糖尿病视网膜病变11课件

糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变1眼睑：麦粒肿结膜：毛细血管扩张，微血管瘤角膜：知觉减退，上皮剥脱虹膜：虹睫炎，新生血管青光眼晶体：白内障眼肌：糖尿病性眼肌麻痹屈光改变视神经：缺血性视神经病变玻璃体：玻璃体出血视网膜：糖尿病视网膜病变糖尿病眼部并发症眼睑：麦粒肿糖尿病眼部并发症2四个主要致盲眼病之一糖尿病人群：视网膜病变占51%，增殖性视网膜病变约6%糖尿病视网膜病变发病与病程

有关1型糖尿病：病程7年，50%发病

17-25年，90%发病

2型糖尿病：

<10年眼底大致正常

<15年26％

>15年

63%•

与年龄/性别关系不大与全身情况/血糖水平关系密切流行病学四个主要致盲眼病之一流行病学3糖网病的高危人群糖尿病病程超过15年发现时间，不是患病时间血糖控制不好同时伴有高血压（妊娠促进NPDR加重或发展为PDR）已经出现糖尿病性肾脏并发症（蛋白尿的出现是PDR加重的信号）高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积

一种独立损害视力的危险糖网病的高危人群糖尿病病程超过15年发现时间，不是患病时间4

如何发现糖尿病视网膜病变？———眼底检查重要性……仪器……如何发现糖尿病视网膜病变？———眼底检查重5眼底检查的重要性眼底检查是全身检查中很重要的一环除了可查出眼疾外,某些全身性疾病可借助眼底检查而了解病情临床上有相当多的病例,是经由眼底检查才被发现患有全身性疾病(如高血压病、糖尿病等）眼底检查的重要性眼底检查是全身检查中很重要的一环6眼底检查的重要性许多全身性疾病,如高血压病、动脉硬化、糖尿病,会产生全身各部位小血管的变化。因为这种小血管在全身中,只有在视网膜上可以直接看到,所以透过眼底检查,可以检查出这些疾病是否已产生血管性的病变。并藉此检查结果做出病程研判及治疗之参考脑瘤或其他原因引起颅内压升高,会引起视神经乳头水肿,也可经由眼底检查看出来眼底检查的重要性许多全身性疾病,如高血压病、动脉硬化、糖尿病7眼底检查的重要性眼底检查是眼科医师或非专业眼科医师的基本要求眼底检查能有助于医师对全身疾病的病情估计及早期进行专科治疗，以防病情加重以及致盲的危险眼底检查的重要性眼底检查是眼科医师或非专业眼科医师的基本要求8检查手段仪器眼底镜：简便易行眼底照相：客观记录眼底荧光血管造影：更清楚、更敏锐OCT（光学相干断层扫描）检查手段仪器眼底镜：简9眼底检查的仪器借助一个简单的检眼镜（眼底镜），就能够大致看清眼底的结构，了解眼底概貌。近年来，由于检查眼底仪器越来越精密，如眼底摄影、眼底荧光摄影、眼底光学相干断层扫描等先进技术的应用，对眼底的了解就更多了眼底检查的仪器借助一个简单的检眼镜（眼底镜），就能够大致看清10眼底检查的仪器直接检眼镜能将眼底像放大约15～16倍，所见为正像，可看到的眼底范围小，但较细致详尽，亦可方便地用于检查眼的屈光间质眼底检查的仪器直接检眼镜11眼底检查的仪器间接检眼镜间接检眼镜能将眼底放大4.5倍，可达25°～60°，立体感强，景深宽，对视网膜脱离、皱襞等不在眼底同一平面上的病变，可以同时看清，一般需要散瞳检查眼底检查的仪器间接检眼镜12眼底检查的仪器眼底照相眼底血管造影包括荧光素眼底血管造影(FFA)吲哚青绿血管造影(ICGA)干涉光断层扫描仪(OCT)眼底检查的仪器眼底照相13什么是眼底所谓眼底,指的是视网膜、视神经乳头及脉络膜。眼底检查可以看到脉络膜的色泽、视网膜的血管、黄斑部的颜色、以及视神经乳头的形状、颜色、乳头凹陷的情形,有时可以看到脉络膜的大小血管。什么是眼底所谓眼底,指的是视网膜、视神经乳头及脉络膜。眼底检14插入眼球插入眼球15正常眼底图正常眼底图16正常眼底图正常眼底图17海军411医院五官科海军411医院五官科1819正常静脉充盈视盘颞上支视网膜动脉颞上支视网膜静脉鼻上支视网膜动脉鼻上支视网膜静脉颞下支视网膜静脉颞下支视网膜动脉鼻下支视网膜静脉颞下支视网膜动脉黄斑19正常静脉充盈视盘颞上支颞上支鼻上支鼻上支颞下支颞下支鼻下眼底记录内容视盘大小形状（是否先天发育异常）、颜色（有否视神经萎缩）、边界（有否视盘水肿、炎症）和病理凹陷（青光眼）视网膜血管的管径大小是否均匀一致、颜色、动静脉比例（正常2:3）、形态、中心反射情况、有无搏动及交叉压迫征黄斑部及中心凹反光情况视网膜有否出血、渗出、色素增生或脱失，描写其大小形状、数量等眼底记录内容视盘大小形状（是否先天发育异常）、颜色（有否视神20正常眼底内容的记录视神经乳头边界清楚，呈橙红色，生理凹陷无扩大及隆起，血管行径清楚，视网膜动静脉比约2：3黄斑中心凹反光可见视网膜平伏，未见出血、渗出正常眼底内容的记录视神经乳头边界清楚，呈橙红色，生理凹陷无扩21

糖尿病视网膜病变DiabeticRetinopathy(DRP)

糖尿病视网膜病变DiabeticReti22DR发病机制

微血管细胞损害

微血管扩张微动脉瘤、渗漏微血管闭塞无灌注区形成视网膜缺血缺氧增殖性病变（新生血管）DR发病机制微血管微血管扩张微血管无灌注视网膜增殖性23DR临床分期病变严重程度眼底表现

非增殖性（NPDR）Ⅰ以后极部为中心，出现微动脉瘤和小出血点Ⅱ出现黄白色硬性渗出及出血斑Ⅲ出现白色棉絮斑和出血斑、视网膜水肿

增殖性

(PDR)Ⅳ眼底新生血管或并有玻璃体积血Ⅴ眼底新生血管和纤维增殖Ⅵ眼底新生血管和纤维增殖，并发牵拉性视网膜脱离DR临床分期病变严重程度眼底表现Ⅰ以后极部为中心，出24眼底表现微血管瘤(microaneurysm)出血斑(hemorrhagespot)硬性渗出(hardexudate)棉絮斑(cotton-woolspot)视网膜血管病变(retinalvascularchange)黄斑病变(diabeticmaculopathy)新生血管(newvessel)玻璃体出血(vitreoushemorrhage)纤维组织增殖(fibrosis)牵拉性视网膜脱离(tractionretinaldetachment)眼底表现微血管瘤(microaneurysm25糖尿病视网膜病变眼底表现微血管瘤出血斑视网膜血管病硬性渗出黄斑病变棉絮斑玻璃体及视神经病变糖尿病视网膜病变眼底表现微血管瘤出血斑视网膜血管病硬性渗出黄2627单纯型

