心律失常的电生理机制课件

目的要求：

了解正常心肌电生理、心律失常发生的电生理学机制、抗心律失常药的基本电生理作用及药物分类。

掌握奎尼丁、利多卡因、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米的作用特点与应用。第1页/共43页目的要求：

了解正常心肌电生理、心律失常发生的电生理学机1一．概述：

心律失常：节律、频率异常；

缓慢型、快速型；

药物基本作用：影响离子通道、阻断心肌细胞膜受体，改变其自律性、传导性。第2页/共43页一．概述：

心律失常：节律、频率异常；

2（一）心脏电生理基础：

1．心肌细胞膜电位：

静息膜电位；

动作电位时程（APD）；

快反应细胞、慢反应细胞的动作电位；

2．慢反应和快反应电活动：

慢反应细胞：

快反应细胞：第3页/共43页（一）心脏电生理基础：

1．心肌细胞膜电位：

静息膜3第4页/共43页第4页/共43页4第5页/共43页第5页/共43页53．膜反应性和传导速度的关系：

膜反应性(Vmax)可决定传导速度。

4．有效不应期（ERP）：

与心律失常有关。

5．药物、静息膜电位对动作电位的影响：

静息电位可影响钠通道功能和动作电位；抑钠通道或延长APD都能延长ERP。

第6页/共43页3．膜反应性和传导速度的关系：

膜反应性(Vmax)6第7页/共43页第7页/共43页7（二）心律失常的电生理机制：

冲动形成或传导异常，或两者兼有。

1．冲动形成异常：

（1）自律性增高：

窦房结功能提高或潜在起搏点的自律性增强，均易致冲动形成异常。第8页/共43页（二）心律失常的电生理机制：

冲动形成或传导异常，或两8（2）后除极与触发：

早后除极：尚未完全复极时的去极，主要由于Ca2+内流所致；可出现振荡电位，引起异常冲动→触发，致心律失常。

迟后除极出现在完全复极后的舒张早期；可能是Ca2+超负荷引起短暂Na+内流所致。第9页/共43页（2）后除极与触发：

早后除极：尚未完全复极时的去极，9第10页/共43页第10页/共43页102．冲动传导异常：

（1）单纯性传导障碍：

浦氏纤维分支病变，冲动不能通过病变纤维下传到心室，即发生单向阻滞。

（2）折返激动：

冲动传导障碍可引起折返，致早搏、心动过速、扑动和颤动。第11页/共43页2．冲动传导异常：

（1）单纯性传导障碍：

浦氏纤维分11第12页/共43页第12页/共43页12第13页/共43页第13页/共43页133.基因缺陷：

Q-T间期综合征可因染色体基因突变，引起离子通道功能异常而发生。

4.心律失常的离子靶点假说：

离子通道功能改变或失去平衡，其病变通道即为靶点，靶点针对性药物可能是未来抗心律失常新药的开发方向。第14页/共43页3.基因缺陷：

Q-T间期综合征可因染色体基因突变，14（三）抗心律失常药作用及分类：

1．基本作用：

（1）降低自律性：

促K+外流，增加最大舒张电位；抑制非自律细胞Na+内流或自律细胞Ca2+内流，均可降低自律性而消除心律失常。

如β受体阻断剂、钙拮抗剂等。第15页/共43页（三）抗心律失常药作用及分类：

1．基本作用：

（1）降低15第16页/共43页第16页/共43页16（2）改善传导、消除折返：

