大出血输血输液治疗课件

大出血输血输液治疗大出血输血输液治疗血液成分全血占体重8%~9%，血细胞占40~45%，血浆占55~60%，血细胞包括红细胞、白细胞和血小板。血浆中水分占91~92%，固体成分占8~9%，固体成分由蛋白质、脂类、无机盐和有机物质组成，如白蛋白、球蛋白和各种凝血因子。血液成分全血占体重8%~9%，血细胞占40~45%，血浆血液成分和功能血液成分保存条件有形成分白细胞

红细胞4摄氏度

血小板常温血浆（含凝血因子）冰冻血液的主要功能：1.运输；2.凝血3.内环境稳定4.免疫血液成分和功能血液成分急性大量失血所致的病理生理变化急性大量失血所致的病理生理变化微循环变化：微循环缺血期：微动脉直接入小静脉，毛细血管血液灌流不足微循环淤血期：毛细血管扩张淤血，处于少灌少流状态微循环衰竭期：毛细血管内DIC，继发出血急性大量失血所致的病理生理变化急性大量失血所致的病理生理变化维持血液基本功能1.运输绝对保证血容量

合理输入红细胞2.凝血维持正常凝血功能3.维持内环境稳定纠正水电解质紊乱4.免疫

血容量万万岁！红细胞万岁！

凝血功能千岁！内环境长命百岁！维持血液基本功能1.运输手术大出血-预防备足血源：大量失血时除了考虑补充血容量外，还需要保证血液的携氧功能和凝血功能，当预计失血量超过血容量的20%，应该备红细胞；预计失血超过血容量的50%，备血小板和新鲜冰冻血浆；预计失血超过血容量的80%，备冷沉淀、全血、血小板及新鲜血浆等所有成分。手术大出血-预防备足血源：大量失血时除了考虑补充血容量外，还红细胞适用于红细胞总量减少有缺氧症状、急性失血输晶体液无效的患者携氧红细胞适用于红细胞总量减少有缺氧症状、急性失血输晶体液无效的红细胞的止血功能止血

红细胞可加速早期血栓的形成红细胞的止血功能止血红细胞的止血功能影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边缘区域，使血小板靠近出血部位，血小板处于切应力较大的区域容易被激活。红细胞的止血功能影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容红细胞的输注指征年轻而原来健康的患者Hb＜60g/L重度创伤患者液体复苏后Hb＜70g/L出血性休克患者Hb＜70g/L机械通气患者Hb＜70g/L有稳定心脏病的重症患者Hb＜70g/L红细胞的输注指征年轻而原来健康的患者Hb＜60g/L红细胞的输注指征急性冠脉综合征患者Hb＜80g/L病情稳定的患儿Hb＜70g/L严重烧伤患者维持Hb100g/L重度海洋性贫血维持Hb(95~105)g/L原来健康的年轻患者，即使失血量达40%，只用晶体液复苏也能成功红细胞的输注指征急性冠脉综合征患者Hb＜80g/L美国麻醉医师协会(ASA)最新输血指南：Hb<6g/dL的急性贫血应输红细胞,Hb>10g/dL不输;6-10g/dL根据是否存在进行性器官缺血,进行性出血,血管内容量不足和氧合不佳等危险因素决定.我国卫生部2000年《临床输血技术规范》中规定:Hb>10g/dL不输,7-10g/dL根据贫血程度,心肺代偿功能,有无代谢率增高及年龄等因素决定，Hb<7g/dL需输血。美国麻醉医师协会(ASA)最新输血指南：Hb<6g/dL的急AABB发布红细胞输注标准指南AABB推荐限制性输血策略：非手术患者Hb≤70g/L

手术患者Hb＜80g/LAABB发布红细胞输注标准指南AABB推荐限制性输血策略：AABB发布红细胞输注标准指南何时使用非限制性输血？胸痛体位性低血压心动过速且输液无效充血性心力衰竭症状AABB发布红细胞输注标准指南何时使用非限制性输血？输血指征一切以病人疗效来评价Hb、Hct是输血的眼睛中国人600~800ml出血能否不考虑输血凝血机制的动态测定患者的心肺储备功能输血指征红细胞不应该用于扩容提高胶体渗透压促进伤口愈合改善患者自我感觉红细胞不应该用于扩容“少量血”的判断标准没有明确指征的红细胞输注输注剂量≤3U“少量血”的判断标准没有明确指征的红细胞输注新鲜冰冻血浆含FIB和凝血因子I、II、V、VII、IX、X、XI、XII，在急性大量失血时使用有扩容和止血双重作用，一般达到止血作用的治疗量为10～15ml/kg新鲜冰冻血浆含FIB和凝血因子I、II、V、VII、IX、X新鲜冰冻血浆的输注指征多种凝血因子缺乏导致的活动性出血PT及APTT＞中值的1.5倍，有出血征象大量输血的病人创面弥漫性渗血紧急对抗华法令的抗凝血作用补充抗凝血酶Ⅲ有明确指征的血浆置换和人工肝技术新鲜冰冻血浆的输注指征多种凝血因子缺乏导致的活动性出血血小板择期手术低于50×109/L时必需在术前纠正，50～70×109/L时备血小板开始手术，估计术中失血量超过血容量的50%时也必须备用。新鲜血小板分手工分离的血小板与机采血小板两种，手工采集的为每袋1.5单位，约50ml,机采血小板1人份相当于10~12个手工血小板，也为一个治疗量，容量约200ml。血小板择期手术低于50×109/L时必需在术前纠正，50～7血小板的输注指征Plt＜50×109/L的术中、术后的预防性输注Plt＜100×109/L，有自发性出血或伤口渗血先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小板无力症、低体温、药物的副作用），创面出现不可控渗血血小板的输注指征Plt＜50×109/L的术中、术后的预防性血小板的输注指征Plt＞50×109/L无需输注Plt10~50×109/L酌情输注Plt＜10×109/L立即输注血小板的输注指征Plt＞50×109/L无需冷沉淀内含有纤维蛋白原和Ⅷ因子，一般来讲因FIB减少而引起失血的情况不多，但大量失血达血容量的60～80%时应该输注.冷沉淀内含有纤维蛋白原和Ⅷ因子，一般来讲因FIB减少而引起失冷沉淀的成分Ⅷ因子ⅩⅢ因子vWF因子纤维蛋白原纤维结合蛋白6到8袋一次性输进去，是浓缩的血小板因子，可补充凝血因子、抗感染、缓解DIC进程。抗感染与纤维结合蛋白增加单核巨噬细胞功能有关。冷沉淀的成分Ⅷ因子冷沉淀的输注指征甲型血友病患者有外伤或活动性出血纤维蛋白原缺乏症（＜1g/L）DIC低凝期严重感染患者，特别是感染导致的DIC冷沉淀的输注指征甲型血友病患者有外伤或活动性出血新鲜全血普通血浆（1）新鲜全血：大量失血时最好的血液制品，但因为血源日渐紧张，很难预约到新鲜全血。（2）普通血浆：大量失血时仅能补充血容量和提高胶体渗透压。新鲜全血普通血浆（1）新鲜全血：大量失血时最常用血液制剂