I

微動脈瘤數只27单纯型I

微動脈瘤28单纯型

I

微動脈瘤及出血點28单纯型I

微動脈瘤29出血增多及黄白色硬性渗出增多单纯型

II

29出血增多单纯型II

30单纯型

II

出血增多且陳舊及黄白色大片硬性渗出增多30单纯型II

出血增多31单纯型

III

黄白色棉絮樣軟性渗出31单纯型III

黄白色32黄白色大片棉絮樣軟性渗出及出血斑单纯型

III

32黄白色大单纯型III

33增I新生血管增殖型

IV

新生血管及出血點33增I增殖型IV

新生血管34增殖型

IV

新生血管及出血點34增殖型IV

新生血管35增殖型

IV

新生血管及玻璃體出血35增殖型IV

新生血管36增殖型

IV

新生血管及玻璃體出血36增殖型IV

新生血管37增殖型

IV

新生血管黃斑水腫及玻璃體出血37增殖型IV

新生血管38增II新生血管出血纤维增殖新生血管玻璃體出血纖維增殖增殖型

V

38增II新生血管增殖型V

39增殖型

V

新生血管玻璃體出血纖維增殖39增殖型V

新生血管40增殖型

V

新生血管網玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫40增殖型V

新生血管網41增II新生血管网纤维增殖增殖型

V

新生血管網玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫41增II增殖型V

新生血管網42增殖型

V

新生血管網纖維增殖視網膜脫離42增殖型V

新生血管網单纯型糖尿病视网膜病变单纯型糖尿病视网膜病变43增殖性糖尿病视网膜病变PDR4PDR5PDR6增殖性糖尿病视网膜病变PDR4PDR5PDR644增殖期糖尿病视网膜病变荧光造影增殖期糖尿病视网膜病变荧光造影45

视乳头新生血管视网膜新生血管增殖期糖尿病视网膜病变荧光造影视乳头新生血管视网膜新生血管增殖期糖尿病视网膜病变荧光造46临床表现、分期临床表现：微动脉瘤临床表现、分期临床表现：微动脉瘤47NPDR

微血管瘤microaneurysm视网膜微循环障碍最早的体征周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点病理：视网膜毛细血管前小动脉毛细血管、毛细血管后小动脉管壁呈球形或卵圆形侧膨隆FFA(Fundusfluoresceinangiography)：点状高荧光Microaneurysm是DR出现多少和变化反映了病变轻重和进展并非糖尿病所特有NPDR

微血管瘤m48临床表现、分期临床表现：出血临床表现、分期临床表现：出血49NPDR

出血出血：位于retina各层小点状或圆形出血多位于视网膜深层条状或火焰状的出血浅层大片的内界膜下出血视网膜前出血FFA低荧光出血完全遮挡其下面的视网膜和脉络膜荧光而微血管瘤则多为高荧光NPDR

出血出血50临床表现、分期临床表现：渗出临床表现、分期临床表现：渗出51视网膜渗出1．视网膜硬性渗出[眼底表现]为视网膜有边界清晰的黄白色小点。其形态和大小不一，有时可融合成片状，亦可呈环状或弧形排列；位于黄斑区者，可顺Hen1e纤维的排列而呈星芒状或扇形，严重者在黄斑区可形成较厚的斑块。视网膜渗出1．视网膜硬性渗出52[形成]

硬性渗出系因视网膜毛细血管病变，当渗出的液体逐渐被吸收后，在视网膜外丛状层遗留下一些较难吸收的脂质及变性的巨噬细胞等沉着物所组成。

[荧光造影]临床上利用眼底荧光血管造影可清楚显现其毛细血管的损害情况。[形成]53糖尿病视网膜病变11课件542．软性渗出（棉绒斑）[眼底表现]为视网膜有形态不规则、大小不一的灰白色的边界不清的棉花或绒毛状斑块。如果毛细血管重新开放，可以完全消退。2．软性渗出（棉绒斑）55[形成]

实际上这种病变不是渗出，而是因为视网膜毛细管前小动脉阻塞，致使该支小动脉所供应的视网膜发生局部缺血，引起视网膜神经纤维的微小梗塞，使神经纤维的轴浆运输发生阻断，轴浆及变性的细胞器在此聚积而形成。因而，“软性渗出”一词是不正确的，应该称之棉绒斑（cotton一woolspot）。[形成]实际上这种病变不是渗出，而是因为视56临床表现、分期临床表现：微血管闭塞

临床表现、分期临床表现：微血管闭塞

57临床表现、分期临床表现：新生血管

临床表现、分期临床表现：新生血管

58

右眼非增殖性视网膜病变Ⅰ以后极部为中心，出现微动脉瘤和小出血点

右眼非增殖性视网膜病变Ⅰ以后极部为中心，出现微动脉59左眼非增殖性视网膜病变

Ⅱ

出现黄白色硬性渗出及出血斑（黄斑区）左眼非增殖性视网膜病变60非增殖性视网膜病变

Ⅲ

出现白色棉絮斑和出血斑、视网膜水肿

非增殖性视网膜病变Ⅲ 出现白色棉絮斑和出血斑、视网膜水肿61左眼增殖性视网膜病变Ⅳ

眼底有新生血管或并有玻璃体积血Ⅴ

眼底新生血管和纤维增殖Ⅵ

眼底新生血管和纤维增殖，并发牵拉性视网膜脱离左眼增殖性视网膜病变Ⅳ眼底有新生血管或并有玻璃体积血62

左眼增殖性视网膜病变

视网膜散在出血和黄斑区硬性渗出，下血管弓下方可见视网膜前出血。左眼增殖性视网膜病变视网膜散在出血和黄斑区硬性渗出，63

视网膜水肿

1.细胞性水肿

视网膜的血管为终末血管，彼此间无吻合支，因而一旦视网膜的动脉血流突然中断，该动脉所供应的区域必然发生缺血、缺氧，引起视网膜内层的双极细胞、神经节细胞以及神经纤维层产生混浊、水肿。水肿的范围取决于血管阻塞的部位。

视网膜水肿64糖尿病视网膜病变11课件65（1）主干阻塞者视网膜神经上皮水肿显著（后极部神经节细胞层较厚）中心凹水肿较轻（该处没有神经节细胞及神经纤维层）（2）毛细血管前小动脉阻塞者该区产生灰白色边界不清的棉绒斑。（1）主干阻塞者66糖尿病视网膜病变11课件672.细胞外水肿