奎尼丁降低病变部位传导性，使单向传导阻滞变为双向传导阻滞。

钙拮抗剂减慢房室传导治疗室上性折返。

（3）减少后除极与触发：

如利多卡因促进3期K+外流，加速复极过程而防止早后除极。第17页/共43页（2）改善传导、消除折返：

奎尼丁降低病变部位传导17（4）改变ERP：

①绝对延长ERP：奎尼丁延长APD和ERP，但显著延长ERP，减少期前收缩的发生。

②相对延长ERP：利多卡因缩短APD更明显，对额外冲动的传播起到一定抑制作用。

③提高邻近细胞ERP的均一性，如奎尼丁。

2.抗心律失常药分类：（略）第18页/共43页（4）改变ERP：

①绝对延长ERP：奎尼丁延长AP18二．常用抗心律失常药：

（一）I类药：

1．Ia类药：适度阻滞Na+通道，减慢传导；抑制膜K+、Ca++通透性，延长ERP及APD。

奎尼丁quinidine

【药理作用】阻断Na+通道；阻断α和M受体。

①降低自律性：心房肌、心室肌和浦氏纤维；异位起搏细胞。第19页/共43页二．常用抗心律失常药：

（一）I类药：

1．Ia类药：适度19②影响ERP：抑制心房肌、心室肌和浦氏纤维3相K+外流，延缓复极，使APD和ERP延长。

抗胆碱：对抗迷走神经缩短心房肌不应期的作用，使心房肌不应期延长。

心肌局部缺血时，该药能延长ERP并使其均一化，从而消除折返激动。第20页/共43页②影响ERP：抑制心房肌、心室肌和浦氏纤维3相K+外流，延20③减慢传导：抑制Na+内流而降低心房肌、心室肌和浦氏纤维的动作电位振幅，减慢0相去极速度而降低膜反应性。

减慢传导能使单向阻滞变为双向阻滞，消除折返激动引起的心律失常。

抑Ca++内流尚可产生负性肌力作用。第21页/共43页③减慢传导：抑制Na+内流而降低心房肌、心室肌和浦氏纤21【体内过程】

血浆蛋白结合多，心肌浓度比血浓高；

弱碱性药，酸性尿排泄增多；肝、肾功不良、老年人代谢和排泄减慢。

【临床应用】

广谱，治疗急、慢性室上性和室性心律失常；房扑、房颤。

防止房颤电转律后复发。第22页/共43页【体内过程】

血浆蛋白结合多，心肌浓度比血浓高；

22【不良反应】

中毒量：降低窦房结、房室结和浦氏纤维传导性，引起房室及室内阻滞，甚至停搏；

严重中毒：浦氏纤维自律性增强，可致室动过速和室颤；奎尼丁晕厥可能为传导阻滞致；

金鸡纳反应(耳鸣、听力减退、视力模糊、神志不清、谵妄、精神失常)。

恶心、腹泻；血小板减少、出血等。第23页/共43页【不良反应】

中毒量：降低窦房结、房室结和浦氏纤维传23

※普鲁卡因胺

procainamide

【作用】与奎尼丁相似而较弱。

【应用】房性心律失常、室早、阵发性心动过速；对房颤、房扑疗效差。

【不良反应】中毒量可发生室动过速、室颤、房室阻滞；红斑狼疮样症状一般发生在慢代谢型病人；粒细胞减少。第24页/共43页※普鲁卡因胺procainamide

【作242．Ib类药：轻度阻滞Na+通道，减慢传导；降低自律性，促K+外流而缩短APD。

利多卡因

Lidocaine

【药理作用】

1.降低自律性：抑制潜在起搏点（如浦纤），减少异位冲动；对窦房结自律性异常亦有作用。第25页/共43页2．Ib类药：轻度阻滞Na+通道，减慢传导；降低自律性，促K252.促进K+外流，影响3相复极，相对延长ERP，邻近细胞复极趋均一，减少折返。