浓缩红细胞一个单位（200ml)全血制成，体积120ml±10%，血细胞比容70~80%。悬浮红细胞一个单位(200ml)全血制成，体积180±10%，血细胞比容50%。洗涤红细胞去除了大部分血浆、白细胞、血小板、血细胞比容70%血小板一个单位（200ml全血制成）浓缩血小板2.0×1010个血小板，机采血小板每袋（1个治疗量）≧2.5×1011个血小板，成人每次输注一袋，儿童酌情决定。第一次输注一般按2u/10kg输注血小板。一个治疗量的血小板大约可提高2~3万血小板。冷沉淀Ⅷ是新鲜血浆的10倍，纤维蛋白原是5倍一个治疗量为1单位/10kg,每个单位一般容量为30ml常用血液制剂浓缩红细胞一个单位（200血制品效应输400ml全血提高血色素1克输压积红细胞200ml提高血色素1克（即浓缩红细胞）输红细胞悬液2U提高血色素1克输一个治疗量血小板提高2~3万血小板输10U浓缩血小板提高血小板3.6×1010/L血制品效应输400ml全血提高血色素1克输压积红细胞200m大出血-处理原则弄懂四个循环:

体循环肺循环冠脉循环微循环维持体循环、保护微循环、冠脉循环和肺循环（将休克阻断在微循环缺血期）大出血-处理原则弄懂四个循环:大出血-处理原则迅速有效外科处理：

（1）采取迅速有效的措施尽快止血：局部压迫、钳夹、缝扎、填塞等，需要血管吻合的最好请有显微外科基础的医生上台协助处理；（2）结扎或者球囊阻断供血动脉：如结扎颈外动脉、髂内动脉等，球囊阻断肾动脉以下的腹主动脉段等；（3）栓塞供血动脉；（4）渗血创面使用止血纱布、明胶海绵、纤维蛋白胶等等。大出血-处理原则迅速有效外科处理：

大出血-处理原则5）对一些特殊手术部位出血，如骶前静脉丛损伤大出血，其止血的方式特殊，越缝扎越出血，而且平卧位下骶前比心脏平面还低，即使中心静脉压为0，心脏没有血液供应，此部位都还有大量血液灌注而出血不止，唯一办法就是加压填塞止血，而且在失血量太大，无法维持凝血功能时即使加压填塞也没有办法在术中移除填塞的纱块，只能等3-5天以后第二次开腹移除纱垫。大出血-处理原则5）对一些特殊手术部位出血，如骶前静脉丛损伤大出血-处理原则内科治疗（1）监测：①失血量监测；②重要脏器灌注和氧供监测：双有创动脉压及中心静脉压、心电图、血氧饱和度、尿量、体温、血气、电解质、血红蛋白、红细胞压积、心输出量、混合静脉血氧饱和度、脑氧饱和度等；③凝血监测：纤维蛋白原、血小板计数、凝血功能（PT、APTT、INR），有条件时血栓弹力图；④其他：瞳孔大小、脑电图、血糖、肾功能等。大出血-处理原则内科治疗大出血-处理原则(2)输液通路及其他设备：急性大失血最好采用上肢静脉输液，除右锁骨下或右颈内静脉（中心静脉）外，可以开辟右肘前静脉、左肘前静脉、和左颈外静脉等，及早开辟以免血管塌陷后找不到血管，并采集5～10ml血备用于交叉合血，有条件时采用加压、加温输血仪，可以达到500ml/分钟的输注速度。大出血-处理原则(2)输液通路及其他设备：DIC的早期诊断（DIC高凝期)休克时DIC是相当常见的，但往往不能及时诊断。血液处于高凝状态，血小板下降，凝血时间缩短，其他指标正常。微循环镜下见到微动脉变细，红细胞聚集成絮状。是应用肝素的最好适应症。DIC的早期诊断（DIC高凝期)休克时DIC是相当常见的，但失血性休克患者输血策略失血性休克患者早期应以液体复苏为主，配合血管活性药物使用。输入大量贮存红细胞可能加重微循环的损害，应优先使用新鲜红细胞。失血性休克患者输血策略失血性休克患者早期应以液体复苏为主，配大量输血的定义（中国）

Massivetransfusion,MT国外文献指24h内给成人输注超过10U红细胞（

RedBloodCell，RBC。相当于我国20URBC，因为国外从450ml全血制备的RBC为1U，而我国是200ml全血制备的RBC为1U），或输血超过患者自身血容量的1～1.5倍，或1h内输血大于50%自身血容量，或输血速度大1.5ml/kg/min。临床上，患者急性失血量达自身血容量的30%~50%时，往往需要大量输血大量输血的定义（中国）

Massivetransfusio大量输血大量输血的患者用掉了所有血源的50%大量输血的患者死亡率也是50%RBC输注＞20U后死亡风险大增大量输血患者的致命三联症：凝血病理、酸中毒、低体温大量输血大量输血的患者用掉了所有血源的50%大出血的抢救大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出现，很难纠正早期血浆和血小板治疗，可以改善预后维持至少40%的血浆凝血因子和血小板计数50~100×109/L提高血浆比例提高生存率大出血的抢救大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出现，很难纠正大出血的抢救控制出血才是决定患者存活的重要因素计算大出血的指标大出血病人的黄金抢救时间大出血的抢救控制出血才是决定患者存活的重要因素