视网膜毛细血管的内皮细胞如果受损，使血一视网膜屏障受到破坏，血浆经管壁的损害处渗漏于视网膜神经上皮层，从而引起视网膜水肿。2.细胞外水肿68[表现]：

（1）视网膜模糊，失去正常光泽。（2）眼底荧光血管造影可以见到视网膜毛细管管壁有荧光素渗漏，后期管壁染色，其附近视网膜显强烈荧光。（3）黄斑区形成特殊的花瓣状外观，称为囊样水肿。[表现]：69视网膜水肿视网膜水肿70老年黄斑变性老年黄斑变性7172黄斑病变黄斑区是眼内中心部位视物最敏感的部位,只有1.5mm大小,人们阅读,辨色,做精细工作全仰仗此区在糖尿病视网膜病变中,约有9%-10%有不同程度的黄斑病变,如进入增殖期,则70%可见黄斑病变黄斑区一有病变,必然会影响视力72黄斑病变黄斑区是眼内中心部位视物最敏感的部位,只有1.5

COATS病COATS病73视网膜血管瘤视网膜血管瘤74•

微血管瘤、出血斑、静脉扩张、硬性渗出、棉絮斑、毛细血管无灌注黄斑病变:水肿、硬性渗出、缺血,

视力下降非增殖性糖尿病性视网膜病变Backgrounddiabeticretinopathy,BDR•微血管瘤、出血斑、非增殖性糖尿病性视网膜病变75•

视网膜新生血管NVE

视乳头新生血管增生NVD

易渗漏及出血•

纤维组织增生形成条带收缩牵拉可致视网膜脱离

增殖性糖尿病性视网膜病变

proliferativediabeticretinopathy,PDR•视网膜新生血管NVE增殖性糖尿病性视网膜病变76

临床过程（一）微血管瘤(micro-aneurysm)毛细血管壁囊样膨出顿挫型新生血管非增殖期糖尿病视网膜病变（I期）临床过程（一）微血管瘤(micro-aneurysm)非77微血管瘤毛细血管闭锁-无灌注视网膜内微循环异常拱环扩大非增殖期糖尿病视网膜病变荧光造影微血管瘤非增殖期糖尿病视网膜病变荧光造影78

早期后极部局限充盈迟缓区，程度不等局限性高渗漏晚期弥漫性高渗漏涡静脉分支扩张,纡曲(8.92%)非增殖期糖尿病视网膜病变脉络膜血管造影早期后极部局限充盈迟缓区，非增殖期糖尿病视网膜病变脉络79

临床过程（二）非增殖期糖尿病视网膜病变（II期）硬性渗出环临床过程（二）非增殖期糖尿病硬性渗出环80AA

临床过程（三）非增殖期糖尿病视网膜病变（III期）棉絮斑AA临床过程（三）非增殖期糖尿病棉絮斑81

•

眼底出血4象限、棉絮斑增多

•

静脉不规则扩张至少2象限

•IRMA至少见于1象限

•FA毛细血管无灌注区>5PD

此期患者将迅速发展为增殖期，需紧密随诊,可予光凝治疗增殖前期糖尿病视网膜病变•眼底出血4象限、棉絮斑增多增殖前期糖尿病视网膜病变82ABA视盘新生血管

neovascularizationofthedisc(NVD)

B视网膜新生血管

neovascularizationelsewhere(NVE)

临床过程（四）增殖期糖尿病视网膜病变（IV期）ABA视盘新生血管B视网膜新生血管临床过程83

临床过程（五）增殖期糖尿病视网膜病变（V期）临床过程（五）增殖期糖尿病84ABB牵拉孔源性视网膜脱离

临床过程（六）增殖期糖尿病视网膜病变（VI期）A牵拉性视网膜脱离ABB牵拉孔源性视网膜脱离临床过程（六）增殖期糖尿病A85糖尿病视网膜病变11课件86

视网膜脱离概念:视网膜神经上皮层

分离视网膜色素上皮层

分类:◆裂孔性（原发性）视网膜脱离：常见非裂孔性视网膜脱离：脉络膜炎症、肿瘤牵引性视网膜脱离：PDR、PVR糖尿病视网膜病变11课件87

裂孔性视网膜脱离好发中老年人高度近视眼无晶状体眼外伤者于裂孔性视网膜脱离88〔病因〕1视网膜变性：周边部，黄斑部，锯齿缘2玻璃体变性：液化、后脱离①支持力减弱、活动度增加②牵引视网膜（周边、黄斑）3诱因：外伤〔病因〕89关键：视网膜裂孔（洞）糖尿病视网膜病变11课件90

机理

91〔临床表现〕视野缺损:幕状黑影遮盖、闪光感2.视力下降3.眼底:视网膜灰白色隆起，呈波浪状血管随视网膜波浪状起伏裂孔(扩瞳查)：颞上方多、红色糖尿病视网膜病变11课件92

裂孔糖尿病视网膜病变11课件93糖尿病黄斑病变非增殖期糖尿病视网膜病变临床有意义的黄斑水肿生物显微镜下中心凹至周围500m网膜增厚，或中心凹至周围1PD视网膜增厚伴中心凹至周围500m范围内硬渗糖尿病黄斑病变非增殖期糖尿病视网膜病变临床有意义的黄斑水肿94糖尿病性黄斑病变糖尿病视力减退的常见原因发生率随病情而异BDR-PDR：3%-70%平均：9%糖尿病性黄斑病变糖尿病视力减退的常见原因95

•局部黄斑水肿

•弥漫性/囊样黄斑水肿

•缺血性黄斑水肿

•PDR对黄斑的影响糖尿病性黄斑病变

•局部黄斑水肿

•弥漫性/囊样黄斑水肿

•96糖尿病视网膜病变11课件97糖尿病视网膜病变11课件98

黄斑视网膜增厚

环性硬性渗出

黄斑微血管瘤

扩张的毛细血管

局部黄斑水肿黄斑视网膜增厚

环性硬性渗出

黄斑微血管瘤

扩张的99黄斑水肿-荧光血管造影囊样黄斑水肿：渗漏液体大量积存至中心凹辐射排列的Henle纤维之间，形成许多积液小囊，FA表现为拱环外花瓣状环形强荧光黄斑水肿-荧光血管造影囊样黄斑水肿：100后极部视网膜水肿,增厚;无硬性渗出

FA:毛细血管扩张,间隙增宽,常伴无

灌注区渗漏增加,视网膜MULLER`S

细胞内聚集了大量液体，常有囊

样变性,晚期染料积存

RPE屏障不良,泵功能失常

DM长期控制不良

合并心,肾功能衰竭,弥漫性黄斑水肿后极部视网膜水肿,增厚;无硬性渗出

FA:毛细血管扩张,间101黄斑区毛细血管闭锁,毛

细血管扩张,间隙增宽，

拱环扩大，严重者末梢小动脉闭琐，缺血常伴水肿

视力损坏早且更严重缺血性糖尿病黄斑病变黄斑区毛细血管闭锁,毛

细血管扩张,间隙增宽，

102缺血性糖尿病黄斑病变黄斑拱环破坏，扩大缺血性糖尿病黄斑病变黄斑拱环破坏，扩大103PDR机化膜牵拉出血

PDR所致黄斑病变PDR机化膜

PDR所致黄斑病变104

•

小动脉硬化，多见中老年病程长者.