3.抑制Na+内流而使0相上升速度及幅度均变小，降低膜反应性，减慢传导，使单向阻滞变为双向而取消折返。

第26页/共43页2.促进K+外流，影响3相复极，相对延长ERP，邻近细胞26【临床应用】

窄谱，仅适用于室性心律失常。

可用于胸腔手术、洋地黄中毒和急性心梗所致室性早搏、室动过速、室颤。

为急性心梗致室性心律失常首选药，可降低发病率和死亡率。第27页/共43页【临床应用】

窄谱，仅适用于室性心律失常。

可用27【体内过程】

口服仅1/3能入血；分布广，心肌浓度为血液3倍；血浆蛋白结合70%；经肝代谢。

【不良反应】

思睡、头痛、抽搐、呼吸停止等中枢反应；

剂量过大可引起血压下降、窦性停搏等；

Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞病人禁用。第28页/共43页【体内过程】

口服仅1/3能入血；分布广，心肌浓度为28苯妥英钠phenytoinsodium

似利多卡因；室性心律失常效果优于室上性（对洋地黄中毒效佳）；

频发早搏、室上性心动过速、房扑、房颤亦有效；心脏手术、急性心梗、心导管术引起的室性心律失常，疗效不如利多卡因。

第29页/共43页苯妥英钠phenytoinsodium

29美西律（mexiletine；慢心律）

与利多卡因相似。

维持时间较利多卡因久；对急性心梗和洋地黄中毒的室性心律失常有效；利多卡因治疗无效时本药可有效；

对室上性心律失常疗效较差。

第30页/共43页美西律（mexiletine；慢心律）

303．Ic类药：明显阻滞钠通道；降低自律性。

普罗帕酮（propafenone；心律平）

影响快Na+通道，减慢心房、心室、浦氏纤维的传导性；大剂量亦抑制慢Ca2+通道；有膜稳定作用和轻度受体阻断作用。

室上性和室性心律失常有效。第31页/共43页3．Ic类药：明显阻滞钠通道；降低自律性。

普罗31氟卡尼flecainide

对室上性及室性心律失常有效。

【不良反应】

恶心、呕吐、头痛等；

心律失常（加快室率等）、增加折返性室速者的发作频率及心梗病人的病死率。

禁用于房室传导阻滞及室内传导障碍者。第32页/共43页氟卡尼flecainide

对32（二）Ⅱ类药-受体阻断药：

阻断-受体、抑制Na+通道、促K+外流。

减慢窦房结、房室结4相除极速度而降低自律性；降低动作电位0相上升速率而抑制传导；高浓度有膜稳定作用。第33页/共43页（二）Ⅱ类药-受体阻断药：

阻断-受体、抑制Na33普萘洛尔propranolol

【作用与应用】

①降低窦房结及浦氏纤维自律性。

②减慢房室结传导，延长ERP。

③缩短浦氏纤维APD及ERP，加速复极，提高复极均一性，消除折返激动。第34页/共43页普萘洛尔propranolol

