病理生理学讲课-肾功能不全

肾功能不全病理生理学教研室

内容(contents)概述(introduction)急性肾功能衰竭(ARF)慢性肾功能衰竭(CRF)尿毒症(Uremia)正常肾功能

排泄功能

调节功能

内分泌功能INTRODUCTION第一节正常肾功能的实现及发病环节肾小球滤过肾小管重吸收与分泌2、内分泌：共同基础：肾细胞结构和功能的正常1、泌尿：肾血流量1）肾小球的滤过功能及其障碍：肾小球滤过面积肾小球滤过膜通透性肾小球有效滤过压2）肾小管的功能及其障碍重吸收：浓缩与稀释再分泌：

H+K+NH33）肾脏内分泌及其障碍：肾素前列腺素促红细胞生成素1,25-(OH)2-VitD3肾脏灭活：胃泌素、PTH、胰岛素

肾功能不全概念各种病因引起肾脏泌尿功能严重障碍，造成:

代谢产物及毒性物质蓄积

水、电解质和酸碱平衡紊乱及肾脏内分泌功能障碍。第二节急性肾功能不全双肾在短时间内出现泌尿功能障碍

代谢废物潴留

水、电解质、酸碱平衡紊乱Acuterenalfailure,ARF

内环境紊乱的病理过程1、肾前性ARF:是常见的类型，以肾低灌注为特征。原因:有效循环血量减少特点:无肾实质损害为功能性肾衰尿量减少、尿钠<20mmol/L、尿肌酐/血肌酐>40；去除病因，肾功能迅速恢复。一、病因与分类发病机制：有效循环血量↓肾血流量急剧↓GFR↓肾小管重吸收↑少尿内环境紊乱2、肾后性ARF：比较少见。原因：肾以下尿路阻塞特点：早期无肾实质损害，属功能性肾衰。晚期肾严重损伤。发病机制：尿路阻塞肾小球囊内压↑肾小球有效滤过压↓GRF↓少尿无尿内环境紊乱原因3、肾性ARF：是ARF的核心部分，是临床常见的危症。1.急性肾小管坏死：是最重要、最常见的一种肾性ARF.1)急性肾缺血和再灌注性损伤：1）急性肾小球肾炎2）急性间质性肾3）急性肾血管病2.急性肾实质性疾病2)急性肾中毒：外源性和内源性烦的毒素特点有肾实质损害(器质性)常有急性肾小管坏死

(acutetubularnecrosis，ATN)少尿型多见，尿比重低（低渗尿、等渗尿），尿钠>40mmol/L,尿肌酐/血肌酐<20，蛋白质和各种管型。去除病因，肾功能不能迅速恢复。少尿的发生机制，中心环节是GFR↓。肾泌尿功能急剧障碍

(少尿无尿)病因？GFR↓↓二、发病机制1、肾血管及血流动力学异常是ARF初期GFR降低和少尿的主要机制2、肾小管损伤

是ARF维持GFR持续降低和少尿的主要机制3、肾小球滤过系数降低

与ARF的GFR降低和少尿有关17交感-肾上腺髓质系统兴奋→儿茶酚胺↑肾素-血管紧张素系统激活肾内收缩及舒张因子释放失衡：内皮素↑、前列腺素↓1、肾灌注压降低2、肾血管收缩内皮细胞血流正常（一）肾血管及血流动力学异常183、肾毛细血管内皮细胞肿胀4、肾血管内凝血缺氧或肾毒物→ATP↓→Na+-K+泵失灵→细胞内钠水潴留→细胞水肿内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤血小板聚集GFR↓肾血流减少肾灌流压↓肾血管收缩血压↓CA↑、RAS↑、PGE2↓肾缺血血液流变性质改变1、肾小管阻塞（二）肾小管损伤包括：坏死性损伤、凋亡性损伤