有动脉静脉交叉征，动脉纤细，

可无高血压史

•

小动脉闭塞，多见于晚期糖尿病，

小动脉呈白线，视网膜水肿，病情

发展至较大血管.数周后新生血管形成糖尿病视网膜动脉改变

•小动脉硬化，多见中老年病程长者.

有动脉静脉交叉征105•

早期静脉充盈、扩张，管径粗细不均，迂曲，呈串珠状，伴有血管白鞘•

晚期静脉全部或部分阻塞,出血增多糖尿病视网膜静脉改变•早期静脉充盈、扩张，管径粗细不均，迂曲，呈串珠状，伴有血106

糖尿病视网膜血管改变如何与

高血压性视网膜血管病变相鉴别？糖尿病视网膜血管改变107高血压性视网膜病变(HRP)高血压病的发生一般都伴有全身血管的改变，视网膜血管是唯一可以直接观察到的人体血管。高血压性视网膜病变是全身性病变在眼部的表现，通过眼底血管的检查，可以了解全身血管的改变，有助于对高血压病的诊断及预后提供参考性的意见。高血压性视网膜病变(HRP)高血压病的发生108原发性高血压病可以视网膜动脉的硬化和眼底的改变，由轻到重分为4级：Ⅰ级视网膜动脉痉挛期：动脉变细粗细不匀

Ⅱ级视网膜动脉硬化期：动静脉交叉压迹动脉反光增强铜(银)丝样改变Ⅲ级视网膜病变期：出血、渗出Ⅳ级视乳头水肿期：视乳头水肿糖尿病视网膜病变11课件109安徽省中医院内分泌科安徽省中医院内分泌科110高血压及动脉硬化性视网膜病变眼底改变临床分为四期：

（1）第一期--视网膜动脉痉挛期视网膜动脉管径普遍变细或呈节段不匀现象。

高血压及动脉硬化性视网膜病变眼底改变临床分为四期：111

（2）第二期--视网膜动脉硬化期视网膜动脉管壁反光增强，动静脉管径之比为1：2，1：3或1：4，动静脉出现交叉压迹现象，重者动脉呈铜丝状或银丝状。

（2）第二期--视网膜动脉硬化期视网膜动脉管壁反光112（3）第三期--视网膜病变期除上述改变外，出现视网膜水肿、出血和渗透等改变。

（3）第三期--视网膜病变期除上述改变外，出现视网膜水肿、113（4）第四期--视网膜视乳头病变期除上述改变外，还伴有视乳头水肿。此期预后不良。

（4）第四期--视网膜视乳头病变期除上述改变外，还伴有视乳114慢性高血压病上述四期缓慢发展，但急进型高血压病因舒张压持续在高水平（130毫米汞柱）时，视网膜小动脉和全身小动脉病情发展迅速，眼部主要改变为视盘水肿及视网膜水肿，还可见视网膜火焰状出血、棉绒斑，硬性渗出等。慢性高血压病上述四期缓慢发展，但急进型高血115糖尿病视网膜病变11课件116

•视乳头水肿

•

视乳头缺血

•

视乳头新生血管生成

糖尿病视乳头病变糖尿病视乳头病变117视乳头轻水肿微血管瘤出血硬性渗出棉絮斑

糖尿病视乳头病变视乳头轻水肿糖尿病视乳头病变118

鉴别诊断

视乳头炎视乳头水肿

视力早期↓↓早期不变视野中心暗点生理盲点扩大向心缩小视盘边界糊

轻显

隆起<3D>3D

色红显轻（充血）

糖尿病视网膜病变11课件119糖尿病视网膜病变11课件120糖尿病性视网膜病变的治疗如何治疗？可防、可治糖尿病性视网膜病变的治疗如何治疗？可防、可治121基础治疗---病因治疗擒贼擒王，治病治本控制血糖控制血压基础治疗---病因治疗擒贼擒王，治病治本122在控制血糖、血压的基础上无、Ⅰ期、Ⅱ期—

眼科定期观察Ⅲ期—

眼底激光治疗Ⅳ期、Ⅴ期、Ⅵ期—

激光+手术药物治疗在控制血糖、血压的基础上无、Ⅰ期、Ⅱ期—眼科定期观察123内科治疗控制好血糖可减慢非增殖期病程进展

HbA1c<10可推迟DR的出现强化Insulin和Insulin泵可控制HbA1c

胰腺移植使绝对血糖正常化，有晚期并发症

肾移植可改善黄斑水肿妊娠前保持血糖正常６-８月，有ＤＲ行光凝内科治疗控制好血糖可减慢非增殖期病程进展124

•

控制高血糖,高血压、高血脂及肾病怡开、威氏克、芦丁、阿斯匹林羟苯磺酸钙（导升明）：降低血管高通透性、血液高粘滞性、血小板高聚集性

复方丹参等中药

•

DR的药物治疗目前为止令人失望药物治疗药物治疗125减少视网膜耗氧

保护中心有用视力

延迟视网膜病变进一步发展激光治疗减少视网膜耗氧

保护中心有用视力

延迟视网膜病变进一步发展激126

适应症

•

黄斑水肿影响视力,包括黄斑中

心或距中心凹500μ以内的视

网膜增厚、水肿及渗出，

作格子样光凝

•

各象限局部高渗漏病灶,片状

毛细血管无灌注区亦可局部光凝

非增殖期DR局部激光

适应症

•黄斑水肿影响视力,包括黄127

*

治疗前近期行眼底荧光血管造影、中心视野，治疗前后对比

*治疗中患者合作很重要，以免眼球意外移动伤及中心凹

*

视需要选用不同波长的激光，以求最佳光凝效果

局部光凝注意事项*治疗前近期行眼底荧光血管造影、中心局部光凝注128

局部光凝

弥漫黄斑水肿：格珊样光凝局部黄斑水肿：局部光凝

治疗目标：破坏通透性异常的血管或视网膜缺氧区，限制异常通透，防止新生血管增殖。局部光凝局部光凝治疗目标：破坏通透性异常的血管或视网膜缺氧区，局129

PRP治疗后，光凝处耗氧高的视细胞变成耗氧低的瘢痕组织，视网膜变薄，脉络膜氧供视网膜内层，改善视网膜缺氧状态，维持正常的氧张力全视网膜光凝理论根据PRP治疗后，光凝处耗氧高的视细胞全视网膜光凝理论根据130全视网膜光凝（PRP）-适应症PDR重度NPDR单纯黄斑水肿不要进行PRP！缺血型黄斑病变