根据血红蛋白估计离开身体的血量

1.显性失血评估困难

2.怀疑有隐性失血病人术前HB12g/dl术中失血后

输入洗涤后红细胞800ml

输入红细胞悬液2单位现在测定HB8g/dl

大概有多少血液离开身体？根据血红蛋白估计离开身体的血量

根据血红蛋白估计离开身体的血量病人术前HB12g/dl术中失血后

输入洗涤后红细胞600ml提高HB3g/dl

输入红细胞悬液2单位提高HB1g/dl

总计16g/dl现在测定HB8g/dl大概有多少血液离开身体50%

根据血红蛋白估计离开身体的血量病人术前HB怎么计算输入血液制品容量2U红细胞300ml（200ml血细胞，100ml保存液）1u血浆100ml1个治疗量血小板250~300ml2U血小板30~50ml洗涤红细胞600ml=6u红细胞，洗涤后去了血浆，但要加盐水才输得动，实际上约有800ml。冷沉淀每个单位一般容量为30ml怎么计算输入血液制品容量2U红细胞300ml（200ml血细大出血的抢救原则先止血，后输血先补液，后输血先输血浆，后输红细胞及时补充血小板如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀大出血的抢救原则先止血，后输血大量输血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTP是一个预先制定好的血液成分投递方案旨在出现大出血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分，恢复血容量，参与止血过程，早期预防凝血功能障碍大量输血方案

MassiveTransfusionP大量输血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTP

MTP的启动时机：预计总需求RCC＞10U输入RCC＞5U，出血没有得到控制存在明显的出血性休克和进行性出血的证据血液成分使用比较（%）大量输血方案

MassiveTransfusionP大量输血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTP大于3000ml的出血：1:1:1，术中检测血小板计数、凝血功能大于2000ml的出血：5:2避免低体温临床医师的经验非常重要大量输血方案

MassiveTransfusionP体重=70公斤，血容量=5L失血比例失血量治疗小于20%1000ml血浆代用品20%-50%1000-2500ml红细胞大于50%2500-5000ml红细胞+FFP

大于3000ml红细胞+FFP+血小板

2单位红细胞（400ml全血中红细胞） +200ml血浆（400ml全血中的血浆）+2单位血小板（400ml全血中血小板）

按比例输入注：1.一袋血小板=10-12单位血小板2.冷沉淀；VIII因子和纤维蛋白原3.对多数成年人，400ml全血提高血红蛋白1g/dl体重=70公斤，血容量=5L失血比例失血大量输血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTPMTP早期，方案一：RBC、FFP、

Plt考虑按6∶4∶1比例备血、输注，即12URBC∶800mlFFP∶1个治疗量单采Plt。

方案二：RBC、FFP、

Plt考虑按1∶1∶1比例备血、输注，即1URBC∶100mlFFP∶1UPlt，三者均是从200ml全血分离。随后应根据实验室结果尤其是TEG及时调整血液制品的输注量大量输血方案

MassiveTransfusionP是否考虑使用抗纤溶药物或rFⅦa否重复实验室检查按需要，继续成分输血停止MTP结果恢复正常是是检查结果是否正常？是否仍存在活动性出血？如果Plt<50×109，输注1个治疗量单采Plt如果INR>1.5，再输注15ml/kgFFP直至INR恢复正常如果Fg<1g/L，快速输注Fg（3g~4g）或Cryo（2～3U/10kg）重复实验室检查根据TEG结果及时调整对于大量失血和难以控制出血的患者，预计所需RBC≥10U采血送检：输血前相容性检测，输血前病原学检查，凝血功能检查（PT、APTT、Fg、INR、TEG），血常规，生化检测和动脉血气分析通知输血科，主治或以上级别医师参与MTP实施第一组分：RBC4U~6U，使用血液加温器加温第二组分：RBC4U~6U，FFP15ml/kg，1个治疗量单采Plt是否考虑使用抗纤溶药物或rFⅦa否重复实按需要，继续成分输血输血①量的掌握：红细胞一般按照失血量的80%补充比较合适，能够基本满足携氧的要求，最理想的指标是在血红蛋白和红细胞压积的指导下输注，注意在升压药作用未消退前，由于大量外周血管尚处于收缩状态，红细胞集中在中心循环内，会比实际的红细胞压积高，所以每1～2小时必需监测血红蛋白和红细胞压积，动态调整输入量。如50kg患者失血4000ml，第一期需要补充3200ml血液制品输血输血②血液成分：50kg患者失血4000ml，相当于血容量的100%，需要补充红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板与冷沉淀。按照每2个单位红细胞相当于全血400ml提取的红细胞计算，则第一期需要补充16个单位红细胞，700～1000ml新鲜冰冻血浆，机采血小板一人份和冷沉淀8个单位。输血②血液成分：50kg患者失血4000ml，相当于血容量的大出血-处理原则③输血成分选择注意事项：血小板要输足量，避免少量多次，以免产生抗体，降低止血效果，一般每10kg输1~2单位（即每次输5-10单位）或机采血小板一人份，相当于一个治疗量,容量约200ml；

血小板取回后要不断振荡，以免互相粘集；输入时应快速输入，输入后的锋值能明显提高止血效果。大出血-处理原则③输血成分选择注意事项：血小板要输足量，避免实验室支持的角色凝血参数有利于指导MTP患者往往低体温，体外37℃检测参数不能完全代表病人体内的凝血状态所有参数回报的速度太慢，不能代表目前的凝血状况，不能指导下一步治疗可以证实正在进行的治疗效果实验室支持的角色凝血参数有利于指导MTPMTP的目标Hb＞80g/LPlt＞75×109/L。如果换血量达到循环血量的2倍、合并多器官损伤、血小板功能异常、脑外科及心脏手术，要求Plt大于100×109/L，PT和APTT＜正常值1.5倍Ca2+＞1.13mmol/L纤维蛋白原＞1.0g/L，最好的制品是冷沉淀。MTP的目标Hb＞80g/L复苏策略24h的复苏目标是：混合静脉血氧分压（PartialPressureofOxygeninMixedVenousBlood，PmvO2）＞35mmHg，混合静脉血氧饱和度（OxygenSaturationofMixedVenoseBlood，SvO2）＞65%，碱缺失（BaseDeficit）＞－3mmol/L，血清乳酸（Serumlactate）浓度＜2.5mmol/L。复苏策略24h的复苏目标是：混合静脉血氧分压（Partial麻醉医师的输血水平亟待提高掌握围术期的输血指征：输血的眼睛围术期自身输血：血液稀释、术野自身血回输、术中控制性低血压技术血液麻醉技术麻醉医师的输血水平亟待提高掌握围术期的输血指征：输血的眼睛麻醉医生采取合适血液保护措施：

自体贮血

Hb正常（Hb>110g/l,HcT>33%），可在术前2-4周采集自身血液贮存，术中或术后返输给患者的血液保护方法。①每次不超过500ml。②两次采血，间隔不少于5天，最后一次采血距手术日不少于3天。③同时配合铁剂或铁剂与rHuEpo刺激造血（rHuEpo可每次采血后皮下注射400μg/kg，可使骨髓造血功能达到正常的3~5倍）④注意自体血袋应明确标记，妥善保存，避免污染和错取血液。麻醉医生采取合适血液保护措施：

