病理生理学第十四章弥散性血管内凝血(DIC)

第十四章弥散性血管内凝血（DIC）

病理教研室

主要内容第一节

原因和发病机制第二节影响DIC发生发展的因素第三节分期和分型第四节

功能代谢变化Waterhouse-Friderichsensyndrome

概念

DIC是指在某些致病因子作用下,大量促凝物质入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管内广泛的微血栓形成(高凝状态)；同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）,使机体止凝血功能障碍，从而出现出血、贫血、休克甚至多器官功能障碍的病理过程。

第一节原因和发病机制发病机制（一）组织严重损伤，激活外源性凝血系统

组织损伤→组织因子（TF）入血正常组织（脑、肺、胎盘）恶性肿瘤组织内皮细胞、单核巨噬细胞、中性粒细胞受LPS、IL-1、TNF诱导后可表达感染恶性肿瘤创伤、手术、产科意外外源性凝血途径组织因子Ⅹ凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶ⅦaⅦⅩaCa2+组织损伤Ca2+血小板磷脂ⅤaCa2+纤维蛋白原纤维蛋白交联纤维蛋白凝块ⅩⅢaⅩⅢCa2+ⅧaⅤⅧ（二）VEC损伤，激活内源性凝血系统Ⅻ激活，启动内凝途径大量表达、释放TF，启动外凝途经

感染1.接触激活：血管内膜损伤（病原微生物、LPS、Ag-Ab、缺血、缺氧、酸中毒），暴露胶原纤维，与Ⅻ接触，Ⅻ→Ⅻa2.酶性激活

激肽释放酶、凝血酶、纤溶酶、胰蛋白酶

ⅫⅫaⅫf激肽释放酶原激肽释放酶Ⅻ的激活血小板磷脂高分子激肽原前激肽释放酶纤维蛋白交联纤维蛋白凝块ⅩaⅩⅫaⅫⅪaⅪⅨaⅨCa2+ⅧaⅧCa2+凝血酶原凝血酶凝血酶原激活物ⅤⅤaCa2+血管内皮损伤接触胶原Ca2+纤维蛋白原Ca2+ⅩⅢa血小板ⅩⅢ内源性凝血途径（三）其它促凝物质入血1.RBC破坏

释放膜磷脂、ADPpt聚集、激活，释放PF3

浓缩局限凝血因子

2.WBC破坏(严重感染、早幼粒细胞性白血病化疗)

PMN,M

LPS,IL-1,TNF-TF

3.pt激活(胶原、凝血酶、ADP、TXA2

)释放PF→促进pt粘附、聚集以及凝血过程

如：pt磷脂表面有利于FⅩ、凝血酶原激活，为凝血因子提供反应的表面场所

4.其他急性胰腺炎：TF、胰蛋白酶羊水栓塞：颗粒→内凝，TF→外凝

异常颗粒物质(肿瘤细胞、细菌)：启动内凝

外源性毒素（蛇毒、蜂毒）：X→Xa；Ⅱ→ⅡaFbg→Fbn病因类型

主要原发病或病理过程

感染性疾病恶性肿瘤妇产科疾病

妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。病理产科位居DIC第三位原因，DIC是产科大出血及产妇死亡的最重要原因之一。细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都可以引起DIC发生。感染性疾病是DIC最重要、最常见的病因。主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居DIC第二位原因。手术及创伤

富含TF器官的外科大手术、大面积烧伤、严重冻伤、严重软组织创伤、挤压综合征等。手术及创伤位居DIC第四位原因。

其它某些毒蛇或有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等DIC常见病因第二节影响DIC发生发展的因素诱因类型作用机制单核吞噬细胞系统功能障碍