【作用与34用于房颤、房扑；防治阵发性室上性心动过速、窦性心动过速；

预防、控制室性心律失常以及焦虑症、甲亢所致窦动过速等。

阿替洛尔为长效、艾司洛尔为短效药。第35页/共43页用于房颤、房扑；防治阵发性室上性心动过速、窦性心动过速35（三）Ⅲ类-延长APD的药物：

胺碘酮amiodarone

【药理作用】

①抑制Ca2+内流而降低窦房结自律性。

②减慢房室结和浦氏纤维传导性。

③延迟复极而延长心房肌、心室肌、房室结的ERP和APD，终止折返激动。第36页/共43页（三）Ⅲ类-延长APD的药物：

胺碘酮a36【临床应用】

房扑、房颤和室上性心动过速效果较好；室性心动过速、室性早搏亦有效。

【不良反应】

干扰甲状腺功能；间质性肺炎或肺纤维化；窦房阻滞、窦性停搏、室动过速或室颤。

房室传导阻滞和Q-T间期延长者禁用。第37页/共43页【临床应用】

房扑、房颤和室上性心动过速效果较好；室37索他洛尔

阻断-受体，抑制Na+通道，促K+外流，缩短复极等作用；降低窦房结、房室结自律性；降低0相上升速率而减慢传导，延长APD。

多非利特

特异性钾通道阻滞剂，其延长APD作用具翻转使用依赖性。第38页/共43页索他洛尔

阻断-受体，抑制Na38（四）Ⅳ类药－Ca2+通道阻滞药：

阻滞慢Ca2+通道而致兴奋-收缩脱耦联，引起心收缩力减弱，心率减慢。

维拉帕米verapamil

【药理作用】阻滞慢Ca2+通道、钾通道：

①降低窦房结自律性，②减慢传导而终止折返；③延长窦房结、房室结的不应期。第39页/共43页（四）Ⅳ类药－Ca2+通道阻滞药：

阻滞慢Ca2+通39【体内过程】首过效应；代谢物仍有活性。

【临床应用】

窄谱抗心律失常。

室上性和房室结性心律失常效果好、阵发性室上性心动过速首选。

【不良反应】

便秘、眩晕；血压降低、暂时性窦性停搏；病窦综合征、严重房室阻滞、心功不全、心源性休克病人禁用；肾功不良慎用。第40页/共43页【体内过程】首过效应；代谢物仍有活性。

【临床应用】窄40（五）其它抗心律失常药：

腺苷adenosine

作用于腺苷受体，激活K+通道，增加K+外流，细胞膜超级化而降低自律性；抑制Ca2+内流，抑制房室传导，延长房室结不应期。

静注可终止阵发性室上性心律失常；缓解WPW（预激综合征）。第41页/共43页（五）其它抗心律失常药：

腺苷ad41END!前一章下一章第42页/共43页END!前一章下一章第42页/共43页42感谢您的观赏！第43页/共43页感谢您的观赏！第43页/共43页43目的要求：

了解正常心肌电生理、心律失常发生的电生理学机制、抗心律失常药的基本电生理作用及药物分类。

掌握奎尼丁、利多卡因、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米的作用特点与应用。第1页/共43页目的要求：