急性等容血液稀释（ANH）：指在手术开始前抽取一定量的新鲜全血，同时输入等容量的胶体或3倍量晶体，使血液稀释，血液有形成分丢失减少，术中或术后再回输给患者的血液保护方法。急性等容血液稀释（ANH）：指在手术开始前抽取一定量的新鲜全急性高容血液稀释（AHHD）指对心肺功能正常的患者在一定时间内快速输入大容量的液体(通常达到20~25ml/kg在20分钟内输入)，使HCT快速降低，然后再输注维持量，以减少血液有形成分的丢失的一种血液保护方法急性高容血液稀释（AHHD）指对心肺功能正常的患者在一定时间血液回收技术指应用血液回收装置将手术创面渗出的血液或术后创口引流的血液进行清洗处理，然后再回输给患者。但此方法易于污染，常用于失血量很大，而血源紧张时，过去仅采用简单的纱布过滤，目前多采用自动化装置如洗血球机进行自动离心清洗并装袋使用。血液回收技术指应用血液回收装置将手术创面渗出的血液或术后创口血液回收技术这种回收血中Hb多，Pt减少，FIB含量低，凝血因子及血浆蛋白缺乏，术中所给的药物及代谢产物可能在回输血中造成意外。禁忌症：血液流出血管外超过6h；怀疑血液被污染；怀疑会有癌细胞（可灭活后使用）；大量渗血；病人患镰状细胞贫血。血液回收技术这种回收血中Hb多，Pt减少，FIB含量低，凝血大出血-输液①输液量:以维持正常CVP为标准。②输液种类：分为晶体和胶体液两大类。晶体液有等渗和高渗液，胶体液有人工和天然之分。等渗液相当于细胞外液，是抢救失血性休克患者常用的液体，如0.9％氯化钠溶液，复方乳酸氯化钠溶液等；目前使用的高渗液主要是7.5％氯化钠溶液，有扩充血浆容量，增加回心血量，升高血压，扩张小动脉，增加心脏收缩力量和利尿等作用，维持时间约2小时左右，适合于急诊抢救，用量4ml／kg为宜。大出血-输液①输液量:以维持正常CVP为标准。大出血-输液天然胶体液中包括血浆，新鲜冰冻血浆、白蛋白等；人工胶体溶液包括明胶类（琥珀酰明胶-佳乐施、聚明胶肽-菲克雪浓）；淀粉/多糖类（右旋糖酐-70，右旋糖酐-40，706代血浆，羟乙基淀粉、贺斯、万汶、万衡）；其他如羟乙基淀粉高渗氯化钠（霍姆）等。理想的血浆代用品应该有稳定的理化性质，能快速补充血容量，增加组织灌注并在血管内有足够的停留时间，同时对凝血功能和肾功能无明显影响，无过敏反应和组织毒性，能改善氧供和器官功能并在体内容易代谢和消除。③晶胶比例与速度：一般晶胶体的比例为2：l，速度以维持血压和中心静脉压为标准大出血-输液天然胶体液中包括血浆，新鲜冰冻血浆、白蛋白等；人大出血-输液万汶贺斯琥珀酰明胶白蛋白容量效力+++++++++++扩容时间+++++++++++毛细血管堵漏++++++++――和抗炎作用对凝血功能影响－+――对肾功能影响―+――过敏反应++++++大出血-输液万汶贺斯白蛋白怎么输血容量丢失﹤20%输平衡盐液和血浆代用品晶：胶=3：1血容量丢失20~50%加输红细胞悬液维持血细胞比容在35%以上，以恢复携氧能力血容量丢失50~80%加输5%白蛋白，使白蛋白总量维持在52g/L以上，如蛋白总量低于52g/L,应输20~25%的白蛋白，将白蛋白至少提升到52g/L的临界值，但必须同时补充适量的晶体液以防脱水。白蛋白怎么输血容量丢失﹤20%输平衡盐液和血浆代用品晶：5%白蛋白速度1~2ml/min25%白蛋白速度1ml/min儿童的速度是成人的1/4~1/2开始15min速度缓慢。5%白蛋白速度1~2ml/min大出血-复苏药物

大出血患者内科治疗的主要目的是保证重要脏器血供和氧供，并确保心脏不会停跳，停跳以后再进行复苏，效果绝然不同。虽然最主要的治疗是快速输血输液，但采用一些药物维持一定的血压和心率是必需的。大出血-复苏药物大出血-升压药1、包括多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等。失血性休克初期可以选择多巴胺滴注，轻度提升血压并扩张肾动脉，增加肾灌注，也可以将多巴胺60mg+间羟胺20mg加入到500ml晶体或胶体液中滴注维持血压，但多巴胺增快心率，对活动性出血患者不利，因为心率越快，每分钟失血量也会越多；急性大量出血时最好直接选择去甲肾上腺素，纯a-受体兴奋剂，直接快速提升血压，对心率没有影响，使用时可以根据血压和出血速度采用2mg、4mg、8mg滴注；在心脏停跳或接近停跳时应该选择肾上腺素直接静脉注射，在大失血快速输血又出现过敏性休克时也可以考虑小剂量使用肾上腺素皮下或静脉注射。大出血-升压药大出血-复苏药②提升心率：多采用阿托品0.5mg或1mg直接静脉注射。③减慢心率：ß-阻滞剂可以减慢心率而减少氧耗，但心率增快大多数是大量失血的代偿反应，无需特殊处理，而且在血流动力学不稳定时使用ß-阻滞剂可能会使心脏受到抑制而造成心脏停跳，需谨慎使用。④扩张冠脉：在出现严重心肌缺血时可以采用硝酸甘油泵注扩张冠脉，同时去甲肾上腺素收缩外周血管提升血压。大出血-复苏药②提升心率：多采用阿托品0.5mg或1mg直接大出血-复苏药⑤纠正心律失常：急性出现的心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心房纤颤等都是因为大量失血以后心肌缺血缺氧所造成，补足血容量即可纠正，出现影响血流动力学的心律失常时可以对症处理，如室性早搏采用利多卡因1mg/kg静脉注射，必要时静滴维持；房室传导阻滞采用阿托品或异丙肾；房颤采用西地兰、普罗帕酮等。⑥降糖：大失血后应激反应可以使血糖迅速升高，可采用胰岛素皮下注射或静脉泵注维持血糖，并动态监测血糖动态调整大出血-复苏药⑤纠正心律失常：急性出现的心律失常如室性早搏、大出血-复苏药⑦利尿：围术期大量失血患者由于出血太快，初期往往采用了大量晶体液和人工胶体液补充血容量，最终补足血液成分之后就会发现入量会超过出量，一方面许多晶体液已经移入第三间隙，同时在低血容量时肾灌注不良，泌尿功能没有短期恢复，所以大多数患者仍然少尿甚至无尿，此时应该给予一定的利尿剂增加尿量，以防止出现急性肾功能不全，速尿可以从10mg单次静脉注射开始，成倍递增，直到获得满意的尿量排出，但个别休克时间太长的患者采用速尿不能获得理想的尿量时有可能需要短期采用血液透析替代肾功能，直到慢慢恢复。⑧保护溶酶体膜，防止重要器官细胞受损：糖皮质激素使用，地塞米松可以用到1mg/kg。大出血-复苏药⑦利尿：围术期大量失血患者由于出血太快，初期往大出血-复苏药⑨纠正酸碱失衡及电解质紊乱：急性大量失血患者最易出现乳酸酸中毒、高钾低钙，可以采用碳酸氢钠纠正酸中毒，并对抗大量库血引起的高血钾，并动态监测血气从而调整补充的量；也可以采用钙剂对抗高血钾，并增加血液凝固的功能。大出血-复苏药⑨纠正酸碱失衡及电解质紊乱：大出血-复苏⑹其他①如果患者大出血前是在硬膜外麻醉下完成手术，没有控制呼吸道，则需随时做好气管插管准备，有条件时最好早插管，以确保重要器官氧供，也为万一出现的心跳骤停赢得抢救时间。②心跳骤停处理原则：按照心肺脑复苏原则处理，强调尽早除颤、尽早复跳、尽早进行脑复苏。许多患者因为脑复苏开始较晚，即使心跳恢复、呼吸恢复，却不能恢复神智，给医院、社会与家庭带来沉重负担，所以在胸外按压、除颤等循环复苏的同时即可以开始脱水、过度通气等降颅压措施，并采用头部重点低温，减少脑氧耗。大出血-复苏⑹其他大出血-复苏药③瞳孔：大量失血在低血压和红细胞来不及足量补充时即使没有出现心跳骤停也经常可以见到患者瞳孔散大，此时可以采取头部重点低温，甘露醇适当脱水等处理，绝大多数患者可以在血压稳定，血液成分补足后慢慢恢复正常并苏醒。大出血-复苏药③瞳孔：大量失血在低血压和红细胞来不及足量补充并发症及防治

