫注射后数年，<10MU/mL，需补种疫苗-qHBsAb可检测疫苗接种效果

-qHBsAb可预测免疫持续时间qHBeAb与乙肝免疫球蛋白（HBIG）

-在肝移植时，HBIG用于保护供体肝脏

-根据qHBsAg和/或qHBsAb检测结果，可以决定HBIG使用剂量和周期乙肝五项定量：金域现状37项目已开展

-五项每月各2000余份金域使用的技术平台：均为化学发光法

项目设备试剂HBsAg罗氏COBASe601

罗氏ElecsysHBsAgⅡHBsAb雅培I2000SR雅培7A39-22乙肝表面抗体检测试剂盒HBeAg雅培I2000SR雅培7d52-20乙肝E抗原检测试剂盒HBeAb雅培I2000SR雅培7d52-20乙肝E抗体检测试剂盒HBcAb雅培I2000SR雅培7a41-20乙肝E抗体检测试剂盒

广东HBV感染：HBV-DNA检出38资料来源和分析方法-广州金域基因室HBsAg携带者HBV-DNA定量检测结果

-时间和数量：2007年全年，15664份；2010上半年，30747份

-分析方法：回顾性资料分析

-分析内容：HBV-DNA检出率和载量中值；感染状态分析；

HBeAg(-)CHB和HBeAg(+)CHB；HBV感染的年龄、性别和地区特征等HBV-DNA检测阳性率和载量中值性别2007年结果2010年结果例数阳性例（%）中值cp/mL例数阳性例（%）中值cp/mL男96305603（58.2）6.4X1061908011822（62.0）9.5X105女60433303（54.7）1.2X107116676713（57.5）6.6X106合计156648906（56.9）8.6X1063074718535（60.3）2.0X106结果解读：2010与2007相比，HBV-DNA阳性率略升高，载量略下降；

HBV现症感染男性高于女性；Chi-Squaretest,p<0.0539以HBV-DNA载量为基础的HBV感染状态分析年份总例数HBV-DNA(-)例数(%)潜在IAC*组潜在HBeAg(-)CHB组潜在HBeAg(+)CHB组例数(%)载量中值例数(%)载量中值例数(%)载量中值2007156646758(43.1)1133(7.2)2.0X1032282(14.6)1.4X1065256(33.6)2.2X10720103074712213(39.7)4111(13.4)1.8X1035231(17.0)3.9X1058771(28.5)3.1X107*IAC,非活动性携带（InactiveCarrier）；潜在，感染状态分组无ALT、肝组织活检等资料支持广东HBV感染：感染状态广东HBV感染：HBeAg(-)CHB4041结果解读在育龄女性HBsAg(+)者中，HBV-DNA检出率和载量随年龄增长而降低；2010较2007，26-30和31-35组，阳性率有上升趋势；Chi-Squaretest，p<0.05；HBV-DNA检出率和病毒载量处在不容忽视水平，特别是低年龄组育龄女性HBV携带者HBV-DNA检测结果和载量中值年龄组2007年检测结果2010年检测结果例数阳性数(%)中值例数阳性数(%)中值21-2521771310(60.2)1.5X10739372475(62.9)1.6X10726-301185562(47.4)1.0X10764543795(58.8)2.9X10631-35675325(48.2)5.0X10641302274(55.1)1.9X105合计40372197(54.4)1.2X107145218544(58.8)3.9X106广东HBV感染：育龄女性HBV是乙型肝炎、肝硬化和肝细胞癌的主要致病因素虽经努力，我国仍为HBV感染高流行区，广东地区尤甚宿主免疫因素和病毒的高变异特征，已使传统的乙肝血清学检查难以提供明确可靠的实验室诊断分子技术引发对HBV感染的重新认识并提高了诊断水平HBV-DNA定量已成为诊断、疗效监测及预后评估的核心HBV基因分型有助于治疗方案的优化及对病情转归的判断前C/BCP区突变检测确定HBeAg(-)CHB，对治疗和预后提供参考耐药性突变检测提高治疗针对性，使“个性化”治疗成为可能对HBV-DNA检测结果回顾性分析获得HBV感染的重要宏观信息HBV要点回顾4243HCV新进展：筛查（1）

筛查的意义-HCV感染率：世界，2%；中国，3%-血制品筛查：US急性HC，2.5/10万（1992）至0.3/10万（2006）筛查原则：针对目标人群-高危：静脉瘾君子、血友病接受浓缩凝血因子者、HIV感染者

-中危：筛查实施前受血者和器官移植受体、原因不明ALT升高者、HCV阳性母亲的婴儿

-低危：多性伴或性伴侣HCV阳性、HCV密切接触医务工作者标准方法：Anti-HCV，EIA和ELISA44HCV新进展：筛查（2）

美国克利夫兰医学中心HCV筛查路径45HCV新进展：感染证实

HCV-RNA检测是证实HCV感染的基本方法HCV-RNA检测：PCR定性和定量HCV-RNA检测的适用对象-Anti-HCV阳性者

-需进行抗-HCV治疗的HCV感染者

-Anti-HCV阴性，原因不详肝病、免疫抑制或疑为急性HCV感染者HCV载量检测的意义

-HCV载量与症状、肝组织损伤程度、病程或转归无相关性

-是观察对治疗应答情况的核心指标

-在开始治疗前应检测HCV载量以确定基线46HCV新进展：基因分型（1）

HCV基因型：根据基因组序列不同分为6个基因型及若干亚型基因型分布有明显的地域性差异-美国：1型为优势，占70%-75%；2和3型，25%-30%

-中国：1和2型为优势，各占50%和20%

-埃及和阿拉伯半岛：4型为优势HCV基因分型的临床意义

-流行病学：传染源和传播途径的追寻

-转归：1b型慢转率（＞90%）明显高于其它型（35%-50%）

-α-干扰素治疗：1b、高载量治疗无应答的确定指征-α-干扰素和利巴韦林联合治疗：持续病毒学应答（Sustainedvirologicalresponse，SVR）1型，54%-65%；2和3型，80%-95%；4和6型，介于之间47HCV新进展：基因分型（2）

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