不作光凝局部黄斑水肿临床有意义的黄斑水肿

局部光凝弥漫性黄斑水肿

条栅光凝方法

氩绿、氪，二极管激光

50-100m,低能量全视网膜光凝（PRP）-适应症PDR131全视网膜光凝全视网膜光凝132根据病变选择合适激光波长必需足够的有效光凝反应新生血管性青光眼时激光量需增加全视网膜光凝成功的关键根据病变选择合适激光波长全视网膜光凝成功的关键133134手术治疗糖尿病发展至晚期,可引起眼内玻璃体出血和牵拉性视网膜脱离等并发症时,只能通过手术治疗.手术后大多患者仍处于低视力,因此在适当时期采用激光治疗,阻止病变进展至晚期,这才是上策.134手术治疗糖尿病发展至晚期,可引起眼内玻璃体出血和牵拉性手术治疗

目的：视网膜复位

关键：封闭裂孔

方法：1封孔-激光光凝、透热电凝、冷凝→孔周无菌性脉络膜视网膜炎症

2松解牵引-巩膜外环扎、加压

3解除牵引-玻璃体切割、充气、硅油

4排液-外放液、内引流预后：手术成功率≥90%（解剖复位）功能恢复（视力）有限手术治疗135针对黄斑水肿的治疗困难局限性：激光治疗（格栅样光凝）

弥漫性：激光（疗效？）药物治疗——激素（TA）、Avastin（球后注射、玻璃体腔内注射）玻璃体切除+内界膜剥离术针对黄斑水肿的治疗困难136糖尿病患者眼部就诊时间建议

DM发生年龄

首次眼部就诊时间

最短复诊时间

10-30岁

确诊后5年内

每年一次

>31岁

确诊时

每年一次

妊娠前

早孕三个月内

每三个月

糖尿病患者眼部就诊时间建议DM发生年龄137糖尿病视网膜病变眼科随诊

视网膜状况

随诊时间眼底正常或几个血管瘤

每年一次轻度NPDR每9个月中度NPDR每6个月重度NPDR每4个月*视网膜病变合并有意义的黄斑水肿

每2-4个月*PDR每2-3个月**考虑激光治疗糖尿病视网膜病变眼科随诊视网膜状况138谢谢谢谢139

糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变140眼睑：麦粒肿结膜：毛细血管扩张，微血管瘤角膜：知觉减退，上皮剥脱虹膜：虹睫炎，新生血管青光眼晶体：白内障眼肌：糖尿病性眼肌麻痹屈光改变视神经：缺血性视神经病变玻璃体：玻璃体出血视网膜：糖尿病视网膜病变糖尿病眼部并发症眼睑：麦粒肿糖尿病眼部并发症141四个主要致盲眼病之一糖尿病人群：视网膜病变占51%，增殖性视网膜病变约6%糖尿病视网膜病变发病与病程

有关1型糖尿病：病程7年，50%发病

17-25年，90%发病

2型糖尿病：

<10年眼底大致正常

<15年26％

>15年

63%•

与年龄/性别关系不大与全身情况/血糖水平关系密切流行病学四个主要致盲眼病之一流行病学142糖网病的高危人群糖尿病病程超过15年发现时间，不是患病时间血糖控制不好同时伴有高血压（妊娠促进NPDR加重或发展为PDR）已经出现糖尿病性肾脏并发症（蛋白尿的出现是PDR加重的信号）高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积

一种独立损害视力的危险糖网病的高危人群糖尿病病程超过15年发现时间，不是患病时间143

如何发现糖尿病视网膜病变？———眼底检查重要性……仪器……如何发现糖尿病视网膜病变？———眼底检查重144眼底检查的重要性眼底检查是全身检查中很重要的一环除了可查出眼疾外,某些全身性疾病可借助眼底检查而了解病情临床上有相当多的病例,是经由眼底检查才被发现患有全身性疾病(如高血压病、糖尿病等）眼底检查的重要性眼底检查是全身检查中很重要的一环145眼底检查的重要性许多全身性疾病,如高血压病、动脉硬化、糖尿病,会产生全身各部位小血管的变化。因为这种小血管在全身中,只有在视网膜上可以直接看到,所以透过眼底检查,可以检查出这些疾病是否已产生血管性的病变。并藉此检查结果做出病程研判及治疗之参考脑瘤或其他原因引起颅内压升高,会引起视神经乳头水肿,也可经由眼底检查看出来眼底检查的重要性许多全身性疾病,如高血压病、动脉硬化、糖尿病146眼底检查的重要性眼底检查是眼科医师或非专业眼科医师的基本要求眼底检查能有助于医师对全身疾病的病情估计及早期进行专科治疗，以防病情加重以及致盲的危险眼底检查的重要性眼底检查是眼科医师或非专业眼科医师的基本要求147检查手段仪器眼底镜：简便易行眼底照相：客观记录眼底荧光血管造影：更清楚、更敏锐OCT（光学相干断层扫描）检查手段仪器眼底镜：简148眼底检查的仪器借助一个简单的检眼镜（眼底镜），就能够大致看清眼底的结构，了解眼底概貌。近年来，由于检查眼底仪器越来越精密，如眼底摄影、眼底荧光摄影、眼底光学相干断层扫描等先进技术的应用，对眼底的了解就更多了眼底检查的仪器借助一个简单的检眼镜（眼底镜），就能够大致看清149眼底检查的仪器直接检眼镜能将眼底像放大约15～16倍，所见为正像，可看到的眼底范围小，但较细致详尽，亦可方便地用于检查眼的屈光间质眼底检查的仪器直接检眼镜150眼底检查的仪器间接检眼镜间接检眼镜能将眼底放大4.5倍，可达25°～60°，立体感强，景深宽，对视网膜脱离、皱襞等不在眼底同一平面上的病变，可以同时看清，一般需要散瞳检查眼底检查的仪器间接检眼镜151眼底检查的仪器眼底照相眼底血管造影包括荧光素眼底血管造影(FFA)吲哚青绿血管造影(ICGA)干涉光断层扫描仪(OCT)眼底检查的仪器眼底照相152什么是眼底所谓眼底,指的是视网膜、视神经乳头及脉络膜。眼底检查可以看到脉络膜的色泽、视网膜的血管、黄斑部的颜色、以及视神经乳头的形状、颜色、乳头凹陷的情形,有时可以看到脉络膜的大小血管。什么是眼底所谓眼底,指的是视网膜、视神经乳头及脉络膜。眼底检153插入眼球插入眼球154正常眼底图正常眼底图155正常眼底图正常眼底图156海军411医院五官科海军411医院五官科157158正常静脉充盈视盘颞上支视网膜动脉颞上支视网膜静脉鼻上支视网膜动脉鼻上支视网膜静脉颞下支视网膜静脉颞下支视网膜动脉鼻下支视网膜静脉颞下支视网膜动脉黄斑19正常静脉充盈视盘颞上支颞上支鼻上支鼻上支颞下支颞下支鼻下眼底记录内容视盘大小形状（是否先天发育异常）、颜色（有否视神经萎缩）、边界（有否视盘水肿、炎症）和病理凹陷（青光眼）视网膜血管的管径大小是否均匀一致、颜色、动静脉比例（正常2:3）、形态、中心反射情况、有无搏动及交叉压迫征黄斑部及中心凹反光情况视网膜有否出血、渗出、色素增生或脱失，描写其大小形状、数量等眼底记录内容视盘大小形状（是否先天发育异常）、颜色（有否视神159正常眼底内容的记录视神经乳头边界清楚，呈橙红色，生理凹陷无扩大及隆起，血管行径清楚，视网膜动静脉比约2：3黄斑中心凹反光可见视网膜平伏，未见出血、渗出正常眼底内容的记录视神经乳头边界清楚，呈橙红色，生理凹陷无扩160