1、防治创伤性凝血病2、防治低体温3、纠正酸碱失衡4、纠正电解质紊乱5、防治大量输血导致的其他并发症并发症及防治

1、防治创伤性凝血病防治创伤性凝血病创伤性凝血病的防治应采取全身治疗方案：早期复苏，保证重要组织器官基本灌注，早期积极补充凝血底物。对于创伤大、失血量多的患者，应尽早输入FFP和Plt

；尽快控制出血。RBC、FFP、

Plt按1∶1∶1比例输注可有效改善预后。早期常规监测和纠正潜在的代谢性酸中毒和低体温，以预防“死亡三联征”。防治创伤性凝血病创伤性凝血病的防治应采取全身治疗方案：早期复大出血输血输液治疗课件防治低体温推荐早期采取减少热量丢失的措施，对低温患者进行复温，以维持正常的体温。液体复苏及大量输血时，推荐使用专用加温器进行加温，温度控制在35~38℃。防治低体温推荐早期采取减少热量丢失的措施，对低温患者进行复温纠正酸中毒对于创伤失血性休克的患者，应选择合适的液体早期复苏，预防组织低灌注所致的酸中毒。对于肝功能正常的患者，大量输血所致的一过性酸中毒可以不予处理，待酸中毒自行逆转；但大量输血后持续存在的代谢性酸中毒，表明患者可能仍存在低血容量，组织缺血缺氧的状况未得到改善，需要进一步扩容纠正酸中毒对于创伤失血性休克的患者，应选择合适的液体早期复苏苏打怎么补当ph低于7.2时，应该根据下面的公式进行计算，适量的输苏打，在开始时，给予计算量的1/3~1/2，同时监测血气和离子，避免苏打使用过量和低钾血症的发生。〔Hco3-〕需要量(mEq/L)=体重（kg）×0.4×（〔Hco3-〕desired－〔Hco3-〕actual苏打怎么补当ph低于7.2时，应该根据下面的公式进行计算，适纠正碱中毒对于大量输血所致的轻中度代谢性碱中毒，可静脉滴注足量的生理盐水，纠正碱中毒；重度者除了给予生理盐水外，可静脉滴注氯化铵溶液，但要预防氯化铵所致的低钾、低钠，甚至酸中毒；对于肝功能不全、心衰以及合并呼吸性酸中毒的患者，禁用氯化铵，可选用盐酸精氨酸10~20g加入葡萄糖溶液中静脉滴注。纠正碱中毒对于大量输血所致的轻中度代谢性碱中毒，可静脉滴注足防治高K+血症10%葡萄糖酸钙20ml于5~10miniv,推注时间短（仅30min),一般半小时可重复1~2次，随时观察iCa高渗盐水3~5%Nacl100ml缓慢滴注使k+转移：①5%苏打125~250ml②10%GS500ml加胰岛素10~15u静滴，一般于10~15min使k+↓,其作用能维持4h以上，可反复静推或持续静滴。防治高K+血症10%葡萄糖酸钙20ml于5~10m防治低钾血症当患者出现低钾血症时，应及时纠正代谢性碱中毒；纠正代谢性碱中毒后仍持续存在低钾血症，给予适量氯化钾溶液静脉滴注，伍用适量的氯化钙溶液。防治低钾血症当患者出现低钾血症时，应及时纠正代谢性碱中毒；纠防治低钙血症推荐大量输血时监测钙离子浓度。大量输血后如果钙离子浓度低或心电图提示存在低钙血症，建议补充氯化钙溶液。正常游离钙离子浓度1.1~1.3mmol/L，受pH影响，pH每增加0.1，钙离子浓度下降约0.05mmol/L。游离钙离子浓度应维持在0.9mmol/L以上。每输6个U红细胞补1克钙，即10%葡萄糖酸钙10ml,每输500ml血浆补1克钙。防治低钙血症推荐大量输血时监测钙离子浓度。大量输血后如果钙离防治大量输血导致的其他并发症

规范输血管理，加强监测，防治大量输血导致的其他并发症：如输血相关急性肺损（Transfusion-relatedAcuteLungInjury，TRALI）、输血相关性循环超负荷（Transfusion-associatedCirculatoryOverload，TACO）、输血相关性免疫调节（Transfusion-relatedImmunomodulation，TRIM）、创伤性凝血病后继发的高凝状态和血栓形成等。防治大量输血导致的其他并发症