处理及清除活化凝血因子的能力降低。肝功能严重障碍合成凝血、抗凝血及纤溶物质的平衡发生严重紊乱。妊娠

妊娠4个月以后，孕妇血液处于高凝状态，到妊娠末期最为明显。酸中毒

凝血因子活性增高，肝素抗凝活性降低，血小板聚集性增强，内皮细胞损伤。微循环障碍

血浆成分外渗、血细胞聚集、血液粘度增加、血流淤滞，血液甚至可呈淤泥状。酸中毒、内皮细胞损伤、组织损伤。应用纤溶抑制剂不当

造成纤溶系统过度抑制，血液粘度增高。

遗传性血液高凝状态

各种相关基因突变或染色体异常，使抗凝因子数量减少或活性降低，如APC抵抗第三节DIC的分期和分型

发生机制主要表现实验室检查高凝期凝血系统激活→凝血酶↑→微血栓血液处于高凝状态微血栓形成，可有器官功能障碍凝血时间缩短血小板粘附性↑消耗性低凝期凝血因子和血小板因消耗而减少血液处于低凝状态有出血表现血小板计数↓凝血酶原时间↑纤维蛋白原含量↓出血时间↑凝血时间↑继发性纤溶亢进期纤溶系统激活，产生大量纤溶酶；纤维蛋白（原）降解产物形成明显出血血小板计数↓纤维蛋白原、纤溶酶原含量↓凝血酶原时间↑FDP↑，3P试验(+)

一、分期高凝状态微血栓低凝状态多发性出血二、分型（自学）

按发生快慢分型

按代偿情况分型

发病和病程临床特点常见疾病急性型发病急，几小时或1-2天发病，表现明显，以休克和出血为主。病情迅速恶化，分期不明显。实验室检查明显异常严重感染异型输血严重创伤急性移植排斥反应产科意外慢性型病程长表现轻，不明显，有时仅有实验室检查异常。恶性肿瘤胶原病慢性溶血性贫血亚急性型数天内形成介于急慢性之间恶性肿瘤转移宫内死胎按发生快慢分型

特点实验室检查临床表现常见于失代偿型凝血因子和血小板消耗>生成凝血因子明显减少明显出血和休克急性型DIC代偿型消耗=生成无明显异常不明显轻度DIC

过度代偿型消耗<生成凝血因子暂时性升高不明显慢性DIC或恢复期DIC按代偿情况分型第四节DIC的功能代谢变化

一、

出血

凝血物质大量消耗：V、Ⅷ、Ⅹ、凝血酶原、Fbg、pt

继发性纤溶亢进：纤溶酶原激活物↑→

纤溶酶↑→FDP形成↑，凝血因子水解↑FDP的形成：抑制凝血酶；抑制pt聚集；X,Y碎片抗凝（3P试验）血管壁损伤纤溶系统的激活3P试验(血浆鱼精蛋白副凝试验，plasmaprotaminparacoagulationtest)目的：检查X片段的存在原理：鱼精蛋白加入患者血浆后，可与FDP结合，使血浆中原与FDPX片段结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。这种不需酶的作用，而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验。

意义：DIC患者呈阳性反应。3Ptest:鱼精蛋白游离单体(FM)多聚体凝块(Fbn)FbgⅡa

XⅢaA,B,CFDP(X,Y)PLn可溶性复合物A,B,CPLnFbn

FMD-二聚体检查原理：只有当纤维蛋白原首先被凝血酶分解产生纤维蛋白多聚体，然后纤溶酶分解纤维蛋白多聚体，最后才能生成D-二聚体。意义：反映继发性纤溶亢进的重要指标。原发性纤溶亢进时，血中FDP↑,但D-二聚体并不增高。FbgⅡaDD

test:XⅢaPLnFDP(D单体)A,B,C,X,Y,D,EFDP(D二聚体)继发性纤溶A,B,C,X,Y,D,EFbnFM原发性纤溶PLn二、休克

DIC与休克互为因果，形成恶性循环。

微血栓：组织灌流量↓，回心血量↓血容量↓：出血、血管通透性↑血管扩张：激肽激活，缓激肽及组胺等血管活性物质↑→血管扩张，血管床容量↑心泵功能障碍：缺血、缺氧、毒素→心肌收缩性↓，心输出量↓缺血,缺氧酸中毒回心血量微栓塞心肌功能障碍凝血激活补体及激肽系统血管扩张毛细血管通透性血粘度血液流动阻力出血器官功能障碍

三、贫血

微血管病性溶血性贫血

裂体细胞：形态特殊的异型红细胞或红细胞碎片，如盔甲形、星形、三角形、新月形等。裂体细胞变形能力显著降低，脆性增高，容易破裂，发生溶血。

DIC时红细胞挂在纤维蛋白丝上（扫描电镜图）

四、器官功能障碍微血栓：皮肤肾肺脑心