糖尿病视网膜病变DiabeticRetinopathy(DRP)

糖尿病视网膜病变DiabeticReti161DR发病机制

微血管细胞损害

微血管扩张微动脉瘤、渗漏微血管闭塞无灌注区形成视网膜缺血缺氧增殖性病变（新生血管）DR发病机制微血管微血管扩张微血管无灌注视网膜增殖性162DR临床分期病变严重程度眼底表现

非增殖性（NPDR）Ⅰ以后极部为中心，出现微动脉瘤和小出血点Ⅱ出现黄白色硬性渗出及出血斑Ⅲ出现白色棉絮斑和出血斑、视网膜水肿

增殖性

(PDR)Ⅳ眼底新生血管或并有玻璃体积血Ⅴ眼底新生血管和纤维增殖Ⅵ眼底新生血管和纤维增殖，并发牵拉性视网膜脱离DR临床分期病变严重程度眼底表现Ⅰ以后极部为中心，出163眼底表现微血管瘤(microaneurysm)出血斑(hemorrhagespot)硬性渗出(hardexudate)棉絮斑(cotton-woolspot)视网膜血管病变(retinalvascularchange)黄斑病变(diabeticmaculopathy)新生血管(newvessel)玻璃体出血(vitreoushemorrhage)纤维组织增殖(fibrosis)牵拉性视网膜脱离(tractionretinaldetachment)眼底表现微血管瘤(microaneurysm164糖尿病视网膜病变眼底表现微血管瘤出血斑视网膜血管病硬性渗出黄斑病变棉絮斑玻璃体及视神经病变糖尿病视网膜病变眼底表现微血管瘤出血斑视网膜血管病硬性渗出黄165166单纯型

I

微動脈瘤數只27单纯型I

微動脈瘤167单纯型

I

微動脈瘤及出血點28单纯型I

微動脈瘤168出血增多及黄白色硬性渗出增多单纯型

II

29出血增多单纯型II

169单纯型

II

出血增多且陳舊及黄白色大片硬性渗出增多30单纯型II

出血增多170单纯型

III

黄白色棉絮樣軟性渗出31单纯型III

黄白色171黄白色大片棉絮樣軟性渗出及出血斑单纯型

III

32黄白色大单纯型III

172增I新生血管增殖型

IV

新生血管及出血點33增I增殖型IV

新生血管173增殖型

IV

新生血管及出血點34增殖型IV

新生血管174增殖型

IV

新生血管及玻璃體出血35增殖型IV

新生血管175增殖型

IV

新生血管及玻璃體出血36增殖型IV

新生血管176增殖型

IV

新生血管黃斑水腫及玻璃體出血37增殖型IV

新生血管177增II新生血管出血纤维增殖新生血管玻璃體出血纖維增殖增殖型

V

38增II新生血管增殖型V

178增殖型

V

新生血管玻璃體出血纖維增殖39增殖型V

新生血管179增殖型

V

新生血管網玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫40增殖型V

新生血管網180增II新生血管网纤维增殖增殖型

V

新生血管網玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫41增II增殖型V

新生血管網181增殖型

V

新生血管網纖維增殖視網膜脫離42增殖型V

新生血管網单纯型糖尿病视网膜病变单纯型糖尿病视网膜病变182增殖性糖尿病视网膜病变PDR4PDR5PDR6增殖性糖尿病视网膜病变PDR4PDR5PDR6183增殖期糖尿病视网膜病变荧光造影增殖期糖尿病视网膜病变荧光造影184

视乳头新生血管视网膜新生血管增殖期糖尿病视网膜病变荧光造影视乳头新生血管视网膜新生血管增殖期糖尿病视网膜病变荧光造185临床表现、分期临床表现：微动脉瘤临床表现、分期临床表现：微动脉瘤186NPDR

微血管瘤microaneurysm视网膜微循环障碍最早的体征周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点病理：视网膜毛细血管前小动脉毛细血管、毛细血管后小动脉管壁呈球形或卵圆形侧膨隆FFA(Fundusfluoresceinangiography)：点状高荧光Microaneurysm是DR出现多少和变化反映了病变轻重和进展并非糖尿病所特有NPDR

微血管瘤m187临床表现、分期临床表现：出血临床表现、分期临床表现：出血188NPDR

出血出血：位于retina各层小点状或圆形出血多位于视网膜深层条状或火焰状的出血浅层大片的内界膜下出血视网膜前出血FFA低荧光出血完全遮挡其下面的视网膜和脉络膜荧光而微血管瘤则多为高荧光NPDR

出血出血189临床表现、分期临床表现：渗出临床表现、分期临床表现：渗出190视网膜渗出1．视网膜硬性渗出[眼底表现]为视网膜有边界清晰的黄白色小点。其形态和大小不一，有时可融合成片状，亦可呈环状或弧形排列；位于黄斑区者，可顺Hen1e纤维的排列而呈星芒状或扇形，严重者在黄斑区可形成较厚的斑块。视网膜渗出1．视网膜硬性渗出191[形成]

硬性渗出系因视网膜毛细血管病变，当渗出的液体逐渐被吸收后，在视网膜外丛状层遗留下一些较难吸收的脂质及变性的巨噬细胞等沉着物所组成。

[荧光造影]临床上利用眼底荧光血管造影可清楚显现其毛细血管的损害情况。[形成]192糖尿病视网膜病变11课件1932．软性渗出（棉绒斑）[眼底表现]为视网膜有形态不规则、大小不一的灰白色的边界不清的棉花或绒毛状斑块。如果毛细血管重新开放，可以完全消退。2．软性渗出（棉绒斑）194[形成]