规范输血管理，加强监测，防治大TEG®

血栓弹力图检测TEG®血栓弹力图检测血栓弹力图检测原理血栓弹力图检测原理大出血输血输液治疗课件血小板功能血块硬度血块凝结时间血凝块动力学血块稳定性血块溶解TEG®普通检测时间(min)探针旋转振幅(mm)血小板功能血块凝结时间血凝块动力学血块稳定性TEG®普通检TEG®技术参数解析凝血时间R是反应从凝血系统启动直到纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期。血块动力K评估血凝块强度达到某20mm时的时间，主要反应纤维蛋白原的功能和水平。Alpha评估纤维蛋白块形成及相互联结（凝块加固）的速度，反应纤维蛋白原功能。血块强度MA即最大幅度，直接反映纤维蛋白与血小板通过Ga+/XIIIa相互联结的最强的动力学特性，代表纤维蛋白凝块的最终强度主要反应血小板功能GMA转化而来，反应血块的重力

dynes/cm2.G=5000*MA/(100-MA)凝血总体CI综合凝血指数,R,K,alpha,MA结合推算出。CI=0.2454R+0.0184K+0.1655MA-0.0241a-0.0220

）血块稳定性LY30EPLMA出现后30分钟内血块消融的比例%。MA出现后预计的血块消融的%。TEG®技术参数解析凝血时间R是反应从凝血系统启动直到纤维R凝血时间IIa生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝­R(min)¯R(min)K(min)¯

a(deg)¯K(min)­a(deg)¯MA­MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白X-联结纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/ACI功能紊乱4-8min47°-74°1-4min55-73mm-3.0–3.00-8%0-15%R凝血时间IIa生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝TEG用途：对患者发生血栓的风险进行评估；对术后血性引流的性质进行诊断，鉴别渗血和出血；指导成分输血，合理的减少血制品使用；准确诊断DIC、术后血栓等判断肝素的效果TEG用途：低凝血因子缺乏造成低凝低凝血因子缺乏造成低凝低血小板数量/功能造成低凝低血小板数量/功能造成低凝低纤维蛋白原造成低凝低纤维蛋白原造成低凝KHADPAAFibrinogen出血风险:可能较低ADPAAFibrinogenKH出血风险:可能较高Inhibition<50%Inhibition>50%PlateletMapping™:预测出血风险KHADPAAFibrinogen出血风险:可能较低ADP纤维蛋白溶解

原发vs.继发纤维蛋白溶解

原发vs.继发检测肝素的存在绿色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)R值

KH=K

提示没有肝素存在R值

KH<K

提示有肝素存在检测肝素的存在绿色=kaolin和肝素酶(KH)RTEG临床治疗方案TEG参数值临床分析建议治疗7分钟<R值<10分钟↓凝血因子 FFP，4ml/kg11分钟<R值<14分钟↓↓凝血因子 FFP，8ml/kgR值>14分钟 ↓↓↓凝血因子FFP，16ml/kg49mm<MA值<54mm↓血小板功能

去氨加压素（DDAVP），0.3ug/kg41mm<MA值<48mm↓↓血小板功能

血小板（5u）MA值 <40mm ↓↓↓血小板功能

血小板(10u)A<45° ↓↓纤维蛋白原水平 0.06U/kg冷沉淀LY30≥7.5%,CI<3.0 典型纤维亢进状态

选择抗纤溶药物LY30≤7.5%,CI>3.0继发性纤溶亢进状态

选择抗凝药物LY30<7.5%,CI>3.0高凝状态选择抗凝药物TEG临床治疗方案TEG参数值

血小板图检测(PlateletMapping®)

TEG血栓弹力图实验(注明血小板图)分别判断使用不同抗血小板药物后病人的药物疗效。Aspirin阿司匹林，Clopidogrel(Plavix)波立维，Dipyridamol(Persantine)潘生丁，GPIIb/IIIa抑制剂(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)等血栓事件分层。使用过抗血小板药物的出血原因

血小板图检测(PlateletMapping®)

TE优点区分低凝、高凝、纤溶亢进状态肝素比较实验,可检测任何肝素的效果对原发和继发纤溶的鉴别诊断对血小板抑制剂的分类疗效检测优点区分低凝、高凝、纤溶亢进状态Thanks!Thanks!大出血输血输液治疗大出血输血输液治疗血液成分全血占体重8%~9%，血细胞占40~45%，血浆占55~60%，血细胞包括红细胞、白细胞和血小板。血浆中水分占91~92%，固体成分占8~9%，固体成分由蛋白质、脂类、无机盐和有机物质组成，如白蛋白、球蛋白和各种凝血因子。血液成分全血占体重8%~9%，血细胞占40~45%，血浆血液成分和功能血液成分保存条件有形成分白细胞

红细胞4摄氏度

血小板常温血浆（含凝血因子）冰冻血液的主要功能：1.运输；2.凝血3.内环境稳定4.免疫血液成分和功能血液成分急性大量失血所致的病理生理变化急性大量失血所致的病理生理变化微循环变化：微循环缺血期：微动脉直接入小静脉，毛细血管血液灌流不足微循环淤血期：毛细血管扩张淤血，处于少灌少流状态微循环衰竭期：毛细血管内DIC，继发出血急性大量失血所致的病理生理变化急性大量失血所致的病理生理变化维持血液基本功能1.运输绝对保证血容量

合理输入红细胞2.凝血维持正常凝血功能3.维持内环境稳定纠正水电解质紊乱4.免疫

血容量万万岁！红细胞万岁！

凝血功能千岁！内环境长命百岁！维持血液基本功能1.运输手术大出血-预防备足血源：大量失血时除了考虑补充血容量外，还需要保证血液的携氧功能和凝血功能，当预计失血量超过血容量的20%，应该备红细胞；预计失血超过血容量的50%，备血小板和新鲜冰冻血浆；预计失血超过血容量的80%，备冷沉淀、全血、血小板及新鲜血浆等所有成分。手术大出血-预防备足血源：大量失血时除了考虑补充血容量外，还红细胞适用于红细胞总量减少有缺氧症状、急性失血输晶体液无效的患者携氧红细胞适用于红细胞总量减少有缺氧症状、急性失血输晶体液无效的红细胞的止血功能止血