上皮细胞碎片、血红蛋白和肌红蛋白管型、磺胺结晶、尿酸盐结晶等阻塞肾小管管腔→阻塞上段管内压↑→肾小球囊内↑→有效滤过压↓→GFR↓

21持续肾缺血or肾毒物→肾小管上皮细胞变性、坏死、基底膜断裂→肾小管原尿从受损处漏入肾间质→尿量↓肾间质水肿压迫毛细血管→肾缺血压迫肾小管，肾小管阻塞2、肾小管原尿返流原尿返流间质水肿压迫肾小管和毛细血管GFR↓少尿无尿233.管-球反馈机制失调（三）肾小球滤过系数降低A2R出球动脉舒张腺苷↑A1R入球动脉收缩GFR↓↓入球小动脉收缩管-球反馈持续激活肾小管细胞受损肾小管重吸收功能↓远曲小管致密斑处肾小管液中NaCl钠浓度持续↑与滤过膜的面积和通透性有关。“四高一低”

1.低：少尿

2.水高：水中毒

3.K+高：高钾血症

4.H+高：代谢性酸中毒

5.N高：氮质血症（一）少尿期三、临床过程与机能代谢变化1.尿量和尿质的改变：少尿或无尿低比重尿：固定1.010-1.015尿钠高血尿、蛋白尿、管型尿26两种急性肾衰少尿期尿液变化比较功能性急性衰器质性急衰尿比重＞1.020＜1.015尿渗透压mmol/L＞700＜250尿钠mmol/L＜20＞40尿/血肌酐比＞40:1＜20:1尿蛋白阴性或微量＋～＋＋＋＋尿常规治疗与反应补液后正常应迅速补充血容量使肾血流恢复，GFR尿量迅速增多病情明显好转

各种管型和细胞需严格控制补液量量出而入尿量持续减少甚至使病情恶化少尿无尿分解代谢↑→内生水↑摄入或输入水过多水中毒低钠血症心功能不全,肺水肿,脑水肿等严密观察出入水量，“量出为入”2.水中毒：细胞水肿3.高钾血症：少尿分解代谢↑→K+

释放↑酸中毒医源性:库存血,输入K+过多高钾血症5.5-10mmol/Lcardiacarrhythmia→Cardiacarrest是ARF患者最危险的变化。GFR↓→少尿肾小管重吸收HCO3-↓肾小管分泌H+,NH4+↓分解代谢↑→固定酸↑酸中毒高钾血症中枢神经系统、心血管系统、酶等受抑制4.代谢性酸中毒：GFR↓→少尿肾小管排泌NH4+↓蛋白分解↑→N↑氮质血症尿毒症(Uremia)血中尿素、尿酸、肌酐等非蛋白含氮物质含量显著增高(NPN>28.6mmol/L,40mg/dl)，称为氮质血症5.氮质血症(Azotemia)：31移行期尿量＞400ml/d肾小管上皮细胞开始修复再生，逐渐恢复功能肾功能开始恢复，机体内环境严重紊乱仍存在（二）移行期1.肾小球滤过逐渐恢复2.肾小管阻塞解除3.新生肾小管功能低4.渗透性利尿肾脏滤过功能和肾血流恢复多尿3000-6000ml/d脱水低钾低钠多尿的机制：晚期：（三）多尿期BUN、肌酐和尿量逐渐恢复正常，浓缩功能恢复最慢，可能会遗留永久性浓缩、酸化功能障碍或GFR降低；某些ARF病人转为CRF.

半年-1年。（四）恢复期非少尿型ARFGFR和肾小管损害程度较轻病程较短症状较轻预后较好非少尿型与少尿型可相互转化35(一)治疗原发病(二)对症治疗

严格控制入液量

处理高钾血症

纠正代谢性酸中毒

控制氮质血症

透析疗法四、防治的病理生理基础慢性肾功能衰竭

(chronicrenalfailure，CRF)概念

慢性肾病→肾单位进行性、不可逆性破坏→残存肾单位不能维持机体内环境恒定→出现的内环境紊乱；及内分泌功能障碍引起的多种机能和代谢障碍，并伴有一系列临床症状的病理过程。

肾疾病慢性肾炎:肾小球和肾小管间质肾血管疾病：高血压性肾小动脉硬化尿路慢性阻塞:肿瘤，结石；前列腺肥大等。一、病因60%是慢性肾小球肾炎。凡能引起慢性肾实质破坏的疾病二、发展过程