实际上这种病变不是渗出，而是因为视网膜毛细管前小动脉阻塞，致使该支小动脉所供应的视网膜发生局部缺血，引起视网膜神经纤维的微小梗塞，使神经纤维的轴浆运输发生阻断，轴浆及变性的细胞器在此聚积而形成。因而，“软性渗出”一词是不正确的，应该称之棉绒斑（cotton一woolspot）。[形成]实际上这种病变不是渗出，而是因为视195临床表现、分期临床表现：微血管闭塞

临床表现、分期临床表现：微血管闭塞

196临床表现、分期临床表现：新生血管

临床表现、分期临床表现：新生血管

197

右眼非增殖性视网膜病变Ⅰ以后极部为中心，出现微动脉瘤和小出血点

右眼非增殖性视网膜病变Ⅰ以后极部为中心，出现微动脉198左眼非增殖性视网膜病变

Ⅱ

出现黄白色硬性渗出及出血斑（黄斑区）左眼非增殖性视网膜病变199非增殖性视网膜病变

Ⅲ

出现白色棉絮斑和出血斑、视网膜水肿

非增殖性视网膜病变Ⅲ 出现白色棉絮斑和出血斑、视网膜水肿200左眼增殖性视网膜病变Ⅳ

眼底有新生血管或并有玻璃体积血Ⅴ

眼底新生血管和纤维增殖Ⅵ

眼底新生血管和纤维增殖，并发牵拉性视网膜脱离左眼增殖性视网膜病变Ⅳ眼底有新生血管或并有玻璃体积血201

左眼增殖性视网膜病变

视网膜散在出血和黄斑区硬性渗出，下血管弓下方可见视网膜前出血。左眼增殖性视网膜病变视网膜散在出血和黄斑区硬性渗出，202

视网膜水肿

1.细胞性水肿

视网膜的血管为终末血管，彼此间无吻合支，因而一旦视网膜的动脉血流突然中断，该动脉所供应的区域必然发生缺血、缺氧，引起视网膜内层的双极细胞、神经节细胞以及神经纤维层产生混浊、水肿。水肿的范围取决于血管阻塞的部位。

视网膜水肿203糖尿病视网膜病变11课件204（1）主干阻塞者视网膜神经上皮水肿显著（后极部神经节细胞层较厚）中心凹水肿较轻（该处没有神经节细胞及神经纤维层）（2）毛细血管前小动脉阻塞者该区产生灰白色边界不清的棉绒斑。（1）主干阻塞者205糖尿病视网膜病变11课件2062.细胞外水肿

视网膜毛细血管的内皮细胞如果受损，使血一视网膜屏障受到破坏，血浆经管壁的损害处渗漏于视网膜神经上皮层，从而引起视网膜水肿。2.细胞外水肿207[表现]：

（1）视网膜模糊，失去正常光泽。（2）眼底荧光血管造影可以见到视网膜毛细管管壁有荧光素渗漏，后期管壁染色，其附近视网膜显强烈荧光。（3）黄斑区形成特殊的花瓣状外观，称为囊样水肿。[表现]：208视网膜水肿视网膜水肿209老年黄斑变性老年黄斑变性210211黄斑病变黄斑区是眼内中心部位视物最敏感的部位,只有1.5mm大小,人们阅读,辨色,做精细工作全仰仗此区在糖尿病视网膜病变中,约有9%-10%有不同程度的黄斑病变,如进入增殖期,则70%可见黄斑病变黄斑区一有病变,必然会影响视力72黄斑病变黄斑区是眼内中心部位视物最敏感的部位,只有1.5

COATS病COATS病212视网膜血管瘤视网膜血管瘤213•

微血管瘤、出血斑、静脉扩张、硬性渗出、棉絮斑、毛细血管无灌注黄斑病变:水肿、硬性渗出、缺血,

视力下降非增殖性糖尿病性视网膜病变Backgrounddiabeticretinopathy,BDR•微血管瘤、出血斑、非增殖性糖尿病性视网膜病变214•

视网膜新生血管NVE

视乳头新生血管增生NVD

易渗漏及出血•

纤维组织增生形成条带收缩牵拉可致视网膜脱离

增殖性糖尿病性视网膜病变

proliferativediabeticretinopathy,PDR•视网膜新生血管NVE增殖性糖尿病性视网膜病变215

临床过程（一）微血管瘤(micro-aneurysm)毛细血管壁囊样膨出顿挫型新生血管非增殖期糖尿病视网膜病变（I期）临床过程（一）微血管瘤(micro-aneurysm)非216微血管瘤毛细血管闭锁-无灌注视网膜内微循环异常拱环扩大非增殖期糖尿病视网膜病变荧光造影微血管瘤非增殖期糖尿病视网膜病变荧光造影217

早期后极部局限充盈迟缓区，程度不等局限性高渗漏晚期弥漫性高渗漏涡静脉分支扩张,纡曲(8.92%)非增殖期糖尿病视网膜病变脉络膜血管造影早期后极部局限充盈迟缓区，非增殖期糖尿病视网膜病变脉络218

临床过程（二）非增殖期糖尿病视网膜病变（II期）硬性渗出环临床过程（二）非增殖期糖尿病硬性渗出环219AA

临床过程（三）非增殖期糖尿病视网膜病变（III期）棉絮斑AA临床过程（三）非增殖期糖尿病棉絮斑220

•

眼底出血4象限、棉絮斑增多

•

静脉不规则扩张至少2象限

•IRMA至少见于1象限

•FA毛细血管无灌注区>5PD

此期患者将迅速发展为增殖期，需紧密随诊,可予光凝治疗增殖前期糖尿病视网膜病变•眼底出血4象限、棉絮斑增多增殖前期糖尿病视网膜病变221ABA视盘新生血管

neovascularizationofthedisc(NVD)

B视网膜新生血管

neovascularizationelsewhere(NVE)

临床过程（四）增殖期糖尿病视网膜病变（IV期）ABA视盘新生血管B视网膜新生血管临床过程222

临床过程（五）增殖期糖尿病视网膜病变（V期）临床过程（五）增殖期糖尿病223ABB牵拉孔源性视网膜脱离

临床过程（六）增殖期糖尿病视网膜病变（VI期）A牵拉性视网膜脱离ABB牵拉孔源性视网膜脱离临床过程（六）增殖期糖尿病A224糖尿病视网膜病变11课件225

视网膜脱离概念:视网膜神经上皮层

分离视网膜色素上皮层

分类:◆裂孔性（原发性）视网膜脱离：常见非裂孔性视网膜脱离：脉络膜炎症、肿瘤牵引性视网膜脱离：PDR、PVR糖尿病视网膜病变11课件226

裂孔性视网膜脱离好发中老年人高度近视眼无晶状体眼外伤者于裂孔性视网膜脱离227〔病因〕1视网膜变性：周边部，黄斑部，锯齿缘2玻璃体变性：液化、后脱离①支持力减弱、活动度增加②牵引视网膜（周边、黄斑）3诱因：外伤〔病因〕228关键：视网膜裂孔（洞）糖尿病视网膜病变11课件229

