2022年医学专题-儿科病史收集和体格检查详解

儿科(érkē)病历和体格检查要点

第一页，共三十五页。

目的要求：通过本章节的讲授，使学生掌握中西医结合儿科病历的书写(shūxiě)及体格检查方法与要点；熟悉体检顺序及四诊资料的采集记录；按要求采集病史，书写(shūxiě)病案。第二页，共三十五页。

重点：中西医结合(jiéhé)儿科病历书写及体格检查方法与要点。

难点：四诊资料采集的方法及分析。

第三页，共三十五页。

是患者在医院中住院的档案，是记载病人住院期间的中西医医疗实践(shíjiàn)的案卷，它直接反映出医护质量水平。是临床工作者必须掌握的基本功。1.病案(bìngàn)定义：第四页，共三十五页。（1）规范：格式，文字，术语(shùyǔ)（2）按时（3）阅改2.病案书写(shūxiě)通则：第五页，共三十五页。

一般项目，主诉，现病史，既往史，过敏史，其他情况，体格检查，辅助检查，四诊摘要，中医(zhōngyī)辨病辨证依据，西医诊断依据，入院诊断，诊疗计划，签名。3.病案书写(shūxiě)内容：第六页，共三十五页。问诊（应仔细(zǐxì)、耐心）一般项目：18项主诉：来院的最主要(zhǔyào)原因、发病情况及持续时间。文字应简明，尽量不超过20个字。例——“发热咳嗽三天”、“腹痛1天”。第七页，共三十五页。1.主要症状应仔细询问，并注意其特征，如“咳嗽”；2.有鉴别意义的症状；3.病后小儿的一般情况(qíngkuàng)，如精神状态、饮食、睡眠、二便等；4.做过哪些检查，结果如何；5.接受过治疗的病儿，要询问诊疗经过。现病史第八页，共三十五页。*个人史：包括出生史、喂养史、生长发育史，询问时根据(gēnjù)不同年龄和不同疾病各有侧重。*既往史：以往疾病史、过敏史、预防接种史。*家族史：家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病。第九页，共三十五页。*神色形态：神志、精神、体态、气色。*声息气味：呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹鸣及各种气味。*皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布，肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹(bānzhěn)、疮疡、瘰疬、肿块、浮肿等。望、闻、切诊(qiēzhěn)第十页，共三十五页。*舌象：舌体(形、态)，舌质(色、瘀点、瘀斑)，舌苔(苔形、苔色、津液(jīnyè))，舌底脉络(颜色、形态)。*头面五官、颈项、胸腹部、腰背、四肢指甲、前后二阴及排泄物。*脉象：寸口脉、3周岁以下小儿察指纹。望、闻、切诊(qiēzhěn)第十一页，共三十五页。问诊时注意与患儿建立良好关系：表情、语言、动作、玩耍，观察精神、反应(fǎnyìng)及智力；不要求患儿处于一定体位；检查顺序可根据患儿情况灵活掌握；体格检查第十二页，共三十五页。注意检查技巧：表情(biǎoqíng)、动作、保暖、自尊心等；注意急危重症患儿的体检顺序：先主要体征后全面，或边抢救边检查；防止交叉感染：压舌板、工作衣、听诊器、洗手等。体格检查第十三页，共三十五页。包括体重、身长(shēncháng)、头围、胸围以及体温、呼吸、脉搏和血压的测量。

体温的测量：方法有口表、腋表、肛表及半导体体温计。

脉搏、呼吸的测定。

血压的测量：收缩压(mmHg)＝80十(年龄×2)；舒张压＝收缩压×2／3。一般(yībān)测量第十四页，共三十五页。*一般外表：

营养状况、病容、表情、体位、哭闹、发热及发绀等

*皮肤：应在明亮(míngliàng)自然光线下检查。皮肤颜色，黄染、皮疹、紫癜、色素沉着等，弹性和皮下脂肪的厚薄，皮下有无结节及水肿等。

第十五页，共三十五页。*淋巴结：触诊浅表淋巴结(耳后、枕部、颈部、腋窝及腹股沟)，注意其大小、硬度、活动性、有无压痛。*头部：注意头颅(tóulú)大小、形态、囟门及骨缝是否闭合，五官情况。*颈部：注意有无颈强直、畸形及颈静脉充盈等。第十六页，共三十五页。注意(zhùyì)胸廓形态有无异常，如鸡胸、漏斗胸、桶状胸、串珠肋、肋缘外翻等以及心肺征象。