内生肌酐清除率

氮质血症GFR代偿期

>30

无>75↓不全期

25-30

轻中度50-70↓衰竭期

20-25

较重25-50↓尿毒症期

<20

严重<25失代偿255075100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现肾功能不全肾功能衰竭尿毒症40疾病肾功能障碍？肾单位进行性丧失思考题：CRI发展到一定阶段，即使原始病因已去除，有功能的肾单位仍进行性减少，病情加重，为什么?41CRF进行性发展有多种病理生理过程参与，这一系列过程的相互作用、共同发展，导致有功能肾单位不断减少。（一）原发病的作用：

（二）继发性进行性肾小球硬化

三、发病机制1、健存肾单位减少病因肾单位不断破坏健存肾单位日益↓肾功能代偿仍不全肾功能衰竭2、矫枉失衡GFR↓血中某物质(P)↑浓度正常某因子(PTH)↑机体损害(矫枉失衡)(促进排泄)(矫正)3、肾小球过度滤过健存肾单位过度滤过(代偿)肾小球硬化肾功能衰竭（三）肾小管-肾间质损害病理变化：肾小管肥大、萎缩，间质炎症与纤维化，肾小管内细胞增生、堆积、堵塞管腔。原因：尿液中的蛋白质，血液的炎症介质、细胞因子、补体等。它的发生形成恶性循环，使肾单位损害持续发展。该病变程度是反应肾功能下降程度和判断其预后的决定性因素。以它的发病机制为切入点，进行早期干预课延缓病情。1．慢性炎症2．慢性缺氧

3．肾小管高代谢

（一）泌尿功能障碍1、尿量的变化夜尿多尿1）残存肾单位过度滤过2）渗透性利尿3）肾浓缩功能障碍（尽管尿量增多，NPN仍不断升高！）四、机能代谢变化少尿肾单位及GFR极度减少2、尿比重和渗透压的变化早期：低渗尿（浓缩功能，稀释功能正常）晚期：等渗尿（浓缩功能，稀释功能）3、尿成分的改变1）蛋白尿2）血尿、脓尿3）细胞、管型（二）内环境紊乱1、氮质血症(NPN↑)尿素↑、肌酐↑、尿酸↑内生肌酐清除率↓血浆肌酐浓度尿肌酐浓度×每分钟尿量2、代谢性酸中毒早期：肾小管功能泌酸保碱功能障碍，AG正常晚期：GRF，固定酸排泄障碍，AG3、水、电解质紊乱：表现为肾的调节能力1.水代谢失调进水↑→水中毒进水↓→脱水2.钠代谢失调—CRF的肾为“失盐性肾”摄入↑→钠潴留摄入↓→低钠血症3.钾代谢失调—肾排K+固定，与摄入量无关早期:正常（∵醛固酮↑、肾小管上皮钠泵↑）晚期:高钾血症，低钾血症（三）钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良1、血磷↑：主要是GFR↓所致。2、血钙↓：主要是肠道吸收钙减少所致。

[Ca][P]=常数，

1,25-(OH)2D3↓,

降钙素↑，

肠粘膜损伤。3、骨营养不良儿童:佝偻病成人:骨软化、骨质疏松发生机制：1.血钙↓2.PTH↑3.1,25(OH)2D3↓4.酸中毒慢性肾衰血磷

酸中毒

1,25-(OH)2-D3

骨钙化障碍肾性骨营养不良肠Ca2+吸收

骨盐溶解骨Ca2+

低钙血症PTH

肾性骨营养不良发生机制（四）肾性高血压机制:1.钠水潴留:钠依赖性高血压2.RAS活动↑:肾素依赖性高血压3.肾减压物质生成↓（五）肾性贫血机制:1.肾促红素生成↓2.毒物抑制RBC生成3.铁利用障碍4.毒物破坏RBC5.出血（六）出血倾向血小板功能抑制，而非数量减少所引起。尿毒症(uremia)概念急、慢性肾衰的严重阶段，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能失调外，代谢产物和毒物大量潴留引起一系列的自体中毒症状。一、发病机制--尿毒症毒素的作用

※尿毒症毒素的种类和作用

PTH

胍类化合物尿素胺类中分子毒素其他物质

二、机能代谢变化物质代谢紊乱各系统功能障碍：集各系统症状于一身三、防治原则防治原发病防止肾过度负荷透析疗法肾移植典型病例

患者，女，35岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿20年，尿闭1天急诊入院。患肾炎后反复