红细胞可加速早期血栓的形成红细胞的止血功能止血红细胞的止血功能影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边缘区域，使血小板靠近出血部位，血小板处于切应力较大的区域容易被激活。红细胞的止血功能影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容红细胞的输注指征年轻而原来健康的患者Hb＜60g/L重度创伤患者液体复苏后Hb＜70g/L出血性休克患者Hb＜70g/L机械通气患者Hb＜70g/L有稳定心脏病的重症患者Hb＜70g/L红细胞的输注指征年轻而原来健康的患者Hb＜60g/L红细胞的输注指征急性冠脉综合征患者Hb＜80g/L病情稳定的患儿Hb＜70g/L严重烧伤患者维持Hb100g/L重度海洋性贫血维持Hb(95~105)g/L原来健康的年轻患者，即使失血量达40%，只用晶体液复苏也能成功红细胞的输注指征急性冠脉综合征患者Hb＜80g/L美国麻醉医师协会(ASA)最新输血指南：Hb<6g/dL的急性贫血应输红细胞,Hb>10g/dL不输;6-10g/dL根据是否存在进行性器官缺血,进行性出血,血管内容量不足和氧合不佳等危险因素决定.我国卫生部2000年《临床输血技术规范》中规定:Hb>10g/dL不输,7-10g/dL根据贫血程度,心肺代偿功能,有无代谢率增高及年龄等因素决定，Hb<7g/dL需输血。美国麻醉医师协会(ASA)最新输血指南：Hb<6g/dL的急AABB发布红细胞输注标准指南AABB推荐限制性输血策略：非手术患者Hb≤70g/L

手术患者Hb＜80g/LAABB发布红细胞输注标准指南AABB推荐限制性输血策略：AABB发布红细胞输注标准指南何时使用非限制性输血？胸痛体位性低血压心动过速且输液无效充血性心力衰竭症状AABB发布红细胞输注标准指南何时使用非限制性输血？输血指征一切以病人疗效来评价Hb、Hct是输血的眼睛中国人600~800ml出血能否不考虑输血凝血机制的动态测定患者的心肺储备功能输血指征红细胞不应该用于扩容提高胶体渗透压促进伤口愈合改善患者自我感觉红细胞不应该用于扩容“少量血”的判断标准没有明确指征的红细胞输注输注剂量≤3U“少量血”的判断标准没有明确指征的红细胞输注新鲜冰冻血浆含FIB和凝血因子I、II、V、VII、IX、X、XI、XII，在急性大量失血时使用有扩容和止血双重作用，一般达到止血作用的治疗量为10～15ml/kg新鲜冰冻血浆含FIB和凝血因子I、II、V、VII、IX、X新鲜冰冻血浆的输注指征多种凝血因子缺乏导致的活动性出血PT及APTT＞中值的1.5倍，有出血征象大量输血的病人创面弥漫性渗血紧急对抗华法令的抗凝血作用补充抗凝血酶Ⅲ有明确指征的血浆置换和人工肝技术新鲜冰冻血浆的输注指征多种凝血因子缺乏导致的活动性出血血小板择期手术低于50×109/L时必需在术前纠正，50～70×109/L时备血小板开始手术，估计术中失血量超过血容量的50%时也必须备用。新鲜血小板分手工分离的血小板与机采血小板两种，手工采集的为每袋1.5单位，约50ml,机采血小板1人份相当于10~12个手工血小板，也为一个治疗量，容量约200ml。血小板择期手术低于50×109/L时必需在术前纠正，50～7血小板的输注指征Plt＜50×109/L的术中、术后的预防性输注Plt＜100×109/L，有自发性出血或伤口渗血先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小板无力症、低体温、药物的副作用），创面出现不可控渗血血小板的输注指征Plt＜50×109/L的术中、术后的预防性血小板的输注指征Plt＞50×109/L无需输注Plt10~50×109/L酌情输注Plt＜10×109/L立即输注血小板的输注指征Plt＞50×109/L无需冷沉淀内含有纤维蛋白原和Ⅷ因子，一般来讲因FIB减少而引起失血的情况不多，但大量失血达血容量的60～80%时应该输注.冷沉淀内含有纤维蛋白原和Ⅷ因子，一般来讲因FIB减少而引起失冷沉淀的成分Ⅷ因子ⅩⅢ因子vWF因子纤维蛋白原纤维结合蛋白6到8袋一次性输进去，是浓缩的血小板因子，可补充凝血因子、抗感染、缓解DIC进程。抗感染与纤维结合蛋白增加单核巨噬细胞功能有关。冷沉淀的成分Ⅷ因子冷沉淀的输注指征甲型血友病患者有外伤或活动性出血纤维蛋白原缺乏症（＜1g/L）DIC低凝期严重感染患者，特别是感染导致的DIC冷沉淀的输注指征甲型血友病患者有外伤或活动性出血新鲜全血普通血浆（1）新鲜全血：大量失血时最好的血液制品，但因为血源日渐紧张，很难预约到新鲜全血。（2）普通血浆：大量失血时仅能补充血容量和提高胶体渗透压。新鲜全血普通血浆（1）新鲜全血：大量失血时最常用血液制剂

浓缩红细胞一个单位（200ml)全血制成，体积120ml±10%，血细胞比容70~80%。悬浮红细胞一个单位(200ml)全血制成，体积180±10%，血细胞比容50%。洗涤红细胞去除了大部分血浆、白细胞、血小板、血细胞比容70%血小板一个单位（200ml全血制成）浓缩血小板2.0×1010个血小板，机采血小板每袋（1个治疗量）≧2.5×1011个血小板，成人每次输注一袋，儿童酌情决定。第一次输注一般按2u/10kg输注血小板。一个治疗量的血小板大约可提高2~3万血小板。冷沉淀Ⅷ是新鲜血浆的10倍，纤维蛋白原是5倍一个治疗量为1单位/10kg,每个单位一般容量为30ml常用血液制剂浓缩红细胞一个单位（200血制品效应输400ml全血提高血色素1克输压积红细胞200ml提高血色素1克（即浓缩红细胞）输红细胞悬液2U提高血色素1克输一个治疗量血小板提高2~3万血小板输10U浓缩血小板提高血小板3.6×1010/L血制品效应输400ml全血提高血色素1克输压积红细胞200m大出血-处理原则弄懂四个循环:

体循环肺循环冠脉循环微循环维持体循环、保护微循环、冠脉循环和肺循环（将休克阻断在微循环缺血期）大出血-处理原则弄懂四个循环:大出血-处理原则迅速有效外科处理：

（1）采取迅速有效的措施尽快止血：局部压迫、钳夹、缝扎、填塞等，需要血管吻合的最好请有显微外科基础的医生上台协助处理；（2）结扎或者球囊阻断供血动脉：如结扎颈外动脉、髂内动脉等，球囊阻断肾动脉以下的腹主动脉段等；（3）栓塞供血动脉；（4）渗血创面使用止血纱布、明胶海绵、纤维蛋白胶等等。大出血-处理原则迅速有效外科处理：