机理

230〔临床表现〕视野缺损:幕状黑影遮盖、闪光感2.视力下降3.眼底:视网膜灰白色隆起，呈波浪状血管随视网膜波浪状起伏裂孔(扩瞳查)：颞上方多、红色糖尿病视网膜病变11课件231

裂孔糖尿病视网膜病变11课件232糖尿病黄斑病变非增殖期糖尿病视网膜病变临床有意义的黄斑水肿生物显微镜下中心凹至周围500m网膜增厚，或中心凹至周围1PD视网膜增厚伴中心凹至周围500m范围内硬渗糖尿病黄斑病变非增殖期糖尿病视网膜病变临床有意义的黄斑水肿233糖尿病性黄斑病变糖尿病视力减退的常见原因发生率随病情而异BDR-PDR：3%-70%平均：9%糖尿病性黄斑病变糖尿病视力减退的常见原因234

•局部黄斑水肿

•弥漫性/囊样黄斑水肿

•缺血性黄斑水肿

•PDR对黄斑的影响糖尿病性黄斑病变

•局部黄斑水肿

•弥漫性/囊样黄斑水肿

•235糖尿病视网膜病变11课件236糖尿病视网膜病变11课件237

黄斑视网膜增厚

环性硬性渗出

黄斑微血管瘤

扩张的毛细血管

局部黄斑水肿黄斑视网膜增厚

环性硬性渗出

黄斑微血管瘤

扩张的238黄斑水肿-荧光血管造影囊样黄斑水肿：渗漏液体大量积存至中心凹辐射排列的Henle纤维之间，形成许多积液小囊，FA表现为拱环外花瓣状环形强荧光黄斑水肿-荧光血管造影囊样黄斑水肿：239后极部视网膜水肿,增厚;无硬性渗出

FA:毛细血管扩张,间隙增宽,常伴无

灌注区渗漏增加,视网膜MULLER`S

细胞内聚集了大量液体，常有囊

样变性,晚期染料积存

RPE屏障不良,泵功能失常

DM长期控制不良

合并心,肾功能衰竭,弥漫性黄斑水肿后极部视网膜水肿,增厚;无硬性渗出

FA:毛细血管扩张,间240黄斑区毛细血管闭锁,毛

细血管扩张,间隙增宽，

拱环扩大，严重者末梢小动脉闭琐，缺血常伴水肿

视力损坏早且更严重缺血性糖尿病黄斑病变黄斑区毛细血管闭锁,毛

细血管扩张,间隙增宽，

241缺血性糖尿病黄斑病变黄斑拱环破坏，扩大缺血性糖尿病黄斑病变黄斑拱环破坏，扩大242PDR机化膜牵拉出血

PDR所致黄斑病变PDR机化膜

PDR所致黄斑病变243

•

小动脉硬化，多见中老年病程长者.

有动脉静脉交叉征，动脉纤细，

可无高血压史

•

小动脉闭塞，多见于晚期糖尿病，

小动脉呈白线，视网膜水肿，病情

发展至较大血管.数周后新生血管形成糖尿病视网膜动脉改变

•小动脉硬化，多见中老年病程长者.

有动脉静脉交叉征244•

早期静脉充盈、扩张，管径粗细不均，迂曲，呈串珠状，伴有血管白鞘•

晚期静脉全部或部分阻塞,出血增多糖尿病视网膜静脉改变•早期静脉充盈、扩张，管径粗细不均，迂曲，呈串珠状，伴有血245

糖尿病视网膜血管改变如何与

高血压性视网膜血管病变相鉴别？糖尿病视网膜血管改变246高血压性视网膜病变(HRP)高血压病的发生一般都伴有全身血管的改变，视网膜血管是唯一可以直接观察到的人体血管。高血压性视网膜病变是全身性病变在眼部的表现，通过眼底血管的检查，可以了解全身血管的改变，有助于对高血压病的诊断及预后提供参考性的意见。高血压性视网膜病变(HRP)高血压病的发生247原发性高血压病可以视网膜动脉的硬化和眼底的改变，由轻到重分为4级：Ⅰ级视网膜动脉痉挛期：动脉变细粗细不匀

Ⅱ级视网膜动脉硬化期：动静脉交叉压迹动脉反光增强铜(银)丝样改变Ⅲ级视网膜病变期：出血、渗出Ⅳ级视乳头水肿期：视乳头水肿糖尿病视网膜病变11课件248安徽省中医院内分泌科安徽省中医院内分泌科249高血压及动脉硬化性视网膜病变眼底改变临床分为四期：

（1）第一期--视网膜动脉痉挛期视网膜动脉管径普遍变细或呈节段不匀现象。

高血压及动脉硬化性视网膜病变眼底改变临床分为四期：250

（2）第二期--视网膜动脉硬化期视网膜动脉管壁反光增强，动静脉管径之比为1：2，1：3或1：4，动静脉出现交叉压迹现象，重者动脉呈铜丝状或银丝状。

（2）第二期--视网膜动脉硬化期视网膜动脉管壁反光251（3）第三期--视网膜病变期除上述改变外，出现视网膜水肿、出血和渗透等改变。

（3）第三期--视网膜病变期除上述改变外，出现视网膜水肿、252（4）第四期--视网膜视乳头病变期除上述改变外，还伴有视乳头水肿。此期预后不良。

（4）第四期--视网膜视乳头病变期除上述改变外，还伴有视乳253慢性高血压病上述四期缓慢发展，但急进型高血压病因舒张压持续在高水平（130毫米汞柱）时，视网膜小动脉和全身小动脉病情发展迅速，眼部主要改变为视盘水肿及视网膜水肿，还可见视网膜火焰状出血、棉绒斑，硬性渗出等。慢性高血压病上述四期缓慢发展，但急进型高血254糖尿病视网膜病变11课件255

•视乳头水肿

•

视乳头缺血

•

视乳头新生血管生成

糖尿病视乳头病变糖尿病视乳头病变256视乳头轻水肿微血管瘤出血硬性渗出棉絮斑

糖尿病视乳头病变视乳头轻水肿糖尿病视乳头病变257

鉴别诊断

视乳头炎视乳头水肿

视力早期↓↓早期不变视野中心暗点生理盲点扩大向心缩小视盘边界糊

轻显

隆起<3D>3D

色红显轻（充血）

糖尿病视