了解正常心肌电生理、心律失常发生的电生理学机44一．概述：

心律失常：节律、频率异常；

缓慢型、快速型；

药物基本作用：影响离子通道、阻断心肌细胞膜受体，改变其自律性、传导性。第2页/共43页一．概述：

心律失常：节律、频率异常；

45（一）心脏电生理基础：

1．心肌细胞膜电位：

静息膜电位；

动作电位时程（APD）；

快反应细胞、慢反应细胞的动作电位；

2．慢反应和快反应电活动：

慢反应细胞：

快反应细胞：第3页/共43页（一）心脏电生理基础：

1．心肌细胞膜电位：

静息膜46第4页/共43页第4页/共43页47第5页/共43页第5页/共43页483．膜反应性和传导速度的关系：

膜反应性(Vmax)可决定传导速度。

4．有效不应期（ERP）：

与心律失常有关。

5．药物、静息膜电位对动作电位的影响：

静息电位可影响钠通道功能和动作电位；抑钠通道或延长APD都能延长ERP。

第6页/共43页3．膜反应性和传导速度的关系：

膜反应性(Vmax)49第7页/共43页第7页/共43页50（二）心律失常的电生理机制：

冲动形成或传导异常，或两者兼有。

1．冲动形成异常：

（1）自律性增高：

窦房结功能提高或潜在起搏点的自律性增强，均易致冲动形成异常。第8页/共43页（二）心律失常的电生理机制：

冲动形成或传导异常，或两51（2）后除极与触发：

早后除极：尚未完全复极时的去极，主要由于Ca2+内流所致；可出现振荡电位，引起异常冲动→触发，致心律失常。

迟后除极出现在完全复极后的舒张早期；可能是Ca2+超负荷引起短暂Na+内流所致。第9页/共43页（2）后除极与触发：

早后除极：尚未完全复极时的去极，52第10页/共43页第10页/共43页532．冲动传导异常：

（1）单纯性传导障碍：

浦氏纤维分支病变，冲动不能通过病变纤维下传到心室，即发生单向阻滞。

（2）折返激动：

冲动传导障碍可引起折返，致早搏、心动过速、扑动和颤动。第11页/共43页2．冲动传导异常：

（1）单纯性传导障碍：

浦氏纤维分54第12页/共43页第12页/共43页55第13页/共43页第13页/共43页563.基因缺陷：

Q-T间期综合征可因染色体基因突变，引起离子通道功能异常而发生。

4.心律失常的离子靶点假说：

离子通道功能改变或失去平衡，其病变通道即为靶点，靶点针对性药物可能是未来抗心律失常新药的开发方向。第14页/共43页3.基因缺陷：

Q-T间期综合征可因染色体基因突变，57（三）抗心律失常药作用及分类：

1．基本作用：

（1）降低自律性：

促K+外流，增加最大舒张电位；抑制非自律细胞Na+内流或自律细胞Ca2+内流，均可降低自律性而消除心律失常。

如β受体阻断剂、钙拮抗剂等。第15页/共43页（三）抗心律失常药作用及分类：

1．基本作用：

（1）降低58第16页/共43页第16页/共43页59（2）改善传导、消除折返：

奎尼丁降低病变部位传导性，使单向传导阻滞变为双向传导阻滞。

钙拮抗剂减慢房室传导治疗室上性折返。

（3）减少后除极与触发：

如利多卡因促进3期K+外流，加速复极过程而防止早后除极。第17页/共43页（2）改善传导、消除折返：

奎尼丁降低病变部位传导60（4）改变ERP：

①绝对延长ERP：奎尼丁延长APD和ERP，但显著延长ERP，减少期前收缩的发生。

②相对延长ERP：利多卡因缩短APD更明显，对额外冲动的传播起到一定抑制作用。

③提高邻近细胞ERP的均一性，如奎尼丁。

2.抗心律失常药分类：（略）第18页/共43页（4）改变ERP：

①绝对延长ERP：奎尼丁延长AP61二．常用抗心律失常药：

（一）I类药：

1．Ia类药：适度阻滞Na+通道，减慢传导；抑制膜K+、Ca++通透性，延长ERP及APD。

奎尼丁quinidine

【药理作用】阻断Na+通道；阻断α和M受体。

①降低自律性：心房肌、心室肌和浦氏纤维；异位起搏细胞。第19页/共43页二．常用抗心律失常药：

（一）I类药：

1．Ia类药：适度62②影响ERP：抑制心房肌、心室肌和浦氏纤维3相K+外流，延缓复极，使APD和ERP延长。

抗胆碱：对抗迷走神经缩短心房肌不应期的作用，使心房肌不应期延长。

心肌局部缺血时，该药能延长ERP并使其均一化，从而消除折返激动。第20页/共43页②影响ERP：抑制心房肌、心室肌和浦氏纤维3相K+外流，延63③减慢传导：抑制Na+内流而降低心房肌、心室肌和浦氏纤维的动作电位振幅，减慢0相去极速度而降低膜反应性。