大出血-处理原则5）对一些特殊手术部位出血，如骶前静脉丛损伤大出血，其止血的方式特殊，越缝扎越出血，而且平卧位下骶前比心脏平面还低，即使中心静脉压为0，心脏没有血液供应，此部位都还有大量血液灌注而出血不止，唯一办法就是加压填塞止血，而且在失血量太大，无法维持凝血功能时即使加压填塞也没有办法在术中移除填塞的纱块，只能等3-5天以后第二次开腹移除纱垫。大出血-处理原则5）对一些特殊手术部位出血，如骶前静脉丛损伤大出血-处理原则内科治疗（1）监测：①失血量监测；②重要脏器灌注和氧供监测：双有创动脉压及中心静脉压、心电图、血氧饱和度、尿量、体温、血气、电解质、血红蛋白、红细胞压积、心输出量、混合静脉血氧饱和度、脑氧饱和度等；③凝血监测：纤维蛋白原、血小板计数、凝血功能（PT、APTT、INR），有条件时血栓弹力图；④其他：瞳孔大小、脑电图、血糖、肾功能等。大出血-处理原则内科治疗大出血-处理原则(2)输液通路及其他设备：急性大失血最好采用上肢静脉输液，除右锁骨下或右颈内静脉（中心静脉）外，可以开辟右肘前静脉、左肘前静脉、和左颈外静脉等，及早开辟以免血管塌陷后找不到血管，并采集5～10ml血备用于交叉合血，有条件时采用加压、加温输血仪，可以达到500ml/分钟的输注速度。大出血-处理原则(2)输液通路及其他设备：DIC的早期诊断（DIC高凝期)休克时DIC是相当常见的，但往往不能及时诊断。血液处于高凝状态，血小板下降，凝血时间缩短，其他指标正常。微循环镜下见到微动脉变细，红细胞聚集成絮状。是应用肝素的最好适应症。DIC的早期诊断（DIC高凝期)休克时DIC是相当常见的，但失血性休克患者输血策略失血性休克患者早期应以液体复苏为主，配合血管活性药物使用。输入大量贮存红细胞可能加重微循环的损害，应优先使用新鲜红细胞。失血性休克患者输血策略失血性休克患者早期应以液体复苏为主，配大量输血的定义（中国）

Massivetransfusion,MT国外文献指24h内给成人输注超过10U红细胞（

RedBloodCell，RBC。相当于我国20URBC，因为国外从450ml全血制备的RBC为1U，而我国是200ml全血制备的RBC为1U），或输血超过患者自身血容量的1～1.5倍，或1h内输血大于50%自身血容量，或输血速度大1.5ml/kg/min。临床上，患者急性失血量达自身血容量的30%~50%时，往往需要大量输血大量输血的定义（中国）

Massivetransfusio大量输血大量输血的患者用掉了所有血源的50%大量输血的患者死亡率也是50%RBC输注＞20U后死亡风险大增大量输血患者的致命三联症：凝血病理、酸中毒、低体温大量输血大量输血的患者用掉了所有血源的50%大出血的抢救大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出现，很难纠正早期血浆和血小板治疗，可以改善预后维持至少40%的血浆凝血因子和血小板计数50~100×109/L提高血浆比例提高生存率大出血的抢救大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出现，很难纠正大出血的抢救控制出血才是决定患者存活的重要因素计算大出血的指标大出血病人的黄金抢救时间大出血的抢救控制出血才是决定患者存活的重要因素

根据血红蛋白估计离开身体的血量

1.显性失血评估困难

2.怀疑有隐性失血病人术前HB12g/dl术中失血后

输入洗涤后红细胞800ml

输入红细胞悬液2单位现在测定HB8g/dl

大概有多少血液离开身体？根据血红蛋白估计离开身体的血量

根据血红蛋白估计离开身体的血量病人术前HB12g/dl术中失血后

输入洗涤后红细胞600ml提高HB3g/dl

输入红细胞悬液2单位提高HB1g/dl

总计16g/dl现在测定HB8g/dl大概有多少血液离开身体50%

根据血红蛋白估计离开身体的血量病人术前HB怎么计算输入血液制品容量2U红细胞300ml（200ml血细胞，100ml保存液）1u血浆100ml1个治疗量血小板250~300ml2U血小板30~50ml洗涤红细胞600ml=6u红细胞，洗涤后去了血浆，但要加盐水才输得动，实际上约有800ml。冷沉淀每个单位一般容量为30ml怎么计算输入血液制品容量2U红细胞300ml（200ml血细大出血的抢救原则先止血，后输血先补液，后输血先输血浆，后输红细胞及时补充血小板如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀大出血的抢救原则先止血，后输血大量输血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTP是一个预先制定好的血液成分投递方案旨在出现大出血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分，恢复血容量，参与止血过程，早期预防凝血功能障碍大量输血方案

MassiveTransfusionP大量输血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTP

MTP的启动时机：预计总需求RCC＞10U输入RCC＞5U，出血没有得到控制存在明显的出血性休克和进行性出血的证据血液成分使用比较（%）大量输血方案

MassiveTransfusionP大量输血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTP大于3000ml的出血：1:1:1，术中检测血小板计数、凝血功能大于2000ml的出血：5:2避免低体温临床医师的经验非常重要大量输血方案

MassiveTransfusionP体重=70公斤，血容量=5L失血比例失血量治疗小于20%1000ml血浆代用品20%-50%1000-2500ml红细胞大于50%2500-5000ml红细胞+FFP

大于3000ml红细胞+FFP+血小板

2单位红细胞（400ml全血中红细胞） +200ml血浆（400ml全血中的血浆）+2单位血小板（400ml全血中血小板）

按比例输入注：1.一袋血小板=10-12单位血小板2.冷沉淀；VIII因子和纤维蛋白原3.对多数成年人，400ml全血提高血红蛋白1g/dl体重=70公斤，血容量=5L失血比例失血大量输血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTPMTP早期，方案一：RBC、FFP、

Plt考虑按6∶4∶1比例备血、输注，即12URBC∶800mlFFP∶1个治疗量单采Plt。

方案二：RBC、FFP、

Plt考虑按1∶1∶1比例备血、输注，即1URBC∶100mlFFP∶1UPlt，三者均是从200ml全血分离。随后应根据实验室结果尤其是TEG