胸廓第十七页，共三十五页。

注意观察呼吸的频率、深度、节律及有无呼吸困难及三凹征；触诊注意双侧语颤有无增强、减弱(jiǎnruò)及摩擦感；叩诊是否为清音，有无浊音及实音；听诊呼吸音增强或减弱，有无干、湿性罗音及摩擦音。肺部第十八页，共三十五页。

有无心前区隆起，心尖搏动是否弥散，心脏搏动的性质及位置。叩诊可粗略估计心界的大小。叩诊时应注意：①用力要轻。小儿一般只叩左右界；②在判断结果时需结合年龄特点。听诊注意心音的强弱，心率的快慢和心律是否整齐。心脏有杂音时，注意杂音的性质、响度(xiǎnɡdù)、部位及传导方向等。心脏第十九页，共三十五页。

除一般内科要求(yāoqiú)的项目外，新生儿还应检查脐部，观察有无出血、炎症、渗出物或脐疝等。注意检查技巧。表情、肝脏、脾脏。注意有无畸形及躯干、四肢比例失调，有无佝偻病的体征。

腹部、脊柱(jǐzhù)及四肢第二十页，共三十五页。

有无隐睾及鞘膜积液、包皮(bāopí)过紧，尿道有无分泌物，有无畸形及疝等。

检查各种生理及病理反射，如腹壁反射、提睾反射、巴氏征、布氏征、克氏征等。婴幼儿巴氏征可对称性自发阳性。肛门(gāngmén)及外生殖器、神经系统：第二十一页，共三十五页。

记录入院(rùyuàn)时已取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果。实验室检查(jiǎnchá)

第二十二页，共三十五页。

将四诊所得资料进行(jìnxíng)全面、系统、扼要的归纳。包括起因、病程、症状概述及有关阳性体征。四诊摘要(zhāiyào)

第二十三页，共三十五页。

以四诊摘要为依据，要求从四诊、病因(bìngyīn)病机、症侯分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。辨证(biànzhèng)分析第二十四页，共三十五页。

指主要疾病的诊断依据(yījù)。一般应包括病史、症状和体征，有关实验室及其他检查结果。西医(xīyī)诊断依据第二十五页，共三十五页。中医诊断：病名、证候诊断。西医诊断：写在中医诊断下方(xiàfānɡ)，按主次顺序排列。入院(rùyuàn)诊断第二十六页，共三十五页。治则治法方药治则是指导原则，治法是具体的方法；方药：写出方名及加减。处方药物要求每行写四味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，写明煎法与服法。西医治疗

治疗目的(mùdì)，具体药物、剂量、用法。诊疗(zhěnliáo)计划：第二十七页，共三十五页。各级医师(yīshī)签全名：实习、进修医师住院医师主治医师

签名第二十八页，共三十五页。首次病程记录病程记录会诊记录抢救记录出院(chūyuàn)记录体温单医嘱单化验单首页

其他(qítā)部分的病历第二十九页，共三十五页。一、初诊记录：1.一般项目2.主诉3.病史(bìnɡshǐ)4.体格检查5.实验室检查6.诊断7.处理

4.门诊病案(bìngàn)书写第三十页，共三十五页。二、复诊记录：1.前次诊疗(zhěnliáo)后的变化2.诊疗措施更改3.必要时会诊

4.门诊病案(bìngàn)书写第三十一页，共三十五页。1.既往史：传染病史2.个人史：不同年龄阶段注意以下内容（1）母亲妊娠史（2）胎产史（3）出生后情况(qíngkuàng)（4）喂养史（5）生长发育史（6）预防接种史3.体格检查

5.儿科(érkē)病案特点第三十二页，共三十五页。两人一组，互问病史，互相体检，书写一份(yīfèn)完整的住院病案。

作业第三十三页，共三十五页。谢谢！第三十四页，共三十五页。内容(nèiróng)总结儿科。例——“发热咳嗽三天”、“腹痛1天”