减慢传导能使单向阻滞变为双向阻滞，消除折返激动引起的心律失常。

抑Ca++内流尚可产生负性肌力作用。第21页/共43页③减慢传导：抑制Na+内流而降低心房肌、心室肌和浦氏纤64【体内过程】

血浆蛋白结合多，心肌浓度比血浓高；

弱碱性药，酸性尿排泄增多；肝、肾功不良、老年人代谢和排泄减慢。

【临床应用】

广谱，治疗急、慢性室上性和室性心律失常；房扑、房颤。

防止房颤电转律后复发。第22页/共43页【体内过程】

血浆蛋白结合多，心肌浓度比血浓高；

65【不良反应】

中毒量：降低窦房结、房室结和浦氏纤维传导性，引起房室及室内阻滞，甚至停搏；

严重中毒：浦氏纤维自律性增强，可致室动过速和室颤；奎尼丁晕厥可能为传导阻滞致；

金鸡纳反应(耳鸣、听力减退、视力模糊、神志不清、谵妄、精神失常)。

恶心、腹泻；血小板减少、出血等。第23页/共43页【不良反应】

中毒量：降低窦房结、房室结和浦氏纤维传66

※普鲁卡因胺

procainamide

【作用】与奎尼丁相似而较弱。

【应用】房性心律失常、室早、阵发性心动过速；对房颤、房扑疗效差。

【不良反应】中毒量可发生室动过速、室颤、房室阻滞；红斑狼疮样症状一般发生在慢代谢型病人；粒细胞减少。第24页/共43页※普鲁卡因胺procainamide

【作672．Ib类药：轻度阻滞Na+通道，减慢传导；降低自律性，促K+外流而缩短APD。

利多卡因

Lidocaine

【药理作用】

1.降低自律性：抑制潜在起搏点（如浦纤），减少异位冲动；对窦房结自律性异常亦有作用。第25页/共43页2．Ib类药：轻度阻滞Na+通道，减慢传导；降低自律性，促K682.促进K+外流，影响3相复极，相对延长ERP，邻近细胞复极趋均一，减少折返。

3.抑制Na+内流而使0相上升速度及幅度均变小，降低膜反应性，减慢传导，使单向阻滞变为双向而取消折返。

第26页/共43页2.促进K+外流，影响3相复极，相对延长ERP，邻近细胞69【临床应用】

窄谱，仅适用于室性心律失常。

可用于胸腔手术、洋地黄中毒和急性心梗所致室性早搏、室动过速、室颤。

为急性心梗致室性心律失常首选药，可降低发病率和死亡率。第27页/共43页【临床应用】

窄谱，仅适用于室性心律失常。

可用70【体内过程】

口服仅1/3能入血；分布广，心肌浓度为血液3倍；血浆蛋白结合70%；经肝代谢。

【不良反应】

思睡、头痛、抽搐、呼吸停止等中枢反应；

剂量过大可引起血压下降、窦性停搏等；

Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞病人禁用。第28页/共43页【体内过程】

口服仅1/3能入血；分布广，心肌浓度为71苯妥英钠phenytoinsodium

似利多卡因；室性心律失常效果优于室上性（对洋地黄中毒效佳）；

频发早搏、室上性心动过速、房扑、房颤亦有效；心脏手术、急性心梗、心导管术引起的室性心律失常，疗效不如利多卡因。

第29页/共43页苯妥英钠phenytoinsodium

72美西律（mexiletine；慢心律）

与利多卡因相似。

维持时间较利多卡因久；对急性心梗和洋地黄中毒的室性心律失常有效；利多卡因治疗无效时本药可有效；

对室上性心律失常疗效较差。

第30页/共43页美西律（mexiletine；慢心律）

733．Ic类药：明显阻滞钠通道；降低自律性。

普罗帕酮（propafenone；心律平）

影响快Na+通道，减慢心房、心室、浦氏纤维的传导性；大剂量亦抑制慢Ca2+通道；有膜稳定作用和轻度受体阻断作用。

室上性和室性心律失常有效。第31页/共43页3．Ic类药：明显阻滞钠通道；降低自律性。

普罗74氟卡尼flecainide

对室上性及室性心律失常有效。

【不良反应】

恶心、呕吐、头痛等；

心律失常（加快室率等）、增加折返性室速者的发作频率及心梗病人的病死率。

禁用于房室传导阻滞及室内传导障碍者。第32页/共43页氟卡尼flecainide

对75（二）Ⅱ类药-受体阻断药：

阻断-受体、抑制Na+通道、促K+外流。

减慢窦房结、房室结4相除极速度而降低自律性；降低动作电位0相上升速率而抑制传导；高浓度有膜稳定作用。第33页/共43页（二）Ⅱ类药-受体阻断药：

阻断-受体、抑制Na76普萘洛尔propranolol

【作用与应用】

①降低窦房结及浦氏纤维自律性。

②减慢房室结传导，延长ERP。

③缩短浦氏纤维APD及ERP，加速复极，提高复极均一性，消除折返激动。第34页/共43页普萘洛尔propranolol

【作用与77用于房颤、房扑；防治阵发性室上性心动过速、窦性心动过速；

预防、控制室性心律失常以及焦虑症、甲亢所致窦动过速等。

阿替洛尔为长效、艾司洛尔为短效药。第35页/共43页用于房颤、房扑；防治